Efficacité de la radiothérapie palliative pour des saignements gastriques chez les patients atteints de cancer gastrique avancé inopérable: une cohorte rétrospective study

Efficacité de la radiothérapie palliative pour des saignements gastriques chez les patients atteints de cancer gastrique avancé inopérable: une étude de cohorte rétrospective
Saignement de résumé de l'arrière-plan impacts négatifs sur la qualité de vie des patients atteints de cancer gastrique avancé inopérable et a le potentiel d'être mortelle. Lorsque la transfusion sanguine et l'hémostase endoscopique sont infructueuses pour arrêter le saignement, le rayonnement de l'estomac est sélectionné chez les patients atteints de la maladie impropre à la chirurgie. Nous avons effectué une étude rétrospective de cohorte afin de clarifier l'utilité de la radiothérapie dans le traitement des hémorragies gastriques, en particulier pour les patients dont l'espérance de vie limitée.
Méthodes
Nous avons évalué l'efficacité et la sécurité de la radiothérapie palliative chez les patients atteints de cancer gastrique avancé entre Janvier 2007 et Décembre 2012 à Aichi Cancer Hospital Center. Tous les patients avaient des saignements gastriques nécessitant une transfusion sanguine. Nous avons défini l'hémostase comme une augmentation du taux d'hémoglobine à plus de 7,0 g /dL avec la cessation de méléna ou hématémèse pendant au moins 1 semaine.
Résultats
Au cours de la période d'étude, 313 patients atteints de cancer gastrique avancé traités dans notre institution. Parmi ces 17 patients ont reçu une radiothérapie gastrique pour arrêter le saignement. Deux patients ont été exclus de l'analyse en raison du traitement combiné de l'embolisation intravasculaire. Onze des 15 patients (73%) avaient subi deux ou plusieurs traitements de chimiothérapie précédents. Dix patients (67%) avaient un statut de performance Eastern Cooperative Oncology Group de 3 et 14 patients (93%) étaient en soins palliatifs pronostique groupe d'index B ou C. La dose de rayonnement prévu total médian était de 30 Gy en 10 fractions. A un intervalle médian de 2 jours après le début de la radiothérapie, 11 patients (73%) atteints hémostase; resaignement a été observée chez quatre patients (36%). Le taux d'hémoglobine médian avant la radiothérapie a été significativement augmentée de 6,0 à 9,0 g /dL (p
< 0,0001). Le volume médian de transfusion de globules rouges a été significativement diminué, passant de 1120 à 280 ml (p = 0,007)
. L'intervalle de survie sans récidive hémorragique médian était de 27 jours, avec une médiane de survie globale de 63 jours. La cause du décès a été saignement chez 1 patient (7%) et la progression du cancer sans saignement chez 12 patients (80%). Il n'y avait pas d'événements indésirables graves attribuables à la radiothérapie.
Conclusions
radiothérapie palliative pour des saignements gastriques atteint hémostase dans un court laps de temps. Cela semble être une option utile de traitement, en particulier pour les patients atteints de stade terminal, le cancer gastrique avancé inopérable. Adénocarcinome de fond Bleeding
Mots-clés
cancer gastrique Soins palliatifs Radiothérapie Hémostase de l'estomac est une maladie importante, avec une incidence mondiale de plus de 900 000, ce qui provoque 700 000 décès en 2012 [1]. Les patients atteints de cancer gastrique sont généralement traités chirurgicalement et avec une maladie locorégionale avancée sont traités avec approche multimodale comme la chirurgie suivie d'une chimiothérapie ou radiochimiothérapie [2-4] ou la chimiothérapie périopératoire ou radiochimiothérapie [5, 6]. Pour les patients atteints de cancer gastrique avancé (AGC), la qualité de vie est affectée négativement lorsque la tumeur provoque une obstruction et des symptômes tels que la douleur ou des saignements. niveau inférieur à 6,5 g d'hémoglobine /dL est classé comme la vie threatning, la transfusion sanguine est la seule option d'intervention pour les patients qui ont besoin d'une correction immédiate de l'anémie. Selon les lignes directrices publiées par l'Association américaine des banques de sang, la transfusion est recommandé pour les patients hospitalisés sans maladie cardiovasculaire ciblant le seuil de niveau de 7 à 8 g /dL d'hémoglobine et en fonction de leurs symptômes. [7] Radiothérapie (RT) est parfois utilisé pour traiter l'anémie sévère due à une hémorragie gastrique chez les patients atteints d'AGC qui ne sont pas en mesure de subir une intervention chirurgicale, l'endoscopie, ou embolisation intravasculaire. L'efficacité de la RT pour le saignement a été évalué chez les patients atteints d'un cancer non à petites cellules du poumon, le cancer du col utérin et le cancer de la vessie [8-11]. Chez les patients avec AGC, entre 54 et 80% sont en mesure d'atteindre l'hémostase avec RT [12-17]. Chez les patients qui terminent une dose de 30 Gy ou plus, 91% sont hémostatique en 1 mois [16]. Le temps de survie des patients atteints d'AGC qui ne chimiothérapie standard est censément 3,8-4,3 mois [18-20]. Dans la présente étude, nous avons tenté d'affiner ces mesures, en se concentrant sur l'intervalle pour atteindre l'hémostase après le début de la RT et la cause éventuelle de décès chez les patients atteints d'AGC. Ces paramètres peuvent être plus importants pour les patients qui cherchent palliatifs plutôt que le traitement curatif.
Méthodes
Patients
