L'indigestion peut avoir de nombreuses causes différentes.
L'indigestion ou la dyspepsie est un trouble dans lequel il peut y avoir des symptômes de
Image des organes et des glandes de l'abdomen La dyspepsie (indigestion) est mieux décrite comme une maladie fonctionnelle. (Parfois, on l'appelle dyspepsie fonctionnelle.) Le concept de maladie fonctionnelle est particulièrement utile lorsqu'il s'agit de discuter de maladies du tractus gastro-intestinal. Le concept s'applique aux organes musculaires du tractus gastro-intestinal, l'œsophage, l'estomac, l'intestin grêle, la vésicule biliaire et le côlon qui sont contrôlés par les nerfs. Ce que l'on entend par le terme fonctionnel, c'est que soit les muscles des organes, soit les nerfs qui contrôlent les organes ne fonctionnent pas normalement et, par conséquent, les organes ne fonctionnent pas normalement et le dysfonctionnement provoque les symptômes. Les nerfs qui contrôlent les organes comprennent non seulement les nerfs qui se trouvent dans les muscles des organes, mais aussi les nerfs de la moelle épinière et du cerveau.
Certaines maladies gastro-intestinales peuvent être observées et diagnostiquées à l'œil nu, telles que les ulcères de l'estomac et peuvent être observées lors d'une intervention chirurgicale, sur des radiographies et par endoscopie. D'autres maladies ne peuvent pas être vues à l'œil nu mais peuvent être vues et diagnostiquées au microscope. Par exemple, la gastrite (inflammation de l'estomac) peut être diagnostiquée par un examen microscopique de biopsies de l'estomac. En revanche, les maladies fonctionnelles gastro-intestinales ne peuvent pas être vues à l'œil nu ou au microscope. En conséquence, et par défaut, les maladies gastro-intestinales fonctionnelles sont celles qui impliquent une fonction anormale des organes gastro-intestinaux dans lesquelles les anomalies ne peuvent pas être vues dans les organes à l'œil nu ou au microscope.
Dans certains cas, la fonction anormale peut être démontrée par des tests (par exemple, des études de vidange gastrique ou des études de motilité antro-duodénale). Cependant, les tests sont souvent complexes, ne sont pas largement disponibles et ne détectent pas de manière fiable les anomalies fonctionnelles.
Parfois, des maladies que l'on pense fonctionnelles sont finalement associées à des anomalies visibles à l'œil nu ou au microscope. Ensuite, la maladie sort de la catégorie fonctionnelle. Un exemple de ceci serait Helicobacter pylori (H. pylori) infection de l'estomac. Certains patients présentant de légers symptômes gastro-intestinaux supérieurs, dont on pensait qu'ils avaient un fonctionnement anormal de l'estomac ou des intestins, se sont avérés avoir des estomacs infectés par H. pylori . Cette infection peut être diagnostiquée au microscope en identifiant la bactérie dans les biopsies de l'estomac. Lorsque les patients sont traités avec des antibiotiques, le H. pylori et les symptômes disparaissent. Ainsi, la reconnaissance des infections à Helicobacter pylori a retiré les symptômes de certains patients de la catégorie des maladies fonctionnelles.
La distinction entre maladie fonctionnelle et maladie non fonctionnelle peut, en fait, être floue. Ainsi, même les maladies fonctionnelles ont probablement des anomalies biochimiques ou moléculaires associées qui pourront être mesurées à terme. Par exemple, il peut être démontré que les maladies fonctionnelles de l'estomac et des intestins sont finalement associées à des niveaux réduits ou accrus de produits chimiques normaux dans les organes gastro-intestinaux, la moelle épinière ou le cerveau. Une maladie dont il est démontré qu'elle est due à une réduction ou à une augmentation d'un produit chimique doit-elle toujours être considérée comme une maladie fonctionnelle ? Dans cette situation théorique, on ne peut pas voir l'anomalie à l'œil nu ou au microscope, mais on peut la mesurer. Si nous pouvons mesurer une anomalie associée ou causale, la maladie ne doit-elle plus être considérée comme fonctionnelle, même si la maladie (les symptômes) est causée par une fonction anormale ? La réponse n'est pas claire.
