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Eficacia de la disección endoscópica de la submucosa CO2 insuflado con el método de oclusión con balón duodenal para esofágico inicial o cáncer gástrico: un control de casos prospectivo, aleatorizado y study

eficacia de CO 2-insuflado disección endoscópica de la submucosa con el método de oclusión con balón duodenal para esofágico inicial o gástrica cáncer: un estudio prospectivo de casos y controles aleatorios
Resumen Antecedentes

disección endoscópica submucosa (ESD) por lo general se ha realizado utilizando la insuflación de aire. Recientemente, sin embargo, la insuflación de CO 2 se ha utilizado cada vez más para evitar complicaciones. Este estudio prospectivo fue diseñado para comparar el CO 2 concentración, el volumen intestinal y el equilibrio ácido-base utilizando el procedimiento de balón duodenal.
Métodos
desde junio de 2010 a febrero de 2011, se reclutó a 44 pacientes con esófago o cáncer gástrico y les asignó al azar en dos grupos. Se compararon 22 pacientes sometidos a la EDS CO 2-insuflada con un globo colocado en el bulbo duodenal (grupo de balón duodenal) y 22 pacientes que se someten regularmente CO 2 insuflado-ESD (grupo regular). tomografía computarizada tridimensional se realizó antes y después del procedimiento para medir el volumen intestinal. CO 2 concentraciones se midieron cada 10 minutos. El sistema visual analógica (EVA) puntuaciones de los síntomas postoperatorios fueron registrados, y el pH se midió inmediatamente después del procedimiento. Este fue un estudio prospectivo de casos y controles al azar por el método de sobre cerrado.
Resultados
intestinal CO 2 volumen de gas antes y después de la EDS fue menor en el grupo con balón duodenal que en el grupo normal (P
= 0,00027). El final de la espiración nivel de CO 2 fue significativamente menor en el grupo con balón duodenal que en el grupo normal (P = 0,0001
). No se encontraron diferencias significativas en ΔpH sangre entre los dos grupos. La puntuación VAS para la aparición de náuseas debido a la distensión abdominal después de la EDS indicó una diferencia significativa (P = 0,031
).
Conclusiones
EDS utilizando el método de oclusión con balón duodenal es eficaz para la reducción de la post-intestinal ESD CO 2 volumen de gas, lo que resulta en una cantidad total menor de CO 2 insuflación durante la EDS y la reducción de las influencias nocivas en el cuerpo humano, en cierta medida.
Antecedentes
endoscópica disección submucosa (ESD) para gastrointestinal malignidad se ha realizado cada vez más en Japón, y su base técnica está casi completamente establecida [1-4]. El procedimiento también está cubierta por el sistema de seguro de salud en Japón. Sin embargo, ESD es complicado técnicamente [5, 6], requiere un alto nivel de habilidad endoscópica, y se ha asociado con complicaciones graves [7, 8]. Aunque la insuflación de aire se ha utilizado tradicionalmente en la EDS, hay muchos riesgos, tales como embolia gaseosa. Como una alternativa al aire, la insuflación de CO 2 se ha utilizado en la colonoscopia regular y ESD colorrectal que se ha demostrado eficaz [9-17]. La insuflación de CO 2 también está disponible para ayudar a mantener un estado estable y respiratoria hemodinámica durante la EDS mediante la prevención de neumoperitoneo cuando se produce la perforación [18-21] y la reducción de los síntomas post-EDS, tales como náuseas debido a la distensión abdominal. Además, teniendo en cuenta los problemas recientes relacionados con la insuflación de aire, tales como embolia gaseosa, la insuflación de CO 2 se espera que se convierta cada vez más común. Francia El presente estudio fue una comparación prospectiva de los cambios en CO 2 concentración durante el procedimiento y los cambios en el volumen intestinal y el equilibrio ácido-base utilizando el método de oclusión con balón duodenal.
