score pronostique basée histopathologie-est le facteur pronostique indépendant de carcinome gastrique

score pronostique basée histopathologie-est le facteur pronostique indépendant du carcinome gastrique
Résumé de l'arrière-plan
Le but de notre étude était d'évaluer les caractéristiques histologiques et le pronostic du cancer gastrique.
Méthodes
les variables Clinicopathlogical de 932 patients atteints d'un carcinome gastrique admis au département d'oncologie chirurgicale au premier hôpital de l'Université médicale de Chine ont été analysés rétrospectivement. caractéristiques histologiques différentes de cancer gastrique ont été résumés et des notes attribuées en fonction de la tumeur maligne définie par la classification de l'OMS, les scores ont été stratifiés en 4 étapes, le pronostic des différentes étapes ont été analysés par analyse de Kaplan-Meier et la régression cox
. Résultats
Parmi les 932 patients, 246 (26,39%) avaient mélangé type de cancer gastrique histologie. Par rapport au type histologique pur, le type histologique mixte de cancer gastrique est significatif associé à la taille de la tumeur, métastase ganglionnaire et la profondeur de l'invasion (tous P < 0,05). Les taux de survie à 5 ans des patients atteints de cancer gastrique avancé et au début de type mixte étaient de 40,8% et 83,5% respectivement, qui étaient inférieurs à ceux de type pur (50,0% et 95,8%, P < 0,01). Différence statistiquement significative avec la stratification de stade précoce et avancé a pu être observée entre les patients avec le score de classement histologique. Les données ont montré que le score histologique pourrait être le facteur indépendant de pronostic.
Conclusions
Le score histologique est un facteur indépendant de cancer gastrique, il exerce une excellente capacité de classer la survie des patients atteints de cancer de l'estomac. Il fournit également une nouvelle stratégie et un paramètre pour évaluer le comportement biologique et le pronostic du cancer de l'estomac.
Mots-clés
cancer gastrique de type histologique différenciation tumorale Pronostic Contexte
Il pourrait être facilement pensé que les facteurs liés à la tumeur tels que taille de la tumeur, l'invasion lymphatique, et l'invasion veineuse pourrait être un indicateur de potentiel progressive des tumeurs malignes [1-3]. Toutefois, sauf pour le stade de la tumeur, il n'y a pas eu de critères à l'aide des facteurs liés à la tumeur histopathologiques pour déterminer les résultats des patients atteints de cancer de l'estomac.
Le type histopathologique est un facteur pronostique important, il est également de déterminer l'étendue de la résection chirurgicale et a formulé la base pour le plan chirurgical raisonnable [4, 5]. Il joue un rôle important dans le score pronostique pour une variété de tumeurs, comme le score de Gleason pour le cancer de la prostate [6] classification, de Child-Pugh de carcinome hépatocellulaire [7], le SBR, l'OMS note pour le cancer du sein [8], mais le pronostic effet de l'histopathologie n'a jamais été rapportée dans le cancer gastrique. De plus, il n'y a aucun moyen efficace pour identifier le pronostic du cancer gastrique précoce.
La coexistence de différents types histologiques de cancer gastrique détermine les caractéristiques complexes de comportement clinique et le pronostic, le type histologique mixte représentait plus de 25% tout cancer gastrique [9, 10]. Depuis les grands principes de diagnostic sont utilisés, les caractéristiques histologiques très hétérogènes de cancer gastrique ont été ignorées, le comportement biologique de la tumeur et la valeur pronostique de type histologique mineur ont été dotés d'une moulure en place [11]. Nous avons actuellement évalué la signification pronostique de l'OMS classification histologique du cancer gastrique avec une nouvelle méthode de notation histologique, ce qui rend la variable histopathologique d'être un facteur pronostique indépendant.
Dans cette étude, nous avons tenté d'évaluer les caractéristiques histologiques et établir des critères simples en utilisant les résultats des facteurs liés à la tumeur histopathologiques pour prédire le pronostic des patients atteints de cancer de l'estomac.
