Tendências em características clínicas, os resultados pós-operatórios e sobrevivência a longo prazo para o câncer gástrico: uma experiência ocidental com 1.278 pacientes com mais de 30 anos

Tendências em características clínicas, os resultados pós-operatórios e sobrevivência a longo prazo para o câncer gástrico: uma experiência ocidental com 1.278 pacientes com mais de 30 anos da arte abstracta
Fundo
O objetivo do presente estudo foi identificar as tendências temporais na longa sobrevivência -termo e resultados pós-operatórios e analisar os fatores prognósticos que influenciam o prognóstico de pacientes com câncer gástrico (GC) tratados em um intervalo de 30 anos em uma instituição ocidental de referência terciária.
Métodos
Entre janeiro de 1980 e dezembro de 2010, 1.278 pacientes que foram diagnosticados com GC no Departamento de Cirurgia do Aparelho digestivo, Universidade Católica de Roma, Itália, foram identificados. Entre eles, 936 pacientes foram submetidos a ressecção cirúrgica e foram incluídos na análise
. Resultados
Ao longo do tempo houve uma melhora significativa nos resultados pós-operatórios. morbidade e mortalidade diminuiu para 19,4% e 1,6%, respectivamente, na última década. Por contraste, a taxa de ressecção multivisceral progressivamente aumentada de 12,7% para 29,6%. A sobrevida global em cinco anos aumentou de forma constante ao longo do tempo, chegando a 51% na última década, e 64,5% para ressecções R0. A análise multivariada mostrou uma maior probabilidade de sobrevida global para a fase inicial (I e II), linfadenectomia estendida, e ressecções R0.
Conclusões
mais de três décadas, houve uma melhoria significativa nos cuidados peri-operatória e pós-operatória e um aumento constante sobrevida global.
Palavras-chave
cirurgia de câncer gástrico Resumo sobrevida a longo prazo
o objetivo do presente estudo foi identificar, durante um período de 30 anos, as tendências temporais na sobrevivência a longo prazo e os resultados pós-operatórios e para analisar os fatores prognósticos que influenciam o prognóstico de pacientes com câncer gástrico (CG) em uma instituição ocidental de referência terciária.
Fundo
Apesar de um grande declínio na incidência e mortalidade, o câncer gástrico (GC) continua a ser um importante problema de saúde pública mundial. Quase um milhão (988.000) de novos casos de cancro do estômago foram registrados em 2008, respondendo por 7,8% de todos os casos de câncer. Ao mesmo tempo, 736,000 pessoas morreram de câncer gástrico, o que representa 9,7% de todas as mortes por câncer. Assim, GC é o quarto câncer mais comumente ocorrem após o cancro do pulmão, mama e cólon-recto, ea segunda causa relacionada com o cancro mais comum de morte após o cancro do pulmão [1].
Ao longo dos últimas décadas, o perfil epidemiológico da GC mudou dramaticamente. Embora a incidência de GC está a diminuir, a incidência de esôfago-gástrica de junção (JEG) O câncer está aumentando [2].
Sobrevivência após a cirurgia de GC tem sido profundamente estudada em várias séries com pacientes estratificados por estágio da doença, tumor Lauren tipo, localização do tumor, período de tempo, e administração da terapia adjuvante. Todos os estudos mostram de maneira uniforme uma associação entre palco e sobrevivência. A classificação Lauren correlaciona-se significativamente com a sobrevivência, no fato de que tumores do tipo intestinal estão associadas com maior sobrevida do que são difusas do tipo tumores [3]. No que respeita à localização do tumor, algumas séries mostram uma associação significativa com a sobrevivência, por GC com um melhor prognóstico sobre o cancro da JEG [2, 3].
Triagem e o uso generalizado de endoscopia ter sido demonstrado ser eficaz no diagnóstico precoce de cancro [4, 5]. técnicas de estadiamento pré-operatório melhoraram com o tempo, permitindo uma melhor seleção dos pacientes, enquanto técnicas operatórias e manejo perioperatórios também evoluíram, levando à diminuição da morbidade e mortalidade [6, 7]. A cada dia, novas informações emerge no campo do cancro que tem o potencial de mudar o tratamento do câncer.
À luz destes resultados, nós overviewed 1.278 pacientes com câncer gástrico durante um período de 30 anos. O objetivo do presente estudo foi identificar as tendências temporais na sobrevivência a longo prazo e os resultados pós-operatórios e analisar os fatores prognósticos que influenciam o prognóstico dos pacientes do GC em uma instituição ocidental de referência terciária.
