Förvaltning av gastroesofageal refluxsjukdom

De primära behandlingsmålen hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom är lindring av symptom, förebyggande av symptom återfall, läkning av erosiv esofagit och förebyggande av komplikationer av esofagit. Hos patienter med refluxesofagit är behandling riktad mot syrahämning genom användning av livsstilsförändringar (t.ex., genom att höja chefen för sängen, ändra storlek och sammansättning av måltider) och farmakologiska medel (en histamin H2-receptorantagonist [H2-receptorantagonister] tas på begäran eller en protonpumpshämmare [PPI] tas 30 till 60 minuter före den första måltiden på dagen). Den föredragna empiriska tillvägagångssättet är step-up terapi (behandling initialt med en H2-receptorantagonister för åtta veckor, om symtomen inte förbättras, byt till en PPI) eller step-down terapi (behandling först med en PPI, sedan titrera till den lägsta effektiva läkemedel typ och dosering). Hos patienter med erosiv esofagit identifieras på endoskopi, är en PPI initial behandling av val. Diagnostisk testning bör reserveras för patienter som uppvisar varningsskyltar (dvs viktminskning, dysfagi, gastrointestinal blödning) och patienter som löper risk för komplikationer av esofagit (dvs. matstrupen strikturbildning, Barretts esofagus, adenocarcinom). Antirefluxkirurgi, inklusive öppna och laparoskopiska versioner av Nissen fundoplication, är en alternativ behandling för patienter som har kronisk reflux med motsträviga symtom. Nyare endoskopiska modaliteter, inklusive Stretta och endocinch förfaranden är mindre invasiv och har färre komplikationer än antirefluxkirurgi, men svarsfrekvensen är lägre.

gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är en vanlig kronisk relapsing tillstånd som är associerad med risk för betydande sjuklighet och möjligheten att dödligheten från komplikationer. Uppskattningsvis 44 procent av den amerikanska vuxna befolkningen (61 miljoner amerikaner) har halsbränna, ett kännetecken för sura uppstötningar, minst en gång per month.1 Cirka 14 procent av amerikanerna har gastroesofageal symptom i veckan, och 7 procent har symptom daily.1,2

Många patienter själv diagnostisera och självbehandla och inte söka läkarvård för sina symtom, medan andra har mer allvarlig sjukdom, inklusive eroderande esophagitis.3 patienter som har GERD allmänhet rapporterar minskad livskvalitet, minskade produktivitet och minskad välfärd. I många av dessa patienter, rapporterade livskvalitet är lägre än hos patienter som har obehandlade angina pectoris eller kronisk hjärt- failure.4 här artikeln sammanfattar en evidensbaserad metod för kostnadseffektiv hantering av patienter med GERD.5

diagnos
En noggrann historia är viktigt att fastställa diagnosen GERD. Om en patient har klassiska symtom på halsbränna och sura uppstötningar, kan diagnosen utföras med hög specificitet, men känsligheten förblir low.6,7 GERD kan missas hos patienter med halsbränna, och vissa patienter med Barretts esofagus eller adenocarcinom i matstrupen inte klaga på halsbränna. Endast 2-3 procent av sura uppstötningar händelser når medveten nivå och uppfattas av patienter med GERD.8 Dessutom har många patienter med GERD med atypiska symptoms6,7,9 även om närvaron av sådana symptom krävs inte för klinisk diagnos.

det finns ingen gyllene standarden för att diagnostisera GERD, även om 24-timmars pH-övervakning (pH-sond) är accepterad standard för att fastställa eller utesluta dess närvaro. Hos patienter med nonerosive refluxsjukdom eller symptomatisk refluxesofagit, har 24-timmars pH-övervakning en sensitivitet och specificitet på 70 till 96 procent, men falskt positiva eller falskt negativa resultat possible.10 Medan endoskopi saknar känslighet för att identifiera patologiska reflux, det är den gyllene standarden för att bedöma matstrupen komplikationer av GERD.11 Barium radiologi är sällan användbart för att diagnostisera GERD.12

i praktiken är den första diagnosen av GERD baserat på historien. Empirisk syrahämmande behandling för fyra till åtta veckor bör prövas hos patienter som har typiska GERD symptom utan atypiska manifestationer och utan tecken eller symtom som tyder på komplicerade disease13,14 (tabell 2) 0,14 [Referens 13-evidensgrad A, meta- varning analys av randomiserade kontrollerade studier (RCT) katalog

för den empiriska studie, kan behandling påbörjas med en standard dos av en histamin H2-receptorantagonist (H2-receptorantagonister) två gånger dagligen på begäran eller en standard dos av en protonpumps hämmare (PPI) tas 30 till 60 minuter före den första måltiden på dagen. Den föredragna empiriska tillvägagångssättet är step-up eller step-down terapi. Step-up behandling inleds med en åtta-veckors studie av en H2-receptorantagonister och utvecklas till användning av en PPI om symptom på halsbränna och uppstötningar inte lindras. Step-down behandling börjar med en PPI för åtta veckor; behandling är då "nedgraderas" till lägsta effektiva dos och typ av medicin som ger symptom relief.15

val Drug bör baseras på frekvensen eller allvarlighetsgraden av symtom vid presentation, med en behandlingsmålet komplett, kostnad -effective symptom relief13,14 (figur 114 och tabell 35). Diagnostisk testning bör reserveras för patienter som uppvisar tecken och symtom varnings har inte svarat på PPI terapi, eller har sjukdomen varaktighet på fem till tio år.