Malgré les lacunes du terme fonctionnel, le concept d'anomalie fonctionnelle est utile pour aborder de nombreux symptômes provenant des organes musculaires du tractus gastro-intestinal. Pour répéter, ce concept s'applique aux symptômes pour lesquels il n'y a pas d'anomalies associées visibles à l'œil nu ou au microscope.
Bien que la dyspepsie soit une ou plusieurs maladies fonctionnelles majeures, il est important de mentionner plusieurs autres maladies fonctionnelles. Une deuxième maladie fonctionnelle majeure est le syndrome du côlon irritable, ou IBS. On pense que les symptômes du SII proviennent principalement de l'intestin grêle et/ou du côlon. Les symptômes du SII comprennent des douleurs abdominales accompagnées d'altérations des selles (défécation), principalement de la constipation ou de la diarrhée. En fait, l'indigestion et l'IBS peuvent être des maladies qui se chevauchent puisque jusqu'à la moitié des patients atteints d'IBS présentent également des symptômes d'indigestion. Un troisième trouble fonctionnel distinct est la douleur thoracique non cardiaque. Cette douleur peut ressembler à une douleur cardiaque (angine de poitrine), mais elle n'est pas associée à une maladie cardiaque. En fait, on pense que les douleurs thoraciques non cardiaques résultent souvent d'une anomalie fonctionnelle de l'œsophage.
Les troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal sont souvent classés en fonction de l'organe impliqué. Ainsi, il existe des troubles fonctionnels de l'œsophage, de l'estomac, de l'intestin grêle, du côlon et de la vésicule biliaire. La quantité de recherches effectuées sur les troubles fonctionnels est la plus importante dans l'œsophage et l'estomac (par exemple, douleurs thoraciques non cardiaques, indigestion), peut-être parce que ces organes sont les plus faciles à atteindre et à étudier. La recherche sur les troubles fonctionnels affectant l'intestin grêle et le côlon (IBS) est plus difficile à mener et il y a moins d'accord entre les études de recherche. Ceci est probablement le reflet de la complexité des activités de l'intestin grêle et du côlon et de la difficulté à étudier ces activités. Les maladies fonctionnelles de la vésicule biliaire (appelées dyskinésies biliaires), comme celles de l'intestin grêle et du côlon, sont plus difficiles à étudier et actuellement moins bien définies. Chacune des maladies fonctionnelles est associée à son propre ensemble de symptômes caractéristiques.
L'indigestion est l'une des affections les plus courantes de l'intestin (intestins), affectant environ 20 % des personnes aux États-Unis. Peut-être que 10% seulement des personnes concernées consultent un médecin pour leur indigestion. L'indigestion n'est pas un terme particulièrement adapté à la maladie, car elle implique qu'il existe une "dyspepsie" ou une digestion anormale des aliments, ce qui n'est probablement pas le cas. En fait, un autre nom commun pour la dyspepsie est l'indigestion, qui, pour la même raison, n'est pas meilleur que le terme dyspepsie ! Les médecins se réfèrent fréquemment à la condition en tant que dyspepsie non ulcéreuse pour la distinguer des symptômes plus courants liés à l'acide ou à l'ulcère.
Nous pensons généralement que les symptômes de l'indigestion proviennent du tractus gastro-intestinal supérieur, principalement l'estomac et la première partie de l'intestin grêle. Ces symptômes incluent :
Les symptômes sont le plus souvent provoqués par l'alimentation, moment où de nombreuses fonctions gastro-intestinales différentes sont appelées à travailler de concert. Cette tendance à se produire après les repas est à l'origine de l'idée erronée que l'indigestion pourrait être causée par une anomalie de la digestion des aliments.
