Gastric adenokarsinom i en pasient re-infisert med H. pylori etter regresjon av MALT lymfom med vellykket anti-H. pyloritherapy og mage reseksjon: en kasuistikk

Gastric adenokarsinom i en pasient re-infisert med H. pylori
etter regresjon av MALT lymfom med vellykket anti-H. pylori
terapi og mage reseksjon: en kasuistikk
Abstract
Bakgrunn
Helicobacter pylori (H. pylori)
har vært etiologisk knyttet til primær gastrisk lymfom (PGL) og gastrisk karsinom (GC) . Det er noen rapporter om forekomsten av begge sykdommene i samme pasient med H. pylori
infeksjon.
Sak presentasjon
Vi rapporterer en pasient med PGL i hvem svulsten tilbake etter kirurgisk reseksjon kombinert med utrydding av H . pylori
infeksjon. Men han utviklet GC på oppfølging; dette ble tidsmessig i forbindelse med gjenoppblussing /re-infeksjon av H. pylori.
Dette er kanskje første rapporten om en slik hendelse.
Konklusjoner
Mulig årsak og virkning forholdet mellom H. pylori
infeksjon og begge PGL og GC er diskutert. Denne saken dokumenterer også en unik problem i forvaltningen av PGL i tropiske land hvor re-infeksjon med H. pylori
er ment å være høy.
Bakgrunn
Helicobacter pylori (H. pylori)
har vært etiologisk forbundet med primær gastrisk lymfom (PGL) og gastrisk karsinom (GC) [1, 2]. Bevis i favør av årsak og virkning forholdet mellom H. pylori Hotell og PGL inkluderer: høyere frekvens av isolasjon i PGL enn i kontrollene [3]; utvikling av sykdommen ved langtidsoppfølging av infiserte forsøks [4]; regresjon etter utrydding av organismen [5]; og raske tilbakefall etter re-infeksjon [6]. Derfor er alle komponenter av Kochs postulater for å etablere årsak og virkning forholdet mellom H. pylori Hotell og PGL oppfylt [7]. Bevis i favør av årsaksforholdet mellom H. pylori Hotell og GC er noe ufullstendig. I de fleste studier fra utviklede land H. pylori
infeksjonen har vært korrelert med GC [8]; Men dataene fra utviklingsland hvor H. pylori
infeksjon er hyppigere og er ervervet i tidlig alder er noe motstridende [9, 10]. Det er ingen rapport av regresjon av GC etter utryddelse av H. pylori.
Nylig har GC vist seg å utvikle seg i mongolske ørkenrotter etter infeksjon med Helicobacter pylori product: [11]. Men utvikling av GC under oppfølging etter fersk infeksjon med H. pylori
hos mennesker har ikke blitt dokumentert til tross for en slik rapport i PGL [4]. Følgelig vi rapportere en pasient med PGL fra India i hvem kirurgisk fjerning av svulsten sammen med utryddelse av H. pylori
ble etterfulgt av regresjon av PGL. Denne pasienten utviklet metachronous GC forbundet med gjenoppblussing /re-infeksjon av H. pylori.
Saksframlegget, En 32 år gammel mann frem i mai 1998 med smerter i epigastriet av seks måneders varighet. Smerten var konstant uten noe forhold til måltid eller stråling til rygg. Han har også klaget over anoreksi, vekttap, oppkast av store mengder bedervet mat uten galle i fire måneder. Melena skjedde en gang for tre måneder siden. Det var ingen historie med feber. Han benektet historien om magekreft i familien hans. Fysisk undersøkelse avslørte avmagring og blekhet. Det var ingen lymfadenopati, hepatosplenomegali og abdominal klump. Undersøkelse av halsen avdekket ikke noe unormalt.
Hemoglobin = 85g /L, TLC = 6,7 × 10 9 /L, ESR = 78 mm /t. Røntgen thorax var normal. Abdominal ultrasonogram ikke avsløre lymfadenopati, hepatosplenomegaly eller ascites. Øvre gastrointestinal (UGI) endoskopi avslørte hyperemiske lavere esophageal slimhinner med flere ikke-konfluente erosjoner; det var overdreven mat rester inne i lumen og flere hypertrophied mage folder med erosjoner enn disse. Pyloriske åpning var smal og endoskopet kan ikke forhandles i tolvfingertarmen. Seks biopsier tatt fra hypertrophied foldene avslørt bare kronisk inflammatorisk infiltrat og ingen spesifikk patologi. H. pylori
ble ikke oppdaget på histologisk undersøkelse av mage biopsier. I huset rask urease test (RUT) var positiv innen 15 minutter og scanning elektronmikroskopi (SEM, Hitachi S530, Japan) fra biopsier hentet fra relativt normale jakt områder avdekket flere runde celler (kan være lymfocytter, figur 1A), men ingen H. pylori .
