Utilidad clínica de la laparoscopia de estadificación perioperatoria para el cáncer gástrico avanzado

Utilidad clínica de la laparoscopia de estadificación perioperatoria para el cáncer gástrico avanzado
Resumen Antecedentes

laparoscopia de estadificación perioperatoria es una herramienta útil para la detección de metástasis peritoneales ocultas en los cánceres gastrointestinales. Este estudio retrospectivo tuvo como objetivo determinar el valor clínico de la estadificación laparoscópica para el cáncer gástrico avanzado o recurrente.
Métodos
Un total de 178 pacientes con cáncer gástrico avanzado o recurrencia que se sometieron a laparoscopia perioperatoria puesta en escena se inscribieron. En ausencia de depósitos peritoneales (P1) y la citología peritoneal positiva (CY1), gastrectomía con disección de los ganglios linfáticos se indica con intención curativa. Si P1 o CY1 se detectó durante la cirugía, los pacientes recibieron quimioterapia intensiva y la intervención quirúrgica laparoscópica.
: Resultados de la gastrectomía curativa se realizó en 104 pacientes después de la confirmación de P0 y CY0 de estado. P1 o CY1 se detectó por primera vez en 23 (15%) pacientes. Un total de 13 pacientes fueron convertidos de gastrectomía a la quimioterapia intensiva después de la detección de P1 o CY1. intervenciones laparoscópicas adicionales incluyen la inserción del orificio de depósito intraperitoneal en 54 pacientes, la inserción de un stent metálico en cinco, ileostomía para la estenosis de colon en seis, yeyunostomía en el 19, y gastroyeyunostomía en 16. De los ocho pacientes tratados con quimioterapia intensiva que se sometió a una gastrectomía R0 después de la segunda -búsquelo laparoscopia, cinco son actualmente libres de recurrencia de cáncer gástrico durante 25,5 meses.
Conclusiones
diseminación peritoneal oculta se detectó en aproximadamente el 14% en pacientes con tumores más profundos que T2. Además, las intervenciones laparoscópicas adicionales pueden ser utilizados para los pacientes P1 o CY1. Los excelentes resultados de la cirugía de gastrectomía R0 después de la quimioterapia y la segunda laparoscopia indican que la confirmación de P0 y CY0 estado mediante la organización de la laparoscopia es de valor para determinar la estrategia de tratamiento en pacientes con cáncer gástrico avanzado.
Palabras clave
metástasis peritoneal estadificación gastrectomía Antecedentes laparoscopia
el cáncer gástrico es uno de los cánceres gastrointestinales más comunes en los países de Asia, especialmente en Japón [1]. diseminación peritoneal (P +) es el tipo más común de recurrencia en el cáncer gástrico avanzado, cáncer gástrico y con la exposición serosa se asocia a menudo con P + o citología positiva (CY1) [2]. Una vez que se detectan metástasis peritoneales, resultados de los pacientes son pobres a pesar de (R0) resección completa [2-4]. La indicación de gastrectomía citorreductora en pacientes con cáncer gástrico sin síntomas clínicos tales como hemorragias, estenosis o perforación, han sido ambiguas [5]. El uso de la quimioterapia para el cáncer gástrico avanzado ha sido estimulado por el desarrollo de nuevos agentes contra el cáncer, que puede proporcionar un medio para mejorar los resultados clínicos de pacientes con cáncer gástrico con metástasis a distancia [6-8]. Hemos informado anteriormente de que la cirugía de rescate en pacientes en estadio IV de cáncer gástrico después de la quimioterapia intensiva se asoció con buenos resultados clínicos [9]. Por lo tanto, la detección de P1 o CY1 es una indicación de quimioterapia intensiva, pero no la cirugía R0.
