L'efficacia della radioterapia palliativa per sanguinamento gastrico nei pazienti con cancro gastrico avanzato inoperabile: una coorte retrospettiva study

efficacia della radioterapia palliativa per sanguinamento gastrico nei pazienti con cancro gastrico non resecabile avanzato: uno studio retrospettivo di coorte
Abstract
sfondo
Bleeding impatti negativamente sulla qualità della vita nei pazienti con cancro gastrico operabile avanzato e ha il potenziale per essere letale. Quando trasfusione di sangue e l'emostasi endoscopica non hanno successo per fermare l'emorragia, la radiazione di stomaco è selezionato in pazienti con condizioni inadatte per un intervento chirurgico. Abbiamo condotto uno studio retrospettivo di coorte per chiarire l'utilità della radioterapia nel trattamento del sanguinamento gastrico, in particolare per i pazienti con aspettativa di vita limitata.
Metodi
Abbiamo valutato l'efficacia e la sicurezza di radioterapia palliativa in pazienti con carcinoma gastrico avanzato tra il gennaio 2007 e dicembre 2012 in Aichi Cancer center Hospital. Tutti i pazienti avevano sanguinamento gastrico che richiede trasfusioni di sangue. Abbiamo definito emostasi come un aumento del livello di emoglobina a più di 7,0 g /dL insieme con la cessazione di melena o ematemesi per almeno 1 settimana.
Risultati
Durante il periodo di studio, 313 pazienti con cancro gastrico avanzato trattati nel nostro istituzione. Di questi 17 pazienti hanno ricevuto radioterapia gastrica per fermare l'emorragia. Due pazienti sono stati esclusi dall'analisi a causa di un trattamento combinato di embolizzazione endovascolare. Undici dei 15 pazienti (73%) avevano subito due o più precedenti regimi chemioterapici. Dieci pazienti (67%) avevano un performance status Cooperative Oncology Group Orientale di 3 e 14 pazienti (93%) erano in gruppo indice prognostico B palliative o C. La dose di radiazioni previsto totale mediana è stata di 30 Gy in 10 frazioni. In un intervallo mediano di 2 giorni dopo l'inizio della radioterapia, 11 pazienti (73%) hanno raggiunto l'emostasi; risanguinamento è stata osservata in quattro pazienti (36%). Il livello di emoglobina mediana prima della radioterapia è risultato significativamente aumentato 6,0-9,0 g /dl (p
< 0,0001). Il volume mediano di trasfusioni di globuli rossi era significativamente diminuito da 1120 a 280 ml (p = 0.007)
. L'intervallo di sopravvivenza libera da risanguinamento mediana è stata di 27 giorni, con una sopravvivenza globale mediana di 63 giorni. La causa della morte è stato il sanguinamento in 1 paziente (7%) e la progressione del cancro, senza sanguinamento in 12 pazienti (80%). Non ci sono stati gravi eventi avversi attribuibili alla radioterapia.
Conclusioni
radioterapia palliativa per sanguinamento gastrico raggiunge emostasi entro un breve lasso di tempo. Questo sembra essere un opzione di trattamento utile, soprattutto per i pazienti con stadio terminale, cancro gastrico operabile avanzato.
Parole
cancro gastrico cure palliative Radioterapia emostasi Bleeding Sfondo
adenocarcinoma dello stomaco è una malattia significativa, con un'incidenza mondiale di oltre 900 000, provocando 700 000 morti nel 2012 [1]. I pazienti con cancro gastrico precoce sono comunemente trattati chirurgicamente e con la malattia locoregionale avanzata sono trattati con approccio multimodale come la chirurgia seguita da chemioterapia o chemioradioterapia [2-4] o chemioterapia perioperatoria o chemioradioterapia [5, 6]. Per i pazienti con carcinoma gastrico avanzato (AGC), la qualità della vita è influenzata negativamente quando il tumore provoca ostruzione e sintomi come dolore o sanguinamento. livello di emoglobina inferiore a 6,5 ​​g /dL è classificato come la vita-threatning, trasfusione di sangue è l'unica opzione di intervento per i pazienti che necessitano di correzione immediata di anemia. In base alle linee guida pubblicate dalla American Association of banche del sangue, la trasfusione è raccomandato nei pazienti ospedalizzati senza malattia cardiovascolare mira la soglia del livello di emoglobina di 7-8 g /dl e in base alla loro sintomi. [7] La ​​radioterapia (RT) è talvolta usato per trattare l'anemia grave a causa di sanguinamento gastrico nei pazienti con AGC che non sono in grado di sottoporsi ad intervento chirurgico, l'endoscopia, o embolizzazione endovascolare. L'efficacia della RT di sanguinamento è stata valutata in pazienti con tumore non a piccole cellule del polmone, il cancro cervicale, e il cancro della vescica [8-11]. Nei pazienti con AGC, tra il 54 e l'80% sono in grado di raggiungere l'emostasi con RT [12-17]. Nei pazienti che completano una dose di 30 Gy o più, 91% sono emostatico entro 1 mese [16]. Il tempo di sopravvivenza dei pazienti con AGC che non riescono a chemioterapia standard è riferito 3.8-4.3 mesi [18-20]. Nel presente studio, abbiamo cercato di perfezionare queste misure, con particolare attenzione l'intervallo per raggiungere l'emostasi dopo l'inizio RT e l'eventuale causa di morte nei pazienti con AGC. Questi parametri possono essere più importanti per i pazienti che sono alla ricerca palliative piuttosto che il trattamento curativo.
