En familie omsorgsperson avslappings forbedrer gastrisk motilitet funksjonen til pasienten: en crossover studie

En familie omsorgsperson avslappings forbedrer gastrisk motilitet funksjonen til pasienten: en crossover studie
Abstract
Bakgrunn
Den primære hensikten med denne studien var å vurdere effekten av en omsorgsperson avslapping på gastrisk motilitet funksjonen til pasienten . Den sekundære formål var å vurdere endringer i omsorgsperson vilje til å utføre egenomsorg følgende tilbakemelding på resultatene av det primære formålet.
Metoder
fagene ble 26 pasienter med et redusert nivå av bevissthet som fikk gastrostomi tube fôring og deres 26 familieomsorgspersoner. Vi sammenlignet pasientens mage motilitet under forutsetning av å ha hans eller hennes hånd holdt med og uten omsorgsperson avslapping (crossover studie). Endringer i omsorgsperson vilje til å utføre egenomsorg følgende tilbakemelding på resultatene ble evaluert med spørreskjemaer. Hypnose ble brukt til avslapning. Resultatene vurderes for gastrisk motilitet funksjon var bevegeligheten indeks og magetømmingshastigheten ved ultralydundersøkelse.
Resultater
Hånd-holding av familien omsorgsperson mens han eller hun mottok avslapping forbedret pasientens mage motilitet funksjon. Ved å gi tilbakemelding på resultatene, ble pleieren vilje til å ta i bruk egenomsorg økt og hans eller hennes følelse av skyld ble redusert.
Konklusjoner
Denne studien antydet at en omsorgsperson avslapping øker gastrisk motilitet funksjonen til pasienten og at gettinng tilbakemeldinger inkludert de positive resultatene øker omsorgsperson vilje til å utføre egenomsorg, som dermed redusere omsorgsperson byrde.
nøkkelord
Familie omsorgsperson egenomsorg følelse av skyld Avslapping Gastric motilitet funksjon Bakgrunn
omsorgs~~POS=TRUNC byrde er definert som "en grad av emosjonell, fysisk, sosialt og økonomisk stress som følge av å ta vare på familiemedlem", og det er viktig å ta en effektiv tilnærming til å redusere omsorgsperson byrde [1]. Egenomsorg er viktig for å redusere familiens omsorgsperson byrde. Mange familier av en pasient med demens opplever en nedgang i deres følelse av lykke. Denne reduksjonen i lykke er spesielt intens når caregiver verdsatte aktiviteter og interesser er svært begrenset [2].
I forhold til pleieren sin egenomsorg, har en rapport foreslått nytten av avslapping teknikker for familiemedlemmer av en demente [3]. Imidlertid kan mange omsorgspersoner som ikke har tid til å engasjere seg i egenomsorg fordi de opplever en følelse av hjelpeløshet om sitt forhold til pasienten og også føle seg skyldig for å utføre egenomsorg aktiviteter [4]. Det har blitt rapportert at det er vanlig for familiemedlemmer av kreftpasienter ikke har sine psykologiske behov tilfredsstilt, slik som å overvinne en følelse av skyld [5].
Så vidt vi vet, har ingen studier evaluert en intervensjon for å øke omsorgsperson vilje å vedta egenomsorg, slik som avslapning. En studie antydet at en følelse av skyld reduseres når familien samhandler menings med pasienten [6]. Dermed hypotese vi at deler vurderingen av påvirkning av pleieren avslappings på pasientens autonome nervesystemet funksjon kan øke omsorgsperson vilje til å ta i bruk egenomsorg, for eksempel avslapning og kan til slutt redusere omsorgsperson byrde.
I en tidligere studie, vi objektivt vurdert påvirkning av hånd holder på pasientens mage motilitet funksjon ved hjelp av gastrostomi tube fôring og ultralyd [7]. Vi grunnla at pasientenes bevegelighet indeks (MI) og magetømmingshastigheten (GER) ble signifikant økt etter hånd-holding forhold. Familien omsorgsperson self-efficacy ble også forbedret ved å forklare de positive resultatene. Videre er en sammenheng mellom det autonome nervesystemet funksjon og gastrointestinal motilitet funksjon lenge vært rapportert [8]. Selv om gastrisk motilitet funksjon har blitt målt med innvendig trykk eller radio-isotop metoder, slike fremgangsmåter er vanskelig å bruke i daglig klinisk praksis fordi de er invasiv. Gastrisk motilitet test ved hjelp av ultralyd er ennå ikke utbredt, men den kliniske effekten har vært støttet i tidligere studier [9, 10]. Vi valgte denne metoden fordi det er enkelt, mindre invasiv og i stand til å vurdere funksjon objektivt og med høy reproduserbarhet grunn av kvantitativ vurdering av flere gastrisk motilitet funksjoner.
