L'identificazione dei fattori prognostici e indicazioni chirurgiche per il tumore gastrico metastatico

L'identificazione dei fattori prognostici e delle indicazioni chirurgiche per il cancro gastrico metastatico
Abstract
sfondo
Il trattamento del carcinoma gastrico metastatico non è uniforme, e dei fattori prognostici e indicazioni per la chirurgia sono attualmente poco chiari. Questo studio retrospettivo mirava a identificare i fattori prognostici e indicazioni cliniche per la chirurgia in pazienti con carcinoma gastrico metastatico.
Metodi
Un totale di 123 pazienti consecutivi con cancro gastrico e sincrono metastasi a distanza trattati tra il gennaio 1999 e dicembre 2011 sono stati recensione . Paziente, tumore, di laboratorio, la chirurgia, chemioterapia e fattori sono stati analizzati, con la sopravvivenza globale come endpoint. analisi univariata sono state eseguite utilizzando il log-rank test, analisi multivariate sono state effettuate utilizzando il modello dei rischi proporzionali di Cox, e le curve di Kaplan-Meier sono stati usati per stimare la sopravvivenza. Significatività è stato fissato a p < 0.05.
Risultati
Il tempo di sopravvivenza globale mediana era di 13,1 mesi. Novantotto pazienti hanno ricevuto chemioterapia. Ventotto pazienti sono stati sottoposti a gastrectomia con metastasectomia e 55 gastrectomia sottoposti senza metastasectomia. Il tempo mediano di sopravvivenza globale per i pazienti sottoposti a gastrectomia con metastasectomia, gastrectomia senza metastasectomia, e nessun intervento chirurgico è stato 21,9 mesi, 12,5 mesi e 7,2 mesi, rispettivamente (p < 0,001). L'analisi multivariata ha identificato gastrectomia con o senza metastasectomia, performance status (PS) ≥3, neutrofili-to-linfociti rapporto (NLR) > 3.1, e carboidrati antigene 19-9 (CA 19-9) Livello > 37 U /mL come predittori di scarsa sopravvivenza. NLR e il livello di CA 19-9 sono stati anche fattori prognostici indipendenti nel gruppo di pazienti che hanno subito un intervento chirurgico.
Conclusioni
alto livello pretrattamento NLR, CA19-9, e PS sono predittori di prognosi sfavorevole nei pazienti con carcinoma gastrico metastatico. In pazienti selezionati, gastrectomia può essere eseguita in modo sicuro, e può essere associata a sopravvivenza più lunga.
Sfondo
cancro gastrico è un grave problema di salute. Nel 2011, 989,600 nuovi casi e più di 738.000 decessi dovuti al cancro gastrico sono stati previsti in tutto il mondo [1]. carcinoma gastrico metastatico ha una prognosi sfavorevole, e la gestione di questa malattia non è uniforme. Nel primi studi clinici, chemioterapia sistemica è stata associata con una sopravvivenza più lunga e una migliore qualità della vita rispetto alla sola terapia di supporto [2, 3]. Attualmente, l'unico standard di gestione di prolungare la sopravvivenza nei pazienti con carcinoma gastrico metastatico è la chemioterapia palliativa con la migliore terapia di supporto [4].
Il beneficio di sopravvivenza di resezione chirurgica (gastrectomia con o senza metastasectomia) per il tumore gastrico metastatico rimane poco chiaro. Alcuni studi hanno trovato che la resezione può essere utile in termini di sopravvivenza, sollievo sintomatico, e la qualità della vita [5-7], mentre altri studi hanno riportato scarsi risultati dopo resezione [8, 9]. Non sono stati riportati studi clinici randomizzati di confronto tra la resezione con l'osservazione o l'altro la gestione. Anche se vi è una crescente evidenza che la chemioterapia per il cancro gastrico metastatico prolunga la sopravvivenza, la prognosi dei pazienti affetti da cancro gastrico metastatico che ricevono solo la chemioterapia rimane scarsa, con un tempo mediano di sopravvivenza complessiva di circa 1 anno [10, 11].
