vólvulo gástrico intratorácico como complicación quirúrgica grave, retraso después de peritonectomía subfrénico izquierdo y hipertermia quimioterapia intraperitoneal (HIPEC) para avanzados cancer

ovario intratorácica vólvulo gástrico como complicación quirúrgica grave, retraso después de peritonectomía subfrénico izquierdo y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para el cáncer de ovario avanzado
Abstract
Los pacientes con diseminación peritoneal extensa de cáncer de ovario avanzado suelen someterse a varias intervenciones quirúrgicas abdominales superiores incluyendo peritonectomía subfrénico obtener citorreducción óptima. Las complicaciones más comunes son los derrames pleurales, la fuga de páncreas y colecciones endoabdominal. Este caso describe una complicación poco frecuente, una hernia diafragmática con un vólvulo gástrico intratorácico el desarrollo de cuatro meses después de que la paciente fue sometida dejó peritonectomía subfrénico durante la cirugía reductora escalonada y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia para el cáncer de ovario avanzado.
Palabras clave
subfrénico peritonectomía La hernia diafragmática cirugía citorreductora morbilidad hipertérmica quimioterapia intraperitoneal (HIPEC) Antecedentes
diseminación peritoneal es una característica típica en pacientes con cáncer de ovario avanzado o recurrente primaria. Desde el primer informe por Griffith [1] múltiples series retrospectivos han demostrado que la supervivencia es inversamente proporcional al tamaño del tumor residual [2]. Después de un meta-análisis mostró que la citorreducción máxima mejora el pronóstico [3], los criterios para definir el resultado quirúrgico deseable en avanzado cáncer de ovario (AOC) pasó de 'citorreducción óptima' con enfermedad residual variable de hasta 1 a 2 cm de diámetro, para microscópica enfermedad residual solo. Estos hallazgos justifican cirugía más agresiva que incluye, como en otros carcinomatoses peritoneales, la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) [4, 5]. En los pacientes con diseminación peritoneal extensa de AOC, enfermedad abdominal superior voluminosos a menudo se opone a citorreducción reduciendo así buenas tasas de supervivencia [6]. Para lograr mejores tasas de citorreducción y mejorar el resultado, los centros con amplia experiencia en el tratamiento de AOC, por lo tanto, recomiendan ahora que se extiende citorreducción estándar con procedimientos quirúrgicos abdominales superiores, incluyendo peritonectomía subfrénico, esplenectomía, pancreatectomía distal o tumor de extracción de la cápsula de Glisson [7-9]. cirugía diafragmática incluye diversos procedimientos, como peritonectomía subfrénico propuesto originalmente por Sugarbaker (stripping) [10], coagular lesiones mínimas de menos de 5 mm de diámetro o, en pacientes con amplia difusión infiltrarse en el músculo y en ocasiones la pleura adyacente, la resección de espesor total [8]. cirugía diafragmática lleva su propio morbilidad específica, incluyendo principalmente pleural y complicaciones pulmonares (derrames pleurales, neumotórax, infecciones pulmonares y la necesidad de drenaje intratorácica). Con menor frecuencia, también conduce a la morbilidad relacionada con los otros procedimientos quirúrgicos abdominales superiores frecuentemente asociados con peritonectomía subfrénico, como la esplenectomía o pancreatectomía distal que conducen a la pancreatitis, fístulas digestivas o colecciones abdominales [9, 11, 12]. En este caso clínico que describe un paciente en el que una hernia diafragmática retardada se manifiesta después de la cirugía citorreductora incluyendo peritonectomía subfrénico para AOC subraya la necesidad de aprovechar esta posible complicación tardía relacionada con estos múltiples procedimientos quirúrgicos abdominales superiores en cuenta durante el seguimiento postoperatorio.
Caso
presentación una mujer de 51 años de edad fue diagnosticado con un estadio clínico IIIC Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) carcinoma de ovario seroso en octubre de 2011. la laparoscopia diagnóstica mostró que la cirugía de reducción de volumen como un enfoque de primera línea era poco probable que deje sin tumor residual por lo que el paciente recibió tres ciclos de paclitaxel y carboplatino quimioterapia neoadyuvante a lo que ella respondió parcialmente. Cuando fue hospitalizada en enero de 2012 para la cirugía reductora escalonada, evaluación intraoperatoria mostró carcinomatosis peritoneal que implica la pelvis, el epiplón y la superficie inferior de las dos cúpulas diafragmáticas que conducen a un índice de cáncer peritoneal según Sugarbaker de 21 [13]. La paciente fue sometida a peritonectomía pélvica con hysteroadnexectomy bilateral, apendicectomía, colecistectomía, omentectomía infragastric, peritonectomía subfrénico bilateral y linfadenectomía pélvica y lumboaórtica produciendo una integridad de citorreducción (CC) La puntuación de 0 [14]. Cuando terminó el procedimiento quirúrgico, HIPEC fue dado con una solución de cisplatino (75 mg /m 2) a 43 ° C durante 60 minutos utilizando la técnica de abdomen cerrado. La estadificación patológica clasifica el tumor en etapa IIIB, ypT3b pN0 pM0 G3 FIGO. El curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones y el paciente fue dado de alta 11 días después de la cirugía. El paciente recibió la consolidación de la quimioterapia adyuvante con paclitaxel y carboplatino en los próximos tres meses y un mes después, la paciente vuelve al hospital con sospecha de oclusión intestinal. Los estudios radiológicos mostraron elevación izquierdo hemidiafragma y sobredistensión gástrica, pero no tejido patológico documentable o acumulaciones de líquido abdominal (Figuras 1 y 2). laparotomía de emergencia da a conocer una amplia brecha en el diafragma izquierdo con un vólvulo gástrico herniándose en el pecho (Figura 3), pero no hay señales indicando la enfermedad recurrente. Reposicionamos el estómago en la cavidad abdominal y directamente sutura el incumplimiento diafragmática (sin drenaje pleural postoperatorio fue necesario). El examen histológico de las secciones congeladas de muestras de biopsias peritoneales perioperatorias excluye la enfermedad recurrente. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El paciente se recuperó por completo y pronto fue dado de alta después de una semana. Ella está ahora bajo el seguimiento y clínicamente libres de la enfermedad. Figura 1 preoperatoria radiografía simple de abdomen izquierda se muestran elevación del hemidiafragma y sobredistensión gástrica.
Figura 2 llanura preoperatoria exploración por tomografía computarizada que muestra la elevación del hemidiafragma izquierdo y sobredistensión gástrica.
Figura 3 Fotografía intraoperatoria que muestra la gran brecha en el diafragma izquierdo. Discusión

