Primær gastrisk aktinomykose: rapport af en sag diagnosticeret i en gastroskopisk biopsi

Primær gastrisk aktinomykose: rapport af en sag diagnosticeret i en gastroskopisk biopsi
Abstract
Baggrund
Primær gastrisk aktinomykose er yderst sjælden, tillægget og ileocecal region er de mest almindeligt involverede steder i abdominopelvic aktinomykose. Heri rapporterer vi et tilfælde af primær gastrisk aktinomykose. Diagnosen blev foretaget på mikroskopisk evaluering af gastroskopisk biopsiprøver. Så vidt vi ved, er dette det tredje tilfælde, der skal rapporteres i litteraturen, hvor diagnosen blev lavet i en gastroskopisk biopsi snarere end en resektion eksemplar.
Case præsentation
En 87-årig Saudi male på medicin for kardiomyopati, ventrikulære, nedsat nyrefunktion, hypertension og dyslipidæmi, præsenteret til skadestuen med akut diffus mavesmerter, oppustethed, forstoppelse og opkastning i to dage, med ingen historie feber, abdominal kirurgi eller traume. Patienten blev indlagt på hospitalet med et indtryk af gastrisk stikkontakt obstruktion. Baseret på radiologiske og gastroskopisk resultater, blev en ikke-infektiøs ætiologi mistænkt, eventuelt adenocarcinom eller lymfom. Gastroskopisk biopsier viste en aktivt betændt, fokalt sår atrofisk fundiske slimhinde sammen med fragmenter af en fibrinopurulent ekssudat indeholder brunlig, jern negativ pigment og rigelige trådformede bakterier, morfologisk overensstemmelse med Actinomyces
.
Konklusion
Althuogh ekstremt sjældne, primær gastrisk aktinomykose bør overvejes som differentialdiagnose af radiologiske og gastroskopisk diffus gastrisk fortykkelse og submukøs tumor-lignende eller infiltrative læsioner, specielt hos patienter med tidligere abdominal kirurgi eller traume, eller dem, der modtager omfattende medicinering. Et højt mistanke kræves af patologen at opnå diagnose i gastroskopisk biopsier. Subtile ændringer såsom tilstedeværelsen af ​​en pigmenteret inflammatorisk ekssudat bør advare patologen at udføre passende særlige pletter til at afsløre den sygdomsfremkaldende organisme.
Nøgleord
aktinomykose Gastrisk Grocott s Gram PAS Baggrund
aktinomykose er en kronisk suppurativ granulomatøs inflammation forårsaget ved anaerob, filamentøse, grampositive bakterier af Actinomyces
arter, oftest Actinomyces israelii
. Der er tre former for aktinomykose, nemlig cervicofacial (31% -65%), abdominopelvic (20% -36%) og thorax (15% -30%) [1-4]. I abdominopelvic aktinomykose, tillægget og ileocecal region er de mest almindeligt involveret sites (65%) [2,3,5-7]. Primær gastrisk aktinomykose er yderst sjælden, med kun 23 tilfælde rapporteret til dato [5,6,8-20]. Heri rapporterer vi et tilfælde af primær gastrisk aktinomykose. Diagnosen blev foretaget på mikroskopisk evaluering af gastroskopisk biopsiprøver. Så vidt vi ved, er dette det tredje tilfælde, der skal rapporteres i litteraturen, hvor diagnosen blev lavet i en gastroskopisk biopsi snarere end en resektion eksemplar [6,8].