Gli obiettivi del questo studio era di determinare naturale decorso clinico in pazienti con malattia metastatica al momento della diagnosi di cancro gastrico, e per determinare i fattori importanti associati alla sopravvivenza globale in termini di tumore primario e la malattia metastatica. I pazienti sottoposti a gastrectomia con o senza metastasectomia sono stati analizzati separatamente per identificare i fattori associati alla sopravvivenza prolungata in questo gruppo.
Metodi
Dal database prospetticamente raccolti presso Mie University Hospital, 123 pazienti consecutivi che sono stati diagnosticati con cancro gastrico metastatico tra il 1 gennaio 1999 e il 31 dicembre 2011 sono stati identificati. Tutti i pazienti presentavano malattia primaria e metastatica sincrona prima del trattamento. dettagli del paziente sono stati registrati al momento della presentazione, durante tutti i trattamenti, e in visite di follow-up fino alla morte o novembre 2013. I pazienti che per primo aveva malattia metastatica diagnosticata durante la laparotomia sono stati esclusi da questo studio.
Il Comitato Etico di Medicina dell'Università di Mie Graduate School di Medicina approvato questo studio retrospettivo. Lo studio è stato condotto in conformità con le linee guida del 1975 Dichiarazione di Helsinki. La necessità di consenso informato del paziente è stata cancellata a causa della natura retrospettiva dello studio.
Le caratteristiche dei pazienti registrati compresi l'età, il sesso, e performance status Eastern Cooperative Oncology Group (PS). dati tumore primario raccolti inclusi la posizione del tumore primario (superiore, medio o basso ventre), il grado di differenziazione (o meglio, moderata, o scarsamente differenziato), l'invasione degli organi adiacenti (presente o assente), e ingombranti linfonodi perigastrici o celiaci (presente o assente). I dati di laboratorio raccolti inclusi il rapporto neutrofili-to-linfociti (NLR, definito come elevato se al di sopra del valore mediano di 3.1), livello di emoglobina (Hb) (definita come diminuzione se < 12 g /dL), l'albumina livello (Alb) ( definita come una diminuzione se < livello di 3,5 g /dl), la proteina C-reattiva (CRP) (definita come elevato se > 0,2 mg /dL), l'antigene carcinoembrionario () livello di CEA (definita come elevato se > 6 ng /mL ), e l'antigene 19-9 (livello di carboidrati CA19-9) (definito come elevati se > 37 U /mL). fattori tumorali metastatiche registrate inclusi il numero di organi con malattia metastatica e la presenza o assenza di metastasi al fegato, peritoneo linfonodi distanti, e di altri organi. NLR è stato calcolato come la conta dei neutrofili diviso per il conteggio dei linfociti. Contrasto tomografia computerizzata (CT) è stata eseguita per valutare l'invasione del tumore primario in organi adiacenti, linfonodi voluminosi, e la presenza o assenza di metastasi a distanza. I linfonodi sono stati definiti come ingombrante se un singolo nodo misurata ≥ 3 cm di diametro.
gastrectomia con o senza metastasectomia è stato considerato in pazienti con un'adeguata funzione d'organo e PS ≤ 2. I pazienti con elevata massa tumorale, come vaste metastasi peritoneali non erano considerato adatto per gastrectomia. I pazienti con sintomi gravi, come l'ostruzione, perforazione o emorragia derivante direttamente dal tumore gastrico sono stati considerati per gastrectomia senza metastasectomia. Quando basali CT risultati suggeriva che la resezione completa tecnicamente praticabile, l'intervento è stato selezionato come terapia iniziale, e laparotomia aperta è stata effettuata con l'obiettivo di ottenere resezione completa del tumore primario e metastatico. Se l'esplorazione chirurgica ha mostrato che la resezione completa non era fattibile, il tumore primario è stato asportato e chemioterapia è stato somministrato. L'entità di intervento è stato classificato come gastrectomia subtotale, gastrectomia totale, gastrectomia esteso, o non la resezione. Il gruppo non resezione incluso pazienti che hanno subito un intervento chirurgico di bypass gastrico, il posizionamento di un tubo digiunostomia alimentazione, e la biopsia aperta. Nei pazienti con metastasi epatiche, resezione completa è stata definita come la rimozione completa delle metastasi epatiche da un intervento chirurgico o l'ablazione. In pazienti con semina peritoneale classificati come P1 (metastasi al peritoneo adiacenti, come il omento minore o maggiore, ma non al peritoneo distante) o P2 (pochi o diversi metastasi sparse al peritoneo distante) secondo la classificazione giapponese carcinoma gastrico (prima edizione inglese), la resezione lordo è stata definita come la resezione completa di tutti i noduli peritoneali [12]. Nei pazienti con intra-addominale lontano metastasi linfonodali, resezione completa è stata definita come linfoadenectomia con margini chirurgici senza tumore. resezione del tumore senza cancro residua macroscopica al momento dell'intervento chirurgico è stato classificato come gastrectomia con metastasectomia, e la resezione del tumore con il cancro residuo macroscopico è stato classificato come gastrectomia senza metastasectomia.
