Un approccio multidisciplinare per un caso medico insolito di cancro gastrico localmente avanzato: un caso report

Un approccio multidisciplinare per un caso medico insolito di cancro gastrico localmente avanzato: un caso
Abstract
Introduzione
Completa infiltrazione della parete addominale con neoplastica fistola gastrocutaneous è un inaspettato e fuori della presentazione ordinario di cancro gastrico localmente avanzato. E 'molto raro incontrare casi clinici che presentano diffusa invasione della parete addominale, ma una distruzione completa parietale è un evento eccezionale.
Presentazione Caso
Qui si descrive il caso di un 81-year-old donna caucasica che presenta una perforazione carcinoma la parete gastrica anteriore e infiltrante tutti gli strati della sua parete addominale. Il tumore gastrico infiltrato la sua mesocolon trasversale, il retto addominale muscoli a livello bilaterale e li invase anteriormente, provocando un grande deficit parietale e una fistola esterna completa. Il trattamento consisteva di una procedura chirurgica complessa che richiede generale e ricostruttiva cooperazione intervento chirurgico al fine di eseguire un blocco
resezione gastrica compresa colon e la parete addominale, seguita da una ricostruzione parietale attraverso il posizionamento di protesi e invertire addominoplastica.
Conclusioni
La presentazione clinica, istologia e opzioni terapeutiche sono discussi. L'importanza di un approccio multidisciplinare quando incontra presentazioni cliniche estremamente rari è sottolineato.
Parole
avanzata cancro gastrico protesi biologica approccio multidisciplinare neoplastica fistola gastrocutaneous Reverse addominoplastica Introduzione
adenocarcinoma gastrico è una delle principali cause di cancro-correlata la mortalità [1-4]. In alcuni pazienti diagnosi può essere difficile a causa varie presentazioni cliniche [5-11], alcuni dei quali sono correlati alla prognosi infausta. Qui riportiamo l'insolito caso di un paziente con cancro gastrico presentano una grande crescita extramurale addominale insieme con una fistola gastrocutaneous. Presentazione
Caso
un 81-year-old donna caucasica con una storia medica di ipertensione e colecistectomia per perforata colecistite acuta è stato ricoverato in un reparto medico della comunità. A quel tempo, ha presentato con astenia, perdita di peso, vomito occasionale, dolori addominali e anemia. Al esame clinico è stato osservato un gonfiore parietale e al consulto chirurgico è stato sospettato un laparocele attraverso la precedente incisione colecistectomia. Una gastroscopia ha rivelato la presenza di una neoplasia contrazione gastrico. Nei giorni seguenti una piccola ulcera cutanea sopra del rigonfiamento parietale è stato osservato seguita dalla comparsa di una fistola pochi giorni dopo. Dopo la consultazione chirurgica è stata trasferita ai nostri test di laboratorio ward.Our chirurgico University ha rivelato ipoproteinemia (4.6g /dl), ipoalbuminemia (2 g /dL) e anemia (8.3g /dl) che ha richiesto trasfusione di tre unità di sangue. Una tomografia computerizzata (TC) (figura 1) ha mostrato una massa enorme (10 × 14 × 15 cm) derivante dal suo antro gastrico, senza una chiara scissione dal lobo sinistro del fegato con necrosi interne ed emorragia. La massa è apparso di infiltrarsi suo mesocolon trasversale e suoi muscoli retti dell'addome a livello bilaterale, e di invadere loro causando anteriormente un grande deficit parietale e una fistola esterna completa. Inoltre la TAC non ha mostrato grande infiltrazione nave o un intervento chirurgico metastases.At lontana, laparotomia è stata effettuata utilizzando una pelle un'incisione ellittica centrato dalla lesione neoplastica, circondato da due centimetri di tessuto cutaneo perilesionale sana (Figura 2). margini laterali di incisione ellittica sono stati ampliati con altri due incisioni lineari. Figura 1 tomografia computerizzata: massa enorme derivante dalla gastrico, infiltrandosi e perforare la parete addominale.
Figura 2 pianificazione preoperatoria: ellisse pelle orizzontale con margine di due centimetri di tessuto cutaneo perilesionale sana.
Un blocco
la resezione dello stomaco, del colon e della parete addominale è stato eseguito (Figura 3), insieme con sistematica dissezione dei linfonodi, seguita da gastrodigiunostomia meccanico e anastomosi ileocolica cucito a mano. Due scarichi intra-addominali sono stati posizionati e il difetto parietale (Figura 4) è stato ricostruito posizionando una protesi biologica. Il difetto della pelle è stata chiusa con patta addominoplastica inverso [12] (Figura 5). La pressione intra-addominale (IAP) attraverso la misurazione intravescicale era inferiore 10mmHg durante il funzionamento e durante il decorso postoperatorio. Figura 3 campioni di blocco la resezione dello stomaco, colon trasverso, retto addominale e dei tessuti molli della parete addominale.
Figura 4 difetto parietale residua dopo la resezione.
