Appendicite - Infection et inflammation de l'appendice Les signes et symptômes les plus courants de l'appendicite chez les adultes et les enfants sont les douleurs abdominales, la perte d'appétit, les nausées et les vomissements.
Le principal symptôme de l'appendicite est la douleur. La plupart des gens disent que la douleur initiale de l'appendicite se produit autour de la partie médiane de l'abdomen.
Un autre symptôme fréquent de l'appendicite est la perte d'appétit qui peut s'aggraver avec le temps et entraîner des nausées et des vomissements.
Les autres symptômes qui peuvent survenir sont :
L'appendicite est une inflammation de l'appendice.
L'appendice est un tube étroit, semblable à un ver, mesurant jusqu'à plusieurs pouces de longueur, qui se fixe au caecum (la première partie du côlon). (Le nom anatomique de l'appendice, appendice vermiforme, signifie appendice semblable à un ver.) La paroi interne de l'appendice produit une petite quantité de mucus qui s'écoule à travers le noyau central ouvert de l'appendice et dans le caecum. La paroi de l'appendice contient du tissu lymphatique qui fait partie du système immunitaire. Comme le reste du côlon, la paroi de l'appendice contient également une couche de muscle, mais la couche de muscle est peu développée.
Il n'est pas clair si l'appendice a un rôle important dans le corps chez les enfants plus âgés et les adultes. Chez les jeunes enfants, il peut avoir une fonction immunitaire. Il n'y a pas de problèmes de santé majeurs à long terme résultant du retrait de l'appendice, bien qu'une légère augmentation de certaines maladies ait été notée, par exemple la maladie de Crohn.
L'appendicite peut survenir lorsque du mucus, des selles, une excroissance ou une combinaison de ces éléments bloquent l'ouverture de votre appendice qui mène au caecum.
Appendicite signifie inflammation de l'appendice. On pense que l'appendicite commence lorsque l'ouverture de l'appendice dans le caecum est bloquée. Le blocage peut être dû à une accumulation de mucus épais dans l'appendice ou à des selles qui pénètrent dans l'appendice à partir du caecum. Le mucus ou les selles durcissent, deviennent rocheux et obstruent l'ouverture. Cette roche s'appelle un "fecalith" (littéralement, une roche de selles). À d'autres moments, il se peut que le tissu lymphatique de l'appendice gonfle et obstrue l'ouverture. Après le blocage, les bactéries qui se trouvent normalement dans l'appendice commencent à se multiplier et à envahir (infecter) la paroi de l'appendice. Le corps réagit à l'invasion en organisant une attaque contre les bactéries, une attaque appelée inflammation. Si les symptômes de l'appendicite ne sont pas reconnus et que l'inflammation progresse, l'appendice peut se rompre, suivi de la propagation de bactéries à l'extérieur de l'appendice. La cause d'une telle rupture n'est pas claire, mais elle peut être liée à des changements qui se produisent dans le tissu lymphatique qui tapisse la paroi de l'appendice, par exemple, une inflammation qui provoque un gonflement et une accumulation de pression dans l'appendice qui provoque sa rupture.
Après rupture, l'infection peut se propager dans tout l'abdomen; cependant, il est généralement confiné à une petite zone entourant l'appendice par les tissus environnants, formant un abcès péri-appendiculaire.
Parfois, le corps réussit à contenir ("guérir") l'appendicite sans traitement chirurgical si l'infection et l'inflammation qui l'accompagne provoquent la rupture de l'appendice. L'inflammation, la douleur et les symptômes peuvent également disparaître lorsque des antibiotiques sont utilisés. Cela est particulièrement vrai chez les patients âgés. Les patients peuvent alors consulter un médecin longtemps après l'épisode d'appendicite avec une grosseur ou une masse dans le bas-ventre droit due à la cicatrisation qui se produit pendant la guérison. Cette grosseur pourrait faire suspecter un cancer.
L'un des premiers symptômes de l'appendicite est une douleur abdominale difficile à identifier.
Les premiers signes et symptômes de l'appendicite sont souvent légers, consistant simplement en une perte d'appétit et/ou des nausées et un sentiment de malaise. Il peut même ne pas y avoir de douleur abdominale.
Néanmoins, à mesure que l'évolution de l'appendicite progresse, le principal symptôme devient une douleur abdominale.