Serum titer for IgG antistoff mot H. pylori
hjelp ELISA basert kommersielt tilgjengelig kit (Monobind Stiftelse, California) var positive (21 IU /ml). Lansoprazol ble startet. Med en diagnose av mageutløpsobstruksjon, ble operasjonen utført etter 2 uker. Etter å ha utforsket magen etter midtlinjesnitt jevning og noduleringsgraden av antrum ble oppdaget. Det var ingen regionale lymfeknutesvulst. Delvis gastrektomi, fjerning av peri-mage lymfeknuter, nedleggelse av resected slutten av tolvfingertarmen i doble lag og ende-til-side ante-grade retro-kolikk gastrojejunostomi ble gjort. Postoperativ kurset var begivenhetsløs. Histologisk undersøkelse av resected prøven avslørte transmuralt infiltrasjon av mononukleære celler diffust strekker seg gjennom muskularis slimhinnen i submucosa uten dannelse av lymfoide follikler, cellulær atypi, unormal mitotiske tall (figur 2A) og lymphoepithelial lesjoner. På grundig histologisk vurdering ingen holdepunkter for synkron GC ble sett. Peri-mage lymfeknuter ble ikke infiltrert av lymfom. Benmargsundersøkelse avdekket ikke noe unormalt. På grunnlag av disse morfologisk har en diagnose av PGL (lav grad av B-celle lymfom MALT type ved reviderte europeisk amerikansk klassifisering) [12], trinn IE: I 1 (Musshoffs modifikasjon av Ann Arbor klassifisering) [13 ] og H. pylori
infeksjon ble gjort. Pasienten ble behandlet med amoxycillin 1,5 g /d, omeprazol 40 mg /d og tinidazol 1 g /dag i to uker for å utrydde infeksjonen med H. pylori.
UGI endoskopi gjentas én måned etter fullførelse av anti-H. pylori
behandling viste liten størrelse mage, ingen sår. RUT og Giemsa farging av biopsier hentet fra proksimale magen var negative for H. pylori.
Men en gjentakelse UGI endoskopi gjort etter seks måneder avdekket en godartet utseende sår (1,5 cm i diameter) på gastrojejunostomi stomi. RUT og histologi (Giemsa beis) på biopsier hentet fra proksimale magen for H. pylori
var fortsatt negativ. Biopsi innhentet av brønnteknikk fra grensen til sår avslørt kronisk inflammatorisk infiltrat. Flowcytometri ved standard teknikk [14] fra disse biopsier ved bruk av anti-CD 19 (B-cellemarkør) og anti-CD3 (T-celle-markør) monoklonale antistoffer avslørte polyklonale infiltrere med 6,6% CD 19 og 10,8% CD3 lagerceller (figur 3) . Med mulighet for godartet munnings sår pasienten ble behandlet med 30 mg lansoprazol /d i 3 måneder. Etter denne perioden med behandling, ble helbredelse av sår og fravær av H. pylori
infeksjon dokumentert av UGI endoskopi og negative RUT henholdsvis (2 uker etter avsluttet lansoprazol). På følge opp i løpet av de neste seks månedene, forble han godt med forbedret appetitt og vektøkning (35 til 46 kg). Han presenterte med tilbakefall av smerter i epigastriet, anoreksi og oppkast i august 1999. Han hadde mistet kroppsvekt (34 kg i august 1999). Undersøkelser viste blekhet, ingen perifer lymfadenopati og abdominal klump. UGI endoskopi: sprøtt sårdannelse vekst som involverer de fleste av magen med redusert utvidelsesevne av orgelet og patent gastrojejunostomi stomi. Siden en mulighet for tilbakevendende PGL ble vurdert, flowcytometri ble gjort av standard teknikk [14] med biopsi fra tumor ved hjelp av anti-CD 19 (B-celle markør) og anti-CD3 (T-celle markør) antistoffer; det avdekket et polyklonalt lymfatisk infiltrat som består av 0,9% CD-19 og 3,9% CD3 bærende celler (figur 3). Biopsier hentet fra relativt normal ser slimhinnene i magen ga positivt resultat til RUT. Histologisk undersøkelse viste kronisk gastritt men ingen intestinal metaplasi. SEM (Hitachi S530, Japan) med disse biopsier avdekket flere basiller som tyder på H. pylori plakater (figur 1B). Histopatologi av biopsi fra margin av magesår avdekket flere signetring celler, cellular pleomorphism, mucinsekresjonen, unormale mitotiske tall og kjertel formasjon på visse steder (figur 2B). En diagnose av GC og gjenoppblussing /re-infeksjon av H. pylori
ble gjort. Pasient nektet videre behandling på dette stadiet og forlot sykehuset. Figur 1 (A) Scanning elektronmikro av mageslimhinnen ved presentasjon som viser flere runde celler (muligens lymfocytter), men ingen H. pylori product: (x 1000). (B) Scanning elektronmikro av mageslimhinnen under re-infeksjon viser bacillus med polare flag tyde på H. pylori product: (x 8000).
