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Fundo
laparoscopia de estadiamento perioperatória é uma ferramenta útil para a detecção de metástases peritoniais ocultas em câncer gastrointestinal. Este estudo retrospectivo teve como objetivo determinar o valor clínico de encenar laparoscopia para o cancro gástrico avançado ou recorrente.
Métodos
Um total de 178 pacientes com câncer gástrico avançado ou recorreram submetidos perioperatório laparoscopia de estadiamento foram inscritos. Na ausência de depósitos peritoneal (P1) e citologia peritoneal positivo (CY1), gastrectomia com dissecção de linfonodos foi indicada com intenção curativa. Se P1 ou CY1 foi detectado no intra-operatório, os pacientes receberam quimioterapia intensiva e intervenção cirúrgica laparoscópica.
Resultados
gastrectomia curativa foi realizada em 104 pacientes após a confirmação do status de P0 e CY0. P1 ou CY1 foi detectada pela primeira vez em 23 (15%) pacientes. Um total de 13 doentes foram convertidos de gastrectomia à quimioterapia intensiva após a detecção de P1 ou CY1. intervenções laparoscópicas adicionais incluíram a inserção do porto reservatório intraperitoneal em 54 pacientes, a inserção de um stent metálico em cinco, ileostomia para estenose de cólon em seis, jejunostomia em 19, e gastrojejunostomia em 16. Dos oito pacientes tratados com quimioterapia intensiva submetidos R0 gastrectomia após a segunda -Olha laparoscopia, cinco são atualmente livres de recorrência de câncer gástrico para 25,5 meses.
Conclusões
disseminação peritoneal Occult foi detectada em cerca de 14% em pacientes com tumores mais profundos do que T2. Além disso, as intervenções laparoscópicas adicionais pode ser utilizada para pacientes P1 ou Cy1. Os excelentes resultados cirúrgicos de R0 gastrectomia após quimioterapia e segunda laparoscopia indicam que a confirmação do estatuto P0 e CY0 encenando laparoscopia é de valor para determinar a estratégia de tratamento em pacientes com câncer gástrico avançado.
Palavras-chave
metástase peritoneal Gastrectomia Staging Background laparoscopia
o câncer gástrico é um dos cancros gastrointestinais mais comuns em países asiáticos, especialmente no Japão [1]. disseminação peritoneal (P +) é o tipo mais comum de recidiva no câncer gástrico avançado, e câncer gástrico com a exposição serosa é frequentemente associada a P + ou citologia positiva (CY1) [2]. Uma vez que as metástases peritoneais são detectados, os resultados dos pacientes são pobres, apesar de ressecção completa (R0) [2-4]. A indicação de gastrectomia cytoreductive em pacientes com câncer gástrico, sem sintomas clínicos, tais como hemorragia, estenoses ou perfuração tem sido equívoca [5]. O uso da quimioterapia para o cancro gástrico avançado foi estimulado pelo desenvolvimento de novos agentes anti-cancro, o que pode proporcionar um meio de melhorar os resultados clínicos de doentes com cancro gástrico com metástases distantes [6-8]. Nós relatado anteriormente que a cirurgia de resgate em pacientes com câncer gástrico estágio IV após a quimioterapia intensiva foi associada a bons resultados clínicos [9]. Portanto, a detecção de P1 ou CY1 é uma indicação para quimioterapia intensiva, mas não a cirurgia R0.
Embora divulgação ostensiva ou líquido ascítico pode ser rotineiramente detectada pelo CT abdominal pré-operatório ou ultra-sonografia combinada com outras modalidades, as lesões pequenas, muitas vezes passam despercebidos. A disseminação intra-abdominal de câncer gastrointestinal avançado é muitas vezes subestimada por laparotomia convencional, levando a uma alta taxa de laparotomias ou gastrectomias [10] desnecessários. estadiamento do tumor precisa é essencial para a escolha da estratégia de tratamento adequado para o câncer gástrico. Em comparação com a técnica de imagem extracorpórea convencional, encenando laparoscopia é uma ferramenta eficaz e menos invasivo para detecção de metástase peritoneal insuspeita. Com as melhorias em instrumentos e técnicas de laparoscopia, gastrectomia com dissecção de linfonodos tornou-se um procedimento popular entre os cirurgiões gastrointestinais [11]. Estes avanços têm melhorado a precisão da laparoscopia estadiamento e permitiram a detecção de depósitos intra-abdominais por exame patológico intra-operatória. Desde junho de 2002, a laparoscopia de estadiamento perioperatório tem sido utilizado em nossa instituição para determinar se R0 gastrectomia ou intervenção cirúrgica menos invasiva está indicada em doentes com cancro gástrico avançado. O presente estudo é uma análise retrospectiva dos resultados clínicos desta série e uma discussão sobre as implicações clínicas de laparoscopia de estadiamento perioperatória.