CT per la valutazione della risposta al trattamento è stato eseguito 1 mese dopo l'inizio del la chemioterapia e successivamente ogni 3 mesi. I pazienti sono stati rivalutati per la fattibilità della resezione chirurgica completa in ogni valutazione. la sopravvivenza del paziente è stata determinata dal contatto di follow-up via telefono o e-mail, o dalla revisione delle registrazioni ambulatoriali. I pazienti sono stati seguiti fino alla morte o al 30 novembre 2013. Il periodo mediano di follow-up è stata di 9,3 mesi. Analisi statistica
dati sono presentati come numero (percentuale). I fattori clinicopatologici di tutto il gruppo (n = 123) sono stati confrontati con quelli del gruppo di resezione (n = 83) sottoposti a gastrectomia con o senza metastasectomia. Questo metodo è stato scelto per consentire la valutazione dei fattori prognostici con il più completo denominatore il più possibile, e confrontare i risultati con i pazienti che alla fine sottoposti a gastrectomia con o senza metastasectomia. Paziente, tumore, di laboratorio, e fattori di trattamento sono stati confrontati tra i gruppi di resezione e non resezione utilizzando il χ
2 test. La fine del periodo di follow-up era il 30 novembre 2013, e la mediana periodo di follow-up nel gruppo di resezione è stata di 12,5 mesi. L'inizio del periodo di follow-up è stata definita come la data di diagnosi di carcinoma gastrico metastatico. La sopravvivenza globale è stato registrato come il tempo dalla diagnosi alla morte indipendentemente dalla causa, o al tempo dell'ultimo follow-up (con o senza malattia). Le variabili sono stati confrontati tra i gruppi di analisi univariata utilizzando il log-rank test, e fattori prognostici associati con la sopravvivenza sono stati identificati attraverso l'analisi multivariata utilizzando il rischi proporzionali di Cox con la regressione del modello graduale. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando il pacchetto di software per computer SPSS (Statistical prodotto e Service Solutions 20; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Le curve di sopravvivenza sono stati costruiti utilizzando il metodo di Kaplan-Meier.
Risultati
Il tempo mediano di sopravvivenza dei pazienti con carcinoma gastrico metastatico era di 13.1 mesi. Tabella 1 mostra le distribuzioni di frequenza dei vari fattori clinicopatologici nell'intero gruppo (n = 123), il gruppo di resezione (gastrectomia con o senza metastasectomia, n = 83), e il gruppo non resezione (n = 40), compresi paziente, tumore primario, tumore metastatico, di laboratorio, di chirurgia e chemioterapia factors.Table 1 distribuzioni di frequenza delle variabili clinico-patologiche
variabile
intero gruppo (n = 123)
gruppo resezione (n = 83 )
gruppo non-resezione (n = 40)
valore p
dati del paziente
Età (anni)