Méthodes
Tous les patients atteints de cancer gastrique qui a subi une intervention chirurgicale au département d'oncologie chirurgicale, premier hôpital de l'Université médicale de Chine, au cours de Janvier 1980 à Décembre 2006 ont été entrés dans une base de données prospective maintenu. L'approbation éthique pour cette recherche a été obtenue auprès du Comité d'éthique de la recherche de l'Université médicale de Chine, la Chine. Au total, 1077 patients ont subi D2 lymphadénectomie et obtenu radicale (R0) résection pour histologiquement prouvée carcinome gastrique. Le suivi a été complet pour l'ensemble de la population étudiée à Juin 2005. Parmi eux, 24 sont morts dans la période postopératoire et 43 ont été perdus de vue. Ainsi, 145 patients ont été exclus. Parmi les 932 patients restants, médians et période moyenne de suivi était de 31 et 54 mois (extrêmes: 3-313 mois), respectivement. Les patients ont été traités exclusivement par gastrectomie totale ou subtotale avec curage ganglionnaire, selon la localisation de la tumeur, un traitement adjuvant ou une chimiothérapie postopératoire n'a pas été administré à un patient. la survie spécifique au cancer a été calculée à partir de la date de la résection chirurgicale primaire à la date de cancer associé à la mort gastrique ou à la date de la progression du cancer enregistrée. invasion de la tumeur (T), l'implication des ganglions lymphatiques (N) et le stade TNM ont été classés en fonction de la 7 e /AJCC (2012) systèmes de classification de l'UICC.
histologiques classement
Selon des caractéristiques histologiques très hétérogènes et de l'OMS classification du cancer gastrique, nous proposons le nouveau système de classement histologique. Visant à développer et valider le système de notation, les méthodes de calcul statistiques suivantes ont été appliquées dans l'ordre indiqué:
(1) Selon les études antérieures de la différenciation histologique et le degré maligne de cancer de l'estomac, l'adénocarcinome non mucineux (adénocarcinome papillaire et haute, moyenne et basse adénocarcinome tubulaire différencié) ont été attribuées comme 1-3 points, respectivement. adénocarcinome mucineux a été affecté en tant que 3 points, le carcinome à cellules de chevalière a été affecté en tant que 4 points, carcinome indifférencié a été affecté en tant que 4 points, un type particulier de cancer de l'estomac en 4 points (ceux-ci marquent encore besoin de raffinement supplémentaire) (tableau 1). (2 ) le score total de carcinome gastrique a été résumée par le score original du type histologique primaire et le type secondaire de carcinome gastrique. Ensuite, le score total a été divisé par le nombre de types histologiques pour calculer le score final (La moyenne du score total). Si elle était composée de trois ou plus de type histologique de tissus gastriques, les scores seront agréger tous score de type histologique, puis divideded par le nombre de types histologiques pour obtenir le score final, tel que présenté dans la figure 1. Si le cancer est composé de un type histologique pur (Toutes les tumeurs ont été constituées par le type primaire), le score reste le score final. Tableau 1 points de classement histologiques de différents sous-types de cancer gastrique
gastrique carcinome
score
papillaire carcinome 1
carcinome tubulaire
1 bien différenciés
moyen différencié
2 3
carcinome gastrique mucineux
mal différencié 3
chevalière cellulaire 4
indifférencié gastrique carcinome
5 carcinome gastrique
type spécial
4 carcinome
Adeno-squameuses
carcinome épidermoïde
cancer gastrique de type Sarcomatoid
foie adénocarcinome
Micro carcinome papillaire
neuroendocriniennes carcinome
carcinome éosinophile
Figure 1 mixte type histologique du cancer gastrique dans la classification de l'OMS. (A) de haute adénocarcinome différencié tubulaire mélangé avec adénocarcinome mucineux, score final: (1 + 3) /2 = 2, (B) moyenne différencié adénocarcinome tubulaire mélangé avec adénocarcinome mucineux, score final: (2 + 3) /2 = 2,5 ( C) haute adénocarcinome tubulaire différencié mélangé avec le carcinome à cellules de chevalière et adénocarcinome mucineux, score final: (1 + 3 + 4) /3 = 2,7, (D) haute différencié mélangé avec le cancer gastrique indifférenciée, score final: (1 + 5) /2 = 3.
(3) étape de classement histologique (H étape) a été divisé en quatre groupes en fonction de leurs scores, comme suit: H1 (≤2 points), H2 (2-3 points), H3 (3- 4 points) et H4 (4-5 points).
analyse statistique
Chaque variable a été utilisé comme une variable indépendante dans un risques proportionnels de Cox analyse run en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. Cela a été fait pour dépister les variables à inclure plus tard dans un modèle multivarié. Pour être inclus dans l'analyse multivariée, une variable devait être significatif à α de 0,1 pour le test de Wald. Ce fut un test de l'hypothèse nulle que le coefficient pour tous les niveaux de la variable d'intérêt était égal à zéro.
