Lav Helicobacter pylori primære modstand mod clarithromycin i gastrisk biopsi prøver fra dyspeptiske patienter i en by i det indre af São Paulo, Brazil

Lav Helicobacter pylori primære modstand mod clarithromycin i gastrisk biopsi prøver fra dyspeptiske patienter i en by i det indre af São Paulo, Brazil
Abstrakt
Baggrund
Clarithromycin, amoxicillin, og en pumpe proton-hæmmer er de mest almindelige lægemidler anbefales som første-line tredobbelt terapi til H.pylori
behandling, hvilket resulterer i satserne for udryddelse tæt på 80%, varierende regionalt, hovedsagelig på grund af akutte tilfælde og stigninger i clarithromycin resistente stammer. Nukleotidsubstitutioner på H. pylori
domæne V i 23S rRNA fraktionen er involveret i makrolid resistens og A2142G og A2143G mutationer er fremherskende i kliniske isolater verdensplan, herunder i Brasilien. Som H. pylori
kultur er kræsen, undersøgte vi den primære forekomst af H. pylori
A2142G og A2143G rDNA 23S mutationer ved hjælp af en molekylær tilgang direkte på gastriske biopsier af dyspeptiske patienter konsekutivt deltog ved Hospital das Clinicas af Marilia, São Paulo, Brasilien.
Metoder
biopsiprøver opnået fra 1137 dyspeptiske patienter, blev udsat for histopatologi og H. pylori
diagnose ved histologi og PCR. PCR /RFLP-assay blev anvendt til at detektere A2142G og A2143G punktmutationer ved domæne V i H. pylori Salg 23S rDNA forbundet med clarithromycin modstand. Gennem den udviklede assay, et 768 bp PCR-amplikon svarende to1728 til 2495 bp af 23S H. pylori
rDNA er begrænset med MboII
for A2142G mutation afsløring og med Bsal
for A2143G mutation afsløring. Forekomst af 23S rDNA A2142G resultater i to DNA-fragmenter (418 og 350 bp) og 23S rDNA A2143G resultater i tre DNA-fragmenter (108, 310 og 350pb), på grund af en bevaret Bsal
restriktionssted.
Resultater
PCR-fremgangsmåden anvendes til at diagnosticere H. pylori
præsenteret følsomhed, specificitet og nøjagtighed 77,6%, 79,3% og 78,6%, sammenlignet med histologi, guldstandarden fremgangsmåde til H. pylori
diagnose bruges i vores rutine. Udbredelsen af ​​H. pylori
med clarithromycin resistente genotyper var 2,46%, med overvægt af A2143G 23S rDNA punkt mutation.
Konklusioner
PCR /RFLP-analysen var en hurtig og præcis H.pylori
diagnostiske og clarithromycin modstand bestemmelsesmetoden nyttig til rutinemæssig praksis. Som forekomst af primær resistens af H. pylori
til clarithromycin pga A2142G og A2143G mutationer er fortsat lav i Marilia, standard clarithromycin indeholder tredobbelt terapi er stadig gyldige.
Nøgleord
Helicobacter pylori
Clarithromycin modstand Helicobacter pylori
23S rDNA Gastric sygdomme Nucleic acid baseret diagnostisk Baggrund
Det er almindeligt accepteret, at Helicobacter pylori
, en Gram negativ microaerophylic bakterie, der er involveret i flere kliniske tilstande fordøjelseskanalen såsom kronisk gastritis, ulcus og sår på tolvfingertarmen , mavekræft og lymfoproliferative sygdomme [1]. Behandling af H. pylori
infektion resulterer i sårheling og i en reduktion af risikoen for mavecancer og lymfom [2, 3].
Når bakterien H. pylori
detekteres i ændret gastrisk mucosa, den angivne behandling består af en tredobbelt antibiotisk regime herunder methronidazol, clarithromycin, amoxicillin, tinidazol, tetracyklin og fluoroquinoloner forbundet med en pumpe proton hæmmer såsom omeprazol, lansoprazol eller pantoprazol [4-6]. H. pylori
satser udryddelsesforanstaltninger med en række kombinerede agenter og regimer er tæt på 80% [7-9], varierer fra land til land og regionalt, inden for landene [10]. Adskillige faktorer bidrager til denne lave H. pylori
healing herunder ineffektiviteten af ​​den antibiotiske indtrængen i maveslimhinden, inaktivering af antibiotikummet ved syresekretion i maven [11], mangel på patientens overholdelse [12] og hovedsagelig, nødsituationer og stigende H. pylori
antibiotikaresistente stammer [13]. Således regional H. pylori
modstand overvågning er af stor betydning for test- og behandlingsstrategier.