Métodos los pacientes

se incluyó a 44 pacientes que fueron diagnosticados con cáncer gástrico o esofágico inicial y demostró la ampliación de las indicaciones para la EDS por las guías de tratamiento del cáncer gástrico de la Asociación japonesa del cáncer gástrico (JGCA). Las indicaciones en expansión de ESD son las siguientes: adenocarcinoma de la mucosa diferenciado de cualquier tamaño sin ulceración, adenocarcinoma diferenciado SM1-invadido el plazo de 3 cm de diámetro, y la mucosa adenocarcinoma no diferenciadas dentro de 2 cm de diámetro sin ulceración. Todos los pacientes fueron sometidos a ESD utilizando CO 2 insuflación.
Nos asignaron al azar 44 pacientes (34 varones y 10 mujeres) que se sometieron a la EDS para esofágico inicial o cáncer gástrico en dos grupos según el método sobre cerrado desde junio 2010 a febrero 2011 (Tabla 1). Los criterios de exclusión fueron antecedentes de úlcera duodenal o la presencia de una úlcera scar.Table se encontraron diferencias significativas 1 con respecto a la edad, sexo, localización de la lesión, el diámetro de la lesión resecada, o el tiempo del procedimiento

globo grupo duodenal
n = 21
grupo regular
n = 22
P valor
Edad (años) (media ± DE)
50 ~ 79 (69,0 ± 9,8)
40 ~ 85 (71,6 ± 12,7)
NS **
Sexo (M /F)
17/4 16/6

NS *
Localización de la lesión (ESO /T /M /L)
4/8/4/5 2/8/5/7

NS **
Tamaño de la pieza resecada ( mm)
17 ~ 80 (36,1 ± 19,3)
17 ~ 70 (38,8 ± 17,9)
NS ** tiempo
Procedimiento (min)
105 ~ 180 (145,6 ± 26,6)
30 ~ 270 (127,0 ± 67,3)
NS *** *
exacta t-test de Fisher, ** prueba t no pareada, *** U de Mann-Whitney U-test.
Hemos informado a todos pacientes de objetivo y el método de este estudio. Los detalles completos de consentimientos informados de los pacientes eran siguientes: el uso del globo esofágico para la escleroterapia de varices como balón de oclusión duodenal. Un sobretubo se utiliza para permitir el reflujo de CO 2 de gas desde el estómago a la cavidad oral para la evacuación de la boca, evitando que el gas fluya dentro de la tráquea y los pulmones. Bajo poniendo el balón, nos gustaría llevar a cabo la EDS. Informamos a estos procedimientos y los efectos secundarios, y se obtuvo el consentimiento de todos los pacientes en forma escrita. El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética de Kagawa universidad de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito antes de que se llevaron a cabo todos los procedimientos relacionados con el estudio.
Estudio de diseño
Este fue un solo centro, estudio aleatorizado de casos y controles. Los objetivos fueron examinar el CO intestinal volumen 2 de gas medida por tridimensional tomografía computarizada (3DCT) antes y después de la EDS usando el método de oclusión con balón duodenal y determinar el efecto de ciertos parámetros entre en el grupo de balón duodenal y grupo regular .
Realizamos la EDS en 44 pacientes. Se realizó la EDS EDS CO 2-insuflada con un globo duodenal en 22 pacientes (grupo de balón duodenal) y CO regulares 2-insuflado sin el globo en 22 pacientes (grupo regular). El método de oclusión con balón duodenal se describe en la sección siguiente. 3DCT se llevó a cabo el día antes de la EDS y justo después de la EDS para medir el volumen de los gases intestinales. CO 2 concentraciones se midieron cada 10 minutos por un capnómetro (final de la espiración de CO 2; el PETCO 2) cada 10 minutos hasta el final de la EDS (de 0 a 120 minutos; sin embargo, si la EDS era terminó antes, se dio por terminada la medición, si la EDS duró más tiempo, se dio por terminada la medición a los 120 minutos que se debe a que bajo la insuflación de CO2 estable, ΔPETCO2 no cambia mucho).. El pH arterial de gases en sangre se midió en ambos grupos justo antes de la EDS, y después de la EDS posteriormente a 3DCT (unos 15 minutos más tarde después de la EDS terminado). El sistema visual analógica (EVA) puntuaciones de los síntomas postoperatorios se registraron después del procedimiento.