Métodos
Pacientes
Um total de 178 pacientes com câncer gástrico que foram pré-operatório diagnosticados com tumores mais profundo do que T2 no Hospital Universitário de Kagoshima (Japão) foram consecutivamente. Dos 178 pacientes com câncer gástrico, seis foram submetidos a estadiamento laparoscopia após a detecção de metástases peritoneais pós-operatório, 71 foram pré-operatório suspeitos como tendo metástases à distância, e os restantes 101 planejava passar por R0 gastrectomia. Tipo 4 tumores foram diagnosticados em 55 pacientes (file1 adicional: Tabela S1). características clinicopatológicas foram avaliados utilizando a classificação japonesa de carcinoma gástrico (JCGC, 13ª edição) [12]. Esta pesquisa foi realizada em conformidade com a Declaração de Helsinki.
Staging indicações e procedimento de laparoscopia
As indicações para encenar laparoscopia incluídos suspeita de invasão serosa do carcinoma, a possibilidade de metástases peritoneal, citologia positiva ou a presença de líquido ascético . Staging laparoscopia foi realizada sob anestesia geral, imediatamente antes da cirurgia. Foi feita uma incisão no umbigo e um trocarte de 12 mm foi directamente introduzido no abdómen para ser utilizado como a porta de alcance. Os segundo e terceiro trocartes eram de 5 mm de diâmetro e foram inseridos nos lados direito e esquerdo regiões abdominais inferiores e usado como as portas de trabalho. A cavidade abdominal foi explorada sistematicamente. Em primeiro lugar, lavagem peritoneal foi realizada com 300 cc de solução salina para exame citológico do fluido peritoneal. Quando as células cancerosas foram encontrados na lavagem peritoneal, o paciente foi classificado como citologia positiva (CY1). Examinou-se a condição do peritoneu. Os espaços subfrênicos bilaterais, omento menor ea superfície do estômago, peritônio distante incluindo a bolsa Rectouterine, ea superfície de todo o intestino foram examinados em primeiro lugar. Em seguida, a bolsa omental foi aberta e as superfícies do pâncreas e do estômago foram examinados. Se nódulos peritoneais suspeitas foram detectados, a lesão foi excisada e processados ​​em secções congeladas para o diagnóstico intra-operatório histológica. Quando o exame patológico do nódulo peritoneal revelou adenocarcinoma, o paciente foi diagnosticado com positividade de metástase peritoneal (P1). Em pacientes que mostram P1 e /ou CY1, tratamento por gastrectomia foi alterado para quimioterapia intensiva (Figura 1). Pacientes com P1 e /ou CY1 foram tratados principalmente com uma combinação de S-1 e paclitaxel como relatado anteriormente [13]. Figura 1 Distribuição dos pacientes com câncer gástrico diagnosticados encenando laparoscopia. Após a laparoscopia encenação, 178 pacientes foram divididos em quimioterapia (n = 76) e R0 gastrectomia (n = 102) grupos de acordo com a disseminação peritoneal e status de citologia. Dos 76 pacientes que receberam quimioterapia, oito foram submetidos à segunda laparoscopia e R0 gastrectomia.
Estratégias de tratamento
Após a confirmação P0 e CY0 encenando laparoscopia, laparoscópica gastrectomia R0 mais bursectomia foi realizada [14]. Se P1 ou CY1 foi identificado por exame histológico, gastrectomia com intenção curativa foi interrompido e quimioterapia intensiva foi indicado. Além disso, estes pacientes receberam intervenções laparoscópicas para mitigar os sintomas clínicos de cancro gástrico. Quando segunda laparoscopia após quimioterapia intensiva revelou nem P1 nem CY1, R0 gastrectomia foi indicada (Figura 1) analisa.