Métodos
Uma revisão da base de dados prospectiva de GC na Unidade de Cirurgia do Aparelho digestivo do Departamento de Cirurgia da Universidade Católica, em Roma, Itália, identificaram 1.278 pacientes que foram diagnosticados com GC entre janeiro de 1980 e dezembro de 2010. revisão Institucional aprovação do conselho foi obtido antes da revisão de prontuários médicos dos pacientes. Universidade Católica Institutional Review Board aprovou o estudo.
A fim de demonstrar mudanças ao longo do tempo, as tendências temporais foram examinados, comparando três períodos (1980-1989, 1990-1999 e 2000-2010). Estes três períodos foram escolhidos para alcançar um equilíbrio entre o número de amostra suficiente e adequado acompanhamento.
Consentimento informado sobre o tratamento cirúrgico, acompanhamento e gerenciamento de dados para estudos de investigação foi obtido de todos os pacientes incluídos.
Gravamos morbidade hospitalar e mortalidade, tipo de tratamento, tipo histológico de acordo com Lauren [8], e características demográficas, tamanho do tumor, localização e aspecto macroscópico de acordo com Borrmann [9]. A doença foi encenada segundo a 7ª edição do American Joint Committee on Cancer e da União Internacional Sistema de estadiamento do câncer Against (UICC) [10]. Com base em categorias estabelecidas pelo japonês câncer gástrico Association [11], a extensão regional do envolvimento ganglionar após procedimentos radicais também foi registrado. Tumores localizados proximal foram classificados de acordo com Siewert e Stein [12]. Somente tipo Siewert III tumores foram incluídos na análise.
Todos os pacientes com lesões potencialmente curáveis ​​foram tratadas por gastrectomia e linfadenectomia D2. Os pacientes com doença em estágio IV e lesões noncurable (metástases distantes, carcinomatose peritoneal e envolvimento ganglionar N4) na avaliação pré-operatória foram tratadas por gastrectomia paliativa e perigastric linfadenectomia (D1) com a intenção de controlar sintomas específicos (sangramento e /ou obstrução) e para obter vantagem de sobrevivência ou, no último período, os pacientes com doença nodal volumosos receberam quimioterapia perioperatória. Compra de tumores localizados no terços médio e inferior do estômago, uma gastrectomia subtotal foi geralmente preferido, desde que uma margem de ressecção adequada manteve-se. Gastrectomia sempre foi completada pela remoção do omento maior e nódulos linfáticos perigastric; linfadenectomia ampliada foi realizada de acordo com os critérios descritos posteriormente pela Associação Japonesa de Câncer Gástrico [11].
A reconstrução da continuidade digestivo após gastrectomia total foi previamente descrito [13]. Após gastrectomia distal subtotal, um gastrojejunostomy acordo com a operação Billroth II foi normalmente realizada. Em caso de ressecção polar superior (com ou sem transhiatal /esophagectomy abdominothoracic), uma esofagostomia foi realizada, manualmente até o início de 1980 e, posteriormente, utilizando-se a 25 mm grampeador circular mecânico com uma linha de suturas seromuscular externos com pontos absorvíveis interrompidas.
a ressecção foi declarado como potencialmente curativa (R0 de acordo com a UICC) se macro e microscopicamente nenhum tumor foi deixado após a cirurgia [10]. cirurgias
Ampla (ressecção de múltiplos órgãos) por causa da suspeita de invasão tumoral direta foi definida como a ressecção combinada de órgãos adjacentes (esquerda baço, pâncreas, fígado, cólon, glândulas supra-renais, de diafragma, na parede abdominal, e intestino delgado).
no fim da operação, o cirurgião ressecado todos os nódulos linfáticos a partir do espécime cirúrgico e identificada a sua distribuição e localização do tumor de acordo com a classificação posteriormente descrita pela Associação japonesa de Câncer gástrico [11].
os pacientes foram monitorados durante 30 dias complicações pós-operatórias e mortalidade.
quanto tratamentos combinados estão em causa, 28 pacientes, todos no terceiro período (2000-2010), recebeu terapia neoadjuvante perioperatório de acordo com o protocolo MRC adjuvante gástrica infusão quimioterapia (MAGIC) [14].
Trezentos e sessenta e um pacientes receberam terapia adjuvante pós-operatório. regimes adjuvantes foram altamente variada ao longo dos 30 anos abrangidas por esta série. Como relatado anteriormente [13], a decisão de administrar a quimioterapia adjuvante foi feita por médicos oncologistas. Isto resultou em indicações heterogêneos para quimioterapia, protocolos de tratamento, eo número de ciclos realizados.