Toutes les variables importantes de l'analyse univariée ont été inclus dans la première manche d'un multivariée de Cox risque proportionnel régression. Dans les régressions de Cox ultérieures, significativement différentes variables dans leurs rapports de risque ont été restés séquentiellement sur la base du z-statistique pour les niveaux individuels de chaque variable. Résultats de Pour rester dans le modèle final, une variable a dû être significatif à α de 0,05 à tous les niveaux.
Comme indiqué ci-dessus, l'étude a porté sur 932 patients subissant une gastrectomie pour cancer de l'estomac, de 1980 à 2005. Tous les patients suivis jusqu'à la mort ou pour un maximum de 313 mois. Le taux global de survie à 5 ans était de 41,1%. Adjuvant et le traitement de la chimiothérapie a été rarement appliquées dans cette série. Les fréquences des caractéristiques des patients et les résultats épidémiologiques sont résumés dans le tableau 2 2.Table analyse univariée des facteurs pronostiques pour les patients atteints de cancer gastrique dans les variables de la scène globale et au début
ensemble
Early stade
Cases
n (%)
5 ans OS (%)
valeur P
Cases
n (%)

5 ans OS (%)
valeur P
Sexe
932
0,311
90
263
28,2
669
71,8
37,8
65
72,2
86,2
Femme de 82,2
0,07
Homme 43,1
25
27,8
72,0
âge (années)
0,062
0,32
≤65
533
57,2
34,3
66
73,3
83,3
> 65
399
42,8
43,0
24
26,7
79,2
Taille
< 0,001
0,714
≤4 cm
224
24,0
59,2
57
63,3
82,5
> 4 cm
708
76,0
33,0
33
36,7
81,8
Situation et < 0,001
0,149
Basse
672
72,1
42,1
75
83,3
85,3
Moyen
99
10.6
37,6
9
10,0
66,7
Upper
115
12,3
36,5
6
6,7
66,7
entier
46
4.9
25,4
0
0,0
0,0
macroscopique type
< 0,001
phase précoce
90
10.7
81,0
Borrmann I
30
2.1
42,1
Borrmann II
145
15,6
40,7
Borrmann III
614
65,9
34,2
Borrmann IV
52
5.6
13,7
Lauren année
0,003
0,218
Intestinal
455
48,8
50,4
38
42,2
86,5
diffus
477
51,2
37,1
52
57,8
73,1
type histologique
0,334
0,263
type mixte
272
29,2
40,3
37
41,1
61,3
bien -differentiated
61
6.5
57,9
7
7.8
83,7
moyen différencié
112
12,0
43,7
8
8.9
53,9
mal dissociés
365
39,2
37,5
34
37,8
40,2
mucineux
58
6.2
38,6 1
1.1
100,0
cellule
29
3.1
47,8 3
3.3
33,3
indifférencié 30
3.2
21,4
0
0,0
0,0
épidermoïde
5
0,5
25,0
0
0.0
0.0
histologiques type 2
0,504
0,958
dIFFÉRENCIÉS
380
40,8
37,6
59
65,6
83,1
indifférencié
552
59,2
40,5
31
34,4
80,6
type histologique 3
0,032
0,016
Singal type
684
73,3
39,3
56
62,2
89,1
type mixte
246
26,4
39,3
34
37,8
72,4
histologiques Terrassement
< 0,001
< 0,001 1
63
6.8
82,5
30
30,0
93,3 2
352
37,7
62,0
45
50,0
88,6 3
399
42,8
26,2
17
18,9
78,6
4
118
12,6
6.8 1
1.1
0.0
T Stade
< 0,001
T1
90
9.7
82,2
T2
185
19,8
50,8
T3
418
44,8
36,5
T4
239
25,6
19,0
N Stade
< 288
30,9
63,8
65
72,2
86,2
N1
0,001
0,06
N0 168
18,0