Metodi
pazienti
Per questo studio di coorte retrospettivo, abbiamo esaminato i record dei pazienti con non resecabile AGC che hanno ricevuto palliative RT per il controllo gastrica sanguinamento. Tutti i pazienti sono stati trattati con Aichi Cancer Center Hospital tra gennaio 2007 e dicembre 2012. I criteri di inclusione principali sono stati: istologicamente provata adenocarcinoma inutilizzabile nello stomaco o nella giunzione gastroesofagea, endoscopicamente confermato sanguinamento gastrico, e almeno una trasfusione di sangue somministrato per migliorare l'anemia prima di RT.
Un totale di 313 pazienti con AGC sono stati trattati presso il nostro istituto durante il periodo di studio. Di questi, 17 pazienti avevano ricevuto gastrica RT per l'emostasi. Due pazienti con shock emorragico sono stati esclusi dall'analisi a causa di una storia di radiologia interventistica procedure (IVR) somministrati entro 7 giorni dall'inizio RT. Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato per il trattamento. Il comitato di revisione di Aichi Cancer Center ha approvato questo studio e ritenuto il consenso informato non necessaria per la sua natura retrospettiva.
Pianificazione della radioterapia
RT è stata effettuata utilizzando il sistema 3-dimensionale pianificazione di radiazione con 5 o 10 mm di spessore fetta di tomografia computerizzata (CT) immagini. Il volume bersaglio clinico (CTV) è stata definita come lesione primaria, con margini adeguati, sulla base dei risultati di entrambe esame endoscopico e immagini CT. linfonodi regionali non sono stati inclusi nel CTV. Il volume pianificazione del trattamento (PTV) è stato creato da CTV margine di aggiungere per il trattamento clinico di set-up. Tutti i pazienti sono stati trattati con fasci di fotoni 10-MV esterni da un acceleratore lineare. In genere, una dose totale di 30Gy in 10 frazioni è stato consegnato al PTV utilizzando i paralleli opposti portali antero-posteriore
. La valutazione del trattamento e l'analisi statistica
La Cooperativa Orientale performance status Oncology Group (PS) e il Palliative Prognostic Index (PPI) sono stati utilizzati per valutare i pazienti [21, 22]. PPI viene calcolato per ciascun caso basato su scala palliative prestazioni, la quantità di assunzione orale, e la presenza di edema, dispnea a riposo, e delirio. I pazienti sono divisi in gruppi in base al tempo di sopravvivenza proiettato: gruppo A, 4 a 5 mesi; gruppo B, 3 mesi; e il gruppo C, meno di 3 settimane [22]. record
dei pazienti sono stati rivisti dal punto di tempo di 30 giorni prima di iniziare la RT fino alla loro morte. La giornata di emostasi è stata definita senza evidenza endoscopica come il primo giorno dopo l'inizio della RT che ha soddisfatto tutti i seguenti criteri per almeno 7 giorni consecutivi: un aumento di emoglobina a più di 7,0 g /dL, nessuna prova di melena o ematemesi, e nessuna indicazione per la trasfusione di sangue. I pazienti che richiedevano altre procedure emostatici quali le tecniche di IVR o procedure endoscopiche sono stati classificati come non riuscendo RT. Pazienti trattati con trasfusioni di sangue dopo il raggiungimento di emostasi sono stati classificati come risanguinamento.