I Brasilien, et land af kontinentale dimensioner, de fleste praktiserende læger anvender den klassiske triple regime bestående af clarithromycin, amoxicillin og en protonpumpeinhibitor i syv dage som første linie terapi for at overvinde H. pylori
infektion [5, 14]. Dette regime har vist sig at blive ineffektiv over hele verden, primært som følge af fremkomsten og forøgelse af H. pylori
stammer resistente over for clarithromycin, hvilket reducerer bakterien behandling effektivitet fra 55% til 100% [15-18]. Blandt brasilianske lokaliteter, H. pylori
clarithromycin modstand præsenterer høj forekomst, varierende 7-16% hos voksne [19-22] og 27% hos børn [23]. Derfor overvejer den kliniske betydning af primær H. pylori
modstand mod clarithromycin, dens udbredelse bør overvejes, før du vælger for udryddelse regimer [24] kan udføres.
Bestemmelse af H. pylory in vitro
følsomhed over for antibiotika ved standardteknikker, såsom agar diffusion, agarfortynding og bouillon mikrofortyndingsplader metoder og E-testen. På grund af den langsomme vækst og de særlige krav til H.pylori
kultur, er denne fremgangsmåde ikke pålidelige til brug i de fleste rutinemæssige kliniske laboratorier, og navnlig i udviklingslandene. Derfor molekylære test rettet mod H. pylori
resistens associeret genmutationer direkte fra gastriske biopsiprøver har potentiale til anvendelse i undersøgelser i stor målestok [25-29].
Molekylære mekanisme involveret i clarithromycin modstand består af mutationer i sekvens af H. pylori
domæne V i 23S rRNA fraktion, som er involveret i peptiltransferase ribosombindingssted forhindrer ligering af makrolidet til rRNA [30]. De store karakteriserede punktmutationer er A til G ved position 2142 og 2143, A til C ved 2142 [31-33], A til T ved 2144 [34], T til C ved 2717 [35] og C til A ved 2694 [ ,,,0],36]. De A2142G og A2143G mutationer er fremherskende i kliniske isolater på verdensplan, herunder i Brasilien [21, 37-40]. Således, for at udføre en storstilet undersøgelse af clarithromycin primære modstand direkte fra biopsiprøver af 1137 patienter deltog på hospitalet das Clínicas af Marilia, en by i det indre af São Paulo, Brasilien, udviklede vi en polymerasekædereaktion forbundet med begrænsninger polymorfisme (PCR-RFLP) assay til påvisning af A2142G og A2143G nucleotidsubstitutioner ved domæne V i H. pylori
23S rDNA.
Metoder
patienter
1137 voksne patienter med bopæl i Marilia byen, São Paulo State of Brasilien, i alderen 19 til 91 år, der havde fortløbende undergået gastroskopi (EGD) til øvre mavesmerter eller mavesurhedssymptomer er fra februar 2003 til december 2006 i gastroenterologi ambulatoriet af Hospital das Clinicas af Marília Medical School, blev indrulleret i denne undersøgelse.
Endoskopi og biopsier
EGD blev gennemført ved fibroendoscope (GIF-XP20, GIF-XQ20) eller video-endoskop (GIF-100) begge fra Olympus, Shinjuku-ku, Tokyo, Japan. Mavesår eller duodenalsår diagnostisk blev defineret ved endoskopi og to fragmenter på antrum blev opsamlet for at udføre den hurtige urease og histopatologiske undersøgelser. Biopsi anvendes til hurtig ureasetest blev yderligere forelagt DNA-ekstraktion. Protokollen anvendes, er i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og blev godkendt af Etisk Komité i Human Forskning fra Marilia Medical School, under referencenummer 388/01. I Etisk Udvalg godkendte forsøgsprotokol et skriftligt informeret samtykke fra hver patient inkluderet i denne undersøgelse blev givet afkald da alle gastrisk biopsi analyserede prøver var de samme biopsier anvendes rutinemæssigt for urease hurtig test som en del af gastroenterologi ambulante service af Hospital das Clinicas af Marilia Medical School og dermed ingen specifik patient indgreb var nødvendigt for indskrivning i denne foreslåede undersøgelse. Derfor afkald på skriftligt informeret samtykke ikke påvirket rettigheder og velfærd af de emner der indgår i denne forskning, og har tavshedspligt af patienter identitet blev sikret.