Hypnose kunstig induserer en tilstand preget av økt suggestibility og endret atferd, persepsjon , minne og tanke (en endret bevissthetstilstand) [11]. Fordi hypnose kan brukes til å indusere avslapning, vurderte vi sammenhengen mellom hypnose og gastrisk motilitet funksjon ved hjelp av ultralyd [12], finne at hypnose rammet det autonome nervesystemet og betydelig akselerert antrum gastrisk motilitet og proksimale gastrisk distensjon hos friske mennesker.
hoved~~POS=TRUNC med denne studien var å vurdere effekten av pleieren avslapping indusert av hypnose på pasientens mage motilitet funksjon, vurdert ved ultralydundersøkelse. Den sekundære formål var å vurdere endring i omsorgsperson vilje til å utføre egenomsorg følgende tilbakemelding på resultatene av det primære formålet, ved hjelp av en spørreskjemaer.
Metoder
Deltakerne
totalt, 26 pasienter med et redusert nivå av bevissthet som mottar gastrostomi tube fôring og deres 26 familieomsorgspersoner deltok i denne studien. Vi forklarte formål og metoder for studiet, muligheten for tilbaketrekking fra studien, og beskyttelse av personopplysninger til familiemedlemmer av alle deltagerne. Vi gjennomførte studien med bare de familieomsorgspersoner som ga informert samtykke. Denne studien ble gjennomført med godkjenning av den institusjonelle styret i Akaiwa Medical Association Hospital.
Av de 26 pasienter, 13 var menn og 13 kvinner. Gjennomsnittsalderen var 78,3 år (SD = 9,2). Graden av bevissthetsforstyrrelser var en irreversibel tilstand der kommunikasjon kan neppe finne sted (Glasgow Coma Scale: 3-7 poeng, der 3 indikerer dyp bevisstløshet og 15 indikerer normal bevissthet). Pasientene hadde vært innlagt på sykehus for omsorgsformål, og deres fysiske forholdene var relativt stabil, med gastrostomi utført i det siste. Saker med en høy grad av esophageal hiatal brokk ble ekskludert.
Av de 26 familieomsorgspersoner, fire var menn og 22 kvinner, med en gjennomsnittsalder på 61,3 år (SD = 10,2). Relasjoner med pasienter inkludert to ektemenn, ni koner, fem døtre, tre barnebarn, fire søsken og tre andre typer slektninger.
Study design
Fig. 1 Vurderingen av pasientens mage motilitet under forutsetning av å ha hans eller hennes hånd holdt med og uten omsorgsperson avslapping. T0: slutten av sondeernæring. T1: 3-min etter slutten av sondeernæring. T2: 60-min etter slutten av sondeernæring. 1: mål hvis antral tverrsnittsareal. 2: mål for antallet av sammentrekninger og sammentrekning prisen for tre-minutters periode etter utløpet av sondeernæring
Vi vurderte pasientens gastrisk motilitet under forutsetning av å ha hans eller hennes hånd holdt med og uten medhjelper avslapping, og sammenlignet resultatene (crossover studie) (fig. 1).
Hypnose ble brukt til avslapning. Denne studien ble utført i en enkelt økt, og en klinisk relevant teknikk ble ikke brukt. Den første forfatteren gjennomførte hypnose, framdrift gjennom stadier av introduksjon, induksjon og utdype mens evaluere deltakernes respons. Deltakeren ble invitert til å gå dypere inn i avslapping svar på metaforen om en nedtelling fra 10 til 0. En liberal tilnærming ble brukt gjennom det meste av trance session. Deltakerne ble invitert til å forestille seg en avslappet og hyggelig dag på ferie. Ønsket hypnotisk tilstand var hypnoid-lys hypnose, og dette ble vurdert ved å måle dybden basert på fremveksten av muskelavslapping og katalepsi.