Studi ematologici sono stati condotti almeno una volta alla settimana. Il cambiamento del livello di emoglobina è stato determinato valutando il punto più basso nei 30 giorni prima di iniziare l'irraggiamento e il livello di 30 giorni dopo l'inizio RT; t-test è stato utilizzato per confrontare questi valori. La tossicità è stata valutata entro 30 giorni dall'inizio della RT utilizzando i criteri del National Cancer Institute Common Toxicity, versione 4.0.
Biologicamente dose efficace (BED) è una quantità approssimativa di confrontare i diversi regimi di frazionamento. Utilizzando alpha rapporto /beta del 10 per adenocarcinomi, il letto era calcolato per ogni caso.
Sopravvivenza libera da risanguinamento (RFS) è stata misurata a partire dal primo giorno della RT fino a quando si è verificato risanguinamento o morte per qualsiasi causa ha avuto luogo. Risanguinamento è stato fissato a day1 di RT per i pazienti che non hanno mai raggiunto l'emostasi. La sopravvivenza globale (OS) è stata misurata a partire dal primo giorno della RT fino decesso. La RFS mediana e il sistema operativo sono stati determinati con il metodo di Kaplan-Meier. L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando il software JMP, versione 10.0.2 (Statistical Analysis Software, Inc., Cary, NC). La significatività statistica è stato fissato a 0,05 (utilizzando test 2-code)
. Risultati
Le caratteristiche dei pazienti
Le caratteristiche dei pazienti sono elencate nella tabella 1. Il tempo mediano di follow-up è stata di 35,4 mesi (range 0.9-82.0 mesi, ). L'età media dei pazienti era di 61 anni. I pazienti maschi predominato, e il 67% di tutti i pazienti avevano un povero PS. Un totale di otto pazienti (53%) erano in PPI gruppo B, e sei pazienti (40%) erano nel gruppo C. L'istologia dominante era adenocarcinoma scarsamente differenziato in sette pazienti (47%), e il tumore era situato nel gastrica corpo in 11 pazienti (73%). Tutti i pazienti avevano la malattia metastatica, e 10 (67%) avevano metastasi organo. Undici pazienti (73%) avevano ricevuto due o più regimi di chemioterapia prima di iniziare RT (mediana, 3 regimi) .table 1 Caratteristiche
paziente Caratteristiche
Radioterapia
Chemoradiotherapyb

totale
(n
= 10)% (n
)
(n =
5)% (n
)

(n
= 15)% (n
)
Età (anni)
mediana (range)
62 (57-87)
53 ( 42-71)
61 (42-87)
Sesso
Maschio
70 (7)
80 (4)
73 (11)
ECOG performance status
1
0
20 (1)
1 (7) 2
30 (3)
20 (1) Pagina 4 (26) Pagina 3
70 (7)
60 (3)
10 (67)
palliative gruppo indice prognostico [22]

a 0
20 (1)
7 ( 1)
B
70 (7)
20 (1)
53 (8)
C
30 (3)
60 (3)
40 ( 6)
tipo istologico
ben differenziato
10 (1)
20 (1)
13 (2)
differenziati moderatamente
50 (5)
20 ( 1)
40 (6)
scarsamente differenziato
40 (4)
60 (3)
47 (7)
Località
esofagogastrica giunzione
20 (2 )
40 (2)
27 (4)
gastrico corpus
80 (8)
60 (3)
73 (11)
metastatico Sitea
Lymph nodi
60 (6)
80 (4)
67 (10)
Fegato
60 (6)
60 (3)
60 (9)
peritoneo
30 (3)
60 (3)
40 (6)
regime chemioterapico Prima
0
10 (1)
0
7 (1)
1 20 (2)
20 (1)
20 (3) 2
10 (1)
20 (1)
13 (2) Pagina 3 o più
60 (6)
60 (3)
60 (9)
successiva chemotherapyc
Si
20 (2)
60 (3)
33 (5)
dose di radioterapia (Gy)
30
80 (8)
80 (4)
80 (12) Hotel > 30
10 (1)
20 (1)
13 (2) Hotel < 30
10 (1)
0
7 (1) la dose
biologicamente efficace (Gy10)
mediana (range)
39 (23,4-43,2)
39 (39-48)
39 (23-48)
ECOG
Eastern Cooperative Oncology Group
dati aOverlapped
bPaclitaxel a 1; paclitaxel e trastuzumab in 1; metotrexato + 5-fluorouracile (5-FU) in 1; oxaliplatino + acido folinico + 5-FU in 1; basse dosi di cisplatino + 5-FU in 1
cPaclitaxel a 2; metotrexato + 5-FU in 1; docetaxel in 1; trastuzumab + lapatinib in 1