Tout le monde sait que lorsqu'ils ont une légère gêne abdominale, les éructations soulagent souvent le problème. En effet, un excès d'air dans l'estomac est souvent la cause d'un léger inconfort abdominal; en conséquence, les gens forcent les rots chaque fois qu'un léger inconfort abdominal se fait sentir, quelle qu'en soit la cause. Malheureusement, s'il n'y a pas de gaz excessif à expulser, les éructations forcées ne font rien de plus qu'aspirer de l'air dans l'œsophage. Habituellement, cet air est expulsé au cours du même éructation (appelé éructation supradiaphragmatique), mais l'air peut également pénétrer dans l'estomac et entraîner lui-même un excès de gaz qui doit être expulsé avec des éructations supplémentaires.
Si le problème à l'origine de l'inconfort n'est pas un excès d'air dans l'estomac, les éructations ne procurent aucun soulagement. Comme mentionné précédemment, cela peut même aggraver la situation en augmentant l'air dans l'estomac. Lorsque les éructations ne soulagent pas l'inconfort, les éructations doivent être considérées comme un signe que quelque chose ne va pas dans l'abdomen et la cause de l'inconfort doit être recherchée. Cependant, les éructations en elles-mêmes n'aident pas le médecin à déterminer ce qui ne va pas, car les éructations peuvent survenir dans pratiquement toutes les maladies ou affections abdominales qui causent de l'inconfort.
Il convient de discuter en détail des éructations, car il s'agit d'un symptôme souvent mal compris associé à l'indigestion.
L'excès d'air dans l'estomac n'est pas la seule cause d'éructations.
L'indigestion est une maladie chronique qui dure généralement des années, voire toute une vie. Il affiche cependant une périodicité, ce qui signifie que les symptômes peuvent être plus fréquents ou graves pendant des jours, des semaines ou des mois, puis moins fréquents ou graves pendant des jours, des semaines ou des mois. Les raisons de ces fluctuations sont inconnues. En raison des fluctuations, il est important de juger les effets du traitement sur plusieurs semaines ou mois pour être certain que toute amélioration est due au traitement et non simplement à une fluctuation naturelle de la fréquence ou de la gravité de la maladie.
Une histoire détaillée du patient et un examen physique suggéreront fréquemment la cause de la dyspepsie. Des tests sanguins de dépistage de routine sont souvent effectués à la recherche d'indices de maladies insoupçonnées. Les examens des selles font partie de l'évaluation car ils peuvent révéler une infection, des signes d'inflammation ou du sang et orienter d'autres tests de diagnostic. Un test sensible des selles (antigène/anticorps) pour Giardia lamblia serait raisonnable car cette infection parasitaire est courante et peut être aiguë ou chronique. Certains médecins effectuent des tests sanguins pour la maladie coeliaque (sprue), mais la valeur de le faire n'est pas claire. (De plus, si une EGD est prévue, les biopsies du duodénum permettront généralement de diagnostiquer la maladie coeliaque.) Si une prolifération bactérienne de l'intestin grêle est envisagée, un test respiratoire à l'hydrogène peut être envisagé.
Il existe de nombreux tests pour exclure les maladies gastro-intestinales non fonctionnelles. La principale question, cependant, est de décider quels tests sont raisonnables à effectuer. Étant donné que chaque cas est individuel, différents tests peuvent être raisonnables pour différents patients. Néanmoins, certains tests de base sont souvent effectués pour exclure une maladie gastro-intestinale non fonctionnelle. Ces tests permettent d'identifier les maladies anatomiques (structurelles) et histologiques (microscopiques) de l'œsophage, de l'estomac et des intestins.
Les rayons X et les endoscopies peuvent identifier les maladies anatomiques. Cependant, seules les endoscopies permettent de diagnostiquer les maladies histologiques car des biopsies (échantillons de tissus) peuvent être prélevées au cours de l'intervention. Les tests aux rayons X comprennent :
Il n'est pas surprenant que de nombreuses maladies gastro-intestinales (GI) aient été associées à l'indigestion. Cependant, de nombreuses maladies non gastro-intestinales ont également été associées à l'indigestion. Des exemples de causes non gastro-intestinales d'indigestion incluent
On ne sait pas, cependant, comment ces maladies non gastro-intestinales pourraient provoquer une indigestion.