Pour cette étude de cohorte rétrospective, nous avons examiné les dossiers des patients inopérables AGC ayant reçu palliatifs RT pour contrôler gastrique saignement. Tous les patients ont été traités à Aichi Cancer Hospital Centre entre Janvier 2007 et Décembre 2012. Les critères d'inclusion principaux ont été: histologiquement prouvées adénocarcinome inopérable dans l'estomac ou dans la jonction gastro-oesophagienne, confirmée par endoscopie saignements gastriques, et au moins une transfusion sanguine administrée à améliorer l'anémie avant la RT.
Un total de 313 patients atteints d'AGC ont été traités dans notre institution au cours de la période d'étude. Parmi ceux-ci, 17 patients avaient reçu RT gastrique pour l'hémostase. Deux patients avec choc hémorragique ont été exclus de l'analyse en raison d'une histoire de radiologie interventionnelle (IVR) procédures administrées dans les 7 jours de début RT. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé écrit pour le traitement. La commission d'examen d'Aichi Cancer Center a approuvé cette étude et a jugé le consentement éclairé nécessaire en raison de sa nature rétrospective.
Planification Radiothérapie
RT a été réalisée en utilisant le système 3-dimensionnelle planification de rayonnement avec 5 ou 10 mm d'épaisseur de tranche de tomodensitométrie (CT) images. Le volume cible clinique (CTV) a été définie comme lésion primaire, avec des marges suffisantes, sur la base des conclusions de l'examen endoscopique à la fois et des images CT. Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas inclus dans le CTV. Le volume de traitement de planification (PTV) est créée à partir de CTV marge ajoutant pour le traitement clinique mis en place. Tous les patients ont été traités en utilisant des faisceaux de photons de 10 MV externes à partir d'un accélérateur linéaire. En règle générale, une dose totale de 30 Gy en 10 fractions a été remis au PTV en utilisant les parallèles opposés portails antéro-postérieur
. Évaluation du traitement et de l'analyse statistique The Eastern Cooperative Oncology Group statut de performance (PS) et palliatifs Prognostic index (PPI) ont été utilisés pour évaluer les patients [21, 22]. PPI est calculé pour chaque cas par rapport à l'échelle palliatifs de la performance, le montant de la prise orale, et la présence d'un oedème, dyspnée au repos, et le délire. Les patients sont divisés en groupes en fonction de la durée de survie prévue: le groupe A, 4 à 5 mois; groupe B, 3 mois; et le groupe C, moins de 3 semaines [22]. Les dossiers de
patients ont été revus à partir du point de temps de 30 jours avant de lancer RT jusqu'à leur mort. Le jour de l'hémostase a été définie sans preuve endoscopique comme le premier jour après le début de RT qui satisfait à tous les critères suivants pendant au moins 7 jours consécutifs: une augmentation du taux d'hémoglobine à plus de 7,0 g /dL, aucune preuve de méléna ou hématémèse, et aucune indication pour la transfusion sanguine. Les patients qui ont besoin d'autres procédures hémostatiques tels que les techniques de RVI ou des procédures endoscopiques ont été classés comme ne RT. Les patients donnés transfusions sanguines après avoir atteint l'hémostase ont été classés comme resaignement.
Études hématologiques ont été réalisées au moins une fois par semaine. Le changement du taux d'hémoglobine a été déterminée en évaluant le point dans les 30 jours le plus bas avant de commencer l'irradiation et le niveau de 30 jours après le début de RT; t-test a été utilisé pour comparer ces valeurs. La toxicité a été évaluée dans les 30 jours suivant le début RT en utilisant les critères du National Cancer Institute Common Toxicity, version 4.0.
Dose Biologiquement efficace (BED) est une quantité approximative de comparer les différents schémas de fractionnement. En utilisant alpha rapport /bêta de 10 pour les adénocarcinomes, BED a été calculé pour chaque cas.
Survie sans récidive hémorragique (RFS) a été mesurée à partir du premier jour de RT jusqu'à ce que soit resaignement a eu lieu ou la mort de toute cause a eu lieu. Resaignement a été fixé à day1 de RT pour les patients qui n'atteints hémostase. La survie globale (OS) a été mesurée à partir du premier jour de RT jusqu'à ce décès. La RFS médiane et OS ont été déterminées en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. L'analyse statistique a été réalisée en utilisant le logiciel JMP, la version 10.0.2 (Statistical Analysis Software, Inc., Cary, NC). La signification statistique a été fixé à 0,05 (à l'aide des tests 2-tailed)
. Les caractéristiques des patients de résultats
Les caractéristiques des patients sont énumérés dans le tableau 1. Le temps de suivi médian était de 35,4 mois (extrêmes, 0.9-82.0 mois ). L'âge médian des patients était de 61 ans. Les patients masculins prédominé, et 67% de tous les patients avaient un mauvais PS. Un total de huit patients (53%) étaient en PPI groupe B, et de six patients (40%) étaient dans le groupe C. L'histologie dominante était adénocarcinome peu différencié chez sept patients (47%), et la tumeur était située dans le gastrique corps chez 11 patients (73%). Tous les patients avaient une maladie métastatique, et 10 (67%) présentaient des métastases d'organes. Onze patients (73%) avaient reçu deux ou plusieurs régimes de chimiothérapie avant début RT (médiane, 3 schémas) .Table 1 Caractéristiques
patients Caractéristiques
Radiothérapie
Chemoradiotherapyb