Histologi Salg One antrale prøve blev fikseret i formol løsning ved 10% og indlejret i paraffin. Snit blev Giemsa farvet for H. pylori
evaluering og blev farvet med hematoxilin og eosin til vurdering af histopatologiske ændringer [41].
Polymerase kædereaktion, begrænsning og sekvensanalyse
samme biopsi anvendes til hurtig urease test blev forelagt for DNA ekstraktion med ansættelse af GFX DNA-ekstraktion kit købt fra Amersham /Pharmacia Biotech, efter fabrikantens anvisninger. DNA blev kvantificeret i agarosegelelektroforese under anvendelse af Invitrogen, Grand Island, New York, USA, lav masse stigen og 50-100ug af total DNA anvendtes i PCR-reaktionerne med oligonukleotiderne: Hp23Sr6 sense (5'CACACAGGTAGATGAGATGAGTA3 «) og Hp23Sr7 antisense (CACACAGAACCACCGGATCACTA3 '), der amplificerede et fragment på 768pb svarende til domænet V i H. pylori
23S rDNA (figur 1). For at overvinde problemerne med omfattende genetisk polymorfi for præcis PCR påvisning af H. pylori
blev oligonukleotidet byggeri udført efter en sammenlignende analyse af 23S rDNA fra H. pylori
og relaterede organismer til rådighed på Genebank på MegAlign Lasergene software . PCR betingelse var 94 ° C 5 'efterfulgt af 40 cykler af 94 ° C 30 "/60 ° C 30" /72 ° C 30 "og en cyklus ved 72 ° C 7', med et samlet volumen på 25 pi indeholdende 1 × PCR-buffer, 200 uM dNTP'er, 2,0 mM MgCl 2, 1 uM af hvert oligonucleotid, 1,25 U Taq DNA polymerase Platinum Brasilien (Invitrogen). I alle PCR-reaktioner en negativ og en positiv kontrol blev anvendt svarende til henholdsvis sterilt vand og H. pylori
PCR positive gastriske biopsier. De amplificerede fragmenter blev spaltet med MboII
og Bsal
(New England Biolabs). Disse enzymer skelne mutationer i H. pylori
domæne V i 23S rDNA ved positionerne 2142 og 2143 henholdsvis. I nærvær af A2142G mutation de resulterende begrænsning DNA-fragmenter er af 418 bp og 350 bp og i nærvær af A2143G mutation de resulterende fragmenter er på 108, 310 e 350 bp. Som en kontrol af MboII
fordøjelse vi anvendte en PCR amplificeret DNA-fragment på 601 bp svarende til Leishmania major
chitinasegenet som indeholder et restriktionssted til MboII
. Et konserveret Bsal
restriktionssted ved PCR-amplikon 768 bp er den positive kontrol for fordøjelse med dette enzym producerer DNA-fragmenter af 108 og 660 bp i fravær af A2143G mutation. Produkterne af PCR reaktioner og restriktionsanalyse blev løst i 1,5% agarosegeler, farvet med ethidiumbromid og fotograferet under UV-lys. 23S rDNA 768 bp PCR amplikoner fra fire gastriske biopsier (to positive og to negative for H. pylori
histologisk test) med clarithromycin følsomme MboII
og Bsal
begrænsning mønster, og fra ti gastriske biopsier med clarytromycin resistente MboII Hotel (tre prøver) og Bsal
(syv prøver) begrænsning mønstre blev forelagt sekventering med DyeTM Terminator v3.0 cyklus sekventering Ready Reaction kit og en maskine ABI-3100 købt fra Applied Biosystem, i overensstemmelse med producentens anvisninger. Nucleotidsekvens bestemmelse blev udført i to eksemplarer og sammenlignende analyse blev udført af grundlæggende nukleotid BLAST tilpasning [42]. Figur 1 Molekylær diagnose af Helicobacter pylori ved PCR og RLFP påvisning af domænet V i 23S rRNA mutationer A2142G og A2143G ansvarlig for clarithromycin modstand. A. repræsentation H. pylori
23S kodende gen (Genbank: HPU27270), placering af primerne anvendt til PCR og A2142 og A2143 fra fraktion V i 23S rDNA, størrelse af fragmenterne opnået med restriktionsenzymerne Bsal og MboII
i PCR-fragmenter indeholdende mutationerne A2142G og A2143G, og det indre Bsal
restriktionssted af 768 bp amplikon, er vist. B, C og D. agarosegel farvet med ethidiumbromid indeholdende en PCR diagnostisk analyse, restriktionsanalyse af 768pb amplikon med MboII
og Bsal
hhv. 1-10 svarer til forskellige menneskelige biopsi prøver; C-, negativ kontrol af PCR, M-100 bp stige købt hos Invitrogen. Størrelser af DNA-fragmenter er vist til venstre eller til højre for hver gel figur.