Les médicaments sont une autre cause importante d'indigestion. De nombreux médicaments sont fréquemment associés à l'indigestion, par exemple les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS tels que l'ibuprofène), les antibiotiques et les œstrogènes). En fait, on rapporte que la plupart des médicaments provoquent une indigestion chez au moins certaines personnes présentant des symptômes fonctionnels.
Les patients souffrant de troubles fonctionnels, dont l'indigestion, souffrent fréquemment de dépression et/ou d'anxiété. Il n'est pas clair, cependant, si la dépression et l'anxiété sont la cause ou le résultat des troubles fonctionnels ou sont sans rapport avec ces troubles. (La dépression et l'anxiété sont courantes et, par conséquent, leur apparition avec des troubles fonctionnels peut être une coïncidence.) Plusieurs essais cliniques ont montré que les antidépresseurs sont efficaces dans le SII pour soulager les douleurs abdominales. Les antidépresseurs se sont également révélés efficaces dans les douleurs thoraciques inexpliquées (non cardiaques), une affection que l'on pense représenter un dysfonctionnement de l'œsophage. Les antidépresseurs n'ont pas été étudiés de manière adéquate dans d'autres types de troubles fonctionnels, y compris l'indigestion. Il est probablement raisonnable de traiter les patients souffrant d'indigestion avec des médicaments psychotropes s'ils souffrent de dépression ou d'anxiété modérée ou sévère.
Les antidépresseurs agissent dans les troubles fonctionnels à des doses relativement faibles qui n'ont que peu ou pas d'effet sur la dépression. On pense donc que ces médicaments agissent non pas en combattant la dépression, mais de différentes manières (par des mécanismes différents). Par exemple, il a été démontré que ces médicaments ajustent (modulent) l'activité des nerfs et ont également des effets analgésiques (soulagement de la douleur).
Les psychotropes couramment utilisés comprennent les antidépresseurs tricycliques, la désipramine (Norpramine) et la trimipramine (Surmontil). Bien que les études soient encourageantes, il n'est pas encore clair si la nouvelle classe d'antidépresseurs, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine tels que la fluoxétine (Prozac), la sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Paxil), sont efficaces dans les troubles fonctionnels, y compris l'indigestion.
Les facteurs alimentaires n'ont pas été bien étudiés dans le traitement de l'indigestion. Néanmoins, les gens associent souvent leurs symptômes à des aliments spécifiques (comme les salades et les graisses). Bien que des aliments spécifiques puissent aggraver les symptômes de l'indigestion, ils ne sont généralement pas la cause de l'indigestion. (L'intolérance à des aliments spécifiques, par exemple, l'intolérance au lactose [lait] et les allergies au blé, aux œufs, au soja et aux protéines du lait ne sont pas considérées comme des maladies fonctionnelles comme l'indigestion). La réponse placebo courante dans les troubles fonctionnels tels que l'indigestion peut également expliquer l'amélioration des symptômes chez certaines personnes avec l'élimination d'aliments spécifiques.
Les fibres alimentaires sont souvent recommandées pour les patients atteints du SCI, mais les fibres n'ont pas été étudiées dans le traitement de l'indigestion. Néanmoins, il est probablement raisonnable de traiter les patients souffrant d'indigestion avec des fibres s'ils souffrent également de constipation.
L'intolérance au lactose (le sucre du lait) est souvent accusée d'indigestion. Étant donné que l'indigestion et l'intolérance au lactose sont courantes, les deux conditions peuvent coexister. Dans cette situation, la restriction du lactose améliorera les symptômes de l'intolérance au lactose, mais n'affectera pas les symptômes de l'indigestion. L'intolérance au lactose est facilement déterminée par un test de provocation au lait testant les effets du lactose (test respiratoire à l'hydrogène) ou en essayant un régime strict d'élimination du lactose. S'il est déterminé que le lactose est responsable de certains ou de tous les symptômes, l'élimination des aliments contenant du lactose est appropriée. Malheureusement, de nombreux patients arrêtent de boire du lait ou de manger des aliments contenant du lait sans preuves solides que cela améliore leurs symptômes. Cela nuit souvent à leur apport en calcium qui peut contribuer à l'ostéoporose.