Case præsentation
Klinisk og laboratoriefund
En 87-årig Saudi mand på medicin for ikke-iskæmisk kardiomyopati, hyppige ventrikulære, nedsat nyrefunktion, hypertension og dyslipidæmi, præsenteret til skadestuen med akut diffus mavesmerter, oppustethed, forstoppelse og opkastning af to dages varighed, med ingen historie feber, abdominal kirurgi eller traume. Medicin, der modtages af patienten for de sidste fire år er medtaget, hovedsageligt, daglig acetylsalicylsyre 81 mg, atorvastatin 40 mg, irbesartan 300 mg og hydrochlorthiazid 25 mg. Abdominal undersøgelse afslørede stabile vitale tegn sammen med positive fund af abdominal distension og mild epigastriske ømhed. Laboratorieundersøgelser viste leukocytose (16,6 k /pl med 89% segmenteret celler), mild normocytær normochromic anæmi (Hgb 11.5 g /dl, MCV 93,7 fl, MCH 31,7 pg), forhøjet serum-lipase (1123 U /l), amylase (269 U /L) og creatinin (1,4 mg /dl), og lav kalium (3,1 mækv /l). Plain abdominal røntgenundersøgelse viste en markant dilateret mave (figur 1a). Patienten blev indlagt på hospitalet med et indtryk af gastrisk stikkontakt obstruktion. NGT blev indsat & aspiration gav en stor mængde grønlig væske. Patienten blev derefter straks sat på empirisk antibiotikum dækning i 5 dage med 2 doser af IV levofloxacin og 3 doser IV metronidazol administreret. Contrast CT-scanning, udført for at udelukke en organisk årsag til gastrisk forretningen obstruktion, viste en signifikant udspilet mave med fortykket væg og unormal konfiguration, og en enkelt luft-væske niveau (figur 1b). To gastroskopier blev derefter udført, 1 uges mellemrum, og afslørede en deformeret maven med en hård masse infiltrere større krumning i fundiske område, der er omfattet af nekrotisk grønlig brun materiale, sammen med fraværende peristaltiske bevægelser og uden synlig organisk obstruktion til den gastriske udløb ( figur 2). Baseret på de radiologiske og gastroskopisk resultater, blev en ikke-infektiøs ætiologi mistænkt, eventuelt adenocarcinom eller lymfom. Biopsier opnået fra kanten og midten af ​​fundiske masse under begge gastroskopier blev sendt til patologisk undersøgelse. Histologisk undersøgelse viste en aktivt betændt, fokalt sår, atrofisk fundiske slimhinde med variabel, fokal eosinofil infiltration, ødem og variabelt udvidede foveolae med fokal regenerativ epitelial atypi (figur 3). Der var også fragmenter af et fibrinopurulent ekssudat blandet med brunlig, jern negativ pigment (Perl s farve) og rigelig PAS, Grocott s, og grampositive stanglignende og trådformede bakterier, morfologisk overensstemmelse med Actinomyces Salg (figur 4). Organismerne blev overset i den første biopsi. Den anden biopsi blev udført, fordi en diagnose af malignitet var stadig i mistanke, trods det negative resultat af den første biopsi. Et gensyn med den første biopsi bekræftede negativitet for malignitet, men afslørede tilstedeværelsen af ​​organismer er identiske med dem nævnt i den anden biopsi. Dyrkning af maveindhold efter den anden gastroskopi, gav kun Streptococcus viridans
uden Actinomyces
identificeret. Imidlertid blev anaerob kultur ikke specifikt bestilt af lægen. Derfor Actinomyces
, kendt for at være strengt anaerobe, ikke blev opdaget. På trods af den negative kultur, den typiske morfologi af organismerne i vævssnit bekræftet af positiv Grocott, PAS og Gram farvning blev considerd tilstrækkeligt til diagnose uden nødvendighed for bekræftelse ved gentagen dyrkning under anaerobe forhold. Figur 1 radiologiske fund. en. Plain abdominal X-ray viser en markant udvidede mave f. Contrast CT-scanning, der viser en signifikant udspilet mave med fortykket væg og unormal konfiguration. Bemærk også air-væske niveau.
Figur 2 Gastroskopi. Deformerede maven, med rotation udseende. Der er betændte områder med grønlig brun materiale over overfladen.
Figur 3 gastroskopisk biopsier. en. Betændt atrofisk slimhinde med forstørrede foveolae og pigmenteret fibrinopurulent inflammatoriske ekssudat. H &E x 100 f. Perl s plet viser jern negativ brunlig pigment. x 400.
Figur 4 Filamentøst og stang-lignende bakterier i overensstemmelse med Actinomyces i gastroskopisk biopsier. en. H &E x 400 f. PAS x 1000 c. Gram x 1000 d. Grocott s x 1000.
Patienten blev derefter lykkedes konservativt på hospitalet. En tredje gastroskopisk biopsi to uger senere afslørede kronisk atrofisk gastritis med
registreres nogen Actinomyces, og patienten optrådt i en god sundhedstilstand. En plan blev oprettet for at starte ham på passende antibiotikabehandling for aktinomykose med opfølgning gastroskopi efter en måned. Patienten valgte imidlertid at fortsætte behandlingen et andet sted. Så han blev udskrevet på hans anmodning og aldrig viste igen i vores institution.
