En tværfaglig tilgang til en usædvanlig medicinsk tilfælde af lokalt fremskreden mavekræft: en sag report

En tværfaglig tilgang til en usædvanlig medicinsk tilfælde af lokalt fremskreden mavekræft: en case-rapport
Abstract
Introduktion
Komplet bugvæggen infiltration med neoplastisk gastrocutaneous fistel er en uventet og ud over det sædvanlige præsentation af lokalt fremskreden mavekræft. Det er meget sjældent at støde på case-rapporter præsenterer diffus bugvæggen invasion, men en komplet parietale ødelæggelse er en usædvanlig begivenhed.
Case præsentation
Her beskriver vi tale om en 81-årig kaukasisk kvinde præsentere et karcinom perforering hendes anterior mavevæggen og infiltrerer alle lag af hendes bugvæggen. Den gastrisk tumor infiltreret hendes tværgående mesocolon, rectus abdominis muskler bilateralt og overskred dem fortil, hvilket medfører en stor parietal underskud og en komplet ekstern fistel. Behandlingen bestod af en kompleks operation, der kræver generel og rekonstruktionskirurgi samarbejde for at udføre en samlet
gastrisk resektion herunder kolon og bugvæggen, efterfulgt af en parietal rekonstruktion gennem positionering af protesen og omvendt maveplastik.
Konklusioner
Klinisk præsentation, histologi og behandlingsmuligheder diskuteres. Betydningen af ​​en tværfaglig tilgang, når de møder ekstremt sjældne kliniske præsentationer fremhæves.
Keywords
Avanceret mavekræft Biologisk protese Tværfaglig tilgang Neoplastisk gastrocutaneous fistel Reverse maveplastik Introduktion
gastrisk adenocarcinom er en af ​​de vigtigste årsager til kræft-relaterede dødelighed [1-4]. Hos nogle patienter diagnose kan være vanskelig på grund af forskellige kliniske præsentationer [5-11], hvoraf nogle er korreleret til dårlig prognose. Her rapporterer vi det usædvanlige tilfælde af en patient med mavekræft præsentere en stor abdominal extramural vækst sammen med en gastrocutaneous fistel.
Case præsentation
En 81-årig kaukasisk kvinde med en sygehistorie af hypertension og kolecystektomi for perforeret akut cholecystitis blev indlagt på et fællesskab medicinsk afdeling. På det tidspunkt, hun præsenterede med asteni, vægttab, lejlighedsvis opkastning, mavesmerter og blodmangel. Ved klinisk undersøgelse blev der observeret en parietal hævelse og kirurgisk høring var mistænkt en incisional brok gennem den tidligere kolecystektomi snit. En gastroskopi afslørede tilstedeværelsen af ​​en neoplasme skrumpende det gastriske antrum. I de følgende dage en lille kutan ulceration over parietale hævelse blev observeret efterfulgt af fremkomsten af ​​en fistel et par dage senere. Efter kirurgisk høring blev hun flyttet til vores universitet kirurgisk ward.Our laboratorieforsøg afslørede hypoproteinæmi (4,6 g /dl), hypoalbuminæmi (2 g /dl) og anæmi (8,3 g /dl), som krævede transfusion af tre blod enheder. En computertomografi (CT) scanning (figur 1) viste en enorm masse (10 × 14 × 15 cm) fra hendes gastrisk antrum, uden et klart spaltning fra venstre lap af hendes lever med intern nekrose og blødning. Massen syntes at infiltrere hendes tværgående mesocolon og hendes rectus abdominis muskler bilateralt, og at overskridelsen dem fortil forårsager en stor parietal underskud og en komplet ekstern fistel. Endvidere CT-scanning viste ikke stort fartøj infiltration eller fjernt metastases.At kirurgi, blev laparotomi udføres med en hud elliptisk incision centreret fra den neoplastiske læsion omgivet af 2 cm af sunde perilesional hudvæv (figur 2). Lateral marginer elliptisk snit blev udvidet med to andre lineære indsnit. Figur 1 CT-scanning: enorm masse som følge af gastriske antrum, infiltrere og perforering bugvæggen.
Figur 2 Præoperativ planlægning: vandret hud ellipse med 2 cm margin på sund perilesional hud væv.
En samlet
resektion af mave, tyktarm og bugvæggen blev udført (figur 3) sammen med systematisk lymfeknude dissektion, efterfulgt af mekaniker gastrojejunostomy og håndsyede ileocolic anastomose. To intraabdominale afløb var placeret og parietale defekt (figur 4) blev rekonstrueret ved at placere en biologisk protese. Huden defekt blev lukket med revers maveplastik klap [12] (figur 5). Det intra-abdominale tryk (IAP) gennem intravesikal måling var lavere end 10 mmHg under driften og i den postoperative forløb. Figur 3 Model til en bloc resektion af maven, tværgående tyktarm, rectus abdominis og blødt væv af bugvæggen.
Figur 4 Resterende parietal defekt efter resektion.