Aunque difusión abierta o líquido de ascitis se pueden detectar de forma rutinaria por TC abdominal o ecografía preoperatoria combinada con otras modalidades, pequeñas lesiones no se detectan. La diseminación intraabdominal de cáncer gastrointestinal avanzado es a menudo subestimada por laparotomía convencional, lo que lleva a una alta tasa de laparotomías o gastrectomías [10] innecesarios. estadificación del tumor precisa es esencial para la selección de la estrategia de tratamiento apropiado para el cáncer gástrico. En comparación con la técnica de formación de imágenes extracorpórea convencional, puesta en escena laparoscopia es una herramienta eficaz y menos invasiva para la detección de metástasis peritoneal insospechado. Con las mejoras en los instrumentos y las técnicas laparoscópicas, la gastrectomía con disección de ganglios linfáticos se ha convertido en un procedimiento popular entre los cirujanos gastrointestinales [11]. Estos avances han mejorado la precisión de la laparoscopia puesta en escena y han permitido la detección de depósitos intra-abdominales por examen patológico intraoperatorio. Desde junio de 2002, la laparoscopia de estadificación perioperatoria se ha utilizado en nuestra institución para determinar si R0 gastrectomía o intervención quirúrgica menos invasiva está indicada en pacientes con cáncer gástrico avanzado. El presente estudio es un análisis retrospectivo de los resultados clínicos de esta serie y una discusión de las implicaciones clínicas de la laparoscopia de estadificación perioperatorio.
Métodos Los pacientes

Un total de 178 pacientes con cáncer gástrico que fueron diagnosticados con tumores antes de la cirugía más profundo que T2 en el hospital de la Universidad de Kagoshima (Japón), se incluyeron consecutivamente. De los 178 pacientes con cáncer gástrico, seis puesta en escena por laparoscopia después de la detección de metástasis peritoneales postoperatorias, 71 eran sospechosos antes de la operación como de metástasis a distancia, y los 101 restantes planeado someterse a una gastrectomía R0. Tipo 4 tumores se diagnosticaron en 55 pacientes (archivo1 adicional: Tabla S1). características clínico se evaluaron utilizando la Clasificación japonesa de carcinoma gástrico (JCGC, 13ª edición) [12]. Esta investigación se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki.
Staging indicaciones de laparoscopia y el procedimiento
Las indicaciones para la puesta en escena laparoscopia incluyen sospecha de invasión serosa del carcinoma, la posibilidad de metástasis peritoneales, citología positiva o la presencia de líquido ascético . Puesta en escena laparoscopia se realiza bajo anestesia general inmediatamente antes de la cirugía. Se realizó una incisión en el ombligo y un trocar de 12 mm se introdujo directamente en el abdomen para ser utilizado como el puerto alcance. El segundo y tercer trocares eran 5 mm de diámetro y se insertaron en la derecha y la izquierda las regiones abdominales inferiores y se utilizan como los puertos de trabajo. La cavidad abdominal se exploró de manera sistemática. En primer lugar, el lavado peritoneal se llevó a cabo con 300 cc de solución salina para el examen citológico del fluido peritoneal. Cuando se encuentran las células cancerosas en el lavado peritoneal, el paciente se clasificó como citología positiva (CY1). Se examinó el estado del peritoneo. Los espacios subfrénicos bilaterales, epiplón menor y la superficie del estómago, se examinaron primero peritoneo distante incluyendo la bolsa rectouterino, y la superficie de todo el intestino. Entonces, la bolsa omental se abrió y se examinaron las superficies de páncreas y el estómago. Si se detectaron nódulos peritoneales sospechosas, la lesión fue eliminado y se procesa en secciones congeladas para el diagnóstico histológico intraoperatorio. Cuando el examen anatomopatológico del nódulo peritoneal reveló adenocarcinoma, el paciente fue diagnosticado con la positividad de la metástasis peritoneal (P1). En los pacientes que muestran P1 y /o CY1, el tratamiento por gastrectomía se cambió a quimioterapia intensiva (Figura 1). Los pacientes con P1 y /o CY1 fueron tratados principalmente con una combinación de S-1 y paclitaxel como se informó anteriormente [13]. Figura 1 Distribución de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico por laparoscopia puesta en escena. Después de la laparoscopia puesta en escena, 178 pacientes fueron divididos en quimioterapia (n = 76) y la gastrectomía R0 grupos (n = 102) de acuerdo con diseminación peritoneal y el estado de la citología. De los 76 pacientes que recibieron quimioterapia, ocho fueron sometidos a la segunda laparoscopia y estrategias de tratamiento R0 gastrectomía.