Estatística
A análise estatística dos aspectos clínicos foi realizada utilizando o χ2-teste. As curvas de sobrevida foram construídas pelo método de Kaplan-Meier. AP
valor de < 0,05 foi considerado significativo
Resultados
Taxa de metástases peritoneais e citologia positiva
P1 e CY1 foram detectados em 59 (34%) e 62 (35%) pacientes, respectivamente. , de acordo com os resultados de laparoscopia de armazenamento temporário. P1 e /ou CY1 foram detectados pela primeira vez em 23 pacientes por laparoscopia (Figura 2). Um total de 13 pacientes foram diagnosticados no pré-operatório, e 6, 21 e 13 pacientes eram estágio II (n = 3), III (n = 5) e IIIB (n = 5), respectivamente (file2 adicionais: Tabela S2). A taxa de detecção de P1 e /ou III CY1 em pacientes estágio foi significativamente maior do que em pacientes fase IB (P
< 0,05). P1 ou CY1 foi detectada pela primeira vez em 23 (15%) pacientes (Figura 3). Treze pacientes foram convertidos de gastrectomia à quimioterapia intensiva após a detecção de P1 ou CY1. Figura 2 Detecção de disseminação peritoneal e citologia positiva, encenando laparoscopia pela primeira vez. disseminação peritoneal e positividade da citologia foi detectada em 15% (n = 23) pela primeira vez durante o estadiamento laparoscopia. P1, CY1 P1CY1 e foram detectadas em 8, 6 e 9 pacientes, respectivamente.
Figura 3 Detecção de difusão peritoneal e citologia positiva por laparoscopia estadiamento pela primeira vez. intervenções
laparoscópica para P1 e /ou doentes com cancro gástrico Cy1
Após a laparoscopia encenação, vários tipos de cirurgia foram realizados em diferentes pacientes para reduzir os sintomas clínicos utilizando uma abordagem laparoscópica. Uma porta reservatório intraperitoneal foi inserido em 54 pacientes, um stent metálico foi inserido em cinco pacientes, ileostomia foi necessária em seis pacientes para estenose do cólon, e jejunostomia e gastrojejunostomy para derivação alimental foram realizados em 19 e 16 pacientes, respectivamente (file3 adicionais : Tabela S3). O exame citológico foi repetido a partir do porto intraperitoneal durante a quimioterapia intensiva.
R0 gastrectomia após a segunda laparoscopia após quimioterapia intensiva
Um total de oito pacientes foram submetidos a gastrectomia R0 após P0 e CY0 foram confirmados pela segunda laparoscopia. Durante o período de acompanhamento de 12 a 68 meses, 3 destes pacientes apresentaram recidiva peritoneal apesar da confirmação do status de P0 e CY0. Actualmente, quatro em cada cinco pacientes vivos são livres de recorrência do carcinoma. Todos os pacientes com recorrência da doença mostrou Grau 1 efeito histológico do tumor primário após a quimioterapia (file4 adicionais: Tabela S4).
Discussão
Gastrectomia para o câncer gástrico é de nenhum valor em pacientes com P1 e /ou CY1 exceto como uma cirurgia paliativa para reduzir os sintomas, como sangramento e estenose [15]. Por outro lado, estadiamento laparoscopia pode ser benéfico por causa da sua elevada taxa de detecção de metástases peritoneais ou citologia positiva.
Song et al
. mostrou que a precisão geral do fator P foi de 91,7% em T3 e T4 câncer gástrico [16]. Tsuchida et al
. também mostrou que a taxa de detecção de P1 ou CY1 encenando laparoscopia foi superior a 30% no câncer gástrico T4 [17], que está de acordo com os nossos resultados. Além disso, mostrou uma alta taxa de positividade de P1 ou CY1 no câncer gástrico estágio III. Em relação custo-eficácia [18], encenando laparoscopia está indicada em doentes com doença avançada (estágio III ou superior) câncer gástrico.