total
(n
= 10)% (n
)
(n
= 5)% (n
)

(n
= 15)% (n
)
âge (années)
médian (plage)
62 (57-87)
53 ( 42-71)
61 (42-87)
Sexe Homme
70 (7)
80 (4)
73 (11)
statut de performance ECOG
1
0
20 (1)
1 (7) 2
30 (3)
20 (1)
4 (26)
3
70 (7)
60 (3)
10 (67)
groupe index pronostique palliatifs [22]
A
0
20 (1)
7 ( 1)
B
70 (7)
20 (1)
53 (8)
C
30 (3)
60 (3)
40 ( 6)
Le type histologique
bien différencié
10 (1)
20 (1)
13 (2)
Modérément différencié
50 (5)
20 ( 1)
40 (6)
mal différencié
40 (4)
60 (3)
47 (7)
Lieu
esophagogastric jonction
20 (2 )
40 (2)
27 (4)
gastrique corpus
80 (8)
60 (3)
73 (11)
métastatiques sitea
lymphe nœuds
60 (6)
80 (4)
67 (10)
foie
60 (6)
60 (3)
60 (9)
péritoine
30 (3)
60 (3)
40 (6)
schéma chimiothérapeutique Avant
0
10 (1)
0
7 (1) 1
20 (2) Le plus 20 (1) Le plus 20 (3) 2
10 (1) Le plus 20 (1)
13 (2)
3 ou plus
60 (6)
60 (3)
60 (9) Oui
suite chemotherapyc
20 (2)
60 (3)
33 (5)
dose Radiothérapie (Gy)
30
80 (8)
80 (4)
80 (12)
> 30
10 (1)
20 (1)
13 (2)
< 30
10 (1)
0
7 (1) dose
biologiquement efficace (Gy10)
médian (plage)
39 (23,4 à 43,2)
39 (39-48)
39 (23-48) des données aOverlapped
ECOG
Oncology Group Eastern Cooperative
bPaclitaxel en 1; le paclitaxel et trastuzumab à 1; methotrexate + 5-fluorouracile (5-FU) à 1; oxaliplatine + acide folinique + 5-FU en 1; faible cisplatine dose + 5-FU en 1
cPaclitaxel à 2; methotrexate + 5-FU en 1; docétaxel en 1; trastuzumab + lapatinib 1
chimiothérapie concomitante a été administrée chez cinq patients (33%). Les schémas sont les suivants: le paclitaxel hebdomadaire, le paclitaxel hebdomadaire et trasutuzumab, le methotrexate et le 5-fluorouracile (5-FU), le cisplatine à faible dose et le 5-FU et FOLFOX (oxaliplatine, l'acide folinique et de 5-FU). En comparaison avec le groupe chemoRT concurrent, le seul groupe RT était plus âgé de l'âge médian. groupe PPI C et métastases péritonéales étaient moins dans le groupe radiothérapie seule. Les autres facteurs de fond ont été équilibrés entre les deux groupes. Des régimes de chimiothérapie après la fin de RT ont été les suivants: paclitaxel hebdomadaire chez deux patients, le méthotrexate et 5-FU chez un patient, le trastuzumab et le lapatinib chez un patient, et le docétaxel chez un patient. Après la chimiothérapie a été administré à deux patients (20%) dans le groupe seul RT et à trois patients (60%) dans le groupe chemoRT Douze patients les résultats de traitement de. (80%) ont reçu le régime dose-fraction de 30 Gy en 10 fractions correspondant à BED 39 Gy 10. Les autres ont été prévues comme 40 Gy en 20 fractions, 36Gy en 18 fractions et 30 Gy en 12 fractions pour un patient respectivement; ces doses ont été réalisées dans l'ensemble, mais un seul patient (93%) (tableau 1). Un patient avec métastases cérébrales interrompu RT après avoir atteint l'hémostase en raison de l'agitation pendant l'irradiation. Tous les patients ont été traités avec des médicaments de soutien tels que les inhibiteurs de la pompe à protons, acide tranexam et la thrombine locale.
