A influência de N-acetil-L-cisteína de infusão em níveis de citocina e o pH gástrico intramucosal durante grave sepsis

a influência de N
infusão-acetil-L-cisteína em níveis de citocina e o pH gástrico intramucosal durante a sepsia severa
Resumo
Introdução
o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos da infusão contínua N
-acetil-L-cisteína (NAC) sobre os níveis de citocinas séricas e pH intramucoso gástrico em humanos que sofrem de sepse grave.
Métodos
Cinquenta e três pacientes foram incluídos no estudo. No grupo de NAC (N
= 27), após um bolus intravenoso inicial de NAC (150 mg /kg ao longo de 5 min), uma infusão intravenosa contínua de 12,5 mg /kg por hora foi dada durante 6 horas. Os pacientes no grupo de controlo (n = 26
) foram administrados de dextrose (solução a 5%) na mesma dosagem. Nós gravamos o seguinte: parâmetros hemodinâmicos, temperatura nasofaríngea, mudanças de gases no sangue arterial, os níveis de citocinas plasmáticas, parâmetros bioquímicos, pH intramucoso, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, duração da ventilação mecânica e mortalidade. Todas as medições foram tomadas na linha de base (15 minutos antes do início do estudo) e foram utilizadas imediatamente após a infusão de bolus, e às 24 e 48 horas após o início da infusão contínua NAC.

Resultados Não foram encontradas diferenças entre os grupos nos níveis dos principais citocinas, duração da ventilação e intensivo estadia unidade de cuidados, pH intramucoso gástrico e tensão arterial de oxigênio /inspirado proporção de oxigênio fracionada (P Restaurant > 0,05).
Conclusão
Descobrimos que infusão NAC nas doses dadas não afetou os níveis de citocinas, resultados, ou pH intramucoso gástrico em pacientes com sepse grave. Devido ao número limitado de pacientes incluídos no estudo eo curto período de observação, os nossos resultados têm de ser confirmados em ensaios clínicos maiores de NAC infundidos de forma titulada-dose. No entanto, os nossos resultados não suportam o uso de NAC em pacientes com sepse grave.
Citocina níveis parâmetros hemodinâmicos unidade de terapia intensiva gástrica pH intramucoso N
-acetil-L-cisteína sepse grave Introdução
Palavras-chave a sépsis é definida como a resposta sistémica a uma infecção [1, 2]. Os efeitos deletérios da invasão dos tecidos do corpo por bactérias resultam das acções combinadas de enzimas e toxinas produzidas, tanto pelos próprios microrganismos e por células endógenas em resposta à infecção. Os pacientes com infecções graves têm concentrações extremamente baixas de antioxidantes protetores e altos níveis dos produtos metabólicos de danos dos radicais livres, com os maiores aumentos observados em mais gravemente doentes [3, 4].
N-acetil-L
-cisteína (NAC), um derivado do ácido amino de ocorrência natural de L-cisteína, é actualmente indicado para a sobredosagem de paracetamol aguda [5]. ações farmacológicas incluem a reposição de lojas de glutationa intracelular, eliminação de radicais livres de oxigênio tóxicos (tanto directa como indirectamente, através de um aumento das concentrações de glutationa) e supressão da produção de fator de necrose tumoral (TNF) [6]. NAC também pode exercer um efeito benéfico sobre a oxidação e a regulação negativa dos grupos tiol essenciais em receptores beta-adrenérgicos [7]. Além disso, a NAC foi mostrado para diminuir o dano lipoperoxidative no choque séptico clínica precoce [8].
Intramucoso gástrico pH (Phi) em animais experimentais diminui à medida que a perfusão esplâncnica diminuir abaixo do nível em que o transporte de oxigênio locais não podem mais sustentar a energia aeróbia produção de [9]. Portanto, pode ser possível usar DCC como um índice precoce e não-invasiva de oxigenação dos tecidos sistémica, dado que as reduções selectivas em perfusão esplânenico ocorrer com diminuições em transporte sistémico de oxigénio [9].
O propósito do presente estudo foi avaliar os efeitos da NAC infundida continuamente sobre os níveis de citocinas no soro e phi em humanos que sofrem de sepse grave.