S'il n'est pas déjà présent, un deuxième symptôme de l'appendicite est la perte d'appétit, qui peut évoluer vers des nausées et même des vomissements. Des nausées et des vomissements peuvent survenir plus tard en raison d'une obstruction intestinale due à la masse inflammatoire en expansion ou à un abcès plutôt qu'à une inflammation locale.
À mesure que l'inflammation appendiculaire augmente, elle peut s'étendre à travers l'appendice jusqu'à son enveloppe externe, puis jusqu'à la muqueuse de l'abdomen, une fine membrane appelée péritoine. Une fois que le péritoine devient enflammé, le caractère de la douleur change et peut alors être localisé clairement à une petite zone. Généralement, cette zone se situe entre l'avant de l'os iliaque droit et le nombril. Le point exact porte le nom du point du Dr Charles McBurney-McBurney. Si l'appendice se rompt et que l'infection se propage dans tout l'abdomen, la douleur redevient diffuse à mesure que toute la paroi de l'abdomen s'enflamme.
Le diagnostic d'appendicite commence par une anamnèse et un examen physique approfondis. Les patients ont souvent une température élevée et il y aura généralement une sensibilité modérée à sévère dans le bas-ventre droit lorsque le médecin y appuie. Si l'inflammation s'est propagée au péritoine, il y a fréquemment une sensibilité au rebond. La sensibilité au rebond est une douleur qui s'aggrave lorsque le médecin relâche rapidement sa main après avoir appuyé doucement sur l'abdomen au-dessus de la zone sensible. Elle est due au rebond brutal du péritoine après qu'il a été déformé par la pression des doigts.
Le nombre de globules blancs augmente généralement avec l'infection. Au début de l'appendicite, avant que l'infection ne s'installe, elle peut être normale, mais le plus souvent, il y a au moins une légère élévation même au début du processus. Malheureusement, l'appendicite n'est pas la seule condition qui provoque une augmentation du nombre de globules blancs. Presque toutes les infections ou inflammations peuvent entraîner une numération anormalement élevée. Par conséquent, un nombre élevé de globules blancs ne peut à lui seul être utilisé pour confirmer un diagnostic d'appendicite.
L'analyse d'urine est un examen microscopique de l'urine qui détecte les globules rouges, les globules blancs et les bactéries dans l'urine. L'analyse d'urine est généralement anormale lorsqu'il y a une inflammation ou des calculs dans les reins ou la vessie. L'analyse d'urine peut également être anormale avec une appendicite parce que l'appendice se trouve près de l'uretère et de la vessie. Si l'inflammation de l'appendicite est suffisamment importante, elle peut se propager à l'uretère et à la vessie, entraînant une analyse d'urine anormale. La plupart des patients atteints d'appendicite ont cependant une analyse d'urine normale. Par conséquent, une analyse d'urine normale évoque davantage une appendicite qu'un problème urinaire.
À l'occasion, une personne peut ne pas consulter son médecin tant que l'appendicite avec rupture n'est pas présente depuis plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Dans cette situation, un abcès s'est généralement formé et la perforation appendiculaire peut s'être refermée. Si l'abcès est petit, il peut d'abord être traité avec des antibiotiques; cependant, un abcès nécessite généralement un drainage. Un drain (un petit tube en plastique ou en caoutchouc) est généralement inséré à travers la peau et dans l'abcès à l'aide d'une échographie ou d'un scanner qui peut déterminer l'emplacement exact de l'abcès. Le drain permet au pus de s'écouler de l'abcès hors du corps. L'appendice peut être retiré plusieurs semaines ou mois après la résolution de l'abcès. C'est ce qu'on appelle une appendicectomie d'intervalle et est fait pour prévenir une deuxième crise d'appendicite.
L'ablation chirurgicale de l'appendice s'appelle une appendicectomie. Il existe deux principaux types d'appendicectomie :ouverte et laparoscopique.
Une fois qu'un diagnostic d'appendicite est confirmé, une intervention chirurgicale pour retirer l'appendice (appendicectomie) est généralement effectuée. Les antibiotiques sont généralement commencés avant la chirurgie et dès que l'appendicite est suspectée. Plus récemment, il a été suggéré qu'avec des degrés d'inflammation plus légers et sans complications, les antibiotiques seuls suffisent.