Una hernia diafragmática retardada es una complicación excepcional en un paciente con AOC que se ha sometido, procedimientos quirúrgicos abdominales superiores para la citorreducción máxima. A nuestro entender, la literatura describe sólo tres casos similares del lado izquierdo, dado que el hígado normalmente protege el diafragma derecho en contra de este evento [15, 16]. Dos de estos tres casos difieren del caso que describimos aquí porque las características clínicas sugieren fuertemente que la hernia diafragmática fue por motivos sólo parcialmente relacionados con la cirugía diafragmática. En el paciente descrito por Laterza et al
. [15] y en uno de los dos casos descritos por Lampl et al
. [16], la fístula colónica que se desarrolló en la flexura esplénica después de la cirugía citorreductora causó un absceso abdominal que invadió a través del diafragma hacia el pecho. Igualmente importante, la citorreducción incluyó una peritonectomía subfrénico izquierdo solamente en el paciente descrito por Laterza et al
. [15]. En el paciente que describimos aquí, como en el segundo paciente informado por Lampl et al
. [16], las hernias diafragmáticas ambos tenían un retraso en la aparición después de la cirugía citorreductora incluyendo peritonectomía subfrénico y eran tanto sin relación con otras complicaciones quirúrgicas. La única diferencia se refería a la aparición clínica debido a que en nuestro paciente la ruptura del diafragma provocó un vólvulo obligando a una cirugía de emergencia gástrico intratorácico mientras que en el caso reportado por Lampl et al
. [16], a pesar de tomografía computarizada (TC) obtenidos durante el seguimiento mostraron que la hernia diafragmática que progresa con el tiempo; sólo cuando los síntomas de la dispepsia y el aumento hicieron al paciente someterse a una cirugía. ¿Qué acontecimientos provocan una hernia diafragmática para complicar la cirugía citorreductora incluyendo peritonectomía subfrénico y HIPEC sigue siendo una conjetura. La historia clínica sugiere que en el caso que describimos varias causas probablemente actuado en concierto. En primer lugar, los implantes peritoneales malignos que implican el diafragma presumiblemente heridas del músculo y el trauma resultante se mantendrán una vez que el paciente se sometió a quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía. Necrosis en respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, como otros han reportado después de procedimientos quirúrgicos realizados diafragmáticas para la cirugía de reducción de volumen intervalo [12], podría desempeñar un papel en el aumento de la tasa de complicaciones. En nuestro paciente, la peritonectomía subfrénico realizado durante la citorreducción entonces podría haber agravado el trauma diafragmática anterior, cuando el cuchillo de alta tensión de extracción indujo un choque térmico. Por último, HIPEC hacer incluso por un corto tiempo con la técnica de abdomen cerrado, provocó una presión endoabdominal a aumentar, por lo tanto traumatizar aún más el músculo diafragmático. En nuestra opinión, no hay medidas específicas pueden prevenir esta complicación poco frecuente después de la cirugía citorreductora incluyendo peritonectomía subfrénico, excepto, posiblemente, una revisión cuidadosa durante la intervención que la cirugía deja intacto el diafragma. Como explicación patogénica, se sugiere que nuestro paciente retrasa la hernia diafragmática, como los que se desarrollan a veces después de un traumatismo cerrado [17], se hizo clínicamente manifiesta sólo cuando el trauma diafragmática desvitalizado el músculo y causó la denervación periférica, por lo tanto el adelgazamiento progresivo de la pared muscular y la inducción de la fibrosis hasta que la membrana se rompió y la complicación se convirtió en una urgencia clínica.
Conclusiones
Nuestro caso sirve como un recordatorio útil de que los médicos siguientes pacientes con AOC que se someten a un peritonectomía subfrénico, especialmente los pacientes que han recibido quimioterapia neoadyuvante, deben mantener esta posible complicación en mente. La única forma posible para evitar este evento casi impredecible es comprobar que las pequeñas perforaciones accidentales diafragmática izquierda después de la disgregación peritoneal no se pasan por alto y que permanecen sin suturar.
Se obtuvo el consentimiento
"consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de la presente informe y las imágenes que lo acompañan "
abreviaciones
AOC:.
cáncer de ovario avanzado
HIPEC:.
hipertérmica quimioterapia intraperitoneal

Declaraciones
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original para la figura 1 12957_2013_1447_MOESM2_ESM.tif autores 12957_2013_1447_MOESM1_ESM.tif Autores archivo original para la figura 2 12957_2013_1447_MOESM3_ESM.tif autores archivo original para la figura 3 Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Autores de las contribuciones
Todos los autores contribuyeron igualmente a la concepción y diseño del estudio, análisis e interpretación de datos, la redacción y revisión del manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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