Figura chiusura del difetto 5 della pelle con patta addominoplastica inverso.
Istologia riportato un adenocarcinoma scarsamente differenziato con il modello di crescita e la differenziazione fenotipo di tipo neuroendocrino. Al microscopio, ampliamento aveva raggiunto la mucosa del colon trasverso e tessuti extraserosal fino alla pelle. (Figura 6a-c). L'immunoistochimica è stato positivo per cromogranina pan-citocheratina e CD56, (figura 6d), mentre negativo per vimentina, synaptophysin e S-100. Figura 6 ematossilina ed eosina infiltrazione della parete gastrica (a) da celle organizzate in un modello solido con foci di necrosi (b) dalle cellule neoplastiche con nuclei pleomorfi ed elevato rapporto nucleocytoplasmic, con trabecolare e modello organoide; (C) da parte delle cellule tumorali con nuclei vescicolari, citoplasma amphophilic, in un solido modello di crescita con necrosi centrale. (D) le cellule neoplastiche immunoistochimica con alta positività CD56 membrana sospetto per la differenziazione neuroendocrina.
Il decorso post-operatorio immediato è stato soddisfacente. Il paziente non ha presentato rilevanti anomalie di laboratorio ad eccezione di una lieve anemia che è stata trattata con hemotransfusions sui primi tre giorni postoperatori. Il giorno 3 i suoi movimenti intestinali iniziato. Il giorno 6, dopo un esame di contrasto a raggi X per via orale, ha iniziato a bere e mangiare.
Purtroppo, il giorno 10 ha vissuto una grave insufficienza respiratoria che ha provocato una polmonite. Nonostante la terapia antibiotica e il suo trasferimento al reparto di terapia intensiva, è morta 20 giorni dopo l'intervento chirurgico (file aggiuntivo 1)
. Conclusioni
Anche se il cancro dello stomaco si presenta spesso in una fase avanzata della malattia [3, 4], pieno infiltrazione parete addominale insieme alla sua distruzione e un'ampia fistola gastrocutaneous si riscontra raramente. In generale, il cancro si infiltra organi addominali a titolo di diffusione ai tessuti adiacenti e l'invasione dello strato superficiale sierosa [5]. Solo sono stati segnalati alcuni casi di cancro gastrico con presentazioni cliniche non comuni nella letteratura e questi inclusi ostruzione gastrointestinale [6-9], proctorrhagia, tendendo e tenesmo rettale [10]. Per quanto a nostra conoscenza, presentazione cancro gastrico del nostro paziente come diffusione extramurale e fistola parete addominale è un evento molto raro. Waguri et al.
[11] ha riportato il caso di un uomo di 62 anni affetto da cancro gastrico e trattati con un settimanale paclitaxel a basso dosaggio che ha presentato con diffusa invasione della parete addominale, ma senza una distruzione completa parietale.
recenti rapporti di tumori gastrici caratterizzati da estremamente grandi dimensioni o rapida crescita hanno spesso rivelato - a istologia - tumori stromali gastrointestinali (GIST) [13, 14] piuttosto che adenocarcinoma. Di interesse, nessuna delle precedenti ha rivelato i GIST di tipo neuroendocrino come nel nostro caso riportato.
In possibili opzioni terapeutiche avanzate di cancro gastrico includere la chemioterapia neoadiuvante con gastrostomia o digiunostomia. Tuttavia, anche se valutata da un gruppo multidisciplinare, un approccio simile norma non sarebbe stato possibile nel nostro caso a causa del fatto che l'enorme difetto parietale, la perforazione, stenosi e, soprattutto, il coinvolgimento colon trasverso rappresentato una controindicazione ad effettuare sia una gastrostomia o digiunostomia. La massiccia infiltrazione cancro degli organi parete e circostanti, senza grandi infiltrazioni vasi, ci ha portato a eseguire una resezione gastrica tra cui colon trasverso, i muscoli retti dell'addome e la pelle.
Il grande difetto parietale è stato ricostruito posizionando una protesi biologica che è il gold procedura standard quando la contaminazione dei tessuti è un rischio presente o elevato di deiscenza anastomotica esiste [15].
difetti addominali a tutto spessore seguenti resezione oncologica sono considerati una sfida ricostruttiva, soprattutto quando i margini di escissione ampi sono necessari per evitare il ripetersi di cancro. La maggior parte delle opzioni ricostruttive vantaggiosi possono comportare il trasferimento lembo locale, peduncolato o libero [3]. lembi locali possono essere o non disponibile a causa della malattia stessa o messo in pericolo a causa di radioterapia.
peduncolato retto superiore o inferiore dell'addome lembo o esteso lembo di gran dorsale può essere utilizzato per la ricostruzione della parete addominale superiore. In alcuni casi (vale a dire, gravemente danneggiato i tessuti locali), il trasferimento di tessuto gratuito può essere richiesto per la ricostruzione [16]. Anche se lembi liberi hanno alcuni vantaggi rispetto ai lembi peduncolati come la guarigione più affidabili, hanno anche alcuni svantaggi, tra cui tempo operatorio più lungo, possibile fallimento lembo totale e la morbilità del sito donatore lontano.