Métodos
projeto estudo populacional e paciente
o Comité Regional sobre Ética médica Research aprovou o estudo. consentimento informado por escrito foi obtido de pacientes (sempre que possível) ou do parente mais próximo. pacientes criticamente doentes com infecções bacteriologicamente documentados foram incluídos no estudo, logo que eles se encontraram, pelo menos, dois dos seguintes critérios para sepse, como definido pelo American College of Chest Physicians /Sociedade da Comissão Conferência de Consenso Critical Care Medicine [2]: temperatura > 38 ° C ou < 36 ° C; frequência cardíaca > 90 batimentos /min; frequência respiratória > 20 respirações /min ou carbono arterial de dióxido de < 32 mmHg; e contagem de leucócitos > 12 × 10 9 células /L ou < 4 × 10 9 células /l. Além disso, pelo menos uma das seguintes condições se necessário: hipoxemia (tensão arterial de oxigénio rácio /fraccionada oxigénio inspirado < 250); oligúria (débito de urina < 0,5 ml /kg de peso corporal, durante 2 horas); acidose láctica (concentração de lactato > 2 mmol /L); trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100 × 10 9 /l); ou uma recente mudança no estado mental sem sedação. Os pacientes que tinham menos de 18 anos, grávida, ou recebendo corticosteróides, imunossupressores ou quimioterapia, e aqueles com uma doença subjacente irreversível conhecido, como neoplasia em estágio final, foram excluídos.
O Fisiologia Aguda e Crônica Saúde Avaliação II [ ,,,0],10] e relacionados com Sepsis (ou sequencial) Organ Failure Assessment [11] pontuações foram empregados para determinar a gravidade inicial da doença. Se necessário, os pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos antes do início do estudo. Sem cirurgia invasiva foi realizada durante o período de estudo de 48 horas. Todos os pacientes foram ventilados no modo de volume controlado (Puritan Bennett 7200; Puritan Bennett Inc., Carlsbad, CA, EUA) e recebeu sedação analgésica contínua com midazolam e fentanil. as configurações do ventilador, e os níveis de pressão expiratória final positiva e oxigênio inspirado fracionário foram mantidos constantes durante o NAC ou infusão placebo. O tratamento antibiótico foi ajustado de acordo com os resultados de cultura bacteriológica (sangue ou ou outras amostras). Em todos os pacientes, a reposição de fluidos foi administrado para manter a pressão venosa central, entre 4 e 8 mm Hg. Nenhum agente inotrópico foi administrada durante o estudo. Aqueles pacientes que preenchiam os critérios acima para sepse grave foram incluídos no estudo no prazo de 4 horas de unidade de terapia intensiva (UTI).
Protocolo
Randomization foi feito usando um delineamento em blocos permutated dirigido por computador. O estudo foi prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. A fim de realizar o estudo de um modo de dupla ocultação, a solução de droga e a infusão foi administrada a todos os pacientes por uma enfermeira, sem qualquer conhecimento sobre o protocolo do estudo. O acompanhamento foi feito por um anestesista, sem qualquer conhecimento do protocolo do estudo. Os pacientes no grupo de NAC (N
= 27) receberam NAC (ASIST ®; Istambul, Turkey; 300 mg /3 mL, 10%) como um bolus intravenoso de 150 mg /kg ao longo de 30 min, e em seguida como uma infusão intravenosa contínua de 12,5 mg /kg por hora durante 6 horas. No grupo controle (n
= 26), os pacientes receberam 5% de dextrose em bolus e infusão de 6 horas (mesma dosagem)
Um tonômetro (TRIP NGS Cateter;. Tonometrics Inc., Worchester, MA, EUA ) foi inserido por via nasogástrica antes da infusão do bolus. O tonómetro foi avançada até que o balão foi localizado no lúmen do estômago. A posição do balão foi confirmada radiograficamente. O balão de silicone do tonômetro estava cheia com 2,5 ml de solução salina 0,9%. Depois de tempo suficiente para o equilíbrio de tensão dióxido de carbono entre salina e o lúmen gástrico, amostras anaeróbia da solução salina tonômetro e de sangue arterial foram tomadas simultaneamente e analisados ​​utilizando analisadores de pH e gases sanguíneos normais. pHi foi calculada por uma modificação da equação de Henderson-Hasselbalch:.