43,7
13
14.4
76,9
N2
189
20,3
34,0
10
11.1
70,0
287
22,5
12,2 2
2.2
50,0
lymphovasculaire l'invasion N3

0,032
négatif 208
22,3
77,7
22,6
métastases péritonéales de> 40,7
positive
0,022
Absent
889
88,9
39,8
Présent 43
11,1
19,5
métastases hépatiques
0,014
Absent
878
90,3
38,7
Présenter
54
9,6
16,8
différence de survie réfléchie par des facteurs liés à la tumeur tels que la taille de la tumeur, la profondeur de la tumeur, métastase ganglionnaire a été montré dans le tableau 3. par rapport au type histologique pur, le type histologique mixte cancer gastrique a été significative associée à la taille de la tumeur, les ganglions lymphatiques métastases et la profondeur de l'invasion (tous P < 0,05). Tous les patients atteints de cancer gastrique ont été stratifiées par stade avancé et précoce. Les taux de survie à 5 ans des patients atteints de cancer gastrique avancé et au début de la forme mixte étaient de 40,8% et 83,5% respectivement, qui étaient inférieurs à ceux de la forme pure (50,0% et 95,8%, P < 0,01) (Figure 2) .Table 3 relation entre les facteurs pronostiques et types histologiques pour les patients avec les variables de cancer gastrique

Cas 932
pur Type 684 (73.61)
mixte de type 246 (26.39)
χ2
P valeur
Sexe
669
488
181
Femme de 0,532
0,466
Homme
263
198
65
âge (années)
0,039
0,843
≤65
533
391
142
> 65
399
295
104
Taille
< 0,001
0,983
≤4 cm
224
165
59
> 4 cm
708
521
187
Lieu
0,081
0,96
Basse
672
495
178
Moyen
99
103
38
115
88
30
entier
46
type macroscopique du Haut
11.173
0,018
stade précoce
90
66
34
Borrmann I
30
13
7
Borrmann II
145
119
26
Borrmann III
614
453
161
Borrmann IV
52
35
17
Lauren année
0,189
0,003
Intestinal
455
368
128
diffuse
477
318
118
T Stade
9,629
< 0,001
90
T1 56
34
T2
185
140
45
T3
418
321
97
T4
239
169
70
N Stade
288
213
75
N1 3.043
0,551
N0
168
131
37
287 207

80
lymphovasculaire invasion 189
135
54
N3 de N2
8.794
0,038
Negative 208
378
121
724
300
124
métastase péritonéale positif
10.322
< 0,001
Absent
889
672 215

Présenter
43
12
31
métastases hépatiques
11,523
< 0,001
Absent
878
667
209
Présenter
54
17
37
Figure 2 Les taux de survie à 5 ans des patients atteints de cancer gastrique avec forme mixte étaient inférieurs à ceux avec la forme pure, en particulier pour le stade précoce. (A) Les taux de survie de tous les patients atteints de cancer gastrique avec forme mixte étaient de 48,2% et la forme unique étaient 53,3%, P = 0,305. taux (B) de survie des patients atteints de cancer gastrique précoce avec forme mixte étaient de 83,5% et la forme unique étaient 95,8%, P < 0,01. taux (C) de survie des patients atteints de cancer gastrique précoce avec forme mixte étaient de 40,8% et la forme unique étaient de 50,0%, P = 0,037.