Figur 5 Skin defekt lukning med reverse maveplastik klap.
Histologi rapporterede en dårligt differentieret adenocarcinom med vækstmønster og differentiering fænotype af neuroendokrin type. Ved mikroskopi, var forlængelsen nået den tværgående tyktarm mucosa og extraserosal væv op til huden. (Figur 6a-c). Den immunhistokemi var positiv for pan-cytokeratin chromogranin og CD56, (figur 6d), mens negative for vimentin, synaptophysin og S-100. Figur 6 Hematoxylin og eosin infiltration af mavevæggen (a) af celler, organiseret i et fast mønster med foci af nekrose (b) ved neoplastiske celler med pleomorfe kerner og høj nucleocytoplasmic forhold, med en trabekulær og organoide mønster; (C) ved tumorceller med vesikulære kerner, amfofile cytoplasma, i en fast vækstmønster med central nekrose. (D) Ved immunohistokemi neoplastiske celler med høj CD56 membran positivitet mistænkelig for neuroendokrine differentiering.
Den umiddelbare postoperative kursus var tilfredsstillende. Patienten havde ikke præsentere relevante laboratorieabnormiteter bortset fra en mild anæmi, der blev behandlet med hemotransfusions på de første tre postoperative dage. På dag 3 begyndte hendes afføring. På dag 6 efter en oral røntgenkontrastmiddel undersøgelse, begyndte hun at drikke og spise.
Desværre, på dag 10 oplevede hun alvorlig åndedrætsbesvær, der resulterede i lungebetændelse. Trods antibiotisk behandling og hendes overførsel til intensiv afdeling, døde hun 20 dage efter operationen (Ekstra fil 1).
Konklusioner
Selvom mavekræft ofte præsenterer sig på et fremskredent stadium af sygdommen [3, 4], fuld bugvæggen infiltration sammen med dens ødelæggelse og en bred gastrocutaneous fistel er sjældent observeret. Generelt kræft infiltrater abdominale organer i form af diffusion til tilstødende væv og invasion af den overfladiske serosalag [5]. Kun få tilfælde af mavekræft med ualmindelige kliniske præsentationer er blevet rapporteret i litteraturen, og disse indgår gastrointestinal obstruktion [6-9], proctorrhagia, dræning og rektal tenesmus [10]. Så vidt vi ved, vores patientens mavekræft præsentation som extramural diffusion og bugvæggen fistel er en meget sjælden begivenhed. Waguri et al.
[11] rapporterede tilfælde af en 62-årig mand ramt af mavekræft og behandlet med en ugentlig lavdosis paclitaxel der præsenteret med diffus abdominal væg invasion, men uden en fuldstændig parietal destruktion.
Nylige rapporter om gastriske tumorer er karakteriseret ved meget store dimensioner eller hurtig vækst har ofte afsløret - på histologi - gastrointestinale stromale tumorer (GIST'er) [13, 14] i stedet for adenocarcinom. Af interesse, ingen af ​​ovenstående afsløret loger af neuroendokrine type som i vores rapporteret tilfælde.
I avancerede gastrisk kræft mulige terapeutiske muligheder omfatter neoadjuverende kemoterapi med gastrostomi eller jejunostomi. Selv evalueret af et tværfagligt team, sådan standard fremgangsmåde ville ikke have været muligt i vores tilfælde skyldes, at den store parietale defekt, perforeringen, stenosen og frem for alt den tværgående colon involvering repræsenterede en kontraindikation for udførelse enten en gastrostomi eller en jejunostomi. Den massive cancer infiltration af væg- og omkringliggende organer, uden de store kar infiltrationer, førte os til at udføre en gastrisk resektion herunder tværgående tyktarm, rectus abdominis muskler og hud.
Store parietal defekt blev rekonstrueret ved at placere en biologisk protese, som er den guldstandarden procedure, når forurening væv er til stede eller høj risiko for anastomotiske aabning eksisterer [15].
fuld tykkelse abdominale defekter efter onkologisk resektion betragtes som en rekonstruktiv udfordring, især når brede excision marginer er forpligtet til at undgå kræft tilbagefald. Mest fordelagtige rekonstruktive muligheder kan involvere lokale, pedicled eller gratis flap transfer [3]. Lokale flapper kan enten ikke til rådighed på grund af sygdommen selv eller bragt i fare på grund af strålebehandling.
Pedicled overlegen eller underlegen rectus abdominis klap eller forlænget latissimus dorsi flap kan bruges til øvre abdominal væg genopbygning. I nogle tilfælde (det er, alvorligt beskadiget lokale væv), kan frit væv transfer være påkrævet for genopbygning [16]. Selvom gratis flapper har nogle fordele i forhold til pedicled flapper såsom mere pålidelig healing, de har også nogle ulemper, herunder længere operativ tid, mulig total flap fiasko og fjernt donor websted sygelighed.