Portanto, os detalhes do adjuvante e quimioterapia neoadjuvante não foram considerados para a análise estatística.
Análise estatística
Todos os dados clínicos e patológicos foram prospectivamente armazenado em um banco de dados de GC e avaliadas retrospectivamente para este estudo.
estado do paciente foi investigada por exame de acompanhamento ou por contato telefônico. Informação completa de acompanhamento foi obtido em 30 de setembro de 2012. As taxas de acompanhamento completos 1980-1989, 1990-1999 e 2000-2010 foram de 95%, 97% e 98%, respectivamente.
análise estatística foi realizada usando o software comercialmente disponível (SPSS ® para Windows versão 20.0; Chicago, IL). Os resultados são apresentados como média (DP). A significância estatística da diferença entre os valores médios foi avaliada utilizando t de Student
-teste. Todos os testes foram dois atados. As variáveis ​​categóricas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson. A análise multivariada foi realizada utilizando o modelo de riscos proporcionais de Cox. As curvas de sobrevida foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e as diferenças entre os grupos foram avaliadas pelo teste de log-rank. P Art < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultado
Entre os 1.278 pacientes, 90 pacientes não foram ressecados e foram dirigidas a terapias paliativas, 147 foram encontrados na exploração de ter doença irressecável, e 105 receberam apenas um procedimento de bypass. Gastrectomia era possível nos restantes 936 pacientes, resultando numa taxa de ressecção global de 73,2%
Todos os 936 pacientes foram incluídos na análise:. N = 275 no período 1980-1989, n = 239 no período 1990-1999 , e n = 422 no período 2000-2010.
os diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos são relatados na Tabela 1. Depois de um declínio na observação na década de 1990 para a GC, no período 2000-2010 houve um aumento exponencial. tabela 1 Os doentes observados (1980-2010)
procedimento cirúrgico
1980-1989 (n = 440)
1990-1999 (n = 320)
2000- 2010 (n = 518)
1980-2010 (n = 1.278)
recessionada (936)
gastrectomia total
128 (29,1)
140 ( 43,8)
182 (35,1)
450 (35,2)
gastrectomia subtotal distal
139 (31,6)
90 (28,1)
204 (39,4)
433 (33,9)
total degastro-gastrectomia
5 (1.1)
9 (2,8)
21 (4)
35 (2,7)
ressecção polar superior Sims 3 (0,7)
0 (0)
15 (2,9)
18 (1,4) procedimento
Bypass
69 (15,7)
19 (5,9)
17 (3.3)
105 ( 8.2)
laparotomia exploratória
50 (11,3)
34 (10,6)
63 (12,2)
147 (11,5)
Nenhuma cirurgia
46 (10,6)
28 (8,8)
16 (3,1)
90 (7.1)
valores em percentagens estão em negrito.
As características dos pacientes são apresentados na Tabela 2 2.Table Detalhes da paciente e do tumor características em 936 pacientes submetidos a ressecção do tumor
Todos os pacientes (n = 936)
1980-1989 (n = 275)
1990-1999 (n = 239)
2000-2010 (n = 422)
P *
Sexo Masculino

581 (62)
176 (64)
150 (62,7)
255 (60,4)
0,63
Feminino
355 (38)
99 (36)
89 (37,3)
167 (39,6)
Idade (anos)
< 65
503 (53,7)
153 (55,6)
129 (54)
221 (52,4)
0,70
≥65
433 (46,3)
122 (44,4)
110 (46)
201 (47,6)
localização do tumor
Lower terceiro
405 (43,2)
131 (47,6)
102 (42,7)
172 (40,7)
0,31
Oriente terceira
337 (36)
90 (32,7)
82 (34,3)
165 (39)
terço superior
179 (19,1)
52 (18,9)
49 (20,5)
78 (18,5)
estômago inteiro de 15 (1,6) Página 2 (0,2)
6 (2.5)
7 (1,6)
estágio do tumor
I
255 (27,2)
48 (17,4)
68 (28,4)
139 (33)
II
197 (21)
70 (25,4)
32 (13,4)
95 (22,5) Art < 0,001
III
319 (34)
97 (35,3)
88 (36,8)
134 (31,7)
IV
165 (17,6)
60 (21,8)
51 (21,3)
54 (12,8)
classificação Lauren
difusa
402 (42,9)
138 (50,2)
105 (43,9)
159 (37,6)
intestinal
449 (48)
109 (39,6)
126 (52,7)
214 (50,8) Art < 0,001
Indeterminate
85 (9,1)
28 (10,2)
8 (3.4)
49 (11,6)
classificação de Borrmann
I
192 (20,5)
59 (21,5)
49 (20,5)
84 (19,9)
0,83
II
316 (33,8)
80 (29,1)
78 (32,6)
158 (37,4)
III
276 (29,5)
92 (33,4)
83 (34,7)
101 (23,9)
IV
137 (14,6)
38 (13,8)
27 (11,4)
72 (17,1)
Indeterminado
15 (1,6)
6 (2.2) Página 2 (0,8)
7 (1,7)
tamanho do tumor, a média (SD), cm
4,9 ± 3,6
6,5 ± 4,1
4,4 ± 2,7
4,2 ± 2,8 Art < 0,001 metástase
Distante
74 (7,9)
20 (7,3)
17 (7,1)
37 (8,8)
0,635
valores entre parênteses são porcentagens. * Dois-atado teste do qui-quadrado de Pearson.
