Dieta de exclusão de DII e doença de Crohn (nutrição enteral)

A Doença Inflamatória Intestinal (DII) é uma condição inflamatória crônica que afeta o trato gastrointestinal. A crescente incidência de DII tem sido associada a mudanças em direção a uma dieta ocidentalizada, e acredita-se que o microbioma intestinal também possa desempenhar um papel em seu desenvolvimento. Devido aos potenciais efeitos colaterais indesejáveis de algumas terapias farmacológicas tradicionais usadas para tratar a DII, há um interesse crescente no uso de terapias dietéticas para promover a remissão e a cura do intestino. Hoje estaremos revisando a nutrição enteral e o papel que ela pode desempenhar para ajudar a induzir e manter a remissão histológica em pacientes com DII.

Doença Inflamatória Intestinal

O que é Doença Inflamatória Intestinal?

O termo Doença Inflamatória Intestinal (DII) é um termo genérico usado para descrever distúrbios nos quais o trato digestivo está cronicamente inflamado. Dois desses distúrbios incluem a doença de Crohn e a colite ulcerativa. A doença de Crohn é caracterizada pela inflamação do revestimento do trato digestivo e muitas vezes pode envolver as camadas mais profundas do trato digestivo. A doença de Crohn pode ocorrer em qualquer ponto do trato gastrointestinal, embora esteja presente principalmente no íleo e no início do intestino grosso. A colite ulcerativa é caracterizada por ulcerações ao longo do revestimento externo do intestino grosso (cólon) e do reto.

Quais são os sintomas da doença inflamatória intestinal?

Os sintomas da DII podem variar de pessoa para pessoa e podem mudar ao longo do tempo. É comum experimentar períodos de remissão (durante os quais há pouco ou nenhum sintoma) e períodos de surtos (durante os quais os sintomas estão presentes).

A inflamação no intestino pode causar sintomas como:

Defecações frequentes e urgentes
Diarréia
Sangue nas fezes
Perda de peso não intencional
Dor abdominal e cólicas
Falta de apetite
Fadiga
Febre

Como é tratada a doença inflamatória intestinal?

Os medicamentos são geralmente escolhidos como terapia de primeira linha para a DII. Esses medicamentos incluem 5-aminossalicilatos, corticosteróides, imunomoduladores e biológicos. Os objetivos da terapia na DII incluem cicatrização da mucosa, prevenção de complicações e melhora da qualidade de vida. No entanto, a remissão sustentada (resolução dos sintomas, durante o qual a doença não está mais ativa) continua sendo um desafio terapêutico. Além disso, as terapias farmacológicas para DII geralmente apresentam efeitos colaterais indesejáveis.

A terapia nutricional tem sido investigada por seu papel na indução da remissão na DII, particularmente na Doença de Crohn. Pesquisas recentes mostraram que a dieta pode afetar muitos componentes do paradigma da DII, incluindo o microbioma intestinal, a integridade da mucosa (revestimento intestinal) e a resposta imune intestinal.

Além disso, a desnutrição é comum na DII devido à atividade da doença, restrição alimentar para controlar os sintomas e má ingestão. Portanto, as intervenções nutricionais para DII devem se concentrar tanto na correção de deficiências nutricionais quanto na melhora da atividade e dos sintomas da doença.

Evidências atuais sobre dieta e DII

A dieta ocidental (uma dieta rica em calorias, carne, gordura, açúcar, alimentos processados, álcool e aditivos alimentares) tem a hipótese de desempenhar um papel nos processos de doenças e inflamação por muitos anos. Pesquisas mostram que a dieta influencia o microbioma intestinal (nossa comunidade de bactérias intestinais e outros organismos), bem como a integridade da mucosa. Por esse motivo, há interesse em usar dieta para tratar a inflamação presente em pacientes com DII, principalmente dietas que possam atingir estrategicamente o microbioma intestinal.

Muitas dietas foram relatadas para melhorar a DII em pequenos estudos de caso, incluindo a dieta específica de carboidratos (SCD), dieta anti-inflamatória IBD (IBD-AID) e dieta semi-vegetariana. No entanto, não há evidências suficientes para mostrar que uma dieta é melhor que outra.

Em geral, uma dieta rica em frutas, vegetais, fibras e ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 e pobre em carboidratos refinados, ácidos graxos poliinsaturados ômega-6, produtos de origem animal (especialmente carnes vermelhas e processadas) e aditivos alimentares pode reduzir o risco de desenvolver DII. A fibra, em particular, pode ajudar a proteger e fortalecer a mucosa do nosso intestino. Nossos micróbios intestinais se alimentam de fibras e produzem ácidos graxos de cadeia curta – que desempenham um papel na manutenção da integridade do revestimento intestinal e na produção de muco que pode ajudar a proteger contra a inflamação.