Statistisk analyse
H. pylori
diagnostiske tests blev evalueret ved at beregne følsomhed, specificitet og nøjagtighed under anvendelse histologi som den gyldne standard.
Resultater og diskussion
Dette er den første brasilianske storstilet undersøgelse om H. pylori
diagnose og clarithromycin modstand direkte fra biopsi prøver af 1137 patienter i træk forelagt øvre gastroskopi, over en fireårig periode, i en by i det indre af São Paulo, Brasilien.
Gastrisk sygdom resultatet af alle patienter, der deltog i denne undersøgelse deltog i gastroenterologi ambulatoriet af Hospital das Clínicas af Marília blev undersøgt ved endoskopi og histopatologi. Endoskopiske fund af peptisk eller duodenal ulcus (PUD) var til stede i 123 patienter. Forskellige grader af kronisk gastritis (CG) blev observeret ved histopatologi i 706 patienter og normal maveslimhinden, associeret eller ikke at gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er fundet i 290 patienter. Atten patienter blev diagnosticeret som havende adenocarcinom (15) og MALT lymfom (3) og blev udelukket fra undersøgelsen. . Epidemiologisk analyse, kliniske resultat og H. pylori
forekomsten af ​​disse prøver blev for nylig offentliggjort [43]
Påvisning af H. pylori
blev udført direkte fra biopsiprøver af tre forskellige prøver: histologi, en husstand hurtig ureaseprøve og PCR med primerne Hp23Sr6 /r7 som forstærker et 768 bp bakterie fragment af domæne V i 23S rDNA. Histologi er guldstandarden H.pylori
diagnostisk test ansat i vores kliniske rutine, der sammen med histopatologisk analyse bruges til at bestemme H. pylori
eradikationsbehandling. Husstanden hurtige urease test viste en meget lav positiv prædiktiv værdi for H. pylori
relaterede gastriske sygdomme og en høj uoverensstemmelse i forhold til histologi; hvorfor disse data blev udelukket fra undersøgelsen (data ikke vist). Den 23S rDNA-PCR metode opdaget H. pylori
i 488 gastriske biopsier prøver hvor histologi var positiv for 451 biopsier prøver. Sammenlignende analyse af PCR-assayet udført med Hp23Sr6 /r7 med histologi viste følsomhed, specificitet og nøjagtighed 77,6%, 79,3% og 78,6% (Tabel 1). Da begge tests blev udført på en enkelt og anderledes biopsi og H. pylori
infektion præsenterer en fokal karakteristisk for infektion [44, 45], nøjagtighed på 78,6% er acceptabelt for en troværdig diagnostisk test. Det kan påvises ved konsistens af H. pylori
påvisning ved PCR og histologi ansat i CG (53,1% og 52,7%, henholdsvis) og pud (61,2% og 62,6%, henholdsvis) patienter (tabel 1). PCR opdaget H.pylori
i 12,75% hos patienter med normal maveslimhinden mens histologi var positiv for kun 0,8% af prøverne. Disse resultater kan forklares ved den mere følsomme karakteristisk af syren nukleinsyre baserede metode. For at forbedre diagnosticering af H. pylori
nogle forfattere foreslår analysen af ​​multiple biopsier [44]. For at bekræfte specificiteten af ​​de PCR-fragmenter opnået, amplikoner fra to prøver med histologiske test for H. pylori
positive og to prøver med histologiske test for H. pylori
negativ blev sekventeret. BLASTN analyse af alle fire biopsi forstærkede PCR-fragmenter med 23S rDNA H. pylori
specifikke primere [Genbank: KF680642, Genbank: KF680643, Genbank: KF680644 og Genbank: KF680645] afsløret identiteten af ​​100% med 23S rDNA referent til forskellige stammer af H. pylori