≤ 65
57 (46 )
37 (45)
20 (50)
0.670
> 65
66 (54)
46 (55)
20 (50)
Sex
femminile
38 (31)
29 (35)
9 (22)
0,212
Maschio
85 (69)
54 (65)
31 (78)
PS
0
46 (37)
40 (48)
6 (15) Hotel < 0.001
1 47 (38)
34 (41)
13 (33) 2
20 (16)
9 (11)
12 (30 ) 3
10 (9)
0
9 (22)
indice di massa corporea (kg /m2)
≤ 21
62 (50) 41
(49)
19 (47)
0,848
> 21
61 (50)
42 (51)
21 (33)
tumore primario dati
Location in stomaco
inferiore
31 (25)
24 (29) Pagina 7 (18)
0,058
Medio
33 (27)
26 (31) Pagina 7 (18)
Alto
37 (30)
22 (27)
15 (37)
intero
22 (18)
11 (13)
11 (27)
differenziazione istologico
differenziata
45 (37)
33 (40)
12 (30)
0,324
indifferenziato
78 ( 63)
50 (60)
28 (70)
invasione degli organi adiacenti
Presentare
32 (26)
11 (13)
21 (52)
< 0.001
Assente
91 (74)
72 (87)
19 (48)
voluminosi linfonodi
Presentare
75 (61)
46 (55)
21 (52)
0,079
Assente
48 (39)
37 (45)
19 (48)
laboratorio dati
CEA (ng /mL)
≤ 6
76 (62)
49 (59)
27 (68)
0,431
> 6
47 (38)
34 (41)
13 (32)
CA19-9 (U /mL)
≤ 37
75 (61)
55 (66)
20 (50)
0.114
> 37
48 (39)
28 (34)
20 (50)
NLR
≤ 3,1
64 (52)
46 (55)
18 (45)
0.337
> 3.1
59 (48)
37 (45)
22 (55)
Hb (g /dL)
≤ 12
64 (52)
44 (53)
20 (50)
0,114
> 12
59 (48)
39 (47)
20 ( 50)
CRP (mg /dL)
≤ 0,2
58 (47)
44 (53)
14 (35)
0,083
> 0,2
65 (53)
39 (47)
26 (65)
Alb (g /dL)
≤ 3,5
50 (41)
29 (35) 21
(52)
0,079
> 3,5
73 (59)
54 (65)
19 (48)
tumore metastatico dati
numero di organi coinvolti
1
74 (60)
53 (64)
21 (52)
0,244
≥2
49 (40)
30 (36)
19 ( 48)
peritoneale metastasi
Si
66 (54)
42 (51)
24 (60)
0,343
No
57 (46)
41 (49)
16 (40)
Distant metastasi linfonodali
Si
55 (45)
30 (36)
25 (62)
0.007
No
68 (55)
53 (64)
15 (38)
epatica metastasi
Si
40 (33)
31 (37)
9 (23 )
0,107
No
83 (67)
52 (63)
31 (77)
dati chirurgiche
metastasectomia
Si
28 (23)
28 (34) -
No
95 (77)
55 (66) -
sito di metastasectomia -
peritoneo
16
- nodo
Lymph Pagina 2 -
Fegato 10
-
chemioterapia
Si
98 (80) 64
(77)
34 (85)
0,349
No
25 (20)
19 (23)
6 (15)
chemioterapia prima dell'intervento chirurgico
Sì
23 (28) -
No
60 (72) -
chemioterapia dopo l'intervento chirurgico
Si
64 (77) -
No
19 (23) -
intero gruppo
L'età media dei pazienti era di 66 anni (range 18-94 anni) e circa due terzi dei pazienti erano di sesso maschile. Novanta pazienti (73%) sono deceduti durante il periodo di follow-up, con la morte maggior parte delle cause correlati alla malattia. Il sito più comune di metastasi era peritoneo (54%), seguita da nodi linfatici lontane (45%) e nel fegato (33%). C'era metastasi ai due o più organi nel 40% dei pazienti (Tabella 1). Tra i pazienti che non sono stati sottoposti a gastrectomia con o senza metastasectomia, 6 ricevuto solo migliore terapia di supporto, e 34 hanno ricevuto la chemioterapia con o senza intervento chirurgico di bypass gastrico e il posizionamento di un tubo di alimentazione digiunostomia (vedi file supplementare 1).