Além de estudos sobre os melhores padrões alimentares para prevenção de DII, estudos também investigaram se a nutrição enteral exclusiva (EEN) ou nutrição enteral parcial (PEN) mais a dieta de exclusão da doença de Crohn são eficazes na indução da remissão em pacientes com DII.

Nutrição Enteral e Doença Inflamatória Intestinal

O que é Nutrição Enteral?

A nutrição enteral (NE) é uma dieta nutricionalmente completa baseada em fórmulas que contém macro e micronutrientes na forma de pó ou líquido. A nutrição enteral exclusiva (EEN) fornece 100% das necessidades nutricionais diárias a partir de uma fórmula de nutrição líquida. Normalmente na DII, os pacientes bebem a fórmula por via oral, pois não há barreira para a deglutição. Normalmente, quando as pessoas pensam em nutrição enteral, pensam em “alimentação por sonda” através de um tubo nasal ou tubo no estômago. Quando falamos de nutrição enteral na DII, geralmente nos referimos à ingestão oral da fórmula. Quando 35-50% da ingestão alimentar regular é substituída por nutrição enteral, é conhecida como Nutrição Enteral Parcial (PEN).

A NE é uma terapia não invasiva de baixo risco. De fato, é recomendado como terapia de primeira linha na doença de Crohn pediátrica, apresentando taxas de remissão de até 80%. No entanto, não é usado rotineiramente em populações adultas em países ocidentais, principalmente devido à baixa adesão devido ao sabor ruim das formulações EN.

Tipos de Fórmula de Nutrição Enteral

As formulações EN usadas no Canadá variam. Eles incluem:

Fórmulas poliméricas – Polymeric EN contém proteínas inteiras de fontes como leite, carne, ovo ou soja. Eles tendem a ser mais palatáveis do que outros tipos de EN e, portanto, são comumente usados.
Fórmulas semi-elementares – As fórmulas semi-elementares contêm proteínas mais curtas que são menos propensas a ativar uma resposta imune. Eles são usados em casos graves de doença de Crohn em que pode ocorrer má absorção.
Fórmulas elementares – O elemental EN é baseado em aminoácidos e é usado em casos de má absorção grave, em casos em que pode haver comprometimento do trato gastrointestinal ou se uma pessoa tiver alergia à proteína do leite.

Uma revisão recente demonstrou que não houve diferença nas taxas de remissão ou efeitos colaterais entre as fórmulas NE poliméricas, semi-elementares e elementares.

Mecanismos de ação na doença de Crohn

Os mecanismos exatos de ação da nutrição enteral exclusiva no manejo da doença de Crohn são desconhecidos; no entanto, acredita-se que o seguinte possa estar envolvido:

Modulação do sistema imunológico

– EEN foi encontrado para suprimir ou limitar fatores envolvidos na resposta inflamatória
– EEN também pode ter um efeito anti-inflamatório direto
Alteração do microbioma intestinal

– Uma característica importante da doença de Crohn é a disbiose, ou um desequilíbrio na composição da microbiota intestinal. Não está claro se isso é uma causa ou um resultado da doença de Crohn. Mudanças significativas na composição da microbiota demonstraram ocorrer na doença de Crohn após o tratamento com EEN.
Diminuição da permeabilidade da barreira intestinal

– A EEN pode reduzir a permeabilidade intestinal e melhorar a regulação de quais substâncias “entram” no intestino. Isso evita a aderência de bactérias invasivas, reduzindo assim a ativação de uma resposta imune.
Mecânico/físico

– Beber fórmulas líquidas altera a motilidade intestinal e permite que o intestino descanse
Melhoria do estado nutricional geral e fornecimento de nutrientes

– Muitas pessoas lutam para obter nutrição suficiente dos alimentos, principalmente quando os sintomas são graves. Mudar para EEN pode garantir que eles estejam recebendo uma quantidade e um equilíbrio adequados de nutrientes

No geral, embora os mecanismos exatos de ação da nutrição enteral exclusiva para DII não sejam claros, é uma terapia dietética promissora para pessoas com doença de Crohn.

Para quem é a nutrição enteral?

As terapias atualmente disponíveis, como imunossupressores, biológicos e corticosteróides, não são eficazes no tratamento da DII para todos os pacientes. Os tratamentos farmacológicos também estão associados a muitos efeitos colaterais indesejáveis, como hipersensibilidade ao medicamento, febre, erupção cutânea, piora da diarreia, náusea, vômito e dor abdominal. Isso pode levar ao desejo de buscar outras opções de tratamento que tenham menos efeitos colaterais indesejáveis.

EEN é a intervenção dietética mais rigorosamente estudada na doença de Crohn; no entanto, resta saber se EEN ou PEN são estratégias eficazes de tratamento para colite ulcerativa. Portanto, vamos nos concentrar principalmente na terapia nutricional para a doença de Crohn neste artigo.

