Kirurgisk behandling for sent-optræder adrenal metastase fra mavekræft: rapport fra to cases

Kirurgisk behandling for sent-optræder adrenal metastase fra mavekræft: rapport fra to tilfælde
Abstract
Adrenal metastaser efter gastrektomi for mavekræft er ofte stødt på som del af fremskreden systemisk spredning, hvilket er normalt inoperabel. Der er således meget få publicerede case rapporter, der beskriver metastasectomy for adrenal metastase fra mavekræft. Heri præsenterer vi vores erfaring i behandling af to patienter diagnosticeret og behandlet for adrenal metastase 6 år efter første operation for fremskreden mavekræft (pT2bN1M0 og pT2bN0M0 henholdsvis ifølge klassificeringen systemet angivet i den sjette udgave af The TNM klassifikation af maligne tumorer
af den Internationale Union mod kræft). De gennemgik vellykket en bloc
R0 resektioner, efterfulgt af systemisk kemoterapi med tæt postoperative opfølgning for en anden gentagelse, og er forblevet i live uden tilbagefald i 1 år. Disse resultater tyder på, at aktiv kirurgisk behandling for resektable metastatisk gastrisk kræft i binyrerne har en vigtig rolle i at forlænge overlevelsen hos udvalgte patienter.
Emneord
Binyrerne neoplasma gastrektomi Mave neoplasma Baggrund
Fælles gentagelse mønstre efter helbredende resektion til avanceret gastrisk cancer (AGC) er peritoneal udbredelse og hæmatogen metastaser. Leveren er det primære fokus blandt extraperitoneal metastaser, og lungerne er den sekundære fokus [1, 2]. Selv om nogle obduktion undersøgelser har vist, at 16% til 18% af patienter med gastrisk cancer udviklede adrenale metastaser [3, 4], mest opstået i forbindelse med flere synkrone metastaser til andre [5] sites. Heri vi indberette tilfælde af to patienter med sent debuterende enkelt adrenal metastaser 6 år efter gastrektomi for AGC der gennemgik en vellykket helbredende resektion.
Case præsentationer
Case 1
En 51-årig mand besøgte vores hospital for en regelmæssig postoperativ opfølgende undersøgelse for mavekræft i april 2012. Han havde gennemgået en total gastrektomi for AGC på Cardia i september 2006 (pT2bN1M0, fase II, i henhold til klassifikationssystemet angivet i den sjette udgave af The TNM klassifikation af maligne tumorer
af den Internationale Union mod Kræft (UICC) [6]). På det tidspunkt, den histologiske undersøgelse afslørede en dårligt differentieret rørformet adenocarcinom, der havde infiltreret subserosal lag. Femogtredive lymfeknuder blev udtaget, og en var metastatisk. Efter en R0 resektion, fik patienten seks cyklusser af cisplatin og 5-fluorouracil (5-FU) kombinationskemoterapi indtil marts 2007. Han blev fulgt op regelmæssigt med tumormarkører, abdominal computertomografi (CT) scanninger og positronemissionstomografi (PET) -CT hver 6. måned i 2 år og derefter årligt derefter.
patienten havde ingen symptomer eller unormale fund tyder gentagelse indtil 5 år postoperativt, i september 2011. en abdominal CT-skanning viste en isoleret venstre adrenal masse, 3 cm i størrelse , med inhomogen ekstraudstyr, som blev mistænkt for at være et tilbagefald af sygdommen eller en adrenal incidentaloma (figur 1A). Han blev anbefalet til en opfølgende undersøgelse, fordi tumormarkører var inden for normale grænser, og der var kun minimal fluorodeoxyglukose (FDG) Optagelse synlig på PET-scanning (figur 1B). Seks måneder senere viste en CT-scanning, at den allerede eksisterende adrenal masse var vokset i størrelse (op til 6 cm), og PET-CT-scanninger viste en mere konkret hypermetabolisk fokus (figur 2). En CT-vejledt biopsi af tumoren blev udført til histologisk bekræftelse, som afslørede en dårligt differentieret adenocarcinom kompatibel med metastase fra gastrisk cancer (figur 3A). Efter tilstrækkelig efterforskning kirurgisk resektion og andre alternative behandlinger, blev kirurgisk resektion planlagt med patientens informerede samtykke. Figur 1 Opfølgning computertomografi og positronemissionstomografi-computertomografi scanninger af patient 1 opnået i September 2011 viser en 3-cm venstre binyre masse (stjerne). (A) computertomografi viser et uheld opdaget venstre adreanal masse. (B) PET-CT viser signifikant FDG optagelse område korreleret med forstørret venstre adenal masse.
Figur 2 Opfølgning computertomografi og positronemissionstomografi-computertomografi scanninger af patient 1 opnået i marts 2012 viser en stigning i størrelsen af venstre adrenal masse. (A) computertomografi billede viser venstre binyre masse interval steget. (B) PET-CT viser interval øget FDG hot optagelse område.