Confronti tra la mancata -resection e resezione gruppi sono mostrati in Tabella 1. il gruppo non resezione era significativamente superiore PS, maggiore frequenza di invasione organi adiacenti, e maggiore frequenza di distale metastasi linfonodali rispetto al gruppo di resezione
analizza univariata. dimostrato che scarsa sopravvivenza era significativamente associato con PS 3, NLR > 3.1, livello di CRP > 0,2 mg /dL, livello Alb < 3,5 g /dl, livello CA19-9 > 37 U /mL, invasione organo adiacente, presenza di linfonodi voluminosi, metastasi a più organi, assenza di gastrectomia con o senza metastasectomia, e l'assenza di chemioterapia (Tabella 2). Il livello CEA tendeva ad essere associato con la sopravvivenza, ma questa associazione non era significativa. L'analisi multivariata utilizzando il modello dei rischi proporzionali di Cox compresi i fattori associati alla sopravvivenza di analisi univariata (p < 0,05) identificato PS ≤ 2, NLR ≤ 3,1, e il livello di CA19-9 ≤ 37 U /mL come predittori significativi di sopravvivenza più lunga (Tabella 3). Il modello multivariata ha mostrato una più lunga sopravvivenza nel gruppo di resezione rispetto al gruppo non-resezione [hazard ratio (HR) = 0.55, 95% intervallo di confidenza (IC) 0,32-0,95, p = 0,0033) (Tabella 3) .figure 1 mostra che il gruppo che ha subito gastrectomia con metastasectomia avuto la sopravvivenza più lunga complessiva, seguito dal gruppo che ha subito gastrectomia senza metastasectomia, e il gruppo che non ha subito gastrectomia (p < 0,001). Il tasso di 3 anni attuariale sopravvivenza per gastrectomia con metastasectomia, gastrectomia senza metastasectomia, e non gastrectomia è stata del 25,3%, 10,1% e 0%, rispettivamente. Solo i pazienti sottoposti a gastrectomia con o senza metastasectomia sono sopravvissuti per più di 5 anni. La Figura 2 mostra l'effetto sfavorevole dei NLR > 3.1 (p < 0,001) e la figura 3 mostra che il livello CA19-9 > 37 U /mL è risultata associata a sopravvivenza più poveri (p = 0,003) .table 2 univariata analisi per la sopravvivenza globale in pazienti con carcinoma metastatico gastrico (n = 123)
variabile
mediana di sopravvivenza (mesi)
valore p
Età (anni)
0.362
> 65
13,4
< 65
13.1
Sex
0,583
femminile
11.1
Maschio
14,2
PS
< 0.001
0, 1, 2
14,2 3
2.4
indice di massa corporeo (kg /m2)
0,242
< 21
11.1
> 21
14,9
Hb (g /dL)
0.428
< 12
13.4
> 12
13,1
NLR
< 0.001
< 3.1
16,5
> 3.1
8.2
CRP (mg /dL)
0.005
< 0.2
15,4
> 0,2
9.8
Alb (g /dL)
< 0.001
< 3.5
6.7
> 3,5
15,6
CEA (ng /mL)
0.052
< 6
14.2
> 6
9,7
CA19-9 (U /mL)
0,003
< 37
15.3
> posizione 37
9,7
Tumore allo stomaco
0,267
Alto
13,4
Medio
12,3
Inferiore
14.2
intero
7.4
differenziazione istologica
0.829
differenziata
14,6
indifferenziato
11,4
invasione degli organi adiacenti
0.009
Sì
7.8
Nessun
14.6 linfonodi
ingombranti
0,011
Sì
9.3
No
12.5
metastasi agli organi
0.044
1 organo
15,4
≥2 organi
10.1
peritoneale metastasi
0,174
Presentare
11.1
Assente
16,2
metastasi epatica
0,556
presente
15,3
Assente
11,4
Distant metastasi linfonodali
0,117
Presentare
10.1
Assente
14,6
gastrectomia
< 0.0001
Presentare
15,6
Assente
7.2
chemioterapia
0.007
Sì
14,4
No
4.7
Tabella 3 Analisi multivariata per generale la sopravvivenza in pazienti con carcinoma metastatico gastrico (n = 123)
variabile
HR
95% CI
valore p
PS 3
8.69
3,45-21,87
< 0.001
NLR > 3.1
2.30
1.44- 3.67
< 0.001
CA19-9 > 37 U /mL
1.77
1,14-2,76
0.012
ingombranti linfonodi
1.53
0,98-2,39
0.063
gastrectomia con o senza metastasectomia
0.55
0,32-0,95
0,033
Figura 1 La sopravvivenza complessiva in base alla procedura chirurgica (n = 123). Gastrectomia con metastasectomia, n = 28; gastrectomia senza metastasectomia, n = 55; nessun intervento chirurgico definitivo, n = 40 (p < 0,001).
