Klinisk anvendelighed af perioperativ iscenesættelse laparoskopi for avanceret gastrisk cancer

kliniske anvendelighed af perioperativ iscenesættelse laparoskopi for avanceret mavekræft
Abstract
Baggrund
Perioperative iscenesættelse laparoskopi er et nyttigt værktøj til påvisning af okkulte peritoneale metastaser i gastrointestinale kræftformer. Denne retrospektiv undersøgelse havde til formål at bestemme den kliniske værdi af mellemstationer laparoskopi for avanceret eller tilbagevendende mavekræft.
Metoder
alt 178 patienter med fremskreden eller gentog mavekræft, der undergik perioperative iscenesættelse laparoskopi blev inkluderet. I mangel af peritoneale indskud (P1) og positiv peritoneal cytologi (CY1) blev gastrektomi med lymfeknude dissektion angivet med helbredende hensigt. Hvis P1 eller CY1 blev opdaget intraoperativt, patienterne har modtaget intensiv kemoterapi og laparoskopisk kirurgisk indgreb.
Resultater
Helbredende gastrektomi blev udført i 104 patienter efter bekræftelse af P0 og CY0 status. P1 eller CY1 blev påvist for første gang i 23 (15%) patienter. I alt 13 patienter blev konverteret fra gastrektomi til intensiv kemoterapi efter påvisning af P1 eller CY1. Ekstra laparoskopiske indgreb omfattede indsættelse af intraperitoneal reservoir havn i 54 patienter, indsættelse af en metallisk stent i fem, ileostomi for kolon striktur i seks, jejunostomi i 19, og gastrojejunostomy i 16. Af otte patienter behandlet med intensiv kemoterapi, der gennemgik R0 gastrektomi efter anden -Se laparoskopi, fem er i øjeblikket fri gentagelse af mavekræft i 25,5 måneder.
konklusioner
okkulte peritoneal udbredelse blev fundet i ca. 14% hos patienter med tumorer dybere end T2. Desuden kan yderligere laparoskopiske indgreb anvendes til P1 eller CY1 patienter. De fremragende kirurgiske resultater af R0 gastrektomi efter kemoterapi og anden-look laparoskopi indikerer, at bekræftelse af P0 og CY0 status ved at iscenesætte laparoskopi er af værdi for at bestemme behandlingsstrategi hos patienter med fremskreden mavekræft.
Nøgleord
Peritoneal metastaser gastrektomi Staging laparoskopi Baggrund
mavekræft er en af ​​de mest almindelige gastrointestinale kræftformer i de asiatiske lande, især i Japan [1]. Peritoneal formidling (P +) er den mest almindelige form for tilbagefald i fremskreden mavekræft, og mavekræft med serøse eksponering er ofte forbundet med P + eller positiv cytologi (CY1) [2]. Når peritoneale metastaser detekteres, patientresultater er fattige trods komplet (R0) resektion [2-4]. Indikationen for cytoreduktive gastrektomi i mavecancerpatienter uden kliniske symptomer som blødning, strikturer eller perforation har været tvetydige [5]. Brugen af ​​kemoterapi for avanceret mavekræft er blevet stimuleret af udviklingen af ​​nye midler mod cancer, som kan give et middel til at forbedre de kliniske resultater af mavecancerpatienter med fjernmetastaser [6-8]. Vi har tidligere rapporteret, at bjærgning kirurgi i fase IV gastrisk kræftpatienter efter intensiv kemoterapi, blev forbundet med gode kliniske resultater [9]. Derfor påvisning af P1 eller CY1 er en indikation for intensiv kemoterapi, men ikke R0 kirurgi.