Onze patients (73%) obtenus hémostase. Le temps médian jusqu'à hémostase était de 2 jours (plage, 1-9 jours). La dose médiane hémostatique de rayonnement était de 6 Gy (gamme, 3-21 Gy). Dans les quatre patients classés comme aucune hémostase, personne a commencé RT avec thrombocytopénie. Trois patients ont reçu la radiothérapie seule et un patient a reçu chemoRT. Un patient a été sauvé par la technique d'embolisation artérielle et cessé de saigner. Aucun n'a été effectué les procédures endoscopiques. Le taux d'hémoglobine médian avant la RT était de 6,0 g /dL; au bout de 30 jours, la médiane était de 9,0 g /dL, une augmentation significative (p
< 0,001). Le nombre médian de plaquettes était 291.000 /mm 3 (gamme, 6,0 à 53,3) le jour de départ RT. Les globules rouges du volume de transfusion médiane par mois significativement diminué, passant de 1120 ml de pré-RT à 280 ml après le début de la RT (p
= 0,007) (Fig. 1). Dans les 11 patients qui ont atteint l'hémostase, 4 ont connu resaignement (36%). Au moment de la récidive hémorragique, la numération plaquettaire inférieure à 50 000 /mm 3 a été observée chez un patient avec coagulopathie intravasculaire disséminée due à des métastases de la moelle osseuse. La médiane RFS était de 27 jours (95% confidentiel intervalle [IC], 1-94 jours) (Fig. 2). Figue. 1 une comparaison des taux d'hémoglobine avant et 30 jours après le début de la radiothérapie gastrique (RT). Les barres horizontales représentent la moyenne (longue barre) et la gamme (barres courtes). Comparaison de b de la quantité de globules rouges transfusés sanguins 30 jours avant et 30 jours après le début de RT gastrique. Les barres horizontales représentent la moyenne (longue barre) et la gamme (barres courtes)
Fig. 2 survie sans récidive hémorragique (RFS) et la survie globale (OS) après la radiothérapie gastrique
La cause du décès était une hémorragie gastrique chez un patient (7%) et la progression du cancer chez 12 patients (80%). Deux patients (13%) étaient encore en vie à la fin de la période d'étude. Le système d'exploitation médian était de 63 jours (95% CI, 20-141 jours) (Fig. 2).
Dans les cinq patients de chemoRT goup, quatre patients ont cessé de saigner. Parmi eux, deux patients ont montré resaignement 27 et 147 jours plus tard, respectivement. Le système d'exploitation médian était de 63 jours (95% CI, 39-259 jours) Toxicité Catégorie de circuit de. 1 des nausées et un épanchement pleural ont été documentés chez deux patients. La fatigue, les vomissements et la diarrhée ont été observés chez un patient chacun. Un patient de traitement exigé pour la catégorie 2 hypertension après avoir atteint l'hémostase. À la suite d'une chimiothérapie concomitante ou subséquente, neutropénie de grade 3/4 a été documentée chez 3 patients. Thrombopénie de grade 4 et élévation de la créatinine développé chez un patient chacun, les résultats que nous avons attribué à la progression de la maladie (tableau 2) .Table 2 Traitement toxicité
Toxicity