Después de confirmar P0 y CY0 mediante la organización de la laparoscopia, se realizó una gastrectomía laparoscópica R0 además bursectomía [14]. Si P1 o CY1 fue identificado por el examen histológico, la gastrectomía con intención curativa se suspendió y se indicó quimioterapia intensiva. Además, estos pacientes recibieron intervenciones laparoscópicas encaminadas a reducir los síntomas clínicos de cáncer gástrico. Cuando la segunda laparoscopia después de la quimioterapia intensiva reveló ni P1 ni CY1, R0 gastrectomía se indica (Figura 1) analiza.
Estadístico Francia El análisis estadístico de las características clínicas se realizó mediante la prueba de χ2. Las curvas de supervivencia se construyeron utilizando el método de Kaplan-Meier. AP
valor de < 0,05 se consideró significativo
Resultados
tasa de metástasis peritoneales y citología positiva
se detectaron P1 y CY1 en 59 (34%) y 62 (35%) pacientes, respectivamente. , de acuerdo con los resultados de la laparoscopia puesta en escena. P1 y /o CY1 se detectaron por primera vez en 23 pacientes por laparoscopia (Figura 2). Un total de 13 pacientes fueron diagnosticados antes de la operación, y 6, 21 y 13 pacientes en estadio II (n = 3), IIIA (n = 5) y IIIB (n = 5), respectivamente (fichero2 adicional: Tabla S2). La tasa de detección de P1 y /o CY1 en pacientes en estadio III fue significativamente mayor que la de los pacientes en estadio IB (P
< 0,05). P1 o CY1 se detectó por primera vez en 23 (15%) pacientes (Figura 3). Trece pacientes fueron convertidos de gastrectomía a la quimioterapia intensiva después de la detección de P1 o CY1. Figura 2 Detección de diseminación peritoneal y citología positiva mediante la organización de la laparoscopia para la primera vez. se detectó diseminación peritoneal y la positividad de la citología en 15% (n = 23) por primera vez durante la puesta en escena laparoscopia. P1, CY1 y P1CY1 se detectaron en 8, 6 y 9 pacientes, respectivamente.
Figura 3 Detección de diseminación peritoneal y citología positiva mediante la organización de la laparoscopia para la primera vez. intervenciones laparoscópicas
para P1 y /o pacientes con cáncer gástrico CY1
Después de la laparoscopia de estadificación, se llevaron a cabo varios tipos de cirugía en diferentes pacientes para reducir los síntomas clínicos utilizando un abordaje laparoscópico. Un puerto de depósito intraperitoneal se insertó en 54 pacientes, se insertó un stent metálico en cinco pacientes, se requiere ileostomía en seis pacientes de estenosis del colon, y yeyunostomía y gastroyeyunostomía para la derivación Alimental se realizaron en 19 y 16 pacientes, respectivamente (archivo3 adicional : Tabla S3). El examen citológico se repitió desde el puerto intraperitoneal durante la quimioterapia intensiva.
R0 gastrectomía después de la segunda laparoscopia después de la quimioterapia intensiva
Un total de ocho pacientes fueron sometidos a una gastrectomía R0 después de P0 y CY0 fueron confirmados por la segunda laparoscopia. Durante el período de seguimiento de 12 a 68 meses, 3 de estos pacientes mostraron recidiva peritoneal pesar de la confirmación de P0 y CY0 de estado. En la actualidad, cuatro de cada cinco pacientes que viven están libres de recurrencia del carcinoma. Todos los pacientes con recurrencia de la enfermedad mostró Grado 1 efecto histológico del tumor primario después de la quimioterapia (archivo4 adicional: Tabla S4).
Discusión
gastrectomía por cáncer gástrico no tiene ningún valor en pacientes con P1 y /o CY1 excepto como una cirugía paliativa para reducir síntomas como sangrado y estenosis [15]. Por otro lado, la estadificación laparoscopia puede ser beneficioso debido a su alta tasa de detección de metástasis peritoneales o citología positiva.
Song et al
. mostró que la precisión global del factor P era 91,7% en T3 y cáncer gástrico T4 [16]. Tsuchida et al
. también mostró que la tasa de detección de P1 o CY1 mediante la organización de la laparoscopia fue mayor que 30% en el cáncer gástrico T4 [17], que está de acuerdo con nuestros resultados. Por otra parte, hemos demostrado una alta tasa de positividad de P1 o CY1 en el cáncer gástrico en estadio III. En cuanto a la rentabilidad [18], la estadificación laparoscópica está indicada en pacientes con cáncer gástrico avanzado (estadio III o superior).