Figura 2 La sopravvivenza complessiva in base alla neutrofili-to-linfociti rapporto (NLR) (n = 123). Il NLR era a ≤ 3,1 a 64 pazienti e > 3.1 59 pazienti (p < 0,001).
Figura 3 La sopravvivenza globale in base al livello CA19-9 (n = 123). Il livello di CA19-9 era ≤ 37 U /mL in 75 pazienti e > 37 U /mL in 48 pazienti (p = 0.003)
gruppo chirurgico
Ottanta-tre pazienti sono stati sottoposti a gastrectomia con o senza metastasectomia, di. che 47 (57%) sono stati sottoposti gastrectomia totale e 24 (29%) sono stati sottoposti gastrectomia parziale. Dodici pazienti (14%) sono stati sottoposti a resezione in blocco
del tumore con un organo adiacente, più comunemente milza o il pancreas distale. Trentasei pazienti (43%) sono stati sottoposti a D2 o più estesa linfoadenectomia. Ventotto pazienti sottoposti metastasectomia, di cui 2 (7%) sottoposti a resezione di para-aortici linfonodi metastasi, 10 (36%) che ha subito epatectomia e /o l'ablazione di metastasi epatiche, e 16 (57%) che ha subito peritonectomia metastasi peritoneale (Tabella 1). Le complicanze postoperatorie, tra cui l'infezione della ferita, intra-addominale ascesso, perdite, e l'ostruzione del piccolo intestino non sono stati gravi nel maggior parte dei casi, e non ci sono stati morti perioperatorie chirurgia legate.
Ventitre dei 83 pazienti (28%) hanno ricevuto sistemica la chemioterapia prima dell'intervento chirurgico, tra cui 15 che hanno ricevuto 5-fluorouracile e cisplatino, 6 che ha ricevuto taxano e 5-fluorouracile, e 2 che hanno ricevuto irinotecan e cisplatino. In questi 23 pazienti, il tempo mediano dalla diagnosi di malattia metastatica di un intervento chirurgico è stato di 1,9 mesi (range 1-13.6 mesi). Cinque di questi 23 pazienti sono stati sottoposti a gastrectomia previsto senza metastasectomia a causa di ostruzione gastrica, emorragia o perforazione. In questi cinque pazienti, il tempo mediano dalla diagnosi alla chirurgia è stata di 0,6 mesi. Nei restanti 18 pazienti, resezione completa è stata pianificata. Tredici di questi 18 pazienti sono stati sottoposti con successo gastrectomia con metastasectomia (resezione completa), e per il restante 5 gastrectomia sottoposti senza metastasectomia perché esplorazione chirurgica rivelato inaspettatamente grande carico tumorale metastatico. In questi 18 pazienti, il tempo mediano dalla diagnosi alla chirurgia era 3,8 mesi.
Sessanta pazienti sottoposti ad intervento chirurgico iniziale per i tumori primari e metastatici. Di questi, 29 stati sottoposti a gastrectomia in programma senza metastasectomia per sintomo palliativo (ostruzione o emorragia). resezione completa è stata pianificata nei restanti 31 pazienti, che non hanno sintomi evidenti causati dal cancro gastrico. Quindici di questi 31 pazienti (48%) sono stati sottoposti gastrectomia con metastasectomia, e 16 gastrectomia sottoposti senza metastasectomia perché esplorazione chirurgica ha rivelato un inaspettato grande massa tumorale.
Tutti i pazienti sottoposti a gastrectomia con metastasectomia ricevuto la chemioterapia post-operatoria. Diciannove dei 55 pazienti sottoposti a gastrectomia senza metastasectomia non ha ricevuto la chemioterapia post-operatoria a causa della decisione del paziente o diminuito la funzione degli organi.