Onde F é um factor dependente do tempo para amostras parcialmente equilibradas fornecidas pelo fabricante do dispositivo
Medições
Todos os pacientes tinham colocados cateteres arteriais (arterial kit de linha, monitoramento kit Transpac ® IV; Abbott, Sligo, Irlanda) e cateteres venosos centrais via subclávia (Certofix trio V 720 7F × 8 ";. Braun, Melsungen, Alemanha) amostras de sangue arterial foram canceladas, simultaneamente, para medições de pH, oxigênio e dióxido de carbono tensões e saturação arterial de oxigênio (Fácil BloodGas; Medica, MA, EUA). pressão venosa central, pressão arterial média, freqüência cardíaca e temperatura nasofaríngea foram continuamente monitorados (Modelo 90308, SpaceLabs Inc., Redmond, WA , EUA). Todas as medições foram obtidas no início do estudo (15 minutos antes do início do estudo) e novamente após a infusão em bolus, e às 24 e 48 horas após o início da infusão contínua. Plaquetas, leucócitos, bilirrubina, alanina aminotransferase e creatinina foram determinadas no mesmo horário (Vitalab Flexor, Dieren, Países Baixos)
TNF-α, IL-1β, IL-2 receptor, IL-6 e IL-8. foram também medidos os níveis, nos pontos de tempo indicados acima. O sangue venoso foi recolhida num tubo de 10 mL planície estéril (sem anticoagulante) antes da administração de qualquer medicação e armazenado a -20 ° C. Antes do ensaio, todas as amostras foram descongeladas à temperatura ambiente e misturado por agitação suave ou inversão. Todos os soros foram ensaiados no mesmo dia para evitar a variação inter-ensaios. TNF-α, IL-1, receptor de IL-2, IL-6 e os niveis de IL-8 foram medidos utilizando uma fase sólida, de dois locais quimioluminescente enzima método de ensaio imunométrico (Immulite TNF-α, Immulite IL-1β, Immulite IL -2 do receptor, IL-6 e IL-Immulite 8 Immulite; EURO /DPC, Llanberis, Reino Unido). Os anticorpos utilizados no presente processo não tem reacções cruzadas com outras citocinas conhecidas. Os mais baixos limites detectáveis ​​de IL-1β,-IL-2 receptor, IL-6, IL-8 e TNF-α foram 1,5 pg /ml, 5 U /ml, 5 pg /ml, 2 pg /ml e 1,7 pg /ml , respectivamente.
A duração da ventilação mecânica foi gravado. Sobrevivência foi definida como estar vivo no momento da alta hospitalar. Estatísticas
medidas de análise de variância foi utilizada para avaliar as diferenças entre e dentro dos grupos repetida. Se diferenças significativas estavam presentes, em seguida, os grupos foram testadas por amostras independentes t-testes para determinar qual a diferença foi significativa. Os dados são expressos como média ± desvio padrão. P Art < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados As características dos pacientes
As características clínicas e demográficas dos pacientes NAC e de controlo estudados estão resumidos nas Tabelas 1 e 2, respectivamente. Dos 53 pacientes, 27 receberam NAC (grupo NAC) e 26 receberam placebo (grupo controle). Dezessete pacientes teve choque séptico na admissão (sete no grupo NAC e 10 dos pacientes tratados com placebo) e cinco morreram enquanto na UTI por motivos não relacionados à infecção (embolia pulmonar, morte cardíaca determinada por estudos clínicos e pós-morte). Linha de base aguda Fisiologia e pontuações crônicas Saúde Avaliação II (13,14 ± 3,79 e 15 ± 3,58 para os grupos NAC e controle, respectivamente) e pontuações Organ Failure Assessment relacionada à sepse (5,62 ± 2,52 e 6,53 ± 2,2 para os grupos NAC e controle, respectivamente ) foram semelhantes (P
