utilità clinica di perioperatoria laparoscopia di stadiazione per il cancro gastrico avanzato

utilità clinica di perioperatoria laparoscopia di stadiazione per il cancro gastrico avanzato
Abstract
sfondo
perioperatoria laparoscopia messa in scena è uno strumento utile per l'individuazione di metastasi peritoneali occulte nei tumori gastrointestinali. Questo studio retrospettivo mirato a determinare il valore clinico della stadiazione laparoscopica per carcinoma gastrico avanzato o ricorrente.
Metodi
Un totale di 178 pazienti con cancro gastrico avanzato o recidivato che ha subito perioperatoria messa in scena laparoscopia sono stati arruolati. In assenza di depositi peritoneali (P1) e positivo peritoneale citologico (CY1), gastrectomia con dissezione linfonodale è stato indicato con intento curativo. Se P1 o CY1 è stato rilevato durante l'intervento, i pazienti sottoposti a chemioterapia intensiva e l'intervento chirurgico per via laparoscopica.
Risultati
gastrectomia curativo è stato eseguito in 104 pazienti dopo la conferma di P0 e CY0 stato. P1 o CY1 è stata rilevata per la prima volta in 23 (15%) pazienti. Un totale di 13 pazienti sono stati convertiti da gastrectomia alla chemioterapia intensiva dopo il rilevamento di P1 o CY1. Ulteriori interventi laparoscopici inclusi inserimento del porto serbatoio intraperitoneale in 54 pazienti, l'inserimento di uno stent metallico in cinque, ileostomia per stenosi del colon in sei, digiunostomia in 19, e gastrodigiunostomia in 16. di otto pazienti trattati con chemioterapia intensiva che ha subito R0 gastrectomia dopo la seconda -Guarda laparoscopia, cinque sono attualmente liberi da recidiva di cancro gastrico per 25,5 mesi.
Conclusioni
occulto diffusione peritoneale è stata rilevata in circa il 14% in pazienti con tumori più profonde di T2. Inoltre, interventi laparoscopici aggiuntivi possono essere utilizzati per pazienti P1 o CY1. Gli ottimi risultati chirurgici di R0 gastrectomia dopo la chemioterapia e la seconda-look laparoscopia indicano che la conferma di P0 e CY0 stato mettendo in scena La laparoscopia è di valore per determinare strategia di trattamento in pazienti con carcinoma gastrico avanzato.
Parole
peritoneale metastasi gastrectomia Staging Sfondo laparoscopia
cancro gastrico è uno dei tumori gastrointestinali più comuni nei paesi asiatici, soprattutto in Giappone [1]. diffusione peritoneale (P +) è il tipo più comune di recidiva nel carcinoma gastrico avanzato, e cancro gastrico con l'esposizione sierosa è spesso associato con P + o citologia positiva (CY1) [2]. Una volta che vengono rilevate metastasi peritoneali, gli esiti dei pazienti sono poveri nonostante resezione completa (R0) [2-4]. L'indicazione per gastrectomia citoriduttiva in pazienti affetti da cancro gastrico senza sintomi clinici come sanguinamento, stenosi o perforazione è stato equivoco [5]. L'uso della chemioterapia per il cancro gastrico avanzato è stata stimolata dallo sviluppo di nuovi agenti antitumorali, che può fornire un mezzo per migliorare gli esiti clinici dei pazienti affetti da cancro gastrico con metastasi a distanza [6-8]. Abbiamo precedentemente riportato che la chirurgia di salvataggio in stadio IV pazienti affetti da cancro gastrico dopo la chemioterapia intensiva è stata associata con buoni risultati clinici [9]. Pertanto, l'individuazione di P1 o CY1 è un'indicazione per la chemioterapia intensiva, ma non la chirurgia R0.