Diskussion
aktinomykose i menneskelig er oftest forårsaget af Actinomyces israelii
[1,3,21-26], som er et endogent kommensale stede i de orale og GI-tarmkanalen flora [9,10,12,22,27]. Actinomycetes typisk invadere tilskadekomne slimhinde med opportunistisk infektion forekommende hvis der er en pause i slimhinden barriere. Faktorer, der udfælder intraabdominal aktinomykose omfatter GI kirurgi, inflammation og visceral perforation [28,29]. Men i de fleste tilfælde af gastrisk aktinomykose, har det været umuligt at spore den mekanisme, som Actinomyces
havde nået mavens væg [30]. Vores patient havde ingen tidligere historie af abdominal kirurgi eller traume. Men han var på langvarig medicin for ikke-iskæmisk kardiomyopati, ventrikulære, nedsat nyrefunktion, hypertension og dyslipidæmi. En sådan omfattende medicinering kan have forårsaget fysisk eller funktionel maveslimhinden skader, der lettede indgang af organismerne i mavens væg. Talrige lægemidler, der virker ved forskellige mekanismer, er blevet forbundet med gastrisk mucosal beskadigelse [31]. Aldersrelateret slimhinde atrofi kan også have bidraget til formindsket slimhinde modstand.
Sjældenhed af gastrisk deltagelse fra aktinomykose er blevet tilskrevet den høje luminale surhedsgrad i maven. Som følge af den lave gastrisk pH, kan organismerne blive dræbt eller vækst hæmmes [9].
De sædvanlige kliniske symptomer på gastrisk aktinomykose er lav feber, epigastriske smerter, vægttab, og øvre GI blødning [ ,,,0],1,3,10,12,20]. En patient udviklede symptomer på gastrisk obstruktion [19]. Varigheden af ​​symptomer varierede fra to uger til flere år [3,8,9,11,19]. Vores patient præsenteret med akut diffus mavesmerter, oppustethed, forstoppelse og opkastning i to dages varighed, med ingen historie feber. Den kliniske indtryk var, at af gastrisk stikkontakt obstruktion.
Der er ingen specifik radiologisk eller endoskopisk udseende til gastrisk aktinomykose. CT fund har for det meste vist en infiltrativ læsion med diffus gastrisk fortykkelse. Udseendet foreslog adenocarcinom eller lymfom i maven [2,20,32]. I vores tilfælde viste kontrast CT-scanning en betydeligt udspilet mave med fortykket væg og unormal konfiguration. Svarende til radiologiske undersøgelser kan de endoskopiske fund af sygdommen simulere en gastrisk neoplasme og indbefatter submukøs tumor-lignende eller infiltrative læsioner og lejlighedsvis mucosal ulceration [13]. En ikke-infektiøs ætiologi blev oprindeligt mistænkt i vores patient baseret på radiologiske og endoskopiske fund, eventuelt adenocarcinom eller lymfom, og den gastriske stikkontakt obstruktion efterfølgende fortolket som funktionel på grund af fravær af peristaltisk bevægelse deraf til infiltration af mavevæggen ved aktinomykose. En associeret paralytisk ileus på grund af akut pancreatitis kan være en alternativ forklaring på obstruktion som foreslået af forhøjede serum lipase og amylase. En sådan obstruktion kan også have bidraget til den gastriske lokalisering af aktinomykose, så de kliniske manifestationer kan være en konsekvens af akut pancreatitis med sekundær gastrisk overinfection af Actinomyces
, lettes af slimhinde skader.