Selvom åbenlys formidling eller ascitesvæske kan rutinemæssigt påvises ved præoperativ abdominal CT eller ultralyd kombineres med andre modaliteter, små læsioner ofte gå uopdaget. Det intraabdominale spredning af fremskreden gastrointestinal cancer er ofte undervurderet af konventionel laparotomi, hvilket fører til en høj grad af unødvendige laparotomies eller gastrectomies [10]. Præcis tumor iscenesættelse er afgørende for valget af den rette strategi behandling for mavekræft. I sammenligning med konventionel ekstrakorporal billeddannelse teknik, mellemstationer laparoskopi er en effektiv og mindre invasiv værktøj til påvisning af uanede peritoneal metastase. Med de forbedringer i laparoskopisk instrumenter og teknikker, har gastrektomi med lymfeknude dissektion blevet en populær procedure blandt gastrointestinale kirurger [11]. Disse fremskridt har forbedret nøjagtigheden af ​​iscenesættelse laparoskopi og har gjort det muligt påvisning af intraabdominale indskud ved intraoperativ patologisk undersøgelse. Siden juni 2002 har perioperative iscenesættelse laparoskopi blevet brugt på vores institution at afgøre, om R0 gastrektomi eller mindre invasive kirurgiske indgreb hos patienter med fremskreden mavekræft. Den foreliggende undersøgelse er en retrospektiv analyse af de kliniske resultater af denne serie og en diskussion af de kliniske implikationer af perioperativ iscenesættelse laparoskopi.
Metoder
Patienter
En alt 178 mavecancerpatienter der var præoperativt diagnosticeret med tumorer dybere end T2 på Kagoshima Universitetshospital (Japan) var fortløbende tilmeldt. Af de 178 mavecancerpatienter, seks undergik mellemstation laparoskopi efter påvisning af postoperative peritoneale metastaser, 71 blev præoperativt mistænkt for at have fjernmetastaser, og de resterende 101 planlagt at undergå R0 gastrektomi. Type 4 tumorer blev diagnosticeret i 55 patienter (Ekstra file1: Tabel S1). Klinisk-patologisk funktioner blev vurderet ved hjælp af japanske Klassificering af gastrisk karcinom (JCGC, 13. udgave) [12]. Denne forskning blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen.
Iscenesættelse laparoskopi indikationer og procedure
Indikationerne for iscenesættelse laparoskopi inkluderet mistanke serøse invasion af karcinom, muligheden for peritoneale metastaser, positiv cytologi eller tilstedeværelsen af ​​asketisk væske . Iscenesættelse laparoskopi blev udført under generel anæstesi umiddelbart før operationen. Et snit blev foretaget på navlen og en 12-mm trokar blev direkte indført i abdomen til anvendelse som anvendelsesområdet port. Den anden og tredje trokarer var 5 mm i diameter og blev indsat i højre og venstre nedre abdominale regioner og anvendes som de arbejdende havne. Bughulen blev udforsket systematisk. Først blev peritoneal lavage udført med 300 cc af saltvand til cytologisk undersøgelse af peritonealvæske. Når cancercellerne blev fundet i den peritoneale vask blev patienten klassificeret som positiv cytologi (CY1). Betingelsen i bughinden blev undersøgt. De bilaterale subfreniske rum, mindre omentum og overflade af maven, blev fjernt peritoneum herunder rectouterine posen, og overfladen af ​​hele tarmen først undersøgt. Derefter blev oment bursa åbnet og overfladerne af bugspytkirtlen og maven blev undersøgt. Hvis der opdages mistænkelige peritoneale knuder blev læsionen skåret ud og forarbejdet til frosne snit til intraoperativ histologisk diagnose. Når den patologiske undersøgelse af den peritoneale knude viste adenocarcinom blev patienten diagnosticeret med positivitet af peritoneal metastase (P1). I patienter, der viser P1 og /eller CY1 blev behandling ved gastrektomi ændret til intensiv kemoterapi (figur 1). Patienter med P1 og /eller CY1 blev primært behandlet med en kombination af S-1 og paclitaxel som tidligere rapporteret [13]. Figur 1 Fordeling af mavecancerpatienter diagnosticeret ved at iscenesætte laparoskopi. Efter iscenesættelse laparoskopi, blev 178 patienter inddelt i kemoterapi (n = 76) og R0 gastrektomi (n = 102) grupper efter peritoneal udbredelse og cytologi status. Af 76 patienter, som fik kemoterapi, otte undergik anden-look laparoskopi og R0 gastrektomi.
Behandling strategier
Efter bekræftelse P0 og CY0 ved at iscenesætte laparoskopi, blev udført laparoskopisk R0 gastrektomi plus bursectomy [14]. Hvis P1 eller CY1 blev identificeret ved histologisk undersøgelse, blev gastrektomi med helbredende hensigt afbrydes, og intensiv kemoterapi blev angivet. Desuden er disse patienter fik laparoskopisk indgreb til at mindske de kliniske symptomer på mavekræft. Når anden-look laparoskopi efter intensiv kemoterapi afslørede hverken P1 eller CY1 blev R0 gastrektomi angivet (figur 1).