Sebbene diffusione palese o liquido ascitico possono essere regolarmente rilevati da preoperatoria CT addominale o ecografia in combinazione con altre modalità, lesioni molto piccole, spesso passare inosservate. La diffusione intra-addominale del cancro gastrointestinale avanzato è spesso sottovalutato da laparotomia convenzionale, portando ad un alto tasso di laparotomie o gastrectomie [10] inutili. Accurate stadiazione del tumore è essenziale per la scelta della strategia di trattamento appropriato per cancro gastrico. Rispetto alla tecnica di imaging extracorporea convenzionale, stadiazione laparoscopica è uno strumento efficace e meno invasivo per la rilevazione di insospettata metastasi peritoneale. Con i miglioramenti a strumenti e le tecniche laparoscopiche, gastrectomia con dissezione linfonodale è diventata una procedura popolare tra i chirurghi gastrointestinali [11]. Questi progressi hanno migliorato l'accuratezza della messa in scena laparoscopia e hanno permesso l'individuazione di depositi intra-addominali con l'esame patologico intraoperatorio. Dal giugno del 2002, perioperatoria laparoscopia messa in scena è stata utilizzata presso il nostro istituto per determinare se R0 gastrectomia o un intervento chirurgico meno invasivo è indicato nei pazienti con carcinoma gastrico avanzato. Il presente studio è un'analisi retrospettiva dei risultati clinici di questa serie e una discussione sulle implicazioni cliniche di perioperatoria laparoscopia messa in scena.
Metodi
pazienti
Un totale di 178 pazienti affetti da cancro gastrico in fase preoperatoria che sono stati diagnosticati con tumore più profondo di T2 a Kagoshima University Hospital (Giappone) sono stati arruolati consecutivamente. Dei 178 pazienti affetti da cancro gastrico, sei sottoposti messa in scena laparoscopia dopo l'individuazione di metastasi peritoneali postoperatorie, 71 sono stati in fase preoperatoria sospettati come avere metastasi a distanza, e il restante 101 pianificato di sottoporsi R0 gastrectomia. Tipo 4 tumori sono stati diagnosticati in 55 pazienti (file1 aggiuntive: Tabella S1). caratteristiche clinico-patologici sono stati valutati utilizzando la classificazione giapponese di gastrico Carcinoma (JCGC, 13 ° edizione) [12]. Questa ricerca è stata effettuata in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.
Staging indicazioni laparoscopia e procedura
Le indicazioni per la stadiazione laparoscopica inclusi sospetta invasione sierosa del carcinoma, la possibilità di metastasi peritoneali, citologia positiva o la presenza di liquido ascetico . Messa in scena laparoscopia è stata eseguita in anestesia generale immediatamente prima dell'intervento chirurgico. Un'incisione è stato effettuato a dell'ombelico ed un trequarti 12 mm è stato introdotto direttamente nell'addome per essere utilizzato come porta ambito. Il secondo e terzo trocars erano 5 mm di diametro e sono stati inseriti a destra e sinistra regioni addominali inferiori e utilizzate come porte di lavoro. La cavità addominale è stato esplorato in modo sistematico. Innanzitutto, lavaggio peritoneale è stata effettuata con 300 cc di soluzione salina per l'esame citologico del fluido peritoneale. Quando le cellule tumorali sono stati trovati nel lavaggio peritoneale, il paziente è stato classificato come citologia positiva (CY1). La condizione del peritoneo è stato esaminato. Gli spazi subfrenici bilaterali, minore omento e superficie dello stomaco, peritoneo lontana compreso il sacchetto rectouterine, e la superficie di tutta intestinale sono stati esaminati. Poi, la borsa omentale è stato aperto e le superfici del pancreas e lo stomaco sono stati esaminati. Se sono stati rilevati noduli peritoneali sospetti, la lesione è stata asportata e trasformati in sezioni congelate per la diagnosi istologica intraoperatoria. Quando l'esame patologico del nodulo peritoneale rivelato adenocarcinoma, il paziente è stato diagnosticato con la positività di metastasi peritoneale (P1). Nei pazienti che mostrano P1 e /o CY1, trattamento gastrectomia è stato cambiato a chemioterapia intensiva (Figura 1). Pazienti con P1 e /o CY1 sono prevalentemente trattati con una combinazione di S-1 e paclitaxel come precedentemente riportato [13]. Figura 1 Distribuzione dei pazienti affetti da cancro gastrico diagnosticati mettendo in scena laparoscopia. Dopo la laparoscopia messa in scena, 178 pazienti sono stati divisi in chemioterapia (n = 76) e R0 gastrectomia gruppi (n = 102) in base alla diffusione peritoneale e lo stato di citologia. Dei 76 pazienti che hanno ricevuto chemioterapia, otto sono stati sottoposti second-look laparoscopia e R0 gastrectomia