Resultatene for gastrisk motilitet funksjon ble MI og GER av ultralyd undersøkelse. MI ble beregnet ved å multiplisere antall kontraksjoner ved sammentrekning hastigheten for tre-minutters periode etter avsluttet sondeernæring. Sammentrekning Hastigheten ble definert som den gjennomsnittlige frekvensen av endringer i antral tverrsnittsarealet mellom den sammentrekning fasen og avslapping fase. GER ble vurdert som frekvensen av endringer i antral tverrsnittsareal på avslapning fase mellom enden av sondeernæring og 60 min deretter. Framgangsmåten var som følger: 1. Avvikle administrasjon av næringsmidler på morgenen testdagen.
To. Forbered testmåltid (tykk væske diett 300 kcal /200 ml + varmt vann 200 ml: 300 kcal /400 ml).
Tre. I Fowler posisjon 30 °, midt på dagen start administrasjon av testmåltidet via gastrostomi med en hastighet på 200 ml /t.
4. Over tid måle antral tverrsnittsareal og antall kontraksjoner ved hjelp av ultralyd. Observasjonene ble utført for tre-minutters periode etter utløpet av sondeernæring og ved 60 min etter slutten av foring. For å visualisere sammentrekninger konsentrisk, ble sonden plassert ved hjelp av abdominal aorta og den overlegne mesenteric arterie som landemerker og området ble målt.
Vi indusert omsorgsperson hypnose til hypnoid-lys hypnotisk tilstand på slutten av sondeernæring og opprettholdt tilstand inntil 60 minutter etter slutten av foring. Perioden for hånd holder var 60 min, som begynner ved enden av sondeernæring. Metoden for hånd-holding ble ikke standardisert, prioriterer den måten hver familie fungerer i dagliglivet. I tillegg ble deltakerne undersøkt med intervaller på 1-3 uker, og de ble vekselvis tilordnet til en gruppe med avslapning eller en gruppe uten avkobling, i henhold til inngangs orden. Utstyret som ble brukt var Toshiba Aplio300®, og sonden var 3 MHz konveks.
Forskjeller ble vurdert ved hjelp av Student paret t
-test. Den statistiske analysen ble utført ved anvendelse av SigmaStat3.5, og nivået av statistisk signifikans ble satt til P
< 0,05.
Evaluering av gastrisk motilitet resultat tilbakemeldinger
Tilbakemelding på gastrisk motilitet resultater ble levert for familien ved å gi en forhåndsvisning av den registrerte ultralyd og en forklaring av tallverdier. Vi beskrev objektive funn, men vi gjorde ikke forklare noen vurdering eller forslag. Tilbakemeldingene ble levert innen en uke etter testdagen. Før og etter å ha mottatt tilbakemeldinger, ble tre variabler vurdert gjennom spørreskjemaer: skyld for egenomsorg, vilje til å ta i bruk egenomsorg og omsorgsperson byrde. Evaluering før du får tilbakemelding ble utført på testdagen, og evaluering etter tilbakemeldinger ble utført to uker etter testdagen.
Forskjeller ble testet ved bruk av Wilcoxon signed-rank sum test. Statistisk analyse ble utført ved anvendelse SigmaStat3.5, og nivået av statistisk signifikans ble satt til P
< 0,05
Experiment1
å vurdere vilje til å ta i bruk egenomsorg, vi spurte "Har du lyst til å adoptere egenomsorg?", Og brukt en numerisk Rating Scale (NRS. En vurdering metode som konverterer omfanget av symptomer i tall, en 11-punkts skala varierende fra 0 indikerer ingen vilje til 10 som angir den høyeste vilje) [13]. For vurdering av skyldfølelse om å vedta egenomsorg, vi spurte "Føler du deg skyldig om egenomsorg?" Igjen ved hjelp av NRS (0 indikerer ingen følelse av skyld og 10 indikerer ekstrem skyldfølelse).
Experiment2
den japanske korte versjonen av Zarit Burden Interview (J-ZBI_8: to-faktor struktur av personlig belastning-byrden forårsaket av omsorg selv-og rolle strekk byrden forårsaket av effekten av behandling om pleieren liv Scoret fra 0. til 32 poeng: (Personal belastning: 0-20 poeng, rolle belastning: 0-12 poeng) ble brukt for å vurdere omsorgsbyrden [14, 15] reliabilitet og validitet av J-ZBI_8 har blitt bekreftet, og dette intervjuet planen. er mye brukt i klinisk praksis.