Statistiske analyser
Den statistiske analyse af kliniske funktioner blev udført ved hjælp af χ2-test. Overlevelseskurver blev konstrueret ved anvendelse af Kaplan-Meier-metoden. AP
værdi < 0,05 blev betragtet som signifikant
Resultater
Sats for peritoneale metastaser og positiv cytologi
P1 og CY1 blev påvist i 59 (34%) og 62 (35%) patienter. ifølge iscenesættelsen laparoskopi resultater. P1 og /eller CY1 påvistes for første gang i 23 patienter ved laparoskopi (figur 2). I alt 13 patienter blev diagnosticeret præoperativt, og 6, 21 og 13 patienter var trin II (n = 3), IIIA (n = 5) og IIIB (n = 5), henholdsvis (Yderligere fil2: Tabel S2). Den opdagelse sats af P1 og /eller CY1 i stadie III patienter var signifikant højere end i fase IB patienter (P
< 0,05). P1 eller CY1 blev påvist for første gang i 23 (15%) patienter (figur 3). Tretten patienter blev konverteret fra gastrektomi til intensiv kemoterapi efter påvisning af P1 eller CY1. Figur 2 Påvisning af peritoneal formidling og positiv cytologi ved at iscenesætte laparoskopi for første gang. Peritoneal formidling og positivitet af cytologi blev påvist i 15% (n = 23) for første gang i løbet af iscenesættelse laparoskopi. P1, blev CY1 og P1CY1 påvist i 8, 6 og 9 patienter hhv.
Figur 3 Påvisning af peritoneal formidling og positiv cytologi ved at iscenesætte laparoskopi for første gang.
Laparoskopiske interventioner for P1 og /eller CY1 gastrisk kræftpatienter
Efter iscenesættelse laparoskopi blev forskellige typer af kirurgi udføres i forskellige patienter til at reducere de kliniske symptomer ved hjælp af en laparoskopisk tilgang. En intraperitoneal reservoir port blev indsat i 54 patienter, blev en metallisk stent indsat i fem patienter blev ileostomi kræves i seks patienter for striktur af tyktarmen, og jejunostomi og gastrojejunostomy for alimental bypass blev udført i 19 og 16 patienter henholdsvis (Supplerende fil3 : tabel S3). Den cytologiske undersøgelse blev gentaget fra intraperitoneal port under intensiv kemoterapi.
R0 gastrektomi efter anden-look laparoskopi efter intensiv kemoterapi
I alt otte patienter gennemgik R0 gastrektomi efter P0 og CY0 blev bekræftet ved anden-look laparoskopi. Under opfølgningsperioden på 12 til 68 måneder, 3 af disse patienter viste peritoneal recidiv trods bekræftelse af P0 og CY0 status. På nuværende tidspunkt er fire ud af fem levende patienter er fri for fornyet carcinoma. Alle patienter med tilbagefald af sygdommen viste Grad 1 histologisk effekt af den primære tumor efter kemoterapi (Yderligere fil4: Tabel S4).
Diskussion
gastrektomi for mavekræft er uden værdi i patienter med P1 og /eller CY1 undtagen som en palliativ kirurgi for at reducere symptomer som blødning og forsnævring [15]. På den anden side kan mellemstationer laparoskopi være gavnlig på grund af dens høje påvisning af peritoneale metastaser eller positiv cytologi.
Song et al
. viste, at den samlede nøjagtighed af P faktor var 91,7% i T3 og T4 gastrisk cancer [16]. Tsuchida et al
. viste også, at påvisning på P1 eller CY1 ved at iscenesætte laparoskopi var højere end 30% i T4 gastrisk kræft [17], hvilket er i overensstemmelse med vores resultater. Desuden viste vi en høj positivitet på P1 eller CY1 i fase III mavekræft. Vedrørende omkostningseffektivitet [18], iscenesætter laparoskopi hos patienter med fremskreden (stadium III eller højere) mavekræft.