Il existe un petit groupe de patients chez qui l'inflammation et l'infection de l'appendicite restent légères et localisées dans une petite zone. Le corps est capable non seulement de contenir l'inflammation et l'infection, mais aussi de les résoudre. Ces patients ne sont généralement pas très malades et s'améliorent au cours de plusieurs jours d'observation. Ce type d'appendicite est appelé "appendicite confinée" et peut être traité avec des antibiotiques seuls. L'appendice peut ou non être supprimé ultérieurement. Il y a encore une certaine controverse, cependant, sur le fait de laisser l'appendice cicatrisé en place puisque l'appendicite peut se reproduire.
À l'occasion, une personne peut ne pas consulter son médecin tant que l'appendicite avec rupture n'est pas présente depuis plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Dans cette situation, un abcès s'est généralement formé et la perforation appendiculaire peut s'être refermée. Si l'abcès est petit, il peut d'abord être traité avec des antibiotiques; cependant, un abcès nécessite généralement un drainage. Un drain (un petit tube en plastique ou en caoutchouc) est généralement inséré à travers la peau et dans l'abcès à l'aide d'une échographie ou d'un scanner qui peut déterminer l'emplacement exact de l'abcès. Le drain permet au pus de s'écouler de l'abcès hors du corps. L'appendice peut être retiré plusieurs semaines ou mois après la résolution de l'abcès. C'est ce qu'on appelle une appendicectomie d'intervalle et est fait pour prévenir une deuxième crise d'appendicite.
Pour retirer l'appendice, le chirurgien le sépare du mésentère, qui est le tissu qui irrigue la région .
De nouvelles techniques pour enlever l'appendice impliquent l'utilisation du laparoscope. Le laparoscope est un mince télescope attaché à une caméra vidéo qui permet au chirurgien d'inspecter l'intérieur de l'abdomen à travers une petite plaie perforante (au lieu d'une plus grande incision). Si une appendicite est détectée, l'appendice peut être retiré avec des instruments spéciaux qui peuvent être passés dans l'abdomen, tout comme le laparoscope, à travers de petites plaies perforantes. Les avantages de la technique laparoscopique comprennent moins de douleur post-opératoire (puisqu'une grande partie de la douleur post-opératoire provient des incisions) et un retour plus rapide aux activités normales. Un avantage supplémentaire de la laparoscopie est qu'elle permet au chirurgien de regarder à l'intérieur de l'abdomen pour établir un diagnostic clair dans les cas où le diagnostic d'appendicite est incertain. Par exemple, la laparoscopie est particulièrement utile pour les femmes menstruées chez qui la rupture d'un kyste ovarien peut imiter l'appendicite.
Si l'appendice n'est pas rompu (perforé) au moment de la chirurgie, le patient est généralement renvoyé chez lui après la chirurgie dans un ou deux jours. Les patients dont l'appendice a été perforé sont plus malades que les patients sans perforation et leur séjour à l'hôpital est souvent prolongé (quatre à sept jours), en particulier si une péritonite s'est produite. Des antibiotiques intraveineux sont administrés à l'hôpital pour combattre l'infection et aider à résoudre tout abcès.
Parfois, le chirurgien peut trouver un appendice d'apparence normale et aucune autre cause au problème du patient. Dans cette situation, le chirurgien retirera généralement l'appendice. Le raisonnement dans ces cas est qu'il est préférable de retirer un appendice d'apparence normale que de manquer et de ne pas traiter de manière appropriée un cas d'appendicite précoce ou bénin. De plus, si les patients ont à nouveau une "appendicite" comme une douleur, le médecin saura que l'appendice a été retiré et le diagnostic d'appendicite n'est pas possible.
La récupération d'une appendicectomie dépend de la gravité de l'inflammation. Si l'inflammation est légère, la récupération peut prendre de quelques jours à une semaine. S'il y a eu une inflammation plus étendue telle qu'un abcès ou une perforation localisée de l'appendice, la récupération peut prendre plusieurs semaines. La rupture libre de l'appendice dans la cavité péritonéale (abdomen) peut nécessiter encore plus de temps. La récupération est devenue beaucoup plus rapide avec la substitution de la laparoscopie à la chirurgie "ouverte".
Il existe un petit groupe de patients chez qui l'inflammation et l'infection de l'appendicite restent légères et localisées dans une petite zone. Le corps est capable non seulement de contenir l'inflammation et l'infection, mais aussi de les résoudre. Ces patients ne sont généralement pas très malades et s'améliorent au cours de plusieurs jours d'observation. Ce type d'appendicite est appelé "appendicite confinée" et peut être traité avec des antibiotiques seuls. L'appendice peut ou non être supprimé ultérieurement. Il y a encore une certaine controverse, cependant, sur le fait de laisser l'appendice cicatrisé en place puisque l'appendicite peut se reproduire.
