Klinische bruikbaarheid van perioperatieve staging laparoscopie voor gevorderde maagkanker

Klinische bruikbaarheid van perioperatieve staging laparoscopie voor gevorderde maagkanker
Abstracte achtergrond
Perioperative staging laparoscopie is een nuttig instrument voor de detectie van occulte peritoneale uitzaaiingen in gastro-intestinale kankers. Deze retrospectieve studie had als doel om de klinische waarde van staging laparoscopie voor gevorderde of recidiverende maagkanker te bepalen.
Methods
Een totaal van 178 patiënten met gevorderde of teruggekomen maagkanker die onderging perioperatieve staging laparoscopie werden ingeschreven. Bij het ontbreken van peritoneale deposito's (P1) en positieve peritoneale cytologie (CY1), gastrectomy met lymfeklierdissectie werd aangegeven in opzet curatieve. Als P1 of CY1 intra-operatief werd ontdekt, kregen de patiënten een intensieve chemotherapie en laparoscopische chirurgische ingreep.
Resultaten
Curatieve gastrectomy werd uitgevoerd bij 104 patiënten na bevestiging van de P0 en CY0-status. P1 of CY1 werd gedetecteerd voor het eerst in 23 (15%) patiënten. Een totaal van 13 patiënten werden omgezet van gastrectomie tot intensieve chemotherapie na constatering van P1 of CY1. Extra laparoscopische ingrepen opgenomen inbrengen van intraperitoneale reservoir haven in 54 patiënten, het inbrengen van een metalen stent in vijf, ileostomie voor colon vernauwing in zes, jejunostomie in 19, en gastrojejunostomie in 16. Van de acht patiënten die werden behandeld met intensieve chemotherapie, die R0 gastrectomie ondergingen na de tweede -Kijk laparoscopie, vijf zijn momenteel vrij van herhaling van maagkanker voor 25,5 maanden.
Conclusies
Occult peritoneale verspreiding in ongeveer 14% werd waargenomen bij patiënten met tumoren dieper dan T2. Bovendien kunnen extra laparoscopische ingrepen worden gebruikt voor P1 of CY1 patiënten. De uitstekende chirurgische resultaten van R0 gastrectomy na chemotherapie en tweede-look laparoscopie geven aan dat de bevestiging van de P0 en CY0 de status door het organiseren van laparoscopie van waarde is voor de behandeling strategie vast te stellen bij patiënten met gevorderde maagkanker.
Sleutelwoorden
peritoneale uitzaaiingen Gastrectomie Staging laparoscopie Achtergrond
Maagkanker is een van de meest voorkomende maagdarmkanker in Aziatische landen, vooral in Japan [1]. Peritoneale verspreiding (P +) is de meest voorkomende vorm van recidief bij gevorderde maagkanker en maagkanker met de blootstelling serosal wordt vaak geassocieerd met P + of positieve cytologie (CY1) [2]. Zodra peritoneale metastasen worden ontdekt, patient outcomes zijn arm, ondanks volledige (R0) resectie [2-4]. De indicatie voor cytoreductieve gastrectomy bij maagkanker patiënten zonder klinische symptomen zoals bloeden, vernauwingen of perforatie is dubbelzinnig geweest [5]. Het gebruik van chemotherapie voor gevorderde maagkanker is gestimuleerd door de ontwikkeling van nieuwe antikankermiddelen, als middel ter verbetering van de klinische resultaten van maagkanker patiënten met metastasen op afstand [6-8] kan bepalen. We eerder gemeld dat salvage operatie in fase IV maagkanker patiënten na intensieve chemotherapie verband met goede klinische resultaten [9]. Daarom detectie van P1 of CY1 is een indicatie voor intensieve chemotherapie maar niet R0 chirurgie.