> 0,05). A infecção foi documentada em todos os 1 características patients.Table demográficas e clínicas dos pacientes N
-acetil-L-cisteína tratada
Paciente

Idade (anos)
Sex
tipo de infecção
Pathogen
Resultado
1 | 86
F
Pneumonia
Pseudomomas aeruginosa
sobrevivi Página 2
54
F
Pneumonia
Klebsiella pneumoniae
1 | Morreu (MOF ) Sims 3
52
F
Pneumonia
Escherichia coli
sobrevivi 4
52
F
Pneumonia
Staphylococcus aureus
sobrevivi
5
67
M
Pneumonia
P. aeruginosa
sobrevivi
6
37
M
Pneumonia
K. pneumoniae
Morreu (MOF)
7
39
M
Peritonite
Enterococcus faecalis
sobrevivi
8
70
M
Peritonite
S. aureus
1
sobrevivi
9
90
M
P. aeruginosa br>
sobrevivi
10
45
F
Pneumonia
S. aureus
sobrevivi
11
82
M
Pneumonia
E. faecalis
1 | Morreu (PE)
12
70
M
Pneumonia
P. aeruginosa
sobrevivi
13
82
M
Pneumonia
E. faecalis
sobrevivi
14
65
F
Peritonite
E. coli
1 | sobrevivi
15
80
M
Pneumonia
Streptococcus pneumoniae
Morreu (PE)
16
72
M
Pneumonia
P. aeruginosa
1 | sobrevivi
17
70
F
Pneumonia
E. faecalis
sobrevivi
18
70
F
Peritonite
S. aureus
sobrevivi
19
70 M
Pneumonia
K. pneumoniae

morreram (CD)
20
62
F
Pneumonia
S. aureus
sobrevivi
21
55
M
pneumonia
S. aureus
1 | sobrevivi
22
70
F
Peritonite
E. coli
1 | sobrevivi
23
90
M
Pneumonia
E. faecalis
Morreu (MOF)
24
65
F
Pneumonia
E. coli
1 | sobrevivi
25
60
M
Pneumonia
S. pneumoniae
Morreu (MOF)
26
65
F
Pneumonia
E. faecalis
1 | sobrevivi
27
60
F
Peritonite
E. faecalis
, E. coli
1 | sobrevivi
1Isolated do sangue. CD, morte cardíaca; MOF, falência de múltiplos órgãos; PE, embolia pulmonar.
Tabela 2 As características demográficas e clínicas dos pacientes do grupo controle

Paciente
Idade (anos)
Sex
tipo de infecção
Pathogen
Resultado
1 | 66
M
Pneumonia
Enterococcus faecalis
morreram (MOF) Página 2
63
M
Pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
1
sobrevivi Sims 3
67
M
Peritonite
Staphylococcus aureus
1
sobrevivi 4
80
M
Pneumonia
P. aeruginosa
sobrevivi
5
81
M
Pneumonia
Escherichia coli
Morreu (MOF)
6
57
M
Pneumonia
E. coli
sobrevivi
7
67
M
Peritonite
E. faecalis
1 | sobrevivi
8
75
M
Pneumonia
Klebsiella pneumoniae
1 | Morreu (PE)
9
67
M
Pneumonia
Staphylococcus aureus
sobrevivi
10
50
M
Peritonite
E. faecalis
1 | sobrevivi
11
50
F
Pneumonia
S . aureus
1 | sobrevivi
12
78 M
Pneumonia
K. pneumoniae
sobrevivi
13
65
M
Pneumonia
E. faecalis
sobrevivi
14
50
M
Peritonite
S. aureus
1 | Morreu (MOF )
15
63
M
Pneumonia
S. pneumoniae
1 | Morreu (CD)
16
45
F
Pneumonia
S. pneumoniae
sobrevivi
17
67
M
Peritonite
E. coli
1 | sobrevivi
18
91
K
Pneumonia
S. aureus
sobrevivi
19
30
M
Peritonite
E. faecalis
1
sobrevivi
20
59
M
Pneumonia
S. pneumoniae
Morreu (MOF)
21
69
M
Pneumonia
S. pneumoniae
sobrevivi
22
71
M
Peritonite
S. aureus
1 | sobrevivi
23
58
M
Pneumonia
E. coli
1 | Morreu (MOF)
24
46
F
Peritonite
E. faecalis
1 | sobrevivi
25
66
M
Pneumonia
E. faecalis
, E. coli
sobrevivi
26
71 M
Pneumonia
K. pneumoniae
Morreu (MOF)
1Isolated do sangue. CD, morte cardíaca; MOF, falência de múltiplos órgãos; PE, embolia pulmonar. [AU: para o paciente número 9, defina 'Sf' na coluna patógeno.]