Como esperado, algumas características diferentes entre os três períodos de tratamento.
A localização do tumor mais comum era o terço inferior em 405 (43,2%) pacientes para os três períodos, seguida por o terceiro meio em 337 (36%), no terço superior em 179 (19,1%), e o estômago inteiro em 15 (1,6%).
a avaliação histológica estava disponível para todos os espécimes ressecados. A maioria dos carcinomas mostrou diferenciação intestinal tipo (47,9% para os três períodos), com uma diferença significativa entre a primeira ea terceira década (39,6% versus 50,8%; P Art < 0,001).
Em nossa experiência, a fase I GC aumentou significativamente ao longo do tempo, com uma redução significativa de fases III e IV (P
< 0,001).
características cirúrgico de acordo com o período de tratamento são apresentados na Tabela 3 3.Table características cirúrgico de acordo com o período de tratamento

série (n = 936)
1980-1989 (n = 275)
1990-1999 (n = 239)
2000-2010 (n = 422)
P *
extensão da ressecção
gastrectomia total
450 (48)
128 (46,6)
140 (58,6)
182 ( 43.1) Art < 0,001
gastrectomia distal Subtotal
433 (46,3)
139 (50,5)
90 (37,6)
204 (48,4)
total degastro-gastrectomia
35 (3.8)
5 (1,8)
9 (3,8)
21 (5)
ressecção polar superior
18 (1,9) Sims 3 (1.1)
0
15 (3.5)
status da margem
R0
723 (77,2)
213 (77,5)
178 (74,5)
336 (79,6)
0,689
R1 /2
213 (22,8)
62 (22,5)
61 (25,5)
90 (21,4)
ressecções multiviscerais
195 (21)
35 ( 12.7)
37 (15,5)
123 (29,6) Art < 0,001
Os linfonodos recuperados Art < 15
225 (24)
114 (41,5)
31 (13)
71 (16,8) Art < 0,001
15-30
327 (35)
84 (30,5)
66 (27,6)
157 ( 37,2)
≥30
384 (41)
77 (28)
142 (59,4)
194 (46)
morbidade perioperatória **
230 (25,3)
74 (26,9)
72 (30,1)
82 (19,4)
0,004
fístula
39 (4.2)
8 (2,9)
15 (6.3)
16 (3.8)
intra-abdominal abscesso
27 (2,9)
11 (4)
11 (4.6)
5 (1,2)
deiscência da ferida abdominal
4 (0,4) Página 2 (0,7)
1 (0,4)
1 (0,2)
infecção da ferida
11 (1,2)
8 (2.9) Página 2 ( 0,8)
1 (0,2)
deiscência do coto duodenal
6 (0,6) Sims 3 (1)
0 Sims 3 (0,7)
Pneumonia
31 (3.3 )
13 (4.7)
8 (3.3)
10 (2.4)
embolia pulmonar
5 (0,5) Sims 3 (1)
1 (0,4)
1 (0,2)
Hemorragia
26 (2,8)
1 (0,4)
10 (4,2)
15 (3.5)
fístula pancreática
10 (1)
2 (0,7)
5 (2) Sims 3 (0,7)
obstrução intestinal Sims 3 (0,3) Página 2 (0,7)
0
1 (0,2)
Melena Sims 3 (0,3)
1 (0,4)
1 (0,4)
1 (0,2) Outro Outro
69 (7,4)
23 (8,4)
18 (7,5)
28 (6.6)
mortalidade perioperatória
33 (3,7)
17 (6,2)
10 (4.2)
6 (1,6)
0,009
valores entre parênteses são porcentagens. * Dois-atado teste do qui-quadrado de Pearson. ** O número total de pacientes com complicações é menor do que a soma dos pacientes com complicações individuais, porque alguns pacientes tiveram mais de uma complicação.