Grund af submukøse lokalisering af den inflammatoriske proces, gastroskopisk biopsiprøver normalt afslører uspecifikke inflammatoriske forandringer [3,14,18,19]. I de fleste tilfælde blev diagnosen stillet efter operationen og histopatologisk undersøgelse af de resektion prøven [9,12,19,20,22]. Kun to tilfælde er blevet rapporteret, hvor diagnosen gastrisk aktinomykose blev foretaget mikroskopisk evaluering af en gastroskopisk biopsiprøve [6,8]. I vores tilfælde blev diagnosen ligeledes etableres ved histologisk undersøgelse af gastroskopisk biopsier, hvor rigelige PAS, Grocott s, og grampositive stanglignende og trådformede bakterier, morfologisk overensstemmelse med Actinomyces
blev identificeret. Tilstedeværelsen af ​​en brunlig, jern negativ pigment i fibrinopurulent inflammatoriske ekssudat (der var også synlig endoskopisk) advaret os til muligheden for aktinomykose som blev etableret ved passende særlige farvning, der afslørede mikroorganismerne. Det er velkendt, at de vigtigste kilder til naturlige pigmenter er planter og mikroorganismer, herunder Actinomycets
[33]
Dyrkning er negativ i de fleste tilfælde af gastrisk aktinomykose (> 76%). [19,24,25] . I vores tilfælde, dyrkning gav kun Streptococcus viridans
, andet endogene aerob /anaerob fakultativ kommensale stede i de orale og GI-tarmkanalen planter [34]. Trods den negative kultur, den typiske morfologi af organismerne i vævssnit bekræftet af positiv Grocott, PAS og Gram-farvning blev anset for tilstrækkeligt til diagnose af Actinomyces Salg infektion uden nødvendighed for bekræftelse kultur.
Fleste anaerobe bakterier udvundet fra kliniske infektioner findes blandet med andre anaerobe organismer [35]. Polymikrobielle infektioner er kendt for at være mere patogene for forsøgsdyr end er de involverer enkelte organismer [35]. Hvorvidt Streptococcus viridans
, kendt for at være en organisme af lav virulens, havde bidraget til gastritis i vores tilfælde er fortsat uklart.
Primær gastrisk aktinomykose er en indolent infektion. Hvis sygdommen er anerkendt, prognosen er god, fordi antibiotisk behandling, især penicillin er meget effektiv [4,19]. Vores patient modtog 2 doser IV levofloxacin og 3 doser IV metronidazol og dukkede op i en god sundhedstilstand, to uger efter diagnosen.
Konklusioner
Althuogh yderst sjældent, primær gastrisk aktinomykose bør overvejes som differentialdiagnose af radiologisk og gastroskopisk diffus gastrisk fortykkelse og submukøs tumor-lignende eller infiltrative læsioner, specielt hos patienter med tidligere abdominal kirurgi eller traume eller dem, der modtager omfattende medicinering. Et højt mistanke kræves af patologen at opnå diagnose i gastroskopisk biopsier. Subtile ændringer såsom tilstedeværelsen af ​​en pigmenteret inflammatorisk ekssudat bør advare patologen at udføre passende særlige pletter til at afsløre den sygdomsfremkaldende organisme.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuel medfølgende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af redaktør af dette tidsskrift.
Erklæringer
Tak
Forfatterne anerkender Dr. Amani Al Nemer, adjunkt, Mikrobiologi Department, University of Dammam til at gennemgå resultaterne af H &E og særlig farvning af mikroorganismer i vævssnit. Forfatterne også anerkender tjenesteydelser af hr Shakir Ahmed og fru Maria Rosario Lazaro fra histopatologi laboratorium ved University of Dammam, Saudi-Arabien for at gennemføre det histologi tekniske arbejde.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
KA-O delt i analysen af ​​histologiske, kliniske og radiologiske fund og bidraget væsentligt til udarbejdelsen af ​​artiklen. FA delt i analyse af histologiske fund og har bidraget til udarbejdelsen af ​​artiklen. AAN delt i fortolkning af histologiske fund og udførte kritisk gennemgang af artiklen. RA forudsat og fortolket kliniske, endoskopisk og radiologiske fund. ZA delt i analyse af histologiske fund og udførte kritisk gennemgang af artiklen. MAS udførte fortolkning og analyse af histologiske fund, nøje overvåget udviklingen i undersøgelsen og afsluttede udarbejdelsen og redigering af artiklen. Alle forfattere har læst og godkendt den endelige manuskript.

• Mutationer og polymorfier i gener moderat stigning i gastrisk cancer risk
• Rollen som en forbelastning drik på gastrisk volumen og fødeindtagelse: sammenligning mellem ikke-kalorie kulsyreholdige og ikke-kulsyreholdige beverage