Resultater
Effekter av hånd-holding på gastrisk motilitet med eller uten hypnose
MI var 5,7 (SD = 2,0) uten omsorgsperson avslapping og 6,9 (SD = 2,3) med avslapning, og det var en signifikant forskjell mellom de to gruppene (P
= 0,037) (fig. 2). GER var 44,9% (SD = 19,0) uten avslapping og 58,7% (SD = 18,3) med avslapping under 60-minutters periode etter utløpet av sondeernæring, og ble observert en signifikant forskjell mellom de to gruppene (P
= 0.010) (fig. 3). Hold pasientens hånd mens familien omsorgsperson opplever avslapping betydelig akselerert både MI og GER av pasientene. Fig. 2 motilitet Indeksen var 5,7 (SD = 2,0) uten avslapping og 6,9 (SD = 2,3) med avslapning (P
= 0,037)
figur 3 Gastric tømningshastighet var 44,9% (SD = 19,0) uten avslapping og 58,7% (SD = 18,3) med avslapning (P
= 0,010)
Effekter av gastrisk motilitet resultat feedback (tabell 1)
Tabell 1 Evaluering av gastrisk motilitet resultat tilbakemeldinger
Før tilbakemeldinger

Etter tilbakemeldinger
p
verdi
NRS
Vilje til å vedta egenomsorg
3,3 (SD = 2,4)
6,4 (SD = 2,8)
p
< 0,001
Skyldfølelse for egenomsorg
7,0 (SD = 2,6)
4,9 (SD = 2,9)
p
< 0,001
J-ZBI_8
Total
14,3 (SD = 6,3)
10,8 (SD = 5,5)
p
< 0.001
Personlig belastning
8,3 (SD = 4,4)
7,5 (SD = 3,8)
p
= 0,039
Rolle belastning
6,0 (SD = 2,8)
3,3 (SD = 2,5)
p
< 0.001
Tabell 1: Etter å ha mottatt tilbakemelding på gastrisk motilitet resultat, omsorgspersoner vilje til å ta i bruk egenomsorg økt og hans eller hennes følelse av skyld redusert, som dermed redusert pleieren byrden
Experiment1
Den NRS skår for vilje til å ta i bruk egenomsorg var signifikant høyere etter å ha mottatt tilbakemeldinger. NRS score for skyld for å adoptere egenomsorg var signifikant lavere etter å ha mottatt tilbakemeldinger. Dette tyder på at pleieren vilje til å utføre egenomsorg ble økt og hans /hennes skyld ble redusert med tilbakemeldinger.
Experiment2
Den J-ZBI_8 score for omsorgsperson byrde var signifikant lavere etter å ha fått tilbakemeldinger, noe som tyder på at pleieren byrde ble redusert. Både den personlige belastningen og rolle belastningsskader delskalaene falt Diskusjon
.
Så vidt vi vet, er dette den første rapporten å studere og vurdere et inngrep som øker viljen til å vedta egenomsorg, slik som avslapning.
først viktig funn i denne studien er at å holde pasientens hånd mens familien omsorgsperson mottok avslapping betydelig akselerert to typer gastrisk motilitet funksjon hos pasientene. Dermed har denne studien avdekket informasjon om de fysiologiske endringer forårsaket av hånd-holding av et familiemedlem i en tilstand av velvære. Vi mener at disse endringene kan være et resultat av refleksjon på det autonome nervesystemet aktivitet forårsaket av den fysiske effekten av hånd-holding. Når det gjelder virkningsmekanismen for autonome nervesystemet forandring, ble en bevisst lagt touch stimulans for hånd-holding gått fra reseptorene i huden (reseptorene reagerer på varme og kulde, berøring og trykk) til hypothalamus, og nådde de indre organer som fordøyelseskanalen via det autonome nervesystemet sentrum. I tillegg er det sannsynlig at det var en psykologisk effekt. Men fordi deltagerne var pasienter med nedsatt bevissthetsnivå, psykologisk påvirkning på det autonome nervesystemet aktiviteten kan anses som minimal. I dette tilfellet er det tenkt at hånd-holding påvirker hjerne og limbiske system via visuell persepsjon og reseptorer i huden og er relatert til emosjonelle aspekter og høyere hjernefunksjoner. En rapport har antydet at det diastoliske funksjon av den proksimale magesekken ble redusert ved en følelse av angst ble eksperimentelt indusert, som påvirkes det limbiske systemet og føres stimulans fra hypotalamus gjennom det autonome nervesenter [16].