Uma variedade de intervenções laparoscópicas podem ser realizadas durante a encenação laparoscopia e estas intervenções laparoscópicas pode ser especialmente utilizada para P1 ou pacientes Cy1 com sintomas clínicos significativos. laparoscópica inserção completa gastrojejunostomy e tubo de alimentação para a obstrução da saída gástrica tem sido relatada [19-21]. Em nossa série, 16 pacientes tiveram boa evolução, com a ingestão de alimentos após gastrojejunostomy, e sua qualidade de vida foi encontrada para ser melhorado durante as visitas ambulatoriais.
Uma porta infusor intraperitoneal foi inserida em 59 pacientes para o tratamento de líquido ascítico ou para o administração de agentes anticancerosos. Além disso, esta via foi repetidamente usado para avaliação citológica durante o decurso da quimioterapia. De fato, após a confirmação da citologia negativa usando esta porta, R0 gastrectomia foi realizada após a segunda laparoscopia.
Em pacientes recebendo quimioterapia intensiva para P1 ou câncer gástrico CY1, se as lesões não podem ser detectados por TC ou US, segunda-look laparoscopia deve ser utilizado para estimar estadiamento preciso. O momento da segunda laparoscopia era geralmente seleccionada com base na detecção de citologia negativa através da porta intra-abdominal. Yano et al
. mostrou que uma segunda laparoscopia de estadiamento avaliada com precisão a resposta à quimioterapia neoadjuvante, contribuindo assim para tomar decisões sobre R0 gastrectomia [22]. Além disso, Ajani
et ai. indicou que o estadiamento clínico por laparoscopia e ultra-sonografia endoscópica melhorou as taxas de ressecção R0 após a quimioterapia em pacientes com carcinoma gástrico potencialmente ressecável [23].
Embora o resultado cirúrgico destes pacientes foi muito boa, três (38%) apresentaram recidiva peritoneal pós-operatório. O exame anatomopatológico mostrou um efeito histológico pobres da quimioterapia nestes três pacientes. Como já relatado anteriormente [9], a graduação histológica refletiu o curso pós-operatório de cirurgia de resgate no estudo atual. Ao realizar a cirurgia R0 em pacientes com metástase peritoneal, P0 e estado CY0 deve ser confirmada por laparoscopia eo grau histológico da quimioterapia deve ser considerada.
Conclusões
Em conclusão, nós mostramos a utilidade clínica de laparoscopia de estadiamento para avançado (estágio III ou superior) doentes com cancro gástrico não só para evitar a laparotomia negativa, mas também para facilitar as intervenções laparoscópicas. segunda laparoscopia após quimioterapia intensiva é uma ferramenta útil para confirmar a indicação de R0 gastrectomia
abreviações
CT:.
Tomografia Computadorizada
CY0:
citologia negativa
CY1: citologia
positiva
P0: metástases peritoniais
negativos

P1:
metástases peritoniais positivos
R0: ressecção completa

EUA:
ultra-sonografia
declarações
material suplementar Electrónicas | 12957_2013_1812_MOESM1_ESM.png de arquivo adicionais. 1: Tabela S1: pacientes informação e suas características. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM2_ESM.png adicionais arquivo 2: Tabela S2: Mudanças de estágio clínico após SL. (PNG 23 KB) 12957_2013_1812_MOESM3_ESM.png arquivo adicionais 3: Tabela S3: As intervenções cirúrgicas durante a encenação laparoscopia. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM4_ESM.png arquivo adicionais 4: Tabela S4: Case receber R0 gastrectomia após a confirmação da P0 e CY0 após quimioterapia intensiva. (PNG 40 KB) Autores 'arquivos enviados originais para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos enviados originais de imagens. 'arquivo original para a figura 1 12957_2013_1812_MOESM6_ESM.jpeg Autores' 12957_2013_1812_MOESM5_ESM.jpeg Autores arquivo original para a figura 2 12957_2013_1812_MOESM7_ESM.jpeg Autores 'arquivo original para a figura 3 Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. Autores
' contribuições
é projetado o estudo, procurou a literatura e selecionaram o manuscrito. AT contribuiu para a análise, interpretação de dados e revisão do artigo. NS participou no desenho do estudo e coordenação. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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