Grade

1

2

3

4

Nausea
2
0
0
0
Vomiting
1
0
0
0
Diarrhea
1
0
0
0
Fatigue
1
0
0
0
Pleural épanchement 2
0
0
0
Hypertension
0 1
0
0
Créatinine augmenté 1
0
0 1
bilirubine increased
2
1
0
0
Neutropenia
3
0
1
2
Thrombocytopenia
2
1
0
1
Le cancer gastrique de discussion ne sont pas suffisamment sensibles à la radiothérapie seule; ainsi, les approches thérapeutiques multimodales avec la chirurgie et la chimiothérapie ont été développés [2-6, 23]. Henning et al. a montré un avantage dans le contrôle locorégional chez les patients subissant une radiochimiothérapie qui a reçu une dose supérieure à 54 Gy, mais aucun avantage du système d'exploitation a été vu [24]. Cependant, du point de vue, Asakura et al palliative. a rapporté qu'une dose de rayonnement de 30 Gy en dix fractures sont suffisantes pour arrêter le saignement d'un cancer gastrique [15]. Le taux hémostatique observé dans la présente étude est presque le même que Asakura et al de et soutient leurs résultats.
Le mécanisme de l'hémostase induite par irradiation ne sont pas clairement identifiés. La procédure d'irradiation est généralement considéré pour agréger les plaquettes ou endommager les cellules endotheliales vasculaires. Le rayonnement a également été démontré pour induire l'embolie des vaisseaux, à la fois in vitro et in vivo