Angående mekanismen handling knyttet til det autonome nervesystemet i denne studien påvirket avslapping temperatur- og trykk sanser av pleieren, og lignende virkninger påvirket pasientens hud for hånd-holding. Det har blitt rapportert at avslapning indusert av selvhypnose autogen trening hemmer efferente sympatiske nerve aktivitet. Rapporten viste at efferente sympatiske nerve aktivitet hemming øker bølgehøyde og perifer hud temperatur målt ved fingertupp fotoelektrisk plethysmograph, reduseres overflateelektromyografi nivå, og fører til skjelettmuskelavslapning [17]. I denne studien, kan vi ikke bevise dette hensynet fordi perifer hudtemperatur ble lett påvirket av ytre faktorer og skjelettmuskelavslapning ble ikke evaluert på grunn av hånd holder stand. Det kan være en annen innflytelse assosiert med taktil kontakt, for eksempel svetting. Imidlertid evaluere innflytelsen av svette er vanskelig, fordi svetting reduseres med redusert elektrodermal aktivitet som følge av hemming av efferente sympatisk nerveaktivitet, mens termisk svetting økes ved fysisk stimulus gjennom hånd-holding.
Andre viktig funn i denne studien er at pleieren vilje til å ta i bruk egenomsorg ble økt som følge av å motta tilbakemeldinger. De gjennomsnittlige NRS scorer for viljen til å vedta egenomsorg før du mottar tilbakemeldingene var så lav som 3,3 poeng, mens resultatet etter å ha fått tilbakemeldinger var 6,4 poeng. Det er sannsynlig at pleieren er betydelig økt vilje var forbundet med hans /hennes redusert skyldfølelse om å vedta egenomsorg etter å ha fått tilbakemeldinger, noe som tyder på at familiens egenomsorg kunne akselerere det autonome nervesystemet aktivitet av pasienten. Det ble rapportert at psykologiske behov, som for eksempel å overvinne en følelse av skyld i en familie med en kreftpasient, ofte ikke oppfylt [5]. Denne studien viste også at de gjennomsnittlige NRS scorer for skyld om å utføre egenomsorg var så høyt som 7,0 poeng. Det er kjent at familien følelse av skyld blir redusert når de har en meningsfylt forhold til pasienten [6]. Denne studien fant også at den gjennomsnittlige NRS skår falt til 4,9 poeng etter å ha mottatt tilbakemeldinger forklarer at familien omsorgsperson egenomsorg var en intervensjon for å bedre situasjonen for pasienten.
I denne studien, J-ZBI_8 for evaluering av omsorgsperson byrde var så høy som 14,3 poeng, noe som indikerer at omsorgsbyrden var stor. Når det gjelder omsorgsbyrde, Arai et al. rapportert i en studie på den primære omsorgspersoner for eldre som bor hjemme og som krever langsiktig omsorg at J-ZBI_8 poengsum var 9,3 poeng for omsorgspersoner plaget av omsorg og 3,5 poeng for omsorgspersoner ikke plaget av omsorg [15]. Etter å ha mottatt tilbakemelding, redusert J-ZBI_8 stillingen betydelig, og nådde 10,8 punkter, hvilket innebærer at pleieren belastningen ble redusert. Tatt i betraktning det faktum at poengsummen på rollen belastningen delskalaen falt bemerkelsesverdig, kan pleieren økte vilje til å ta i bruk egenomsorg har en stor effekt på å redusere omsorgsperson byrde. I tillegg kan årsakene til den absolutte verdien gjenværende så høyt som 10,8 poeng etter å ha fått tilbakemeldinger være påvirket av den personlige belastningen kall og tidlig evalueringen, som ble utført bare to uker etter at tilbakemeldingene ble gitt.