Figur 2 (A) resected eksemplar av distal magen viser diffus infiltrasjon av mononukleære celler uten dannelse av lymfoide follikler med åpenbare mobilnettet atypi og unormale mitotiske tall (H & E × 275). (B) Den kraftige lys av tilbakevendende mage tumor viser pleomorphic celler, unormale mitotiske tall, mucin sekresjon og dannelse av kjertel på steder diagnostiske av adenokarsinom (H & E × 275).
Figur 3 Flowcytometri ble utført ved hjelp FACS Ironman (Becton Dickinson) og data ble analysert ved hjelp av Cell quest program. En parameter histogrammet vises.
Diskusjon og konklusjon
sterk mistanke er nødvendig for tidlig diagnose av PGL i utviklingsland. Endoskopiske funksjoner i PGL kan være svært uspesifikke. Endoskopiske funn som svak økning i tykkelse av mage folder, flere godartede ser magesår eller erosjoner [15] er for uspesifikke til å mistenke sykdommen mindre endoscopist spesifikt ser etter det. Endoskopisk mucosal biopsi kan gå glipp av diagnose [16] og kan bare vise godartede jakt lymfatisk infiltrere som i denne saken. Molekylære diagnostiske metoder avgjørende for å bekrefte diagnosen ikke er allment tilgjengelig i utviklingsland, inkludert våre. Tidlig diagnose er viktig, da utryddelse av H. pylori
har vært vanlig vist seg å forårsake regresjon på et tidlig stadium av sykdommen [17]. H. pylori
har blitt funnet hyppigere hos pasienter med PGL [3], utvikler kronisk H. pylori-infeksjon
fra polyklonale lymfocytt proliferasjon til PGL [4], og dens utrydding fører til regresjon [5]. Tilbakefall av PGL etter re-infeksjon med H. pylori
følgende utrydding er dokumentert i litteraturen [6]. Tilstedeværelse av H. pylori
infeksjon i vår pasient ved presentasjonen ble dokumentert av positive RUT (sensitivitet 92%, spesifisitet 80%) [18] og serologi; fravær av organismen i SEM kan være på grunn prøvetaking feil som lignende fenomen er blitt rapportert tidligere i nærvær av gastrisk atrofi og intestinal metaplasi, begge er vanlig i kronisk gastritt og malignitet [19]. Skjønt, biopsi ble hentet fra endoskopisk normale utseende slimhinne, SEM viste runde celleinfiltrasjon tyder på involvering av lymfom. Fravær av H. pylori
i dette området er ganske forventet. Diagnose av PGL i vår pasient kan bli ytterligere bekreftet ved molekylærbiologiske metoder før utryddelse av H. pylori.
Er imidlertid typisk histologisk bilde ganske diagnostisk av PGL [20]. Vi kunne demonstrere klinisk og histologisk regresjon av sykdommen etter kirurgisk reseksjon fulgt av utryddelse av H. pylori plakater (dokumentert av negative RUT og histologi hentet fra unresected proksimale magen). Flowcytometri av mage mucosal biopsi dokumentert polyklonale lymfatisk infiltrere bekrefter fraværet av rest lymfom. Molekylære bevis av svulst kan vedvare etter behandling til tross for histologisk regresjon [21]. Men utryddelse av H. pylori
fjerner vekst stimulans for PGL. Histologisk og molekylær tilbakefall i fravær av re-infeksjon med H. pylori
er sjeldne og forbigående [22].
Vår pasient utviklet GC på oppfølging etter regresjon av PGL. Dette ble tidsmessig forbundet med re-infeksjon med H. pylori.