chemioterapia concomitante è stato somministrato in cinque pazienti (33%). I regimi sono stati i seguenti: paclitaxel settimanale, paclitaxel settimanale e trasutuzumab, methotrexate e 5-fluorouracile (5-FU), cisplatino a basso dosaggio e 5-FU e FOLFOX (oxaliplatino, acido folinico e 5-FU). Rispetto al gruppo chemoRT concorrente, il gruppo solo RT era più vecchio di età media. gruppo C PPI e metastasi peritoneali sono stati meno in RT gruppo solo. Gli altri fattori di fondo sono state bilanciate tra i due gruppi. regimi di chemioterapia dopo il completamento della RT sono stati i seguenti: paclitaxel settimanale in due pazienti, methotrexate e 5-FU in un paziente, trastuzumab e lapatinib in un paziente, e docetaxel in un paziente. Successivamente la chemioterapia è stato somministrato per due pazienti (20%) a RT da sola gruppo e per tre pazienti (60%) nel gruppo chemoRT
. Il trattamento risultati
Dodici pazienti (80%) hanno ricevuto il regime di dose-frazione del 30 Gy in 10 frazioni corrispondenti a LETTO 39 Gy 10. Gli altri sono stati progettati come 40Gy in 20 frazioni, 36Gy in 18 frazioni, e 30Gy in 12 frazioni per un paziente, rispettivamente; queste dosi sono stati completati in tutti, ma un singolo paziente (93%) (Tabella 1). Un paziente con metastasi cerebrali interrotto RT dopo aver raggiunto l'emostasi causa di irrequietezza durante l'irraggiamento. Tutti i pazienti sono stati trattati con farmaci di supporto come gli inibitori della pompa protonica, acido tranexam e trombina locale.
Undici pazienti (73%) conseguiti emostasi. Il tempo mediano alla emostasi è stata di 2 giorni (range 1-9 giorni). La dose mediana di radiazioni emostatico è stato di 6 Gy (range, 3-21 Gy). Nei quattro pazienti classificati come non emostasi, nessuno ha iniziato RT con trombocitopenia. Tre pazienti hanno ricevuto RT da sola e un paziente ha ricevuto chemoRT. Un paziente è stato salvato da tecnica di embolizzazione arteriosa e smesso di sanguinare. Nessuno è stato eseguito procedure endoscopiche. Il livello di emoglobina mediana prima RT era 6,0 g /dl; dopo 30 giorni, la mediana è stata di 9,0 g /dL, un aumento significativo (p
< 0,001). La conta mediana delle piastrine era 291.000 /mm 3 (range 6,0-53,3) il giorno della partenza RT. Il volume di trasfusione mediana globuli rossi al mese significativamente diminuita, a partire da 1120 mL pre-RT a 280 mL dopo l'avvio RT (p = 0,007
) (Fig. 1). Nei 11 pazienti che hanno raggiunto l'emostasi, 4 esperti risanguinamento (36%). Al momento della risanguinamento, la conta piastrinica inferiore a 50.000 /mm 3 è stata osservata in un paziente con coagulopatia intravascolare disseminata a causa di midollo osseo metastasi. La mediana RFS è stata di 27 giorni (95% intervallo di riservatezza [CI], 1-94 giorni) (Fig. 2). Figura. 1 un confronto dei livelli di emoglobina prima e 30 giorni dopo l'inizio della terapia radiante gastrica (RT). Le barre orizzontali rappresentano la media (barre lunghe) e l'intervallo (barre corte). B Confronto tra la quantità di globuli rossi trasfusi 30 giorni prima e 30 giorni dopo l'inizio gastrica RT. Le barre orizzontali rappresentano la media (barre lunghe) e l'intervallo (barre corte)
Fig. 2 sopravvivenza libera da risanguinamento (RFS) e la sopravvivenza globale (OS) dopo la radioterapia gastrica
La causa della morte è stato sanguinamento gastrico in un paziente (7%) e la progressione del cancro in 12 pazienti (80%). Due pazienti (13%) erano ancora vivi alla fine del periodo di studio. Il sistema operativo mediana è stata di 63 giorni (95% CI, 20-141 giorni) (Fig. 2).
Nei cinque pazienti di chemoRT Goup, quattro pazienti hanno interrotto il sanguinamento. Di essi, due pazienti hanno mostrato risanguinamento rispettivamente dopo 27 e

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