Parâmetros hemodinâmicos e variáveis ​​de transporte de oxigênio
Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação ao pH, tensão de oxigênio, gás carbônico , tensão arterial de oxigênio /rácio de oxigênio inspirado fracionário e oxigênio arterial saturação (P Art > 0,05). Nenhuma alteração significativa na frequência cardíaca ou pressão arterial média foi encontrada em ambos os grupos (Tabela 3). Além disso, não houve diferenças significativas entre os grupos nos parâmetros bioquímicos (P Restaurant > 0,05) .table 3 variáveis ​​hemodinâmicas, oxigênio e temperatura
Variável
Base
imediatamente após NAC infusão
24 horas após a infusão NAC
48 horas após a infusão NAC
frequência cardíaca (batimentos /min)
NAC
110,88 ± 25,9
113,00 ± 25,4
112,74 ± 22,4
108,70 ± 22,2
Controle
104,84 ± 18,2
105,19 ± 23,5
105,23 ± 23,5
103,15 ± 22,7
pressão arterial média (mmHg)
NAC
90,85 ± 16,67
88,92 ± 13,01
86,07 ± 13,21
85,96 ± 13,41
Controle
91.26 ± 18.25
83,80 ± 14,77
85,42 ± 13,42
83,80 ± 11,31
arterial pH
NAC
7,34 ± 0,10
7,41 ± 0,07
7,38 ± 0,10
7,39 ± 0,06
Controle
7,35 ± 0,09
7,38 ± 0,07
7,39 ± 0,08
7,36 ± 0,08
arterial de gás carbônico (mmHg)
NAC
35,88 ± 12,7
34,62 ± 18,8
35,00 ± 14,2
38,54 ± 15,1
Controle
31,69 ± 20,1
38,56 ± 20,2
36,46 ± 71,13
34,33 ± 21,6
arterial tensão de oxigênio /proporção fracional inspirada de oxigênio (mmHg)
NAC
172 ± 88
176 ± 76
178 ± 81
179 ± 126
Controle
174 ± 76
177 ± 65
181 ± 70
179 ± 68
saturação arterial de oxigênio (%)
NAC
96,1 ± 3,4
95,1 ± 3,7
95,2 ± 3.8
95,6 ± 4,2
Controle
95,9 ± 3,5
95,0 ± 4,1
94,8 ± 3,2
95,1 ± 3,6
Temperatura (° C)
NAC
36,8 ± 0,75
37 ± 0,78
36,8 ± 0,75
36,9 ± 0,48
Controle
36,6 ± 0,57
36,8 ± 0,45
36,6 ± 0,57
36,8 ± 0,53
Os dados são expressos como média ± desvio padrão. Foram identificadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. NAC, N
-acetil-L-cisteína.
Resultado
Os resultados são apresentados nas Tabelas 1 e 2. A mortalidade hospitalar global foi de 26% (sete pacientes) no grupo NAC e 31% (oito pacientes ) no grupo controle (P Art > 0,05). Todos os pacientes que morreram o fizeram enquanto eles estavam sendo ventilado mecanicamente. Nos grupos de NAC e placebo, os tempos de ventilação mecânica foram 8 ± 2 e 8 ± 3 dias, respectivamente (P Art > 0,05), e os números de dias livres de ventilador foram 9 ± 3 e 8 ± 3, respectivamente (P
> 0,05). A duração de permanência na UTI de sobreviventes tratados com NAC não foi significativamente diferente da dos sobreviventes tratados com placebo (10 ± 2 dias versus 11 ± 4 dias; P
> 0,05).