patients stratifiés par classement histologique de 214 (55,9%), 182 (28,4%), 492 ( 15,7%) et 44 (28,4%), définie stade anatomopathologique I, II, III et IV, respectivement. Différence statistiquement significative avec la stratification de stade précoce et avancé a pu être observée entre les patients avec le score de grade histologique, respectivement. le type histologique du cancer gastrique mixte avait pire pronostic à un stade précoce et avancé (tableau 2). Aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne le sexe et l'âge des patients. Une corrélation significative a été observée entre les scores H de classement et tous les facteurs liés à la tumeur (tableau 4) .Le T, N, et le stade TNM sont le meilleur système de classification pour classer la survie globale des patients atteints de cancer de l'estomac, cependant, il n'y a pas efficace méthodologie pour évaluer le pronostic de stade précoce. Les taux de survie à 5 ans des patients atteints de cancer gastrique stratifiés par grade histologique a montré qu'il n'y a pas de supériorité par rapport à l'étape T et N stade, mais les taux de survie à 5 ans des patients atteints de stade précoce stratifiées par grade histologique était beaucoup mieux que l'étape N en prédire le pronostic des stades précoces, P < 0,01. Une différence significative n'a pu être observée dans les courbes de survie entre le stade précoce et avancé pour les mêmes patients, respectivement (figure 3) .Table 4 Comparaison de la relation entre le classement histologique et des facteurs prognositic
classement histologiques
Variables de P
H1 (≤2)
H2 (2-3)
H3 (3-4)
H4 (4-5)

Taille
< 0,001
≤4 cm
61
39
117
7
> 4 cm
153
143
375
37
Situation et Lower
150
130
358
35
Moyen
34
30
27
58 3
entier
macroscopique type de 25
76
6
Upper
< 0,001
stade précoce
31
18
49 2
Borrmann I
10 2
7 1
Borrmann II
43
33
63
6
Borrmann III
127
123
334
30
Borrmann IV 3
6
38
5 année
Lauren
< 169
127
194
6
diffuse 0.001
Intestinal
45
55
298
38
type histologique
< 0,001
dIFFÉRENCIÉS
164
141
72 3
Un différencié
50
41
420
41
Profondeur de la tumeur
< 0,001
T1
30
17
42 1
T2
46
36
95 8
92
89
223
14
T4
46
40
132
21
Node T3 métastase
< 87
55
137
9
N1
42
37
83
6 de
0.001
N0 41
50
176
20
lymphovasculaire l'invasion de 44
40
96
9
N3 de N2
< 0,001

négatif 145
104
240
10
77
76
249
35
métastase péritonéale positif
Absent 889
Présenter
43
métastases hépatiques
Absent
878
Présenter
54
Figure 3 Les taux de survie à 5 ans des patients atteints de cancer gastrique stratifiés par grade histologique. (A) a montré qu'il n'y a pas de supériorité par rapport à N étape (B) et le stade T (C), mais les taux de survie à 5 ans des patients atteints de stade précoce stratifiées par grade histologique (D) était beaucoup mieux que le stade N (E) pour prédire le pronostic des stades précoces, P < 0,01. Une différence significative n'a pu être observée dans les courbes de survie entre le stade précoce et avancé pour les mêmes patients, respectivement
Le modèle de Cox à risques proportionnels par étapes multivariée identifié le type macroscopique (HR, 1.226, P < 0,001)., le classement histologique (HR, 1.316, P < 0,001), le stade T (HR, 1.340, P < 0,001), le stade N (HR, 1.425, P < 0,001) comme facteurs prédictifs indépendants de pronostic. Dans le cancer gastrique, histologiques classement (HR, 1.533, P < 0,001), la taille de la tumeur (HR, 1.412, P < 0,001) et le stade N (HR, 1.213, P < 0,001) prédicteurs indépendants de pronostic, grade histologique était prouvé être le plus élevé HR (tableau 5) analyse .Table 5 Mutivariate des facteurs pronostiques pour les patients atteints de cancer gastrique dans les variables de la scène globale et au début
ensemble
Early stade
HR
95% CI
valeur P
HR
95% CI
P value

Size
1.220
0.958-1.554
0.107
1.412
1.026-1.545
<0.001
Macroscopic type
1.226
1,086 à 1,385
< 0,001
1.365
0,922 à 1,463
0,103
Lauren année
1.181
0,894 à 1,076
0,684
1.133
0,754 à 1,042
0,725
type histologique
1.136
0,764 à 1,352
0,722
1.136
0,764 à 1,352
0,722
classement histologique
1.316
1,182 à 1,465
< 0,001
1.533
0,838 à 1,734
< 0,001
N Etape
1.425
1,328 à 1,529
< 0,001
1.213
1,096 à 1,416
0,036
T Stade
1.340
1,181 à 1,522
< 0,001 métastase
Distant
1.215
0,935 à 1,650
0,116
Discussion
Généralement, le stade tumoral composé de la profondeur de la tumeur, métastase ganglionnaire et les métastases à distance, pourrait rendre compte de l'indicateur le plus puissant pour le pronostic dans la majorité des tumeurs malignes [12-15]. les variables histopathologiques classiques qui ont été en corrélation avec le pronostic de nombreuses tumeurs malignes joue un rôle important dans le score pronostique, comme le score de Gleason de cancer de la prostate, la classification de Child-Pugh de carcinome hépatocellulaire, SBR, qui obtiennent du cancer du sein [8, 16, 17 ].