. Følgelig udvikles PCR-assay er hurtig og præcis og kan bruges som en praktisk metode til påvisning af H. pylori
infection.Table 1 Klinisk resultat og sammenligning af H. pylori diagnostiske metoder
PUD ( n = 123)
CG (n = 706)
N (n = 290)
Vejviser Hans +
His
Hans +
His
Hans +
His

T
PCR +
63
13
76
286
89
375
1
36
37
488
PCR-
14
33
47
86
245
331
1
252
253
631
T
77
46
123
372
334
706
2
288
290
1119
CG
kronisk gastritis, PUD
mavesår sygdom, N
normal gastrisk mucosa associeret eller ikke at gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), PCR
polymerasekædereaktion, His
histologi. anbefales
Antibiotisk behandling af gastriske sygdomme når H. pylori
diagnose er positiv, og bakterien klassiske eradikationsbehandling bestående af clarithromycin, amoxicillin og en pumpe proton-hæmmer er ordineret. Den valgte terapi frembyde en høj svigt af H. pylori
eradikationsrate i områder, hvor resistens over for clarithromycin er højere end 15%, sandsynligvis som reaktion på den udbredte anvendelse af dette antibiotikum til luftvejsinfektion, især hos børn [9]. Global primære modstand af H. pylori
til clarithromycin varierer fra 1 til 29% [46]. I Brasilien, rapporterede flere undersøgelser en clarithromycin modstand prævalens på 7-16% hos voksne [19, 20, 22, 47] og 27% hos børn [23]. Således, for at forbedre den empiriske valg af H. pylori
associeret sygdom terapi, undersøgte vi den regionale sats af H. pylori
clarithromycin modstand gennem påvisning af de store beslægtede punktmutationer, A2142G og A2143G på domæne V i H. pylori
23S rDNA.
blev således alle 488 H. pylori
PCR positive prøver analyseret ved RFLP af PCR-fragmentet 768 bp opnået med primere Hp23Sr6 /7 med restriktionsenzymerne MboII
og Bsal
, med detektere mutationer A2142G og A2143G på domæne V i H. pylori
23S rDNA henholdsvis (figur 1). Kun 12 prøver (2,46%) viste det muterede restriktionsmønster, tre (25%), der huser A2142G mutation, syv (58,3%) A2143G og en prøve (8,7%) viste begge rDNA punktmutationer i PCR 23S rDNA 768 bp fragment. En prøve viste partiel fordøjelse med enzymet MboII
(figur 1). De punktmutationer A2142G og A2143G af amplikoner opnået fra tre [Genbank: KF680646, Genbank: KF680647 og Genbank: KF680647] og syv [Genbank: 680.649, Genbank: 680.650, Genbank: 680.651, Genbank: 680.652, Genbank: 680.653, Genbank: 680654 og Genbank: 680655] forskellige biopsier prøver henholdsvis blev bekræftet ved sekventering. Der var ingen sammenslutning af clarithromycin H. pylori
modstand punktmutationer med patienternes alder eller køn (data ikke vist).
Udbredelsen af ​​H. pylori
clarithromycin modstand findes i vores region var dem, der fandt i de udviklede lande som Italien og Tyskland [7] og i det sydamerikanske udviklingsland Paraguay [48]. Disse resultater bekræfter den høje regional variation af H. pylori
antibiotikaresistens og trods stigende clarithromycin modstand på verdensplan, i Marilia blev en lav modstand sats fastholdes over en periode på fire år. Endvidere PCR /RFLP var en hurtig og nøjagtig metode til påvisning af clarithromycin modstand gennem en genmutation direkte i gastriske biospsy prøver og kan anvendes sammen med histologi at beslutte for ordination af clarithromycin regime terapi.