As operações mais comuns foram a gastrectomia total (48%), gastrectomia distal subtotal (46,3%) , degastro-gastrectomia total (3,8%) e ressecções proximais (ressecção polar superior, com ou sem transhiatal esophagectomy /abdominothoracic) (1,9%).
gastrectomia total foi o procedimento mais comum na segunda década, ao passo que a gastrectomia distal subtotal foi mais comum na primeira e terceira década.
geral, 723 pacientes foram classificados como ressecções R0 (77,2%). Não houve diferenças significativas nestes dados referentes aos intervalos de tempo três.
Ressecções Noncurative foram realizados em 213 pacientes (22,8%).
Morbidade geral e mortalidade foram 25,3% e 3,7%, respectivamente.
Ao longo do tempo , ressecções multiviscerais e linfonodos recuperados aumentou constantemente ao longo dos três períodos, mas não resultou em maior morbidade e mortalidade.
Fatores que afetam a sobrevida global de cinco anos de acordo com a uni e análise multivariada são relatados nas Tabelas 4 e 5, respectivamente. tabela 4 Fatores que afetam a sobrevida global de cinco anos de acordo com a análise univariada
cinco anos de sobrevida global (%)
Todos os pacientes (n = 936)

1980-1989
1990-1999
2000-2010
P *
Sexo Masculino

581 (62)
39,6
46,6
51,3 Art < 0,001
Feminino
355 (38)
37,8
52,2
53,4
0,02
Idade
< 65
503 (53,7)
45,8
53
55
0,001
≥65
433 (46,3)
31,1
42
47
0,004
localização do tumor
Lower terceiro
405 (43,3)
40,2
50,5
54,5
0,003
Oriente terceira
337 (36)
46,2
59,5
57,9
0,03
terço superior
179 (19,1)
27
30,6
38,1
0,03
estômago inteiro
15 (1,6)
18
25,3
33,4
0,027
classificação Lauren
difusa
402 (42,9)
32,8
47,5
47
0,003
intestinal
449 (48)
48,8
48,1
59,1
0,017
Indeterminate
85 (9,1)
37
34,3
35
0,18
estágio do tumor
I
255 (27,2)
77
74,9
76,8
0,035
II
197 (21,1 )
51,2
61,6
67,1
0,075
III
319 (34,1)
28,5
31,4
38,7
0,024
IV
165 (17,6)
11,9
10,6
14,6
0,320
Tipo de gastrectomia
gastrectomia total
450 (48)
43,9
46,5
50,8
0,12
distal gastrectomia subtotal
433 (46,2)
45,9
51,6
57,6 Art < 0,001 estatuto
Margem
R0
723 ( 77,2)
51
60,5
64,5 Art < 0,001
R1 /2
213 (22,8)
20
23
26
0,158
A terapia adjuvante
Sim
361 (39)
27,2
29,6
35,2
0,138
Sem
571 (61)
56,1
57
55,3
0,286
ressecções multiviscerais
195 (21)
24,9
31,7
49,6 Art < 0,001
Os linfonodos recuperados Art < 15
225 (24)
22,4
30,4
39,2 Art < 0,001
15-30
327 (35)
48,6
43,7
50,7
0,279
≥30
384 (41)
59
58,8
64
0,03
valores entre parênteses são porcentagens. * Log-rank.
Tabela 5 fatores prognósticos significativos avaliados por Cox análise de riscos proporcionais
sobrevida global
Hazard relação
P

A localização do tumor
Lower terceiro
0,54 (0,26-1,11)
0,095
Oriente terceira
0,53 (0,25-1,09)
0,08
terço superior
0,91 ( 0,43-1,9)
0,8
estômago inteiro de 1

• Distribuição das saturações de hemoglobina O2 intracapilar na mucosa gástrica, parede exterior gástrica e músculo esquelético em séptica distribuição shock
• Tonometria de tensão parcial de gás carbônico na mucosa gástrica: uso de soro fisiológico, soluções tampão, suco gástrico ou ar