Il tempo mediano di sopravvivenza nei pazienti sottoposti a gastrectomia con e senza metastasectomia era 21,7 e 12,7 mesi, rispettivamente (Figura 1). I pazienti sottoposti a gastrectomia con metastasectomia avevano sopravvivenza significativamente più lungo rispetto ai pazienti sottoposti a gastrectomia senza metastasectomia. Sessanta pazienti (72%) sono deceduti durante il periodo di follow-up, il tutto da cause correlati alla malattia. Dieci dei pazienti (36%) sottoposti a gastrectomia con metastasectomia non avevano evidenza di recidiva del tumore al momento dell'ultimo follow-up (periodo mediano di follow-up 29,4 mesi, range 12.2-60.2 mesi). analisi univariata ha mostrato che scarsa sopravvivenza era significativamente associato con NLR > 3.1, livello di CRP > 0,2 mg /dL livello, Alb < 3,5 g /dl, il livello di CEA > 6 ng /mL, livello >CA19-9; 37 U /mL, l'assenza di metastasectomia, e l'assenza di chemioterapia (tabella 4). Il numero di organi con malattia metastatica tendeva ad essere associato con la sopravvivenza, ma questa associazione non era significativa. L'analisi multivariata utilizzando il modello dei rischi proporzionali di Cox compresi i fattori associati alla sopravvivenza di analisi univariata (p < 0,05) identificato NLR > 3.1 (HR = 2.11, 95% CI 1,06-4,22, p = 0,034), e il livello di CA19-9 ≤ 37 U /mL (HR = 2.31, 95% CI 1,22-4,36, p = 0,010) predittori significativi di sopravvivenza più lunga (Tabella 5) .table 4 univariata analisi per la sopravvivenza globale nei pazienti con carcinoma gastrico metastatico sottoposti a chirurgia (n = 83)
variabile
mediana di sopravvivenza (mesi)
valore p
Età (anni)
0.269
> 65
16,0
< 65
15,6
Sex
0,211
Maschio
16,6
femminile
indice di massa 11,1
corporeo (kg /m2)
0,647
> 21
17.2
< 21
14.2
Hb (g /dL)
0,423
> 12
17,2
< 12
14,4
NLR
< 0.001
> 3.1
21,9
< 3.1
11.1
CRP (mg /dL)
0,016
> 0,2
11.1
< 0.2
17.2
Alb (g /dL)
0.001
> 3,5
17,7
< 3.5
9.8
CEA (ng /mL)
0.022
≤ 6
16,8
> 6
13.4
CA19-9 (U /mL)
0.001
≤ 37
17,7
> posizione 37
10,1
Tumore allo stomaco
0.426
Alto
16,2
Medio
15,6
Bassa
16,0
intero
13,1
Adiacente invasione organo
0,364
Sì
13,1
Nessun
16.2 linfonodi
ingombranti
0,149
Sì
13,4
No
17,7
istologica differenziazione
0,404
differenziata
16,0
indifferenziato
15,6
metastasi agli organi
0.078
1 organo
17,7
≥2 organi
14,2
peritoneale metastasi
0,213
Sì
12,5
No
17,7
metastasi epatica
0.784
Sì
16,5
No
14,4
Distant metastasi linfonodali
0,973
Sì
14,9
No
16,5
procedura chirurgica
0.017
gastrectomia
12,5
gastrectomia + metastasectomia
21,9
chemioterapia
0.015
Sì
16,6
No
8.2
Tabella 5 L'analisi multivariata per la sopravvivenza globale nei pazienti con carcinoma gastrico metastatico sottoposti a chirurgia (n = 83)
variabile
HR
95% CI
valore p
NLR > 3.1
3.16
1,81-5,51
< 0.001
CA19-9 > 37 U /mL
2.65
1,55-4,52
< 0.001
Discussione
I risultati di questo studio dimostrano che gastrectomia con o senza metastasectomia prolunga la sopravvivenza in un gruppo altamente selezionato di pazienti con malattia metastatica al momento della presentazione con cancro gastrico, rispetto ai pazienti che non sono sottoposti ad un intervento chirurgico . Molti studi precedenti hanno valutato la resezione chirurgica per carcinoma gastrico metastatico, ma questo studio ha valutato un intervento chirurgico in particolare in pazienti con malattia metastatica al momento della presentazione, rispetto ai pazienti presso la stessa istituzione che o non sono stati deferiti per la resezione chirurgica o sono stati valutati, ma erano non considerato adatto per la resezione chirurgica. Capire che ci sia un bias di selezione, il confronto della curva di sopravvivenza del gruppo non chirurgico (pazienti che non erano candidati per un intervento chirurgico ed i pazienti che possono essere stati candidati alla chirurgia, ma non ci hanno offerto un intervento chirurgico) con la curva di sopravvivenza del gruppo chirurgico suggerisce che l'intervento chirurgico ha un effetto favorevole sulla sopravvivenza. In tutta la nostra coorte, i fattori identificati come predittori di sopravvivenza più lunga per l'analisi multivariata erano PS ≤ 2, NLR ≤ 3.1, gastrectomia con o senza metastasectomia, e il livello di CA19-9 ≤ 37 U /mL. . Analisi separate del gruppo chirurgico ha mostrato che NLR e il livello di CA 19-9 sono stati i fattori più importanti associati con la sopravvivenza in questo gruppo