. Le strategie di trattamento
Dopo aver confermato P0 e CY0 mettendo in scena laparoscopia, laparoscopica gastrectomia R0 più borsectomia è stata eseguita [14]. Se P1 o CY1 è stata identificata con l'esame istologico, gastrectomia con intento curativo è stato interrotto e chemioterapia intensiva è stato indicato. Inoltre, questi pazienti hanno ricevuto interventi laparoscopici per l'abbattimento dei sintomi clinici di cancro gastrico. Quando il secondo aspetto laparoscopia dopo la chemioterapia intensiva ha rivelato né P1 né CY1, R0 gastrectomia è stato indicato (Figura 1) analizza
. Statistica
L'analisi statistica delle caratteristiche cliniche è stata eseguita utilizzando il χ2 test. Le curve di sopravvivenza sono stati costruiti utilizzando il metodo di Kaplan-Meier. AP
valore < 0,05 è stato considerato significativo
Risultati
Tasso di metastasi peritoneali e citologia positiva
P1 e CY1 sono stati rilevati in 59 (34%) e 62 (35%) pazienti, rispettivamente. , secondo la messa in scena risultati laparoscopia. P1 e /o CY1 stati rilevati per la prima volta in 23 pazienti in laparoscopia (Figura 2). Un totale di 13 pazienti sono stati diagnosticati in fase preoperatoria, e 6, 21 e 13 pazienti erano in stadio II (n = 3), III (n = 5) e III B (n = 5), rispettivamente (file2 aggiuntive: Tabella S2). Il tasso di rilevamento di P1 e /o CY1 nei pazienti fase III era significativamente più alta rispetto a quella nei pazienti in stadio IB (P
< 0,05). P1 o CY1 è stata rilevata per la prima volta in 23 (15%) pazienti (Figura 3). Tredici pazienti sono stati convertiti da gastrectomia alla chemioterapia intensiva dopo il rilevamento di P1 o CY1. Figura 2 Rilevamento di diffusione peritoneale e citologia positiva mettendo in scena laparoscopia per la prima volta. diffusione peritoneale e la positività della citologia è stata rilevata nel 15% (n = 23) per la prima volta durante la gestione temporanea laparoscopia. P1, CY1 e P1CY1 sono stati rilevati in 8, 6 e 9 pazienti, rispettivamente.
Figura 3 Rilevamento di diffusione peritoneale e citologia positiva mettendo in scena laparoscopia per la prima volta. interventi
laparoscopica per P1 e /o pazienti affetti da cancro gastrico CY1
Dopo la laparoscopia messa in scena, vari tipi di chirurgia sono stati eseguiti in diversi pazienti per ridurre i sintomi clinici utilizzando un approccio laparoscopico. Una porta serbatoio intraperitoneale è stato inserito in 54 pazienti, uno stent metallico è stato inserito in cinque pazienti, ileostomy era tenuta in sei pazienti per stenosi del colon, e jejunostomy e gastrodigiunostomia per bypass alimental sono state eseguite in 19 e 16 pazienti, rispettivamente (file3 aggiuntive : Tabella S3). L'esame citologico è stato ripetuto dal porto intraperitoneale durante la chemioterapia intensiva
. R0 gastrectomia dopo il secondo look laparoscopia dopo chemioterapia intensiva
Un totale di otto pazienti sono stati sottoposti R0 gastrectomia dopo P0 e CY0 sono stati confermati da second-look laparoscopia. Durante il periodo di follow-up di 12 a 68 mesi, 3 di questi pazienti ha mostrato recidiva peritoneale, nonostante la conferma di P0 e CY0 stato. Allo stato attuale, quattro su cinque pazienti che vivono sono liberi da recidiva di carcinoma. Tutti i pazienti con recidiva della malattia ha mostrato Grado 1 effetto istologica del tumore primario dopo la chemioterapia (file4 aggiuntive: Tabella S4).
Discussione
gastrectomia di cancro gastrico è di nessun valore nei pazienti con P1 e /o CY1 se non come un intervento chirurgico palliativo per ridurre i sintomi come sanguinamento e stenosi [15]. D'altra parte, mettendo in scena la laparoscopia può essere utile a causa del suo alto tasso di rilevamento di metastasi peritoneali o citologia positiva.
Canzone et al
. ha dimostrato che la precisione complessiva del fattore P era 91,7% in T3 e T4 cancro gastrico [16]. Tsuchida et al
. ha anche mostrato che il tasso di rilevamento di P1 o CY1 mettendo in scena laparoscopia è stata superiore al 30% in T4 cancro gastrico [17], che è in accordo con i nostri risultati. Inoltre, abbiamo mostrato un alto tasso di positività del P1 o CY1 in stadio III cancro gastrico. Per quanto riguarda la redditività [18], mettendo in scena la laparoscopia è indicato in pazienti con avanzato (stadio III o superiore), il cancro gastrico.