Níveis de citoquinas no plasma
TNF-α, IL-1β, receptor de IL-2, IL-6 e IL-8 níveis permaneceram inalterados durante o estudo pontos (Tabela 4) .table 4 APACHE II e sofá, os níveis de citocinas, pH gástrico intramucosal e dióxido de carbono gástrica intramucosal tensão
variável
Base
imediatamente após NAC infusão
24 horas após a infusão NAC

48 horas após a infusão NAC
APACHE II
NAC
13,14 ± 3,79
- 13,33 ± 3,83
12,74 ± 3,87
Controle
15 ± 3,58
- 15,34 ± 3,30
15,69 ± 3,4
SOFA
NAC
5,62 ± 2,52
5,55 ± 2,04
5,48 ± 2,57
5,48 ± 2,7
Controle
6,53 ± 2,2
6,92 ± 2,59
7,15 ± 2,9
7,15 ± 2,86
factor de necrose tumoral-α (pg /ml)
NAC
25,58 ± 15,8
26,02 ± 16,1
22,68 ± 13,9
28,17 ± 26,8
Controle
22,57 ± 28,2
24,90 ± 13,56
25,05 ± 21,8
28,25 ± 24,3
IL-1β (pg /ml)
NAC
6,68 ± 1,85
6,38 ± 1,07
5,91 ± 1,26
5,57 ± 1,62
Controle
5,35 ± 1,32
5,09 ± 0,30
5,34 ± 1,01
5,11 ± 0,58
receptor IL-2 (U /ml)
NAC
1,847 ± 1,366
1918 ± 1450
1829 ± 1427
1,816 ± 1,806
Controle
2,288 ± 1,503
2,372 ± 1,531
2,382 ± 1,599
2168 ± 843
IL-6 (pg /ml)
NAC
100,26 ± 88
100,22 ± 19,8
110,51 ± 37
100,38 ± 38
Controle
115,85 ± 85
115,64 ± 19,8
113,86 ± 27
119,48 ± 38
IL-8 (pg /ml)
NAC 161,50 ± 55
161,6 ± 10,3
162,1 ± 12,4
168,8 ± 113
Controle
172,95 ± 27
163,3 ± 28,4
169,6 ± 28,6
171,0 ± 31
pH intramucoso gástrico
NAC
8,41 ± 0,21
8,43 ± 0,22
8,43 ± 0,17
-
Controle
8,26 ± 0,18
8,31 ± 0,16
7,45 ± 0,47
- gástrica intramucoso de gás carbônico (mmHg)
NAC
67,2 ± 20,1
70,2 ± 15,6
69,0 ± 21,9
- Controle
68,7 ± 22,8
69,7 ± 23
68,9 ± 25,7
- Os dados são expressos como média padrão ± desvio. APACHE, Acute Physiology e Avaliação da Saúde Crônica; IL, interleucina; NAC, N
-acetil-L-cisteína; SOFA, Sepsis-related Organ Failure Assessment
pH intramucoso gástrico
Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à pHi. (P Art > 0,05; Tabela 4). Os efeitos colaterais

a infusão NAC foi bem tolerado por todos os pacientes que a receberam, e sem efeitos colaterais foram observados durante ou após a administração de NAC.
Discussão
resposta inflamatória sistêmica levando à disfunção orgânica pós-operatória e sepse continua sendo um desafio clínico formidável e acarreta um risco significativo para a morte. Estudos clínicos recentes sugerem que pacientes com sepse submetidos a estresse oxidativo relativo [12]. produção esmagador de radicais livres de oxigénio se pensa desempenhar um papel central no processo inflamatório [3]. Muitos investigadores têm sugerido que o uso de agentes exógenos, tais como NAC pode ser benéfico na prevenção de danos de oxigénio radical livre em doentes sofrendo de choque séptico [13, 14]. NAC funciona como um poderoso oxigênio livre captador de radicais, e repõe empobrecido lojas de glutationa, aumentando assim a defesa contra antioxidantes endógenos [15].
Sepse e choque séptico permanecem principais causas de morte em UTIs. Complicações do resultado sepse de uma resposta do hospedeiro intensa causada por uma perturbação do equilíbrio delicado entre os vários mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórias [16]. produção esmagador de citocinas pró-inflamatórias, tais como TNF-α, IL-1β, receptor de IL-2, IL-6 e IL-8 pode induzir alterações bioquímicas e celulares, quer directa ou por orquestrar vias inflamatórias secundárias. NAC também podem exercer efeitos anti-inflamatórios importantes sobre neutrófilos que monócitos e [17]. Zhang e colaboradores [13], descobriram que esta redução da resposta inflamatória foi reflectida por inibição completa da libertação de TNF com NAC pré-tratamento. Peristeris e colaboradores [6] demonstraram que o pré-tratamento com NAC inibiu significativamente a produção de FNT, tanto no soro e no baço em um modelo de rato com endotoxemia. Este efeito atenuante de NAC na produção de TNF é provavelmente devido a diminuição da libertação de radicais livres de oxigénio. Além disso, em doentes com sépsis que foram administrados NAC, Paterson e colaboradores [18] verificou diminuição da activação do factor nuclear-kB, que foi associada a uma diminuição dos níveis de IL-8, mas não de IL-6 ou molécula de adesão intercelular-1 solúvel. Esse estudo piloto sugeriram que a NAC pode diminuir a resposta inflamatória a sepsia por interferência com a activação do factor nuclear-kB.