Positiv RUT og demonstrasjon av typisk basiller i SEM dokumentert re-infeksjon. Siden vi ikke kunne påvise en forskjellig genotype av H. pylori
ved tidspunktet for reinfeksjon en mulighet for gjenoppblussing av tidligere infeksjon ikke helt kan utelukkes men synes mindre sannsynlige. Utvikling av intestinal metaplasi, en forløper til GC [23] og avansert kreft [11] har blitt rapportert etter infeksjon med H. pylori
i mongolske ørkenrotte nylig. Dette er kanskje den første rapporten om utvikling av GC følgende gjenoppblussing /re-infeksjon med H. pylori
i menneske. Vi kan ikke utelukke en mulighet for spontan utvikling av GC. Men dette synes mindre sannsynlig som i de fleste tilfeller av kombinert svulst rapportert tidligere GC og PGL var synkron i naturen [24-29]. I en enkelt serie av 12 tilfeller to utviklet metachronous tumor i begge GC innledes PGL [24]. I motsetning til dette er utvikling av GC forventes å forekomme senere i løpet av H. pylori
-infeksjon hos pasienter med PGL [30]. Sistnevnte utvikler seg i den aktive fasen av inflammasjon, mens den førstnevnte i den pre-atrofisk gastritt stadium av [30]. Hos vår pasient resected eksemplar av PGL på grundige histologisk undersøkelse ikke avsløre tilstedeværelsen av synkron GC. Derfor, som forventet, GC i vår pasient utviklet senere og ble tidsmessig forbundet med gjenoppblussing /re-infeksjon med H. pylori.
Forekomst av metachronous GC etter regresjon av PGL med utryddelse av H. pylori
sjelden blitt rapportert [31, 32]. Fire tilfeller av metachronous GC etter regresjon av PGL med H. pylori
utryddelse er rapportert til dato [31, 32]. Utvikling av GC i vår pasient ble tidsmessig forbundet med re-infeksjon med H. pylori
følgende regresjon av PGL. Dette er kanskje den første rapporten om en slik forening. Vurderer flere tidligere studier [33, 34], som foreslått reduksjon i risikoen for GC følgende H. pylori
utrydding, tidsmessig assosiasjon med utvikling av GC med gjenoppblussing /re-infeksjon med H. pylori
i vår pasient er ikke vanskelig å forklare. Imidlertid er utviklingen av GC i løpet av kort tid etter at frisk infeksjon med Helicobacter pylori
noe merkelig som GC tar tid å utvikle seg etter infeksjon med Helicobacter pylori product: [35]. En mulighet for genetisk eller immunologiske predisposisjon kan ikke utelukkes. Videre, siden pasienten ble allerede kronisk infisert med H. pylori
han kan ha blitt disponert. Noen forskere har foreslått en mulighet for immunologisk oppsamling av dysplastiske epitelceller hos lymfatisk infiltrat [36]. Enten immunologisk ubalanse som følge av regresjon av lymfatisk infiltrere kan bidra til rask utvikling av GC, som fikk ytterligere utløst av re-infeksjon eller gjenoppblussing av pre-eksisterende infeksjon med H. pylori
fortsatt et åpent spørsmål. Utvikling av GC i denne pasient kan være relatert til endringer indusert av mange år med H. pylori
relatert gastritt snarere enn et par måneder med re-infeksjon. Men siden det var en tidsmessig sammenheng med re-infeksjon, kan det også være relatert til utviklingen av eksisterende endringer indusert gjennom mange år ved å re-infeksjon. Dette er fortsatt en formodning.
Avslutningsvis har vi vist tilbakegang av PGL etter kirurgisk reseksjon kombinert med utryddelse av H. pylori Hotell og utvikling av GC i forbindelse med ny infeksjon med H. pylori
i denne saken. Dette kan tyde på muligheten for årsak og virkning forholdet mellom begge disse maligniteter til H. pylori.
Denne saken understreker også et unikt problem i forvaltningen av PGL i tropiske land hvor re-infeksjon med H. pylori
er ment å være høy [37]
Liste over forkortelser
PGL.
primære gastrisk lymfom
GC:
magekarsinom


TLC:
totale leukocytter
ESR:
senkning
UGI:
øvre gastrointestinal
RUT:
rask urease test
SEM:
scanning elektronmikroskopi

IgG:
immunoglobulin G
ELISA:
enzymbundet immunosorbent assay
IE:
internasjonal enhet
MALT:
slimhinne-assosiert lymfoid vev
CD:
klynge av differensiering


Erklæringer
Takk
Vi takker slektninger av pasienten for å gi oss skriftlig samtykke for å publisere opplysninger om pasienten.
Forfattere 'opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatterne' opprinnelige innsendt filer for bilder. 12876_2001_20_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 12876_2001_20_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12876_2001_20_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 12876_2001_20_MOESM4_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 4 12876_2001_20_MOESM5_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 5 konkurrerende interesser
Ingen erklært

• Composite signet-ring celle /nevroendokrin kreft i magen med en metastatisk nevroendokrin carcinoma komponent: en bedre prognose entity
• Magesonde reseksjon grunn metachronic kreft og et tilbakefall i anastomose etter Ivor-Lewis esophagectomy - case report