H. pylori
23S rRNA domænenavn V A2142G og A2143G punktmutationer er de store mutationer findes i H. pylori
kliniske isolater resistente over for clarithromycin. Vi fandt en højere forekomst af A2143G forhold til A2142G mutation i vores prøver, som er i overensstemmelse med de fleste brasilianske studier, herunder staterne Minas Gerais, São Paulo og Recife [20, 34, 36]. A2143G men ikke A2142G punktmutation viser en synergistisk effekt af clarithromycin og amoxicillin, som er blevet anvendt sammen i den første linje H. pylori
regime [49], styrker behovet for at undersøge denne clarithromycin 23S rDNA punkt mutation før behandling. En prøve nærede både A2142G og A2143G mutationer ved domæne V i H. pylori
23S rDNA der blev også fundet i tre H.pylori
isolater fra patienter i den brasilianske stat Minas Gerais [20]. Disse resultater sammen med forekomsten af ​​delvis fordøjelse af en 768 bp 23S rDNA PCR fragment (figur 1) kan være tegn på mave kolonisering af flere stammer af H. pylori
[50]. Salg In Minas Gerais, Brasilien, clarithromycin modstand er steget fra 4,48% i 1996 til 19,05% i 2000 [20], formentlig på grund af anvendelsen af ​​makrolider i behandlingen af ​​andre infektionssygdomme. Vi fandt ikke nogen signifikant forskel i prøver resistente over for clarithromycin ifølge den periode af undersøgelsen (data ikke vist). Disse data indikerer, at i vores region er ordinering og anvendelse af makrolider udføres ikke på en høj målestok. Flere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte denne hypotese.
Clarithromycin modstand reducerer den kliniske effekt af clarithromycin-baserede tredobbelte terapi. Men som forekomst af primær resistens af H. pylori
til clarithromycin på grund af rDNA 23S A2142G og A2143G nucleotidsubstitutioner er fortsat lav, i Marilia, standard clarithromycin indeholder tredobbelt terapi er stadig gyldig som den mest effektive empiriske first-line eradikationsbehandling for H. pylori
infektion.
konklusioner
udviklet PCR-assay målrettet mod 23S rDNA-genet af H. pylori
er hurtig og præcis og kan bruges som en praktisk metode til påvisning af H .pylori
infektion direkte på gastrisk biopsi prøver. Endvidere kan H. pylori
23S rDNA PCR fragment opnået anvendes til at påvise punktmutationer 1728-2495 bp af H. pylori Salg 23S rDNA domæne V forbundet til clarithromycin modstand. Udbredelsen af ​​primær resistens af H. pylori
til clarithromycin pga 23S rDNA A2142G og A2143G nukleotidsubstitutioner fortsat lav i Marilia, således den standard clarithromycin indeholder tredobbelt terapi er stadig gyldig som den mest effektive empiriske first-line eradikationsbehandling for H. pylori
infektion
Forkortelser
PUD:.
mavesår sygdom
CG:
Kronisk gastritis

GERD:
gastroøsofageal reflukssygdom
PCR:
Polymerase kædereaktion
RFLP:
Begrænsning polymorfisme.
erklæringer
Tak
Vi er taknemmelige for Dr. Adriana Augusta Pimenta de Barros for hendes omsorg til alle de patienter, der indgår i undersøgelsen, og at Alex Gusmão da Silva for hans bidrag i udførelsen af ​​den statistiske analyse. Dette arbejde blev støttet af Fundação de Amparo en Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Research Grants 03 /01223-0, 08 /01.394-4; Stipendier Rabl 2008 /01.395-0, GaCl 2005 /02.482-6, THH 2003 /03.675-7.
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12876_2013_1025_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
RBS gennemførte behandlingen af ​​prøverne, molekylære undersøgelser, tolkning af data og deltog til udkastet af manuskriptet. Rabl, GaCl og THH gennemført de molekylære undersøgelser og bidrog til erhvervelse og fortolkning af molekylær data; MAS designet forsøgene, bidrog til dataanalyse og udarbejdet manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Udifferentieret type gastrisk adenocarcinom: prognostiske effekt af tre histologiske typer
• Sikkerhed og foreløbige resultater af perioperativ kemoterapi og hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) for højrisiko-mavekræft patients