Una varietà di interventi laparoscopici possono essere eseguite durante la gestione temporanea laparoscopia e questi interventi laparoscopici possono in particolare essere utilizzati per P1 o pazienti CY1 con sintomi clinici significativi. inserimento gastrodigiunostomia e tubo di alimentazione laparoscopica completa per ostruzione gastrica stato segnalato [19-21]. Nella nostra serie, 16 pazienti hanno mostrato una buona ripresa, con l'assunzione di cibo dopo gastrodigiunostomia, ed è stato trovato essere migliorata durante le visite ambulatoriali loro qualità di vita.
Una porta infusore intraperitoneale è stato inserito in 59 pazienti per il trattamento di liquido ascitico o per la somministrazione di agenti antitumorali. Inoltre, questo percorso è stato usato ripetutamente per la valutazione citologica nel corso della chemioterapia. Infatti, dopo la conferma della citologia negativo su questa porta, R0 gastrectomia è stata eseguita dopo second-look laparoscopia.
In pazienti sottoposti a chemioterapia intensiva per P1 o cancro gastrico CY1, se le lesioni non possono essere rilevati dalla TC o degli Stati Uniti, second-look laparoscopia dovrebbe essere usato per stimare messa in scena accurata. I tempi della laparoscopia secondo aspetto è stato generalmente selezionato in base al rilevamento della citologia negativa attraverso la porta intra-addominale. Yano et al
. ha dimostrato che una seconda laparoscopia messa in scena ha valutato accuratamente la risposta alla chemioterapia neoadiuvante, contribuendo in tal modo a rendere le decisioni riguardanti R0 gastrectomia [22]. Inoltre, Ajani et al
. ha indicato che stadiazione clinica per via laparoscopica e ultrasonografia endoscopica migliorato i tassi di resezione R0 dopo chemioterapia in pazienti con carcinoma gastrico potenzialmente resecabile [23].
Anche se il risultato chirurgico di questi pazienti era abbastanza buono, tre (38%) ha mostrato recidiva postoperatoria peritoneale. esame patologico ha mostrato un povero effetto istologica della chemioterapia in questi tre pazienti. Come abbiamo riportato in precedenza [9], la classificazione istologica riflette il decorso post-operatorio di chirurgia di salvataggio in questo studio. Quando si effettua la chirurgia R0 nei pazienti con metastasi peritoneali, P0 e lo stato CY0 dovrebbero essere confermate con laparoscopia e il grado istologico della chemioterapia dovrebbero essere considerati.
Conclusioni
In conclusione, abbiamo dimostrato l'utilità clinica della messa in scena laparoscopia per avanzati (stadio III o superiore) pazienti affetti da cancro gastrico non solo per evitare laparotomia negativa, ma anche per agevolare gli interventi laparoscopici. In secondo luogo-look laparoscopia dopo la chemioterapia intensiva è uno strumento utile per confermare l'indicazione di R0 gastrectomia
Abbreviazioni
CT:.
Tomografia Computerizzata
CY0:
citologico negativo
CY1: citologia
positivo
P0: metastasi peritoneali
negativi

P1:
metastasi peritoneali positivi
R0: la resezione completa

Stati Uniti:
ecografia
dichiarazioni
materiale supplementare elettronica
12957_2013_1812_MOESM1_ESM.png sui file. 1: Tabella S1: i pazienti le informazioni e le sue caratteristiche. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM2_ESM.png Ulteriori file di 2: Tabella S2: le modifiche di stadio clinico dopo SL. (PNG 23 KB) 12957_2013_1812_MOESM3_ESM.png sui file 3: Tabella S3: Interventi chirurgici durante la gestione temporanea laparoscopia. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM4_ESM.png sui file 4: Tabella S4: Case ricevere R0 gastrectomia dopo la conferma di P0 e CY0 dopo chemioterapia intensiva. (PNG 40 KB) degli autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 12957_2013_1812_MOESM6_ESM.jpeg Autori 12957_2013_1812_MOESM5_ESM.jpeg autori file originale per la figura 2 12957_2013_1812_MOESM7_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 3 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Autori' contributi
è stato progettato lo studio, cercato la letteratura e redatto il manoscritto. AT ha contribuito all'analisi, interpretazione dei dati e la revisione di questo articolo. NS partecipato disegno dello studio e coordinamento. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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