[25-27]. Dans les modèles expérimentaux pré-cliniques des rats et des souris, l'agrégation plaquettaire est observée à 3 minutes après l'irradiation [28] avec le facteur tissulaire (le principal initiateur de la coagulation sanguine, exprimé sur les cellules mononucléaires périphériques) apparaissant après 1 jour. l'activité coagulante est apparu pendant une durée de 7 jours [29]. Ces mécanismes peuvent prendre en charge la réponse hémostatique tôt pour RT observé chez nos patients.
OS et RFS sont fortement associés aux caractéristiques individuelles des patients. Les rapports précédents de palliatifs RT effectuées pour des saignements gastriques avaient une population d'étude de 30-40% des patients de chimio naïfs; 60-80% avaient un bon PS (PS1 /2). Notre population d'étude était de 7% chimio- naïve, et 33% avaient un bon PS; par conséquent, le pronostic de nos patients sont les plus pauvres rapporté jusqu'ici. Quatorze de nos patients (93%) ont été classées comme groupe PPI B ou C, une constatation qui confère un pronostic de moins de 3 mois de survie, mais indique également les avantages possibles de l'utilisation de la RT. Chez les patients ayant une telle espérance de vie limitée, il est important d'utiliser des méthodes de traitement peu invasif que possible. Hypofractionnée RT a déjà été étudié, dans un essai randomisé et contrôlé, pour la gestion des patients atteints de cancer de la vessie qui ne conviennent pas pour le traitement curatif et qui ont un 3 mois le pronostic de survie estimée [11]. Une dose de 21 Gy en 3 fractions, étant donné en semaine alternées sur 1 semaine, et une dose de 35 Gy en 10 fractions, étant donné plus de 2 semaines, ont produit une amélioration des symptômes dans 64 et 71% des patients, respectivement, sans aucun signe de une différence d'efficacité ou de la toxicité entre les groupes de dosage. Hypofractionnée RT peut induire plus toxicité tardive chez les patients atteints d'autres types de cancer [30], il est donc recommandé que pour les patients ayant une espérance de vie limitée. Dans le cadre d'AGC réfractaire à la chimiothérapie standard, hypofractionnée RT pourrait être une option pour les patients dans le groupe B PPI ou études antérieures de C. ont pas fourni d'informations sur la cause de la mort de leurs patients. Bien que nos résultats peuvent être assez prématurée, avec deux patients encore en vie, 80% de nos patients sont décédés de progression de la maladie, présentant une défaillance organique ou débilitation physique, pas de saignement de l'estomac.
L'une des principales limites de la présente étude est la procédé de sélection des patients. Nous avons exclu les deux patients de l'analyse parce qu'ils avaient déjà subi intravasculaire embolisation du cathéter. L'un de ces patients ont obtenu une hémostase à la RT seule, mais l'autre patient n'a jamais cessé de saigner et a continué à mourir d'une hémorragie. Un des patients de l'étude avaient une hémorragie continue après le début de la radiothérapie seule et a subi un traitement de sauvetage IVR pour une pseudoanévrisme, détectée le long d'une branche de l'artère gastrique gauche. La condition commune à ces 3 patients est un choc hémorragique, qui peut être un indicateur d'inaptitude pour la RT. D'autres limites de cette étude sont la petite taille de l'échantillon et la conception de l'étude rétrospective, une seule institution.
Conclusions
En conclusion, nos résultats, bien que limitées, suggèrent que les soins palliatifs RT peut être une option de traitement utile pour contrôler les saignements gastriques chez les patients inopérables AGC. Les patients qui répondent au traitement atteignent généralement hémostase dans les 2 jours, et les avantages persistent pendant plus de 1 mois. Ces patients peuvent éviter la mort d'une hémorragie. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de clarifier la dose idéale RT et de sélectionner les candidats les plus appropriés pour le traitement
abréviations
AGC:. cancer gastrique avancé
RT:
Radiothérapie
IVR:
radiologie interventionnelle
CT:
tomodensitométrie

CTV:
volume cible clinique
PTV: volume de traitement
de planification
PS:
état du rendement
PPI:
index pronostique palliatifs
BED:
dose biologiquement efficace


RFS:
survie sans resaignement-
OS: La survie globale
5-FU :
5-fluorouracile
CI:
intervalle confidentiel
Déclarations
intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont les contributions de
Auteurs
CK et MN proposé l'étude des intérêts ne concurrence.. CK était responsable de la coordination de l'étude globale, y compris la collecte de données, la transcription des données, l'analyse statistique et a écrit la première ébauche du manuscrit. KS a examiné le concept de l'étude, et critique révisé le manuscrit. MN a participé à la révision du manuscrit. DT a révisé le manuscrit. TU a participé à la discussion sur le concept de l'étude et la révision du manuscrit. HT a révisé le concept de l'étude, y compris la sélection de la cohorte et la transcription des données, et le projet de manuscrit. NT a révisé le manuscrit. TK a supervisé l'étude et a révisé le manuscrit. KM a supervisé l'étude et a participé à la révision du concept initial et le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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