Una variedad de intervenciones laparoscópicas pueden realizarse durante la puesta en escena y la laparoscopia estas intervenciones laparoscópicas en especial puede ser utilizado para P1 o CY1 pacientes con síntomas clínicos significativos. gastroyeyunostomía de inserción y el tubo de alimentación laparoscópica completa para la obstrucción de la salida gástrica ha informado [19-21]. En nuestra serie, 16 pacientes mostraron una buena recuperación con la ingesta de alimentos después de gastroyeyunostomía, y se encontró que su calidad de vida que mejorarse durante las visitas de pacientes externos.
Un puerto infusor intraperitoneal se insertó en 59 pacientes para el tratamiento de líquido ascítico o para la la administración de agentes contra el cáncer. Además, esta ruta se utiliza repetidamente para la evaluación citológica durante el curso de la quimioterapia. De hecho, después de la confirmación de la citología negativa usando este puerto, R0 gastrectomía se realizó después de la segunda laparoscopia. Hoteles en pacientes que reciben quimioterapia intensiva para P1 o cáncer gástrico CY1, si las lesiones no pueden ser detectados por TC o de Estados Unidos, el segundo aspecto laparoscopia debe ser utilizado para estimar una clasificación correcta. El momento de la laparoscopia de segunda exploración se selecciona generalmente basado en la detección de citología negativa a través del puerto intraabdominal. Yano et al
. demostró que una segunda laparoscopia de estadificación evaluarse con precisión la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, lo que ayuda a tomar decisiones con respecto a R0 gastrectomía [22]. Por otra parte, Ajani et al
. indicó que la estadificación clínica por laparoscopia y la ecografía endoscópica mejoró las tasas de resección R0 después de la quimioterapia en pacientes con carcinoma gástrico potencialmente resecable [23].
Aunque el resultado quirúrgico de estos pacientes era bastante buena, tres (38%) mostró recidiva peritoneal postoperatoria. El examen anatomopatológico mostró un efecto histológico pobres de la quimioterapia en estos tres pacientes. Como se informó anteriormente [9], el grado histológico refleja el curso postoperatorio de la cirugía de rescate en el estudio actual. Al realizar la cirugía R0 en pacientes con metástasis peritoneal, P0 y el estado CY0 deben ser confirmados por laparoscopia y el grado histológico de la quimioterapia debe ser considerada.
Conclusiones
En conclusión, hemos demostrado la utilidad clínica de la laparoscopia para la estadificación avanzada (etapa III o superior) pacientes con cáncer gástrico no sólo para evitar la laparotomía negativa, pero también para facilitar las intervenciones laparoscópicas. La segunda laparoscopia después de la quimioterapia intensiva es una herramienta útil para confirmar la indicación de gastrectomía R0
abreviaciones
CT:.
Tomografía computarizada
CY0:
citología negativa
CY1: citología positiva

P0: metástasis peritoneales
negativos

P1:
metástasis peritoneales positivos
R0: resección completa

EEUU:
ultrasonografía
Declaraciones
material complementario Electrónico
12957_2013_1812_MOESM1_ESM.png archivo adicional 1:. Tabla S1: los pacientes de la información y sus características. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM2_ESM.png archivo adicional 2: Tabla S2: Los cambios de etapa clínica después de NM. (PNG 23 KB) 12957_2013_1812_MOESM3_ESM.png disposición 3: Tabla S3: Las intervenciones quirúrgicas durante la puesta en escena laparoscopia. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM4_ESM.png archivo adicional 4: Tabla S4: Caso recibir R0 gastrectomía después de la confirmación de P0 y CY0 después de la quimioterapia intensiva. (PNG 40 KB) de los autores originales presentados archivos para imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 12957_2013_1812_MOESM6_ESM.jpeg autores 12957_2013_1812_MOESM5_ESM.jpeg Autores archivo original para la figura 2 12957_2013_1812_MOESM7_ESM.jpeg autores archivo original para la figura 3 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Autores' contribuciones
está diseñado el estudio, búsquedas en la literatura y redactó el manuscrito. AT contribuido al análisis, la interpretación de los datos y la revisión del artículo. NS participó en el diseño del estudio y la coordinación. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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