L'une des substances alimentaires les plus souvent associées aux symptômes de l'indigestion est la graisse. Les preuves scientifiques que les graisses provoquent une indigestion sont faibles. La plupart du soutien est anecdotique (non basé sur des études scientifiques soigneusement réalisées). Néanmoins, la graisse est l'une des influences les plus puissantes sur la fonction gastro-intestinale. (Elle a tendance à ralentir les muscles gastro-intestinaux tout en provoquant la contraction des muscles de la vésicule biliaire.) Par conséquent, il est possible que les graisses aggravent l'indigestion même si elles ne la provoquent pas. De plus, réduire l'ingestion de graisse pourrait soulager les symptômes. Un régime strict faible en gras peut être accompli assez facilement et vaut la peine d'être essayé. De plus, il existe d'autres raisons liées à la santé pour réduire les graisses alimentaires.
D'autres facteurs alimentaires, le fructose et d'autres aliments liés au sucre (fermentables, oligo-di- et mono-saccharides et polyols ou FODMAP), ont été suggérés comme cause d'indigestion, car de nombreuses personnes ne les digèrent pas et ne les absorbent pas complètement avant d'atteindre l'intestin distal. L'intolérance au fructose et peut-être aussi l'intolérance au FODMAP peuvent être diagnostiquées avec un test respiratoire à l'hydrogène utilisant du fructose et traitées par l'élimination du fructose et/ou des aliments contenant du FODMAP de l'alimentation. Malheureusement, le fructose et les FODMAP sont répandus parmi les fruits et légumes, et le fructose se trouve à des concentrations élevées dans de nombreux produits alimentaires édulcorés avec du sirop de maïs. Ainsi, un régime d'élimination peut être difficile à maintenir.
L'une des principales théories sur la cause de l'indigestion est des anomalies dans le fonctionnement des muscles gastro-intestinaux. La fonction des muscles peut être anormalement augmentée, anormalement diminuée ou elle peut ne pas être coordonnée. Il existe des médicaments, appelés relaxants des muscles lisses, qui peuvent réduire l'activité des muscles et d'autres médicaments qui peuvent augmenter l'activité des muscles, appelés médicaments favorisant la motricité.
De nombreux symptômes de l'indigestion peuvent s'expliquer par une activité réduite des muscles gastro-intestinaux qui entraîne un ralentissement du transport (transit) des aliments dans l'estomac et l'intestin. (Il est clair, comme indiqué précédemment, qu'il existe d'autres causes à ces symptômes en plus du ralentissement du transit.) Ces symptômes comprennent des nausées, des vomissements et des ballonnements abdominaux. Lorsque le transit est gravement affecté, une distension abdominale (gonflement) peut également survenir et entraîner des douleurs abdominales. (Il est peu probable que la satiété précoce soit une fonction d'un transit ralenti car elle survient trop tôt pour que le transit ralenti ait des conséquences.) Théoriquement, les médicaments qui accélèrent le transit des aliments devraient, chez au moins certains patients, soulager les symptômes d'indigestion qui sont dus pour ralentir le transit.
Le nombre de médicaments de promotion qui sont disponibles pour une utilisation clinique est limité. Les études sur leur efficacité dans l'indigestion sont encore plus limitées. Le médicament le plus étudié est le cisapride (Propulsid), un médicament de promotion qui a été retiré du marché en raison d'effets secondaires cardiaques graves. (De nouveaux médicaments qui ont des effets similaires mais qui n'ont pas la toxicité sont en cours de développement.) Les quelques études avec le cisapride pour l'indigestion étaient incohérentes dans leurs résultats. Certaines études ont démontré des avantages tandis que d'autres n'ont montré aucun avantage. Le cisapride a été efficace chez les patients présentant de graves problèmes de vidange de l'estomac (gastroparésie) ou un transit des aliments fortement ralenti dans l'intestin grêle (pseudo-obstruction intestinale chronique). Ces deux maladies peuvent ou non être liées à l'indigestion.