Reverse addominoplastica può rappresentare una valida alternativa per peduncolato o lembo ricostruzione liberi grazie alla sua assunzione del tessuto addominale adiacente nel difetto [17]. Il margine di resezione inferiore dell'ablazione del tumore rappresenta il bordo superiore del lembo, sollevata sotto fascia di Scarpa, al di sopra della guaina del muscolo retto. La dissezione continua poi per la zona pubica e il lembo addominale inferiore è poi craniale avanzata per coprire il difetto della parete addominale superiore. Nonostante il suo potenziale come una procedura ricostruttiva, addominoplastica inversa è di solito eseguita in perdita di peso chirurgia post-massiccia [18, 19] e raramente per la ricostruzione in seguito a resezione oncologica [12, 20, 21]. Reverse addominoplastica può essere utilizzato in combinazione con altri lembi, o la copertura dei tessuti molli, come su una rete protesica.
In base alla nostra esperienza, possiamo quindi considerare addominoplastica una valida opzione chirurgica quando ci si confronta straordinaria distruzione parietale invertire in quanto consente al chirurgo di creare una copertura della pelle per un difetto della parete addominale. Considerando che la nostra paziente era anziano con lassità cutanea, siamo stati in grado di ottenere un grande lembo addominale inferiore utilizzando questa tecnica.
La presentazione clinica sopra descritta del cancro gastrico è abbastanza raro e ancora più raro nell'emisfero occidentale. La corretta gestione del cancro gastrico richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge l'oncologo, chirurgo e radioterapista. Ciò è particolarmente primaria importanza quando il cancro gastrico è una manifestazione non familiare, come nel nostro caso riportato. Quando tali casi rari sono rappresentati, una piscina ancora più grande di specialisti deve essere coinvolto nella gestione della malattia. Nella nostra esperienza abbiamo beneficiato di un chirurgo plastico che coinvolge nel nostro approccio integrato al trattamento del paziente.
Anche se il caso riferito ha avuto un esito insoddisfacente e negativamente si concluse con la morte del paziente, vale la pena evidenziando che questo non era dovuto alla chirurgia complicazione. La misura della IAP è stato incorporato ordinariamente nelle unità critiche, al fine di monitorare e controllare quelle situazioni cliniche che ci rendono diffidenti di ipertensione intra-addominale (IAH). sindrome compartimentale addominale (ACS) e IAH sono sempre più riconosciute come potenziali complicanze nei pazienti in terapia intensiva. ACS e IAH incidono su tutti i sistemi del corpo, in particolare il cardiaco, respiratorio, renale e sistemi neurologici. ACS /IAH colpisce il flusso di sangue ai vari organi e svolge un ruolo significativo nella prognosi dei pazienti. Il riconoscimento di ACS /IAH, i suoi fattori di rischio e di segni clinici in grado di ridurre la morbilità e la mortalità associate [22]. Abbiamo usato la misurazione intravescicale, il metodo più comune. Nel nostro caso IAP è stato sempre normale alla misurazione intraoperatoria e durante decorso post-operatorio. In effetti, come il previsto e intervento chirurgico eseguito è stato il risultato di una collaborazione tra il chirurgo generale e plastica, al di là concentrandosi sui componenti escissionali della procedura (in blocco
resezione del carico tumorale tra cui stomaco /colon /parete addominale), nostro approccio è stato quello di inquadrare il problema ricostruttiva, che è stata effettuata applicando adeguate tecniche chirurgiche e dispositivi. In conclusione, come il nostro caso di studio attesta, siamo convinti dell'utilità e l'importanza di un approccio multidisciplinare quando si confronta con altamente anormale crescite cancerose. Vorremmo citare il file aggiuntivo alla fine della presentazione caso, come sintesi della tutta la storia clinica.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente next-of-kin per la pubblicazione di questo caso clinico e le eventuali immagini allegate. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista.
Dichiarazioni
Riconoscimento
signora Giulietta Ippolito BA, Vassar College, MPhil Università di Dundee, per la modifica della lingua inglese.
Prof. Francesco P D'Armiento, Professore Ordinario di Patologia ci ha dato un contributo sostanziale nello svolgimento di studi istologici e immunoistochimica.
Prof. Andrea Renda, professore ordinario di Chirurgia dell'Università Federico II di Napoli ha rivisto criticamente il manoscritto per importante contenuto intellettuale
materiale supplementare elettronica
13256_2014_3092_MOESM1_ESM.doc sui file. 1: Assenza di storia genetica; assenza di influenze ambientali e stile di vita. (DOC 36 KB) Competere interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
NC, FS, VT, e MS effettuato l'intervento, concepito dello studio, e partecipato alla sua progettazione e il coordinamento. ADM ha partecipato alla progettazione dello studio e ha contribuito alla redazione del manoscritto. CC rivisto criticamente per importante contenuto intellettuale. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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