Hoewel openlijke verspreiding of ascitesvloeistof routinematig worden gedetecteerd door preoperatieve abdominale CT en echografie gecombineerd met andere modaliteiten, kleine lesies gaan vaak onopgemerkt. De abdominale verspreiding van gevorderde maagdarmkanker wordt vaak onderschat conventionele laparotomie, wat leidt tot een hoge mate van onnodige laparotomieën of gastrectomies [10]. Accurate stagering essentieel voor de keuze van de geschikte behandelingsstrategie bij maagkanker. In vergelijking met conventionele extracorporale beeldvormingstechniek, staging laparoscopie is een effectieve en minder invasief instrument voor de detectie van onverwachte peritoneale metastasen. Met de verbeteringen in laparoscopische instrumenten en technieken, heeft gastrectomy met klierdissectie een populaire procedure bij gastro-intestinale chirurgen [11] te worden. Deze ontwikkelingen hebben de juistheid van staging laparoscopie verbeterd en de detectie van intra-abdominale deposito's hebben mogelijk gemaakt door intraoperative pathologisch onderzoek. Sinds juni 2002 is perioperatieve staging laparoscopie is gebruikt bij onze instelling om te bepalen of R0 gastrectomie of minder invasieve chirurgische ingreep is geïndiceerd bij patiënten met gevorderde maagkanker. De huidige studie is een retrospectieve analyse van de klinische resultaten van deze serie en een bespreking van de klinische implicaties van perioperatieve staging laparoscopie.
Methods
Patiënten
Een totaal van 178 maagkanker patiënten die preoperatief werden gediagnosticeerd met tumoren dieper dan T2 in Kagoshima University Hospital (Japan) waren achtereenvolgens ingeschreven. Van de 178 patiënten met maagkanker, zes ondergingen staging laparoscopie na de detectie van postoperatieve peritoneale metastasen, 71 werden preoperatief verdacht als metastasen op afstand, en de resterende 101 voorlopig R0 gastrectomie ondergaan. Type 4 tumoren werden gediagnosticeerd in 55 patiënten (Extra file1: Tabel S1). Clinicopathologische functies werden beoordeeld met behulp van de Japanse classificatie van maagcarcinoom (JCGC, 13e editie) [12]. Dit onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki uitgevoerd.
Staging laparoscopie indicaties en procedure
De indicaties voor het organiseren van laparoscopie opgenomen verdacht serosal invasie van het carcinoom, de mogelijkheid van peritoneale metastasen, positieve cytologie of de aanwezigheid van ascetische vloeistof . Staging laparoscopie werd uitgevoerd onder algemene verdoving onmiddellijk voor de operatie. Een incisie werd gemaakt in de navel en een 12-mm trocar werd direct in de buik te gebruiken als de omvang poort. De tweede en derde trocars waren 5 mm in diameter en zijn rechts geplaatst en linker onderbuik regio en gebruikt als de werkpoorten. De buikholte werd systematisch onderzocht. Eerst werd peritoneale lavage uitgevoerd met 300 cc zoutoplossing cytologisch onderzoek van de peritoneale vloeistof. Wanneer de kanker cellen in de peritoneale wassen werd de patiënt geclassificeerd als positieve cytologie (CY1). De toestand van het peritoneum werd onderzocht. De bilaterale subfrenische ruimtes, omentum minus en oppervlak van de maag, zijn verre peritoneum waaronder rectouterine zak en het oppervlak van de gehele darm eerst onderzocht. Vervolgens werd het omentalis bursa geopend en de oppervlakken van de alvleesklier en de maag onderzocht. Als verdachte peritoneale knobbeltjes werden gedetecteerd, werd de laesie uitgesneden en verwerkt tot vriescoupes voor intra-operatieve histologische diagnose. Wanneer de pathologisch onderzoek van de peritoneale gezwel geopenbaard adenocarcinoom, werd de patiënt gediagnosticeerd met positiviteit van peritoneale metastasen (P1). Bij patiënten die P1 en /of CY1 behandelen met gastrectomie werd gewijzigd in intensieve chemotherapie (figuur 1). Patiënten met P1 en /of CY1 werden voornamelijk behandeld met een combinatie van S-1 en paclitaxel zoals eerder beschreven [13]. Figuur 1 Verdeling van maagkanker patiënten gediagnosticeerd door het organiseren van laparoscopie. Na de staging laparoscopie, werden 178 patiënten verdeeld in chemotherapie (n = 76) en R0 gastrectomie (n = 102) groepen volgens peritoneale verspreiding en cytologie-status. Van 76 patiënten die chemotherapie kregen, acht onderging tweede-look laparoscopie en R0 gastrectomie.
Behandeling strategieën
Na bevestiging P0 en CY0 door enscenering laparoscopie, laparoscopische R0 gastrectomy plus bursectomy werd uitgevoerd [14]. Als P1 of CY1 werd geïdentificeerd door histologisch onderzoek, gastrectomy opzet curatieve werd gestaakt en intensieve chemotherapie werd aangegeven. Verder ontvingen deze patiënten laparoscopische ingrepen om de klinische symptomen van maagkanker verminderen. Als tweede-look laparoscopie na intensieve chemotherapie bleek noch P1 noch CY1, werd R0 gastrectomy aangegeven (figuur 1).