Un autre médicament de promotion de la mobilité disponible est l'érythromycine, un antibiotique qui stimule le muscle lisse gastro-intestinal comme l'un de ses effets secondaires. L'érythromycine est utilisée pour stimuler les muscles lisses du tractus gastro-intestinal à des doses inférieures à celles utilisées pour traiter les infections. Il n'y a pas d'études sur l'érythromycine dans l'indigestion, mais l'érythromycine est efficace dans la gastroparésie et probablement aussi dans la pseudo-obstruction intestinale chronique.
Le métoclopramide (Reglan) est un autre médicament de promotion disponible. Il n'a pas été étudié, cependant, dans l'indigestion. De plus, il est associé à des effets secondaires inquiétants. Par conséquent, ce n'est peut-être pas un bon médicament à subir d'autres tests d'indigestion.
La dompéridone (Motilium) est un médicament de promotion qui est disponible aux États-Unis, mais nécessite un permis spécial de la Food and Drug Administration des États-Unis. En conséquence, il n'est pas très couramment prescrit. C'est un médicament efficace avec des effets secondaires minimes.
L'indigestion est diagnostiquée principalement sur la base des symptômes typiques et de l'exclusion des maladies gastro-intestinales non fonctionnelles (y compris les maladies liées à l'acide), des maladies non gastro-intestinales et des maladies psychiatriques. Il existe des tests permettant d'identifier directement une fonction gastro-intestinale anormale, mais ils sont limités dans leur capacité à le faire.
Les études sur les remèdes naturels et maison pour l'indigestion sont peu nombreuses. La plupart des recommandations de remèdes naturels et maison ont peu de preuves pour soutenir leur utilisation. Plusieurs remèdes potentiels méritent toutefois d'être mentionnés, notamment :
Le traitement de l'indigestion est un sujet difficile et insatisfaisant car si peu de médicaments ont été étudiés et se sont révélés efficaces. De plus, les médicaments dont l'efficacité a été démontrée ne se sont pas avérés très efficaces. Cette situation difficile existe pour de nombreuses raisons, notamment :
Le manque de compréhension des processus physiologiques (mécanismes) qui causent l'indigestion signifie que le traitement ne peut généralement pas être dirigé vers les mécanismes. Instead, treatment usually is directed at the symptoms. For example, nausea is treated with medications that suppress nausea but do not affect the cause of the nausea. On the other hand, the psychotropic drugs (antidepressants) and psychological treatments (such as cognitive behavioral therapy) treat hypothetical causes of indigestion (for example, abnormal function of sensory nerves and the psyche) rather than causes or even the symptoms. Treatment for indigestion often is similar to that for irritable bowel syndrome (IBS) even though the causes of IBS and indigestion are likely to be different.
It is important to educate patients with indigestion about their illness, particularly by reassuring them that the illness is not a serious threat to their physical health (though it may be to their emotional health). Patients need to understand the potential causes for the symptoms. Most importantly, they need to understand the medical approach to the problem and the reasons for each test or treatment. Education prepares patients for a potentially prolonged course of diagnosis and trials of treatment. Education also may prevent patients from falling prey to the charlatans who offer unproven and possibly dangerous treatments for indigestion. Many symptoms are tolerable if patients' anxieties about the seriousness of their symptoms can be relieved. It also helps patients deal with symptoms when they feel that everything that should be done to diagnose and treat, in fact, is being done. The truth is that psychologically healthy people can tolerate a good deal of discomfort and continue to lead happy and productive lives.
The most widely studied drugs for the treatment of abdominal pain in functional disorders are a group of drugs called smooth-muscle relaxants.
The gastrointestinal tract is primarily composed of a type of muscle called smooth muscle. (By contrast, skeletal muscles such as the biceps are composed of a type of muscle called striated muscle.) Smooth muscle relaxant drugs reduce the strength of contraction of the smooth muscles but do not affect the contraction of other types of muscles. They are used in functional disorders, particularly IBS, with the assumption (not proven) that strong or prolonged contractions of smooth muscles in the intestine-spasms-are the cause of the pain in functional disorders. There are even smooth muscle relaxants that are placed under the tongue, as is nitroglycerin for angina, so that they may be absorbed rapidly.