EEN ou PEN podem ser benéficos para:

Pacientes com doença ativa tentando induzir a remissão
Pacientes tentando manter a remissão
Pacientes que falharam em terapias biológicas
Pacientes motivados e abertos a tentar uma dieta mais restritiva para induzir ou manter a remissão
Pacientes que procuram evitar iniciar biológicos
Pacientes que procuram evitar aumentar as dosagens de medicamentos
Possível melhora do estado nutricional para evitar cirurgia ou melhorar o estado nutricional no pré-operatório

Maneiras baseadas em evidências para utilizar a nutrição enteral para a doença de Crohn

Nutrição Enteral Exclusiva

A EEN envolve a administração de uma dieta líquida completa de fórmula de nutrição enteral por 4 a 12 semanas, por via oral ou através de um tubo de alimentação. Demonstrou-se ser tão eficaz na indução de remissão e cicatrização da mucosa quanto a terapia tradicional com corticosteróides em estudos pediátricos, com até 80% dos pacientes com doença de Crohn alcançando remissão apenas com EEN.

No entanto, estudos mostraram que os adultos tendem a lutar mais com a adesão à EEN e os estudos de sua eficácia em populações adultas foram menos conclusivos. Apesar do interesse em terapias baseadas em nutrição para a doença de Crohn, a EEN permanece subutilizada e geralmente não é recomendada por gastroenterologistas como terapia de primeira linha para a doença de Crohn em adultos no Canadá. No entanto, é prática padrão recomendar a EEN como terapia de primeira linha para adultos com doença de Crohn em alguns outros países. Com evidências emergentes, podemos começar a vê-lo usado com mais frequência como uma opção de tratamento para induzir a remissão aqui no Canadá também.

A EEN não é atualmente recomendada como terapia primária para manter a remissão quando a pessoa a atinge, principalmente devido às dificuldades associadas à manutenção de uma dieta tão restritiva.

Trabalhar com um nutricionista para manter a remissão é altamente recomendado após a EEN, pois os alimentos sólidos devem ser reintroduzidos de forma estratégica e gradual.

Dieta de exclusão da doença de Crohn + nutrição enteral parcial

A nutrição enteral parcial (PEN) é o uso de uma fórmula enteral em combinação com uma dieta normal de alimentos sólidos. PEN também foi testado para induzir e manter a remissão da doença de Crohn. É mais fácil de tolerar do que a nutrição enteral exclusiva (NEE) porque alguns alimentos ainda podem ser consumidos. Infelizmente, embora a PEN tenha demonstrado ajudar a manter a remissão por mais tempo do que uma dieta regular, ela não foi tão eficaz quanto a EEN na indução inicial da remissão na doença de Crohn. No entanto, embora a EEN tenha demonstrado efetivamente induzir e manter a remissão, a adesão à dieta é baixa e difícil de manter a longo prazo. Portanto, os especialistas criaram uma terceira opção que fica em algum lugar no meio entre EEN e PEN.

A Dieta de Exclusão da Doença de Crohn + Nutrição Enteral Parcial (CDED + PEN) visa resolver tanto o problema de adesão quanto os problemas associados à remissão e a uma dieta normal. Combina PEN com uma dieta de eliminação que exclui componentes dietéticos que prejudicam a imunidade, aumentam a permeabilidade intestinal, causam disbiose da microbiota intestinal ou permitem que as bactérias penetrem na camada epitelial em estudos com animais. Estudos de análise retrospectiva mostram que esta dieta pode induzir a remissão e cicatrização da mucosa em aproximadamente 70% das crianças e adultos tratados com este método. Também pode ser um tratamento útil para reinduzir a remissão em pacientes que estão falhando com as terapias biológicas.

CDED + PEN é um regime composto por três etapas:

Estágio 1 (6 semanas):CDED + 50% das necessidades energéticas do PEN
Estágio 2 (6 semanas):CDED + 25% das necessidades energéticas do PEN
Fase 3 (em andamento):dieta de manutenção + 25% das necessidades energéticas do PEN

Embora os primeiros estudos de CDED + PEN mostrem resultados promissores tanto para a indução quanto para a manutenção da remissão em pacientes com doença de Crohn, é importante notar que a maioria dos estudos até o momento estudou a eficácia do CDED + PEN em crianças. Resta saber se os mesmos níveis de remissão podem ser obtidos em populações adultas.

Além disso, ainda não foram feitas pesquisas para determinar se CDED + PEN seria um tratamento eficaz para a colite ulcerativa. Finalmente, os componentes excluídos da dieta no CDED foram determinados com base em estudos em animais. Mais estudos em humanos são necessários para determinar se esses componentes alimentares têm os mesmos efeitos negativos no trato gastrointestinal humano.

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