Néanmoins, pour le cancer gastrique, séparé des autres cancers, la valeur pronostique de ces facteurs n'a pas toujours été reconnue. Il a été rapporté qu'il n'y a pas de relation entre le type histologique gastrique et le pronostic, il n'y a pas de conditions ou quoi que ce soit à propos de la différenciation histopathologique gastrique dans la réflexion de la stadification du cancer gastrique et le pronostic [18] pathologiques complets.
Cependant, la valeur pratique de certaines des variables histopathologiques est limitée en raison de la complexité de la composition histologique gastrique, la coexistence de différents sous-types de tumeurs malignes et de l'ambiguïté des comportements biologiques tumorales [19]. Malgré leur variabilité histologique, généralement l'un des quatre modèles prédomine. Le diagnostic repose sur l'aspect histologique prédominant [20]. Sur le plan histologique, la plupart des sous-types de cancer se produisent dans le cancer gastrique au début de formes purs ou mixtes. Nous avons effectué cette étude pour comparer les formes de cancer gastrique pures ou mixtes de pronostic, les taux de survie à 5 ans des patients atteints de cancer gastrique avancé et au début de la forme mixte étaient de 40,8% et 83,5% respectivement, qui étaient inférieurs à ceux de la forme pure (50,0% et 95,8%, P <. 0,01)
Proportion de formes mixtes patients atteints de cancer gastrique de stade N0 significativement inférieur à celui d'un type pur, les patients de type mixte sont plus susceptibles de métastases ganglionnaires. Des formes mixtes étaient significativement corrélés avec le stade de T, afin que les patients ont été stratifiés en stade précoce et avancé, l'analyse univariée et courbe de survie ont montré 5 survie -Année de type mixte de cancer gastrique était significativement inférieur à celui que d'un type pur, et il y avait peu de différence dans le stade avancé.
Avec le score de classement histologique, il est significativement différent entre les courbes de survie à 5 ans de H étape, le pronostic du cancer gastrique précoce pourrait être identifié de toute évidence, ce qui ne se reflète pas dans une autre classification actuelle . En effet, la différence statistiquement significative avec la stratification si stricte a été observée entre les patients avec H Etape 1-4.
Le T, N, ou un système de classification TNM pourrait exercer une excellente capacité de classer la survie globale des patients atteints de cancer de l'estomac aussi dans le courant étude. Cependant, dans les cancers gastriques précoces, seule petite muqueuse (< 4 cm), superficielle (> 4 cm) et PENA, PenB peuvent avoir une faible incidence de métastases ganglionnaires avec un bon pronostic après la chirurgie [21]. Il n'y a pas de méthode efficace pour évaluer le pronostic du cancer gastrique précoce. Notre nouvelle classification histologique fournit une nouvelle tragédie pour identifier le pronostic du cancer gastrique précoce.
Bien sûr, TNM système de classification pourrait exercer une excellente capacité de classer la survie des patients atteints de cancer de l'estomac aussi dans l'étude actuelle. Par conséquent, H système de notation nouvellement conçu ainsi que TNM système de classification pourrait classer le pronostic des patients atteints d'un carcinome gastrique avec une stratification stricte. Ce système de score serait de fournir des informations objectives sur les résultats des patients traités par résection curative pour cancer de l'estomac.
En conclusion, H étape qui peut être utilisé dans la majorité des instituts serait tout à fait des critères simples pour prédire le pronostic du carcinome gastrique avec une stratification stricte.
Conclusions
le score histologique que nous avons développé dans la recherche exercent une excellente capacité de classer la survie des patients atteints de cancer de l'estomac, il pourrait classer le pronostic des patients atteints d'un carcinome gastrique avec une stratification stricte. Le score histologique est un facteur indépendant de cancer gastrique. Remarques
Zhi Zhu Il fournit également une nouvelle stratégie et un paramètre pour évaluer le comportement biologique et le pronostic du cancer gastrique., Xuren Sun a contribué également à ce travail.
Déclarations Remerciements
Ce travail a été soutenue par des subventions de la national science Foundation naturel de Chine (81302129) et le projet général de la province du Liaoning Département de l'éducation (L2013291). Les bailleurs de fonds ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte et l'analyse des données, la décision de publier, ou de la préparation du manuscrit.
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Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.
Auteurs ' contributions
HX conçu et développé l'étude; ZZ, ZS et JW recueillies et analysées les données; ZZ et XS a écrit le manuscrit; ZW et XZ fourni des révisions critiques qui sont importants pour le contenu intellectuel; HX a approuvé la version finale du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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