There are not enough studies of smooth muscle relaxants in indigestion to conclude that they are effective at reducing pain. Since their side effects are few, these drugs probably are worth trying. As with all drugs that are given to control symptoms, patients should carefully evaluate whether or not the smooth muscle relaxant they are using is effective at controlling the symptoms. If it is not clearly effective, the option of discontinuing the relaxant should be discussed with a physician.
Commonly used smooth muscle relaxants are hyoscyamine (Levsin, Anaspaz, Cystospaz, Donnamar) and methscopolamine (Pamine, Pamine Forte). Other drugs combine smooth muscle relaxants with a sedative chlordiazepoxide hydrochloride and clidinium bromide (Donnatal, Librax), but there is no evidence that the addition of sedatives adds to the effectiveness of the treatment.
Psychological treatments include cognitive-behavioral therapy, hypnosis, psychodynamic or interpersonal psychotherapy, and relaxation/stress management. Few studies of psychological treatments have been conducted in indigestion, although more studies have been done in IBS. Thus, there is little scientific evidence that they are effective in indigestion, although there is some evidence that they are effective in IBS.
Hypnosis has been proposed as an effective treatment for IBS. It is unclear exactly how effective hypnosis is, or how it works.
Since indigestion is very common, almost all doctors see and treat patients with indigestion, especially family practitioners, internists and even pediatricians. If these generalists are unable to provide adequate treatment, the patient usually is referred to a gastroenterologist, an internist or pediatrician with specialty training in gastrointestinal diseases.
The complications of functional diseases of the gastrointestinal tract are relatively limited. Since symptoms are most often provoked by eating, patients who alter their diets and reduce their intake of calories may lose weight. However, loss of weight is unusual in functional diseases. In fact, loss of weight should suggest the presence of non-functional diseases. Symptoms that awaken patients from sleep also are more likely to be due to non-functional than functional disease.
Most commonly, functional diseases interfere with patients' comfort and daily activities. Individuals who develop nausea or pain after eating may skip breakfast or lunch because of the symptoms they experience. Patients also commonly associate symptoms with specific foods (for example, milk, fat, vegetables). Whether or not the associations are real, these patients will restrict their diets accordingly. Milk is the most common food that is eliminated, often unnecessarily, and this can lead to inadequate intake of calcium and osteoporosis. The interference with daily activities also can lead to problems with interpersonal relationships, especially with spouses. Most patients with functional disease live with their symptoms and infrequently visit physicians for diagnosis and treatment.
The initial approach to dyspepsia, whether it be treatment or testing, depends on the patient's age, symptoms and the duration of the symptoms. If the patient is younger than 50 years of age and serious disease, particularly cancer, is not likely, testing is less important. If the symptoms are typical for dyspepsia and have been present for many years without change, then there is less need for testing, or at least extensive testing, to exclude other gastrointestinal and non-gastrointestinal diseases.
On the other hand, if the symptoms are of recent onset (weeks or months), progressively worsening, severe, or associated with "warning" signs, then early, more extensive testing is appropriate. Warning signs include loss of weight, nighttime awakening, blood in the stool or the material that is vomited (vomitus), and signs of inflammation, such as fever or abdominal tenderness. Testing also is appropriate if, in addition to symptoms of dyspepsia, there are other prominent symptoms that are not commonly associated with dyspepsia.
If there are symptoms that suggest conditions other than dyspepsia, tests that are specific for these diseases should be done first. The reason is that if these other tests disclose other diseases, it may not be necessary to do additional testing. Examples of such symptoms and possible testing include:
For a patient with typical symptoms of dyspepsia who requires testing to exclude other diseases, a standard screening panel of blood tests would reasonably be included. These tests might reveal clues to non-gastrointestinal diseases. Sensitive stool testing (antigen/antibody) for Giardia lamblia would be reasonable because this parasitic infection is common and can be acute or chronic. Some physicians do blood testing for celiac disease (sprue), but the value of doing this is unclear. Moreover, if an EGD is planned, biopsies of the duodenum usually will make the diagnosis of celiac disease. A plain X-ray of the abdomen might be done during an episode of abdominal pain (to look for intestinal blockage or obstruction). Testing for lactose intolerance or a trial of a strict lactose-free diet should be considered. The physician's clinical judgment should determine the extent to which initial testing is appropriate.