Figur 3 Histologisk vævsprøve og fotografi af tumor viser dårligt differentieret adenocarcinom i tilfælde 1. (A) Vi evaluerede denne computertomografi-guidede biopsiprøve histologisk (hæmatoxylin og eosin pletten, oprindelige forstørrelse, × 400). (B) Fotografi af de operativt fjernede prøve fra patient 1 viser et 6-cm adrenal masse invaderer bugspytkirtlen og den renale parenchym.
I patientens anden operation, 6 år efter den indledende drift, konstateredes venstre adrenal tumor har udvidet til de tilstødende organer: til de distale pancreas fortil, til nyrekapslen nedadtil og til membranen overlegent. En samlet
resektion, herunder venstre binyre, nyre, en del af membranen, distale bugspytkirtel og milt, blev udført (figur 3B). Histopatologisk undersøgelse afslørede en dårligt differentieret metastatisk adenokarcinom invaderer renal kapsel og distal bugspytkirtel. Andre end den vigtigste tumor, vi opdaget tre metastatiske lymfeknuder blandt i alt otte hentet lymfeknuder i paraaortic region. Patientens postoperative kursus var begivenhedsløs, og han blev udskrevet på postoperative dag 13. Han modtog efterfølgende otte cykler af second-line kemoterapi med 120 mg /dag S-1 (TS-1, Taiho Pharmaceutical, Tokyo, Japan). I løbet af 13-måneders follow-up periode, var der ingen tegn på kræft tilbagefald baseret på CT resultater og tumormarkører.
Case 2
En 45-årig kvinde gennemgik distal gastrektomi for AGC på vores hospital i juli 2006 (pT2bN0M0, scene IB, i henhold til UICC klassifikationssystem på [6]). En histologisk undersøgelse af den primære gastrisk kræft læsion afslørede en signetring celle karcinom, der havde infiltreret subserosal lag. Der var ingen lymfeknudemetastase i nogen af ​​de 44 udtagne knudepunkter, og den proksimale reseceret margen var 2,0 cm. Patienten forblev godt, indtil 1 år efter operationen, når tilbagevendende rest mavekræft invaderer den distale bugspytkirtlen blev opdaget under en opfølgende evaluering. Efter ingen andre metastase blev identificeret, blev en komplet, samlet gastrektomi med distale pancreaticosplenectomy udført i juli 2007. Postoperative adjuvans kombinationskemoterapi omfattede seks cyklusser af 5-FU og cisplatin. Hun forblev godt for 2 år efter sin anden operation, indtil hun oplevede mild synke vanskeligheder. En CT-scanning og barium synke serien viste en tilbagevendende masse omkring jejunojejunostomy websted, komprimeret Roux lemmer og resulterede i en luminal obstruktion. En tredje operation blev udført i juli 2009. En blok
resektion af tilbagevendende tumor, herunder Roux lemmer, blev gennemført, og en gentagelse esophagojejunostomy med jejunojejunostomy blev udført. Hun nægtede postoperativ adjuverende kemoterapi og forblev godt i 3 år. Men en 3-cm venstre binyre masse fundet på en CT-scanning viste intens FDG-optagelse på PET-CT-scanninger (Figur 4). I denne patient, tilstrækkelige kliniske oplysninger var tilgængelige for kirurgisk resektion og andre alternative behandlinger, så kirurgisk resektion var planlagt med patientens informerede samtykke. En fjerde operation blev udført i 2012, herunder en venstre nephroadrenalelctomy, tværgående kolektomi og resektion af Roux lemmer på grund af direkte invasion af adrenal tumor i nyrekapslen og tilstødende jejunal mesenterium og mesocolon (figur 5A). En histopatologisk undersøgelse afslørede en 6 x 3 cm adrenal tumor med metastatisk signetring cellecarcinom, som er den samme histologiske fund som den for primære og tilbagevendende læsioner (figur 5B). De regionale lymfeknuder, herunder jejunal mesenterium (0 af 13), tværgående mesocolon (0 af 1) og renal parenkym var fri for metastase eller direkte tumorinvasion. Patientens postoperative kursus var begivenhedsløs, og hun blev udskrevet på postoperative dag 10 uden nogen komplikationer. Hun modtog second-line kemoterapi med syv cykler af 100 mg /dag S-1. I løbet af 12-måneders opfølgningsperiode blev der ikke fundet konkret bevis for tumor tilbagefald. Figur 4 computertomografi og positronemissionstomografi-computertomografi scanninger af patient 2 opnået marts 2012 viser en 3-cm hypermetabolisk venstre binyre masse (stjerne). (A) computertomografi viser vel afgrænset venstre binyre masse. (B) PET-CT viser FDG hot optagelse på tilsvarende område.