Spapen e colegas [19] verificaram que a NAC teve nenhum efeito significativo na produção de TNF no plasma, IL-6 ou IL-10 níveis , mas de forma aguda diminuição dos níveis de IL-8 e receptor solúvel de TNF /p55. Eles demonstraram que a produção atenuada de IL-8 - um mediador potencial de lesão pulmonar séptico -. Pode ter contribuído para o pulmão efeitos protetores do NAC
Em contraste com os resultados desses estudos, no presente estudo, constatamos que NAC perfusão não afetou os níveis de citocinas em pacientes com sepse grave. os níveis de citocinas no plasma não refletem necessariamente a síntese local de citocinas pelas células. Muitas células têm receptores de superfície para estas citocinas, com altas propriedades de ligação e as células-alvo e receptores solúveis podem citocinas armadilha. Assim citocinas liberadas localmente pode permanecer sem ser detectado no plasma. No presente estudo verificou-se que os níveis de citocinas no plasma permaneceu inalterada durante um período de 48 horas. Spapen e colaboradores [19] descobriu que um de curto prazo (4 horas) infusão de NAC em pacientes com diagnóstico realizado mais precocemente choque séptico melhorou a oxigenação sistêmica e da complacência pulmonar estática, sem influenciar a hemodinâmica sistêmica e pulmonar, e os sobreviventes tratados com NAC teve um desmame menos complicado período e um menor tempo de permanência na UTI do que o grupo tratado com placebo. Spies e colegas de trabalho [14] melhorias documentadas na função cardíaca, oxigenação dos tecidos e sobrevivência em pacientes nos quais NAC (150 mg /kg bolus intravenoso, seguido de 18,75 mg ao longo de 90 min) o aumento do consumo de oxigênio. NAC melhorou complacência pulmonar, pontuação peito edema radiográfica e oxigenação arterial em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) [20]. Recentemente, foi encontrado infusão prolongada de NAC (70 mg /kg durante 10 dias) para melhorar a função cardíaca e para atenuar a lesão pulmonar em pacientes com SDRA [21].
Apesar destes resultados encorajadores, o papel de NAC em restos criticamente doentes controverso. estudos randomizados e controlados por placebo recentes não encontraram diferenças significativas entre NAC e placebo na troca gasosa, o desenvolvimento de ARDS e mortalidade em pacientes com SDRA e choque séptico início [22, 23]. Além disso, vários jornais relataram efeitos contraditórios e indesejáveis ​​da administração NAC. Por exemplo, Peake e colaboradores [24] Os pacientes tratados com um esquema diferente do NAC infusão (150 mg /bolus intravenoso kg, seguida de 50 mg /kg ao longo de 4 horas, e, em seguida, 100 mg /kg por 24 horas para 44 horas) e verificou depressão significativa do desempenho cardiovasculer após 24 horas, juntamente com o aumento da mortalidade. No presente estudo, constatamos que NAC infusão não teve efeito sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar em pacientes com sepse grave. No entanto, o estudo foi desenhado para avaliar os efeitos do tratamento com NAC dada antes de choque séptico, mas após o desenvolvimento da síndrome de resposta inflamatória sistémica. Por esta razão, há graves problemas no sistema cardiovascular e pulmonar foram encontradas nos pacientes estudados.
Varredores de radicais de oxigénio, administrados antes ou no início da sepse, foram mostrados para melhorar a sobrevivência em modelos animais de sepse [25].

• Gástrica pH intramucoso é estável durante a titulação da pressão expiratória final positiva para melhorar a oxigenação na síndrome do desconforto respiratório agudo
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