Begrensninger
Denne studien har flere begrensninger. Først, kunne vi ikke vurdere proksimale mage innkvartering, som er en viktig faktor for gastrisk motilitet funksjon i gastrostomy sondeernæring. Redusert proksimale mage innkvartering tillater en større mengde mat til nå i antrum av magen på en gang, noe som fører til gastrisk tømming undertrykkelse på grunn av redusert antral motilitet og øket duodenal strøm [18]. Dermed er proksimale mage overnatting intrikat forbundet med MI og GER. For det andre kan det være observatør skjevhet i vurderingen av gastrisk motilitet, men det er sannsynlig vanskelig å fjerne den skjevhet på grunn av egenskapene til hypnose. Tredje, den måten av hånd-holding ble ikke standardisert, prioriterer den måten hver familie fungerer i dagliglivet. Vi kunne ikke bekrefte at forskjeller i måter hånd holder ikke påvirke resultatene. Men vurderer crossover studie design, vi ikke anser det som sannsynlig at disse forskjellene påvirket resultatene. Fjerde, vi gjorde ikke bekrefte at endringene i denne studien var et resultat av bare refleksjon på det autonome nervesystemet aktivitet (f.eks immunsystemet). Videre har vi ikke beskrive det autonome nervesystemet aktivitet mer spesifikt (dvs. parasympatiske, sympatisk eller begge systemene), fordi gastrisk motilitet test med ultralyd ikke kan vurderes det parasympatiske og sympatiske systemer separat. Vi føler at en balansert tilstand av de parasympatiske og sympatiske systemer øker autonom nerve aktivitet. Femte, fordi vi ikke objektivt vurdere hypnose (f.eks gjennom elektroencefalogram), vi kunne ikke bekrefte at familieomsorgs ble virkelig slappet av hypnose. Videre kunne vi ikke bekrefte at hypnose indusert bare avslapning av familieomsorgspersoner. Hypnose kan påvirke familiens omsorgsperson hånd-holding handling i seg selv. Hypnose kan påvirke andre atferd og det autonome nervesystemet aktivitet av familieomsorgspersoner. Til slutt, vi fikk ikke tilstrekkelig vurdere årsakene til økt vilje til å ta i bruk egenomsorg. I tillegg til redusert følelse av skyld etter tilbakemeldinger, kanskje avslapping økes med eksperimentelle bevissthet, noe som kan være en annen årsak til dette økt vilje. Vi kan imidlertid ikke vurdere årsakene fordi vi ikke gjennomføre en kvalitativ studie med semistrukturerte intervjuer.
Konklusjoner
hånd-holding av familien omsorgsperson mens han eller hun opplever avslapping forbedret pasientens mage motilitet funksjon. Ved å gi tilbakemelding på disse resultatene, ble pleieren vilje til å ta i bruk egenomsorg økt og hans eller hennes følelse av skyld om dette egenomsorg ble redusert. Denne studien tyder på at en omsorgs 'avslapping øker pasientens autonome nervesystemet aktivitet og at tilbakemeldinger på de positive resultatene øker omsorgs vilje til å engasjere seg i egenomsorg, som dermed reduserer omsorgsbyrden.
Forkortelser
GER:
magetømmingshastigheten
J-ZBI_8:
japanske kortversjon av Zarit Burden Interview
MI:
motilitet indeksen
NRS:
numeriske karakterskala
Erklæringer
Åpne AccessThis artikkelen distribueres under vilkårene i Creative Commons Attribution 4.0 Internasjonale lisens (http:. //creative org /lisenser /ved /4. 0 /), som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt at du gir riktig kreditt til opprinnelige forfatteren (e) og kilde, gi en link til Creative Commons-lisens, og angi om endringer ble gjort. Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http:. //Creative org /offentlig eiendom /null /1. 0 /) gjelder for data som gjøres tilgjengelig i denne artikkelen, med mindre annet er angitt
Konkurrerer. interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
HH og KK utformet studiet og skrev protokollen. HH og NY samlet og lagt inn dataene. HH foretok den statistiske analysen og skrev det første utkastet av manuskriptet. Alle forfattere har bidratt til, og har godkjent den endelige manuskriptet.

• En tidsseriemodell for forekomsten av mage dilatasjon-tarmslyng i en populasjon av hunder
• En tverrfaglig tilnærming til en uvanlig medisinsk tilfelle av lokalavansert ventrikkelcancer: a case report