Método de oclusión con balón duodenal
Se utilizó el globo esofágico para la escleroterapia de varices. Hicimos un anillo circular con un hilo de nylon en la punta del balón para crear un mejor agarre, comprendido este anillo circular con una pinza de agarre, y se inserta a través del sobretubo en el bulbo duodenal. Nos infunde una cantidad apropiada de aire calculado para fluoroscopia anterior gástrica (60 a 70 ml en promedio) para fijar el balón (Figura 1). Durante el procedimiento, se utilizó un sobretubo para permitir el reflujo de CO 2 de gas desde el estómago a la cavidad oral para la evacuación de la boca, evitando que el gas fluya dentro de la tráquea y los pulmones. Este sobretubo sin válvula podría evacuar el gas refluya desde el cuerpo. Figura 1 (A) un anillo circular se hizo con un hilo de nylon en la punta del balón para crear un mejor agarre. (B) Este anillo circular se sujeta con una pinza de agarre y se inserta en el bulbo duodenal. (C) El balón se dilata con 60 a 70 ml de aire. (D) El tubo de insuflación intragástrico se recorta en la pared gástrica para evitar que el tubo de insuflación de interferir con la lesión a ser eliminado.
3DCT (volumen de gas intestinal)
reconstrucciones de 3DCT y mediciones de volumen de gas intestinal se realizaron y calculado por el técnico de radiología Dr. Masaomi Ohkubo. 3DCTs fueron reconstruidos a partir de imágenes de CT primas mediante la técnica de representación del volumen (VR). El nivel de corte de la RV se fijó en -400HU. La tensión fue de 120 kV y la corriente eléctrica fue de 200 mA. Slice prima engrosamiento fue de 1 mm y la reconstrucción fue de 0,8 mm, y el uso de estos parámetros, la exactitud de los volúmenes calculados intestinales fue del 99,5%.
Resultados Francia El resultado primario fue el volumen intestinal medido por 3DCT antes y después de la EDS mediante el método de oclusión con balón duodenal en comparación con la del grupo regular. El resultado secundario fue el cambio intraoperatoria en CO 2 concentración entre los dos grupos como se mide mediante un capnómetro (final de la espiración de CO 2; el PETCO 2) cada 10 minutos hasta el final de la EDS. Las diferencias en el pH de gases en sangre arterial entre los dos grupos se midieron inmediatamente antes y después de ESD. síntomas abdominales de los pacientes después de la EDS como calificado usando la EVA fue de 0 (sin síntomas) a 10 (síntomas graves).
Análisis estadístico y tamaño de la muestra
La hipótesis nula fue que el intestino CO 2 volúmenes de gas medido por 3DCT antes y después de ESD utilizando el método de oclusión con balón duodenal serían idénticos a los del grupo regular.
Un estudio anterior utilizando la insuflación de aire con o sin oclusión con balón duodenal se ha informado [22]. Nos referimos al estudio y se calculó el número objetivo de 64 sujetos por grupo en base a G * Poder usar el tamaño efectivo de 0,5. Un tamaño efectivo de 0.8 dado lugar a un número objetivo de 25. Sobre la base de estas cifras, que se decantó por un número objetivo de 44 a 45.