Once testing has been done to an extent that is appropriate for the clinical situation, it is reasonable to first try a therapeutic trial of stomach acid suppression to see if symptoms improve. Such a trial probably should involve a PPI (proton pump inhibitor) for 8 to 12 weeks. If there is no clear response of symptoms, the options then are to discontinue the PPI or confirm its effectiveness in suppressing acid with 24 hour acid testing. If there is a clear and substantial decrease in symptoms with the PPI, then decisions need to be made about continuing acid suppression and which drugs to use.
Another therapeutic approach is to test for Helicobacter pylori infection of the stomach (with blood, breath or stool tests) and to treat patients with infection to eradicate the infection. It may be necessary to retest patients after treatment to prove that treatment has effectively eradicated the infection, particularly if dyspeptic symptoms persist after treatment.
If treatment with a PPI has satisfactorily suppressed acid according to acid testing (or acid suppression has not been measured) and yet the symptoms have not improved, it is reasonable to conduct further testing as described above. Esophago-gastro-duodenoscopy, or EGD, (and, possibly, colonoscopy) would be the next consideration, probably with multiple biopsies of the stomach and duodenum (and colon if colonoscopy is done). Finally, small intestinal x-rays and an ultrasound examination of the gallbladder might be done. An abdominal ultrasound examination, CT scan, or MRI scan can exclude non-gastrointestinal diseases. Once appropriate testing has been completed, empiric trials of other drugs (for example, smooth muscle relaxants, psychotropic drugs, and promotility drugs) can be done. (An empiric trial of a drug is a trial that is not based on an understanding of the exact cause of the symptoms)
If all of the appropriate testing reveals no disease that could be causing the symptoms and the dyspeptic symptoms have not responded to empiric treatments, other, more specialized tests should be considered. These tests include hydrogen breath testing to diagnose bacterial overgrowth of the small intestine, gastric emptying studies, EGG, small intestinal transit studies, antro-duodenal motility and barostatic studies, and possibly capsule endoscopy. These specialized studies probably should be done at centers that have experience and expertise in diagnosing and treating functional diseases.
The future of dyspepsia will depend on our increasing knowledge of the processes (mechanisms) that cause dyspepsia. Acquiring this knowledge, in turn, depends on research funding. Because of the difficulties in conducting research in dyspepsia, this knowledge will not come quickly. Until we have an understanding of the mechanisms of dyspepsia, newer treatments will be based on our developing a better understanding of the normal control of gastrointestinal function, which is proceeding more rapidly. Specifically, there is intense interest in intestinal neurotransmitters, which are chemicals that the nerves of the intestine use to communicate with each other. The interactions of these neurotransmitters are responsible for adjusting (modulating) the functions of the intestines, such as contraction of muscles and secretion of fluid and mucus.
5-hydroxytriptamine (5-HT or serotonin) is a neurotransmitter that stimulates several different receptors on nerves in the intestine. Examples of experimental drugs for intestinal neurotransmission are sumatriptan (Imitrex) and buspirone (Buspar). These drugs are believed to reduce the responsiveness (sensitivity) of the sensory nerves to what's happening in the intestine by attaching to a particular 5-HT receptor, the 5-HT1 receptor. The 5-HT1 receptor drugs, however, have received only minimal study so far and their role in the treatment of dyspepsia, if any, is unclear.
Promotility drugs similar to cisapride, as previously discussed, are being pursued actively.
Another area of active research is relaxation of the muscles of the stomach for the treatment of dyspepsia. Normally when food enters the stomach, the stomach relaxes to accommodate the food and the secretions it stimulates. Many patients with dyspepsia have been found to have reduced relaxation of the stomach when food enters, and it is possible that this results in discomfort. Drugs that specifically relax the muscles of the stomach are being developed, but more clinical trials showing their benefit are needed.
Other diseases and conditions can aggravate indigestion and other functional diseases.
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