Figur 5 foto og histologisk vævsprøve af opereret tumor fra patient 2 viser en 6 × 3 cm adrenal masse uden konkret direkte invasion i den renale parenkym. (A) fotografi af den resekterede tumor. (B) Histologisk evaluering viste en signetring cellecarcinom, som havde samme histologi som den primære læsion (hematoxylin og eosinfarve, oprindelig forstørrelse, × 400)
Diskussion
Adrenal metastase oftest udvikler sig fra lungecancer,. renalcellecarcinom, gastrisk cancer eller esophageal cancer [7, 8]. Selv om nogle undersøgelser har vist mindre end 10% adrenal metastaser hos patienter med gastrisk cancer [9, 10], har nylige obduktion og kliniske undersøgelser viste 16% til 18% adrenal metastaser hos patienter med gastrisk cancer [3, 4]. Der er kun få behandlingsmuligheder til rådighed, når adrenal metastaser udvikler, fordi prognosen er dårlig, når en lokal recidiv eller fjernmetastaser udvikler sig i en patient med mavekræft [2]. Hvis et ensomt adrenal metastase udvikler uden anden metastatiske foci, kan kirurgisk resektion anvendes til at opnå hærdning. Men et ensomt adrenal metastase er en meget sjælden manifestation hos en patient med gastrisk cancer. Derudover vores patienter præsenteret med usædvanlige kliniske kurser.
Rolle for kirurgisk behandling for adrenale metastaser er stadig under udvikling, men flere forfattere har slået til lyd for resektion af adrenale metastaser med helbredende hensigt hos udvalgte patienter, når ingen andre tegn på metastatisk sygdom eksisterer. Selvom adrenalectomy for metastatisk mavekræft ikke er blevet bredt udført, er kirurgisk resektion blevet vedtaget i mange flere tilfælde, især i tilfælde af lungekræft og nyrecellecarcinom [11, 12]. Generelt er adrenalectomy for et metastatiske tumorer forbundet med en dårlig prognose: Den samlede 5-års overlevelse er 13% til 29%, og den mediane overlevelse er 13 til 28 måneder [12, 13]. Dog kan kun kirurgisk resektion helbrede en ensom adrenal metastase. Faktisk, sammenlignet med patienter, der gennemgår kirurgisk behandling for adrenal metastase, kirurgisk behandlede patienter har bedre overlevelse [12, 14]. Især en adrenalectomy er med til at forlænge overlevelsen hos patienter med en sygdom interval på mere end 6 måneder og helt resektabel metastatiske foci. Hvis en ensom metastatisk læsion er fundet inden for en tilstrækkelig lang periode fra den første operation, vil en adrenalectomy være mere effektiv. Uanset om induktion kemoterapi er nødvendig, afhænger af tumor størrelse og resectability.
Kun tre case rapporter er blevet offentliggjort om langsigtet overlevelse efter kurativ resektion for ensomme adrenal metastase i gastrisk kræft [5, 15, 16]. I mangel af et randomiseret klinisk forsøg eller en stor case-kontrol-serien, alle patienter, der opnår langsigtet, kan antages sygdomsfri overlevelse for at have udledt en klinisk signifikant fordel.
Det er ikke nødvendigt at foretage en præoperativ biopsi når ensomme adrenal metastase er stærkt mistænkt på grundlag af billeddannende undersøgelser og kliniske situationer. Vi søgte ikke præoperativ histologiske bekræftelse patient 2.
Begge vores tilfælde var af sent indsættende (6 år efter gastrektomi) og involverede ensomme metastaser til binyrerne. I patient 2 blev to yderligere operationer udført for rest mavekræft og et jejunojejunostomy websted gentagelse. For at være helt nøjagtig, kan tumoren i denne patient ikke have været en sent debuterende adrenal metastase, men en forpasset kræft læsion. Dog havde hun næsten en 3-års tilbagefald-fri periode uden tegn på en rest kræft læsion visualiseret på CT og PET /CT-scanninger. Selv om vores patienter havde relativt korte opfølgende perioder af 13 og 11 måneder, henholdsvis begge gennemgik vellykket helbredende resektion.
Konklusioner
Begge vores tilfælde er værdifulde til at indberette. Forvaltningen af ​​adrenale metastaser fra mavekræft kan udgøre et dilemma for klinikere. Denne rapport viser, at den kirurgiske behandling af adrenal metastaser fra mavekræft er en mulighed, der kan forlænge overlevelsen hos udvalgte patienter, såsom dem med helt resekterbare læsioner eller dem med sene metachronous metastaser, som i vores patienter. De kliniske kurser skitseret heri støtter muligheden for selektiv kirurgisk resektion for adrenale metastaser hos patienter med mavekræft.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift
Forkortelser
CT:.
Computertomografi
PET-CT:.
positronemissionstomografi-computertomografi
fotos erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder . 12957_2013_1605_MOESM1_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2013_1605_MOESM2_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2013_1605_MOESM3_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2013_1605_MOESM4_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12957_2013_1605_MOESM5_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
DJK skrev manuskriptet. JHL forudsat kliniske udtalelser og histopatologiske billeder. WK reviderede manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Iris metastase af gastrisk adenocarcinom
• Langsigtede overlevelse tendenser i mavecancerpatienter mellem 1972 og 2011 i Qidong