randomizations y procedimientos
Este fue un solo centro, aleatorizado de control, caso estudiar. Los pacientes fueron asignados al azar por el método de sobre cerrado. La aleatorización se realizó mediante sobres sellados numerados, previamente preparada por el Dr. H. K. El código de aleatorización no se rompió hasta que se completó el estudio. Todos los investigadores asistieron a una reunión de estudio antes del estudio y recibieron instrucciones sobre el funcionamiento del método de oclusión con balón duodenal. El PETCO 2 se registró cada 10 minutos desde el inicio de la EDS para el final de la EDS por las enfermeras que no fueron notificados acerca de este estudio. Las tomografías computarizadas, las reconstrucciones de imágenes 3DCT, y los cálculos de intestino CO 2 de gas se realizaron, respectivamente, por los técnicos de radiología independientes que no fueron notificados acerca de este estudio. MyBestPlay Todos los procedimientos ESD fueron realizados por un endoscopista certificado por JGES (HM) con experiencia de más de 150 casos al año. Después de que se cumplieron todos los estudios, se analizaron los datos por los Dres. SF y HK Este estudio clínico prospectivo se llevó a cabo después de la aprobación por el comité de ética institucional del Hospital de la Universidad de Kagawa y fue inscrito en la Red de Información Médica del Hospital Universitario (ID: 000 003 742). Se analizaron las estadísticas de línea de base
de los pacientes utilizando la t para datos independientes
-test, la prueba exacta de Fisher y la prueba U de Mann-Whitney. La significación estadística fue aceptada por los valores de p < 0,05. El PETCO 2 se analizó cada 10 minutos por la medida repetida ANOVA (Graph Pad Prism 5).
Resultados Estudio de población

Un total de 44 sujetos fueron reclutados en este estudio. Un sujeto no continuar con el tratamiento debido a una hemorragia masiva durante la EDS. Los 43 sujetos restantes fueron sometidos a tratamientos endoscópicos subsiguientes de acuerdo con el protocolo del estudio. Veintiún sujetos fueron asignados al azar al grupo de balón duodenal y 22 para el grupo placebo (regular). La asignación de los pacientes a los grupos de estudio y las razones de la exclusión se muestran en la Figura 2. Las características basales de los dos grupos fueron bien adaptado, y no se encontraron diferencias significativas entre los 43 pacientes en cuanto a edad, sexo, localización de la lesión , tamaño de la lesión resecada, o el tiempo del procedimiento (Tabla 1). Figura 2 Se reclutó un total de 44 sujetos. Un sujeto no continuar con el tratamiento debido a una hemorragia masiva durante la EDS. Los 43 sujetos restantes fueron sometidos a tratamientos endoscópicos subsiguientes de acuerdo con el protocolo del estudio. Veintiún sujetos fueron asignados al azar al grupo de balón duodenal y 22 para el grupo placebo (regular).
De resultado primaria
El grupo globo duodenal no mostró diferencias significativas en el volumen intestinal antes (213,4 ± 118,8 ml) o después de (256,0 ± 124,4 ml) de ESD. Por otro lado, el grupo normal mostró una diferencia significativa antes (214,0 ± 29,85 ml) y después (350,9 ± 33,17 ml) ESD (P
= 0,005). La cantidad de aumento en el volumen intestinal (Δvolume) antes y después de la EDS fue significativamente menor en el grupo de balón duodenal (25,14 ± 24,91 ml) que en el grupo normal (130,15 ± 86,52 ml) (P = 0,00027
) (Figura 3 ). Figura 3 El grupo de balón duodenal no mostró diferencias significativas en el volumen intestinal antes (213,4 ± 118,8 ml) o después (256,0 ± 124,4 ml) de ESD. El grupo regular mostró una diferencia significativa antes (214,0 ± 29,85 ml) y después (350,9 ± 33,17 ml) EDS (P = 0,005
). El Δvolume antes y después de la EDS fue significativamente menor en el grupo con balón duodenal (25,14 ± 24,91 ml) que en el grupo normal (130,15 ± 86,52 ml) (P = 0,00027
).