En række laparoskopiske indgreb kan udføres under mellemstationer laparoskopi og disse laparoskopisk indgreb kan især anvendes til P1 eller CY1 patienter med signifikante kliniske symptomer. Komplet laparoskopisk gastrojejunostomy og påfyldningsrør indsættelse for gastrisk stikkontakt obstruktion er blevet rapporteret [19-21]. I vores serie, viste 16 patienter god bedring med fødeindtagelse efter gastrojejunostomy, og blev fundet deres livskvalitet skal forbedres i løbet af ambulante besøg.
En intraperitoneal infusionsenheden port blev indsat i 59 patienter til behandling af ascitesvæske eller til administration af anticancermidler. Endvidere blev denne rute gentagne gange anvendes til cytologisk evaluering under kemoterapi. Faktisk, efter bekræftelse af negative cytologi bruge denne port, blev R0 gastrektomi udført efter anden-look laparoskopi.
Hos patienter, der får intensiv kemoterapi for P1 eller CY1 mavekræft, hvis der ikke kan påvises læsioner ved CT eller USA, anden-look laparoskopi bør bruges til at estimere præcise iscenesættelse. Timingen af ​​det andet-udseende laparoskopi blev generelt valgt baseret på påvisning af negative cytologi gennem intraabdominal port. Yano et al
. viste, at en anden iscenesættelse laparoskopi præcist vurderede reaktion på neoadjuverende kemoterapi, og dermed hjælpe træffe beslutninger vedrørende R0 gastrektomi [22]. Desuden Ajani et al
. indikerede, at klinisk iscenesættelse ved laparoskopi og endoskopisk ultrasonografi forbedret R0 resektion satser efter kemoterapi i patienter med potentielt resektabel gastrisk carcinom [23].
Skønt udfaldet af operationen af ​​disse patienter var temmelig god, tre (38%) viste postoperative peritoneale gentagelse. Patologisk undersøgelse viste en dårlig histologisk effekt af kemoterapi i disse tre patienter. Som vi tidligere rapporteret [9], den histologiske klassificering afspejlede den postoperative forløb bjærgning kirurgi i den aktuelle undersøgelse. Når der udføres R0 kirurgi hos patienter med peritoneal metastase, bør P0 og CY0 status bekræftes ved laparoskopi og histologiske kvalitet af kemoterapien bør overvejes.
Konklusioner
Afslutningsvis viste vi den kliniske anvendelighed af iscenesættelse laparoskopi for avanceret (fase III eller højere) gastrisk kræftpatienter ikke blot for at undgå negativ laparotomi, men også for at lette laparoskopisk indgreb. Anden-look laparoskopi efter intensiv kemoterapi er et nyttigt værktøj til at bekræfte indikation af R0 gastrektomi
Forkortelser
CT:.
Computed Tomography
CY0:
negativ cytologi
CY1:
positiv cytologi
P0:
negative peritoneale metastaser

P1:
positive peritoneale metastaser
R0:
komplet resektion
USA:
ultralydsscanning
erklæringer | Electronic supplerende materiale
12957_2013_1812_MOESM1_ESM.png Yderligere fil 1:. tabel S1: Patienter information og dets karakteristika. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM2_ESM.png Yderligere fil 2: Tabel S2: Ændringer af klinisk fase efter SL. (PNG 23 KB) 12957_2013_1812_MOESM3_ESM.png Yderligere fil 3: Tabel S3: Kirurgiske indgreb under iscenesættelse laparoskopi. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM4_ESM.png Yderligere fil 4: Tabel S4: Case modtager R0 gastrektomi efter bekræftelse af P0 og CY0 efter intensiv kemoterapi. (PNG 40 KB) Forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2013_1812_MOESM5_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2013_1812_MOESM6_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2013_1812_MOESM7_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere ' bidrag
er designet undersøgelsen, søgte litteratur og udarbejdet manuskriptet. AT bidraget til analyse, fortolkning af data og revision af artiklen. NS har deltaget i undersøgelsen design og koordinering. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Er der nogen fordel ved at kombineret trastuzumab og kemoterapi i perioperative indstilling hende 2neu positiv lokaliseret gastrisk adenocarcinom?
• En anden-look endoskopi kan ikke reducere blødning efter endoskopisk submucosa dissektion for gastrisk epitelial neoplasme