In generale, le ragioni per l'esecuzione di gastrectomia con o senza metastasectomia nei pazienti con cancro gastrico con metastasi a distanza sono: ( 1) la resezione del tumore primario per alleviare i sintomi potenzialmente pericolosa per la vita, come l'ostruzione, perforazione o emorragia; (2) una maggiore capacità di risposta del tumore residuo di trattamento adiuvante dopo la rimozione di una parte significativa del carico tumorale; e (3) potenziali benefici immunologici causa della riduzione delle citochine immunosoppressive prodotte dal tumore [13-15]. Gastrectomia è la procedura di scelta in pazienti selezionati, anche se non è mai stato confrontato con l'osservazione in uno studio randomizzato. Molteplici studi precedenti hanno riportato che gastrectomia con o senza metastasectomia prolungato la sopravvivenza nei pazienti con tumore metastatico gastrico [16, 17]. Nel nostro gruppo di studio, le indicazioni per l'intervento chirurgico sono: (1) la funzione adeguata organo e PS accettabile, (2) l'assenza di vasta invasione del tumore primario in organi adiacenti, e (3) l'assenza di una vasta tumore metastatico. I nostri risultati sono in generale accordo con quelli di studi precedentemente riportati, suggerendo che le nostre indicazioni per la chirurgia sono fattibili, e che l'intervento chirurgico è benefico per i pazienti con carcinoma gastrico metastatico.
Nel corso degli ultimi decenni, diversi studi hanno tentato di identificare i fattori prognostici nei pazienti con carcinoma gastrico metastatico. In generale, si ritiene che un maggiore carico tumorale residuo e superiore PS influenzano negativamente la prognosi. Tuttavia, le associazioni tra i dati prognosi e di laboratorio pre-trattamento non sono stati pienamente determinato. Questo studio ha identificato pretrattamento NLR e il livello CA19-9 come fattori prognostici nei pazienti con carcinoma gastrico metastatico. livelli di CEA e CA 19-9 riflettono la biologia del tumore e sono comunemente usati marcatori per cancro gastrico [18]. CA19-9 può giocare un ruolo nella adesione delle cellule tumorali alle cellule endoteliali, con conseguente metastasi ematogena [19]. Esame immunoistochimica mostrava marcata espressione di CA19-9 nel tessuto cancro gastrico [20]. Uno studio ha riportato che il CEA ed i livelli di CA 19-9 sono stati associati con la prognosi nei pazienti con cancro gastrico, che aveva subito una resezione curativa [21]. Un altro studio ha trovato che i livelli elevati di CA19-9 nei pazienti affetti da cancro gastrico erano ben correlati con vari tipi di metastasi [22]. Questo studio ha identificato un elevato livello CA19-9 pretrattamento come un fattore prognostico indipendente. D'altra parte, è sempre più riconosciuto che gli esiti clinici nei pazienti affetti da cancro sono influenzati non solo dalle caratteristiche oncologici del tumore, ma anche da fattori host-risposta. È stato suggerito che NLR (calcolato come conta dei neutrofili diviso per conta dei linfociti), livello di CRP, e il livello di albumina riflettono fattori ospite-risposta in diversi tumori solidi, tra cui il cancro gastrico. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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