Resultados secundarios Francia El petco 2 nivel de 10 a 120 min después del comienzo de la EDS fue significativamente menor en el grupo de balón duodenal (22,1 ± 4,74 mm de Hg) que en el grupo normal (46,6 ± 1,69 mmHg) (P = 0,0001
) (Figura 4). Figura 4 El nivel de PETCO 2 10-120 min después del inicio de la EDS fue significativamente menor en el grupo de balón duodenal (22,1 ± 4,74 mm de Hg) que en el grupo normal (46,6 ± 1,69 mmHg) (P = 0,0001).
en términos de análisis de gases en sangre arterial antes y justo después de la EDS, el pH del grupo de balón duodenal no mostró diferencias significativas (P = 0,423
), pero una diferencia significativa se observó en el grupo normal (P = 0,037
) . El ΔpH entre los dos grupos no mostró diferencias significativas (P = 0,549
) (Figura 5). Figura 5 El pH del grupo de balón duodenal no mostró diferencias significativas (P = 0,423), pero una diferencia significativa se observó en el grupo regular (P = 0,037). El ΔpH no mostró diferencias significativas entre los dos grupos (p = 0,549).
Como se muestra en las figuras 6 y 7, que representan Caso 5 (grupo duodenal) y Caso 36 (grupo regular), el intestino CO 2 volumen de gas justo antes y después de la EDS fue menor en el grupo de balón duodenal que en el grupo normal. Figura 6 globo grupo duodenal: TC coronal & imagen 3D. Dos casos se representan: Caso 5 (grupo de balón duodenal) y Caso 36 (grupo regular). 3DCT mostró que el volumen de gas CO2 intestinal fue relativamente menor en el grupo con balón duodenal que en el grupo regular de la figura 7
grupo regular:. TC coronal & imagen 3D. Dos casos se representan: Caso 5 (grupo de balón duodenal) y Caso 36 (grupo regular). 3DCT mostró que el volumen de gas CO2 intestinal fue relativamente menor en el grupo con balón duodenal que en el grupo normal. México La puntuación de la EVA para la aparición de náuseas debido a la distensión abdominal después de la EDS varió de 0 a 1 en el grupo de balón duodenal y 3-7 en el grupo regular, que revela una diferencia significativa (P = 0,031) (Figura 8). Figura 8 Los valores de la EVA (de 0 a 10) para la aparición de náuseas debido a la distensión abdominal después de ESD varió de 0 a 1 en el grupo de balón duodenal y de 3 a 7 en el grupo regular, que muestra una diferencia significativa entre los dos grupos ( P = 0,031).
Discusión
La ventaja de CO EDS para el cáncer colorrectal temprano 2-insuflado se ha informado anteriormente [10]. Complicación asociada con la insuflación de CO2 tales como narcosis CO2 y la embolia de gas no se observó [11]. Varios estudios se ha informado acerca de las influencias de CO 2 de insuflación en el cuerpo humano durante la EDS del tracto gastrointestinal superior (GI), y es bien sabido que el dióxido de carbono es absorbido más rápidamente en el cuerpo que el aire y también que se excreta rápidamente a través de la respiración y sin ningún tipo de complicaciones [12]. Y también se ha informado de que la insuflación de CO2 que el aire durante la EDS esofágico redujo significativamente después del procedimiento enfisema mediastinal [13]. En CO EDS 2-insuflado para el cáncer colorrectal temprano, CO 2 de gas es insuflado retrógrada, funciones de válvula de Bauhin como un sistema de reflujo para la prevención y el CO 2 sólo se absorbe a través de la mucosa del colon.
En esofágica o gástrica de CO 2 insuflado-EDS, CO 2 de gas insuflado en el tracto gastrointestinal superior se distribuye ampliamente y se absorbe rápidamente a través de no sólo el esófago y el estómago, sino también otras partes del tracto GI , tales como el intestino. Esto sugiere dos posibles efectos de esofágica o gástrica CO EDS 2-insuflado en el cuerpo humano.