Lorsque l'appendice est enlevé chirurgicalement, une petite partie peut être laissée derrière. Ce morceau d'appendice peut devenir enflammé et est susceptible de développer toutes les complications de l'appendicite. Ainsi, il est possible que des personnes dont l'appendice a été "retiré" développent un autre épisode d'appendicite. L'appendicite du moignon est traitée de la même manière que l'appendicite avec un appendice intact (chirurgicalement non retiré). Il est important d'envisager et de diagnostiquer tôt l'appendicite du moignon, car un diagnostic et un traitement inadéquats peuvent entraîner une rupture du moignon enflammé.
Une radiographie abdominale peut détecter le fecalith (le morceau de selle durci et calcifié, de la taille d'un pois qui bloque l'ouverture appendiculaire) qui peut être la cause de l'appendicite. Cela est particulièrement vrai chez les enfants. Néanmoins, la présence d'un fecalith peut se produire sans appendicite.
Une échographie est une procédure indolore qui utilise des ondes sonores pour fournir des images permettant d'identifier les organes du corps. L'échographie peut identifier un appendice agrandi ou un abcès. Néanmoins, au cours de l'appendicite, un appendice enflammé agrandi ou un abcès ne peut être observé que chez 50% des patients. Par conséquent, ne pas voir l'appendice lors d'une échographie n'exclut pas une appendicite. L'échographie est également utile chez les femmes car elle peut exclure la présence d'affections impliquant les ovaires, les trompes de Fallope et l'utérus (maladie inflammatoire pelvienne, MIP) pouvant imiter l'appendicite.
Un lavement baryté est un test aux rayons X dans lequel du baryum liquide est inséré dans le côlon à partir de l'anus pour remplir le côlon. Ce test peut parfois montrer une impression sur le côlon dans la zone de l'appendice où l'inflammation de l'inflammation adjacente empiète sur le côlon. Le lavement baryté peut également exclure d'autres problèmes intestinaux qui imitent l'appendicite, par exemple la maladie de Crohn.
Chez les patientes qui ne sont pas enceintes, une tomodensitométrie (un type d'examen par rayons X) de la zone de l'appendice est utile pour diagnostiquer l'appendicite et les abcès péri-appendiculaires ainsi que pour exclure d'autres maladies de l'abdomen et du bassin qui peuvent imiter appendicite.
La laparoscopie est une intervention chirurgicale dans laquelle un petit tube à fibre optique avec une caméra est inséré dans l'abdomen par une petite perforation pratiquée sur la paroi abdominale. La laparoscopie permet une vue directe de l'appendice ainsi que d'autres organes abdominaux et pelviens. Si une appendicite est détectée, l'appendice enflammé peut être retiré avec le laparoscope. L'inconvénient de la laparoscopie par rapport à l'échographie et à la tomodensitométrie est qu'elle nécessite une anesthésie générale.
Actuellement, il n'existe aucun test pour l'appendicite qui permettra de diagnostiquer définitivement l'infection. Par conséquent, l'approche d'une suspicion d'appendicite peut inclure une période d'observation, des tests comme mentionné précédemment ou une intervention chirurgicale.
Il peut être difficile de diagnostiquer une appendicite. La position de l'appendice dans l'abdomen peut varier. La plupart du temps, l'appendice se trouve dans le bas-ventre droit, mais l'appendice, comme les autres parties de l'intestin, a un mésentère. Ce mésentère est une membrane en forme de feuille qui attache l'appendice à d'autres structures de l'abdomen. Si le mésentère est gros, l'appendice se déplace. De plus, l'appendice peut être plus long que la normale. La combinaison d'un gros mésentère et d'un long appendice permet à l'appendice de plonger dans le bassin (parmi les organes pelviens chez la femme). Cela peut également permettre à l'appendice de se déplacer derrière le côlon (appelé appendice rétro-colique). Dans les deux cas, l'inflammation de l'appendice peut ressembler davantage à l'inflammation d'autres organes, par exemple, des organes pelviens d'une femme.
Le diagnostic d'appendicite peut également être difficile car d'autres problèmes inflammatoires peuvent imiter l'appendicite, par exemple, la diverticulite du côté droit. Par conséquent, il est courant d'observer les patients suspects d'appendicite pendant un certain temps pour voir si le problème se résoudra de lui-même ou développera des caractéristiques suggérant plus fortement une appendicite ou, peut-être, une autre affection.