Reverse maveplastik kan repræsentere et værdifuldt alternativ til pedicled eller fri flap genopbygning på grund af sin rekruttering af den tilstødende abdominalvæv i defekten [17]. Den ringere resektionsranden af ​​tumoren ablation udgør den øvre grænse af klappen, hævet nedenfor Scarpas fascia, ovenfor rectus skede. Den dissektion fortsætter derefter til pubesområde og ringere abdominal flap er så avanceret kranialt til at dække den øverste bugvæggen defekt. Trods dens potentiale som rekonstruktiv procedure, reverse abdominalplastik udføres sædvanligvis i post-massive vægttab kirurgi [18, 19] og sjældent til genopbygning efter onkologisk resektion [12, 20, 21]. Reverse maveplastik kan bruges i kombination med andre klapper, eller som blødt væv dækning over en protese mesh.
Baseret på vores erfaringer, kan vi derfor overveje omvendt maveplastik en værdifuld kirurgisk mulighed, når konfrontere ekstraordinær parietal ødelæggelse, da det gør det muligt for kirurgen at skabe en hud dækning for en abdominal væg defekt. I betragtning af at vores patient var ældre med hud slaphed, var vi i stand til at opnå en stor ringere abdominal klap ved at ansætte denne teknik.
Den ovenfor beskrevne kliniske præsentation af mavekræft er ret sjældne og endnu sjældnere i den vestlige halvkugle. Korrekt forvaltning af mavekræft kræver en tværfaglig tilgang, der omfatter onkolog, kirurg og stråling onkolog. Dette er især afgørende, når mavekræft har en uvant manifestation såsom i vores rapporteret tilfælde. Når sådanne sjældne tilfælde præsenteres, en endnu større pulje af specialister skal inddrages i forvaltningen af ​​sygdommen. Det er vores erfaring, vi nydt godt af at inddrage en plastik kirurg i vores integrerede tilgang til patientbehandlingen.
Selvom rapporterede tilfælde havde en utilfredsstillende resultat og negativt endte med døden for patienten, er det værd at fremhæve, at det ikke skyldtes kirurgisk komplikation. Målingen af ​​IAP er blevet indarbejdet rutinemæssigt i kritiske enheder med henblik på at overvåge og kontrollere de kliniske situationer, der gør os mistænksomme over intraabdominal hypertension (IAH). Abdominal kompartment syndrom (ACS) og IAH anerkendes i stigende grad som potentielle komplikationer hos patienter på intensivafdelinger. ACS og IAH påvirker alle kroppens systemer, især hjertets, respiratoriske, nyre- og neurologiske systemer. ACS /IAH påvirker blodgennemstrømningen til forskellige organer og spiller en væsentlig rolle i prognosen af ​​patienterne. Anerkendelse af ACS /IAH, dens risikofaktorer og kliniske tegn kan reducere sygelighed og dødelighed forbundet [22]. Vi brugte intravesikal måling, den mest almindelige metode. I vores tilfælde var IAP altid normale ved intraoperativ måling og under postoperativ kursus. Således som det planlagte og udførte kirurgi var resultatet af et samarbejde mellem den generelle og plastikkirurg, ud over at fokusere på de udskæringssår komponenter af proceduren (en bloc
resektion af tumor byrde, herunder mave /tarm /bugvæggen), vores tilgang var at indramme den rekonstruktive spørgsmål, som blev udført ved at gennemføre hensigtsmæssige kirurgiske teknikker og udstyr. Afslutningsvis som vores casestudie attesterer, er vi overbevist om nytten og betydningen af ​​en tværfaglig tilgang, når de konfronteres med yderst unormal kræft vækstrater. Vi vil gerne citere den ekstra fil i slutningen af ​​sagen præsentation som resumé af alle de kliniske historie.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patientens næste pårørende til offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Kvittering
Ms Juliet Ippolito BA, Vassar College, MPhil University of Dundee, for engelsk redigering.
Prof. Francesco P D'Armiento, Almindelig professor i patologi gav os et væsentligt bidrag i at udføre histologiske undersøgelser og immunhistokemi.
Prof. Andrea Renda, Almindelig professor i kirurgi på University Federico II i Napoli revideres kritisk manuskriptet til vigtige intellektuelle indhold | Electronic supplerende materiale
13256_2014_3092_MOESM1_ESM.doc Yderligere fil 1:. Fravær af genetiske historie; fravær af miljø- og livsstil påvirkninger. (DOC 36 KB) Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
NC, FS, VT, og MS gennemførte interventionen, undfanget af undersøgelsen, og deltog i sit design og koordinering. ADM deltog i udformningen af ​​undersøgelsen og var med til at udarbejde manuskriptet. CC ændrede det kritisk for vigtige intellektuelle indhold. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• En familie caregiver afslapning forbedrer gastrisk motilitet funktion af patientens: en overkrydsningsundersøgelse
• Den inferior vena cava (IVC) syndrom som den første manifestation af nydiagnosticerede gastrisk adenocarcinom: en case-rapport