En primer lugar, insuflada masiva de CO 2 gas en el estómago, el duodeno y el intestino durante o después de la EDS puede empeorar paciente síntomas tales como náuseas y distensión abdominal en cierta medida. Sus efectos de volumen también pueden influir en las funciones respiratorias de los pacientes. Nuestro estudio revela que una mayor cantidad de CO 2 de gas se insufló y se mantuvo después de la EDS sin el globo duodenal, y los síntomas de los pacientes afectados de TI (como náuseas) hasta cierto punto. Creemos que el total insuflada CO volumen de gas 2 debe ser controlada tan poco como sea posible si es o no puede tener un efecto desfavorable en el cuerpo humano. Una pequeña CO 2 volumen de gas es económico en términos de gastos médicos, ya que puede reducir el costo de la compra de CO 2.
En segundo lugar, insuflada masiva de CO 2 de gas puede afectar el análisis de gases en sangre de los pacientes . En este estudio, los cambios en el CO 2 nivel durante la EDS fueron examinados por el PETCO 2, medido por un capnómetro que, indirectamente, sugirió la sangre arterial de CO 2 la concentración [23]. En el grupo de balón duodenal, la media de PETCO 2 medido durante ESD (22,1 ± 4,74 mmHg) fue significativamente menor que la del grupo regular (46,6 ± 1,69 mmHg) (P = 0,0001
). No se observaron diferencias significativas en ΔpH entre los dos grupos, pero justo después de la EDS en el grupo regular, no había una diferencia significativa en el pH (P = 0,037
). Esto también implica que la sangre arterial CO 2 niveles de concentración en el grupo de regular durante ESD fueron más altos que los del grupo de globo. a veces llevamos a cabo bajo anestesia general ESD si va a tomar más tiempo debido a la presencia de una lesión complicada. Cuando se realizó la EDS por un período prolongado bajo anestesia general, algunos pacientes que se sometieron a la EDS con CO 2 insuflación sin el globo mostraron 2 niveles de concentración (alrededor de 60 mmHg) peligrosamente altos de CO durante la EDS. También nos dijeron que el mantenimiento de un alto el PETCO 2 nivel durante la EDS debe evitarse para prevenir el riesgo de depresión respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por lo tanto, en tales casos de EPOC, el método de balón duodenal es preferible, ya que puede mantener el PETCO 2 en niveles bajos durante la EDS.
Por otra parte, durante los procedimientos como la cirugía laparoscópica endoscópica cooperativa o cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales híbrido [24 ], una visión operativa clara y sin distensión intestinal es útil en la obtención de un buen campo de vista laparoscópica en nuestro hospital.
Conclusiones &Co 2-insuflado ESD para esofágico inicial o cáncer gástrico siendo en ambos casos seguro para colorrectal temprano cáncer. Sin embargo, el uso del método de oclusión con balón duodenal en ESD para esofágico temprano o cáncer gástrico puede reducir insuflación innecesaria de CO 2 y prevenir CO 2 el gas fluya en el intestino, que puede mantener una menor CO 2 niveles en pacientes con EPOC.
Las limitaciones de este estudio fueron su naturaleza de un solo centro y el tamaño pequeño de la muestra.
Declaraciones
Agradecimientos
este estudio fue apoyado por el hospital de la Universidad de Kagawa en 2010. el consentimiento por escrito para su publicación se obtuvo de los pacientes o sus familiares.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 12876_2011_726_MOESM2_ESM.gif autores 12876_2011_726_MOESM1_ESM.gif Autores archivo original de' archivo original de la figura 3 12876_2011_726_MOESM4_ESM.gif autores figura 2 12876_2011_726_MOESM3_ESM.gif Autores archivo original de la figura 4 12876_2011_726_MOESM5_ESM.gif archivo original de los autores de la figura 5 'archivo original para la figura 6 12876_2011_726_MOESM7_ESM.gif autores 12876_2011_726_MOESM6_ESM.gif autores archivo original para la figura 7 12876_2011_726_MOESM8_ESM.gif autores archivo original para la figura 8 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
autores' contribuciones
Análisis e interpretación de los datos se realizó por HK, SF, NN, KR, MO y KI. Revisión crítica del artículo de contenido intelectual importante fue realizado por YS y TM. La aprobación final del artículo se lleva a cabo por TM. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
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