Statistische analyses
De statistische analyse van klinische kenmerken werd uitgevoerd met behulp van de χ2-toets. Overlevingscurven werden geconstrueerd met behulp van de Kaplan-Meier-methode. AP
waarde van < 0,05 werd beschouwd als significant
Resultaten
Rate van peritoneale metastasen en positieve cytologie
P1 en CY1 in 59 (34%) werd geconstateerd en 62 (35%) van de patiënten, respectievelijk. volgens de staging laparoscopie resultaten. P1 en /of CY1 gedetecteerd voor het eerst in 23 patiënten laparoscopische (figuur 2). Een totaal van 13 patiënten werden gediagnosticeerd preoperatief en 6, 21 en 13 patiënten stadium II (n = 3), IIIA (n = 5) en IIIB (n = 5), respectievelijk (Extra file2: Tabel S2). De detectie van P1 en /of CY1 in fase III patiënten significant hoger dan die in fase IB patiënten (P
< 0,05). P1 of CY1 werd gedetecteerd voor het eerst in 23 (15%) patiënten (Figuur 3). Dertien patiënten werden omgezet van gastrectomie tot intensieve chemotherapie na constatering van P1 of CY1. Figuur 2 Detectie van peritoneale verspreiding en positieve cytologie door enscenering laparoscopie voor de eerste keer. Peritoneale verspreiding en positiviteit van cytologie werd gedetecteerd in 15% (n = 23) voor de eerste keer tijdens de enscenering laparoscopie. P1, CY1 en P1CY1 werden gedetecteerd in 8, 6 en 9 patiënten resp.
Figuur 3 Detectie van peritoneale verspreiding en positieve cytologie door enscenering laparoscopie voor de eerste keer.
laparoscopische ingrepen voor P1 en /of CY1 maagkankerpatiënten
Na de staging laparoscopie werden verschillende vormen van chirurgie uitgevoerd bij verschillende patiënten om de klinische symptomen met behulp van een laparoscopische benadering te verminderen. bij 54 patiënten werd een intraperitoneale reservoir poort ingebracht, werd een metalen stent in vijf patiënten opgenomen, werd ileostomie vereist zes patiënten vernauwing van de dikke darm en jejunostomie en gastrojejunostomie voor alimental bypass uitgevoerd bij 19 en 16 patiënten respectievelijk (Extra bestand3 : Tabel S3). Het cytologisch onderzoek werd herhaald uit de intraperitoneale haven tijdens intensieve chemotherapie.
R0 gastrectomy na de tweede-look laparoscopie na intensieve chemotherapie
Een totaal van acht patiënten ondergingen R0 gastrectomie na P0 en CY0 werden bevestigd door tweede-look laparoscopie. Tijdens de follow-up periode van 12-68 maanden, 3 van deze patiënten vertoonden peritoneaal recidief, ondanks de bevestiging van de P0 en CY0-status. Op dit moment zijn vier van de vijf levende patiënten vrij zijn van herhaling van carcinoom. Alle patiënten met een terugkeer van de ziekte vertoonden Grade 1 histologische effect van de primaire tumor na chemotherapie (Extra file4: Tabel S4).
Bespreking
Gastrectomie maagkanker geen waarde bij patiënten met P1 en /of CY1 behalve als palliatieve chirurgie om symptomen zoals bloeden en vernauwing [15] te verminderen. Aan de andere kant, het opvoeren laparoscopie gunstig kan zijn vanwege de hoge snelheid van detectie van peritoneale metastasen of positieve cytologie.
Song et al
. bleek dat de algehele nauwkeurigheid van de P factor was 91,7% in T3 en T4 maagkanker [16]. Tsuchida et al
. Ook bleek dat de detectie van P1 of CY1 door enscenering laparoscopie was hoger dan 30% in T4 maagkanker [17], die in overeenstemming is met onze resultaten. Bovendien toonden we een hoog percentage positieve van P1 of CY1 in fase III maagkanker. Betreffende kosteneffectiviteit [18], organiseert laparoscopie bij patiënten met gevorderde (stadium III of hoger) maagkanker.