La complication la plus fréquente de l'appendicite est la perforation. La perforation de l'appendice peut entraîner un abcès péri-appendiculaire (accumulation de pus infecté) ou une péritonite diffuse (infection de toute la muqueuse de l'abdomen et du bassin). La principale cause de perforation appendiculaire est le retard de diagnostic et de traitement. En général, plus le délai entre le diagnostic et la chirurgie est long, plus la perforation est probable. Le risque de perforation 36 heures après le début des symptômes est d'au moins 15 %. Par conséquent, une fois l'appendicite diagnostiquée, la chirurgie doit être pratiquée sans retard inutile si l'état du patient ne s'améliore pas avec les antibiotiques seuls.
Une complication moins fréquente de l'appendicite est le blocage ou l'obstruction de l'intestin. Le blocage se produit lorsque l'inflammation entourant l'appendice comprime l'intestin, ce qui empêche le passage du contenu intestinal. Si l'intestin au-dessus du blocage commence à se remplir de liquide et de gaz, l'abdomen se distend et des nausées et des vomissements plus importants peuvent survenir. Il peut alors être nécessaire de drainer le contenu de l'intestin par un tube passé par le nez et l'œsophage et dans l'estomac et l'intestin.
Une complication redoutée de l'appendicite est la septicémie, une condition dans laquelle des bactéries infectantes pénètrent dans le sang et se déplacent vers d'autres parties du corps. Il s'agit d'une complication très grave, voire mortelle. Heureusement, cela se produit rarement.
Une personne atteinte d'appendicite peut d'abord être vue par des médecins de famille, des internistes et des pédiatres. Cependant, la personne est généralement évaluée par un chirurgien général ou un autre type de chirurgien. Une fois l'appendicite suspectée, un chirurgien généraliste est toujours consulté au cas où une intervention chirurgicale serait nécessaire.
Le chirurgien confronté à un patient suspecté d'avoir une appendicite doit toujours considérer et rechercher d'autres conditions qui peuvent imiter l'appendicite. Parmi les conditions qui imitent l'appendicite sont :
L'infection au niveau des sites chirurgicaux est la complication la plus courante associée à une appendicectomie. Des rougeurs et des douleurs peuvent être présentes avec une infection bénigne. Les infections modérées peuvent avoir des symptômes plus graves.
La complication la plus fréquente de l'appendicectomie est une infection de la plaie, c'est-à-dire de l'incision chirurgicale. La gravité de ces infections varie de légère, avec seulement une rougeur et peut-être une certaine sensibilité au niveau de l'incision, à modérée, ne nécessitant que des antibiotiques, à sévère, nécessitant des antibiotiques et un traitement chirurgical. Parfois, l'inflammation et l'infection de l'appendicite sont si graves que le chirurgien ne fermera pas l'incision à la fin de l'intervention, craignant que la plaie ne soit déjà infectée. Au lieu de cela, la fermeture de la peau est reportée de plusieurs jours pour permettre à l'infection de se calmer avec une antibiothérapie et réduire le risque d'infection dans l'incision. Les infections des plaies sont moins fréquentes avec la chirurgie laparoscopique.
Une autre complication de l'appendicectomie est un abcès, une collection de pus dans la région de l'appendice ou du bassin. Bien que les abcès puissent être drainés de leur pus chirurgicalement, il existe également des techniques non chirurgicales, comme indiqué précédemment.
Il n'est pas clair si l'appendice a un rôle important dans le corps chez les enfants plus âgés et les adultes. Il n'y a pas de problèmes de santé majeurs à long terme résultant du retrait de l'appendice, bien qu'une légère augmentation de certaines maladies ait été notée, par exemple la maladie de Crohn.
Récemment, il a été émis l'hypothèse que certains épisodes de symptômes de type appendicite, en particulier les symptômes récurrents, pourraient être dus à une sensibilité accrue de l'intestin et de l'appendice suite à un épisode antérieur d'inflammation. Autrement dit, les symptômes récurrents ne sont pas dus à des épisodes récurrents d'inflammation. Au contraire, une inflammation antérieure a rendu les nerfs des intestins et de l'appendice ou du système nerveux central qui les innervent plus sensibles aux stimuli normaux, c'est-à-dire aux stimuli autres que l'inflammation. Ce sera une hypothèse difficile, voire impossible, à confirmer.
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