Verschillende laparoscopische ingrepen kan worden uitgevoerd tijdens staging laparoscopie en deze laparoscopische ingrepen kan vooral worden gebruikt voor P1 of CY1 patiënten met significante klinische symptomen. Compleet laparoscopische gastrojejunostomie en voedingssonde inbrengen voor de maag obstructie is gemeld [19-21]. In onze reeks, 16 patiënten vertoonden goed herstel met voedselinname na gastrojejunostomie en hun kwaliteit van leven bleek te zijn verbeterd tijdens de poliklinische bezoeken.
In 59 patiënten werd een intraperitoneale infuser poort gestoken voor de behandeling van ascites vloeistof of voor de toediening van antikankermiddelen. Bovendien werd deze route herhaaldelijk gebruikt voor cytologische evaluatie tijdens chemotherapie. In feite, na bevestiging van negatieve cytologie gebruik van deze poort, werd R0 gastrectomy uitgevoerd na de tweede-look laparoscopie.
Bij patiënten die intensieve chemotherapie voor P1 of CY1 maagkanker, als letsels die niet door CT of US, tweede-look kan worden gedetecteerd laparoscopie worden gebruikt om accurate staging schatten. De timing van de tweede-look laparoscopie is algemeen gekozen op basis van de detectie van negatieve cytologie via intraabdominal poort. Yano et al
. toonde aan dat een tweede staging laparoscopie nauwkeurig de reactie op neoadjuvant chemotherapie onderzocht, aldus helpen maken beslissingen over R0 gastrectomy [22]. Bovendien Ajani et al
. aangegeven dat de klinische enscenering door laparoscopie en endoscopische echografie verbeterd R0 resectie tarieven na chemotherapie bij patiënten met potentieel resectabel maagcarcinoom [23].
Hoewel de chirurgische uitkomst van deze patiënten was vrij goed, de drie (38%) vertoonden postoperatieve peritoneale herhaling. Pathologisch onderzoek toonde een slechte histologische effect van chemotherapie bij deze drie patiënten. Zoals we al eerder gemeld [9], de histologische indeling weerspiegelde de postoperatieve beloop van salvage chirurgie in de huidige studie. Bij het uitvoeren van R0 chirurgie bij patiënten met peritoneale metastasen, moet P0 en CY0 status bevestigd door laparoscopie en de histologische graad van de chemotherapie moet worden overwogen.
Conclusies
Kortom, we toonden de klinische bruikbaarheid van staging laparoscopie voor geavanceerde (stadium III of hoger) maagkankerpatienten niet alleen te vermijden negatieve laparotomie, maar ook voor laparoscopische ingrepen vergemakkelijken. Tweede-look laparoscopie na intensieve chemotherapie is een handig hulpmiddel voor het bevestigen van de indicatie van de R0 gastrectomy
Afkortingen
CT:.
Computed Tomography
CY0:
negatieve cytologie
CY1:
positieve cytologie
P0:
negatieve peritoneale metastasen

P1:
positieve peritoneale uitzaaiingen
R0:
complete resectie
US:
echografie
verklaringen
Electronic aanvullend materiaal
12957_2013_1812_MOESM1_ESM.png Extra file 1:. Tabel S1: Patiënten informatie en de kenmerken ervan. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM2_ESM.png Extra file 2: Tabel S2: Veranderingen van klinische fase na SL. (PNG 23 KB) 12957_2013_1812_MOESM3_ESM.png Extra file 3: Tabel S3: Chirurgische ingrepen tijdens enscenering laparoscopie. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM4_ESM.png Extra file 4: Tabel S4: Case ontvangen R0 gastrectomy na bevestiging van de P0 en CY0 na intensieve chemotherapie. (PNG 40 KB) Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12957_2013_1812_MOESM6_ESM.jpeg Authors' 12957_2013_1812_MOESM5_ESM.jpeg Auteurs originele bestand voor figuur 2 12957_2013_1812_MOESM7_ESM.jpeg Authors 'originele bestand voor figuur 3 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Authors' bijdragen
IS ontwierp de studie, zocht de literatuur en de opstellers van het manuscript. AT bijgedragen aan de analyse, de interpretatie van de gegevens en de herziening van het artikel. NS deelgenomen aan studie design en coördinatie. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Is er een voordeel aan het gecombineerde trastuzumab en chemotherapie in perioperatieve instelling haar 2neu positieve gelokaliseerde adenocarcinoom van de maag?
• Een tweede-look endoscopie mag niet het bloeden na endoscopische submucosale dissectie voor de maag epitheel neoplasm