Behandling
livsstilsförändringar
Baserat på expert mening bör livsstilsförändringar initieras och fortsatte under hela behandlingen hos patienter med en historia som är typisk för okomplicerad GERD (tabell 4) 0,14 Även om det finns lite bevisning, anses det rimligt att utbilda patienter om olika faktorer som kan fälla reflux.

aNTACIDA
Over-the-counter syrahämmare och antacida anses lämplig initial behandling vid GERD. Nästan en tredjedel av patienterna med halsbränna relaterade symtom använder en av dessa medel åtminstone två gånger i veckan, för en årlig utgift på mer än $ 1 billion.17,18 antacida (t.ex. Tums, Rolaids, Maalox) och kombinerade antacida-alginsyra preparat har visat sig vara mer effektivt än placebo för att lindra GERD symtom, baserat på åtgärder såsom lägre globala symtom poäng, mindre sura uppstötningar, och färre dagar och nätter med heartburn.19,20

sukralfat (Carafate), ett receptbelagt läkemedel, ökar barriär mot syra penetration i matstrupen. Emellertid har kliniska studier visat begränsad eller ingen klinisk effekt för detta medel hos patienter med GERD.14

histamin-H2-receptorantagonister
Ett antal RCT har visat att H2RAs, ges i standarddoser, är mer effektivare än placebo för att lindra halsbränna hos patienter med GERD, inom ett par veckor efter påbörjad behandling, upp till 70 procent av patienterna rapporterade symtomatiska relief.13,14 Inga RCT eller systematiska översikter har jämfört återfallsfrekvens av esofagit symtom hos patienter som behandlas med H2RAs eller placebo.

En systematisk genomgång av 43 RCT hittades snabbare läkning hos patienter med erosiv esofagit som behandlades med H2RAs jämfört med placebo.21 [evidensgrad A, metaanalys av RCT] Högre doser och mer frekvent dosering tycks öka effektiviteten av dessa medel vid behandling av reflux symptom och helande esophagitis.22 nackdelar med att använda maximala doser av H2RAs kan inkludera kostnader (eventuellt lika med eller högre än kostnaden för PPI terapi) och dålig överensstämmelse med medicinering regim.

den amerikanska Food and Drug Administration har godkänt användningen av cimetidin (Tagamet), famotidin (Pepcid), nizatidin (Axid), och ranitidin (Zantac) som over-the-counter preparat, med doseringen för varje läkemedel jämnt hälften av standard lägsta recept dosering. De fyra agenter har liknande klinisk effekt.

Vissa patienter med GERD kan ha möjlighet att förutsäga när de kommer att ha refluxsymtom. Dessa patienter kan dra nytta av premedicinering med en over-the-counter H2-receptorantagonister. Alternativt kan patienter väljer att ta medicinen när symptom uppträder (on-demand terapi). Over-the-counter H2RAs tros vara effektivare än antacida, alginsyra och placebo.14

Effekten av promotility medel är liknande den i H2RAs när det ges i standarddoser. Promotility medel kan användas för att förstärka terapi; men de sällan används på grund av sin association med sällsynt dödlig hjärt arrhythmias.14

förlopp ofullständigt behandlade GERD inte har undersökts i randomiserade studier. Det finns få uppgifter om graden av magsyra dämpning som är nödvändig för att säkerställa tillräcklig matstrupen läkning. Patienter kan utveckla tolerans mot H2RAs, med viss minskning i effektivitet som inträffar efter 30 dagars behandling.

Doserna av H2RAs kan behöva minskas hos äldre och hos patienter med nedsatt njurfunktion. I vissa fallrapporter har dessa medel förknippats med sällsynta cytopenier, gynekomasti, onormala leverfunktionstester och överkänslighetsreaktioner. Inga RCT har undersökt säkerheten på lång sikt H2-receptorantagonister terapi.

Protonpumpshämmare
Om en patient som var ursprungligen startade två gånger dagligen H2-receptorantagonister behandling svarar inte efter två veckor, lämpliga step-up terapi är att byta till en gång dagligen PPI terapi (Figur 1) 0,14 Bevis från flera RCT fann att bättre kontroll av refluxsjukdom symtom uppnåddes under fyra till åtta veckor hos patienter som behandlats med protonpumpshämmare (83 procent) än i de givna H2RAs (60 procent) eller placebo (27 procent) 0,14 Bevis tyder också på att step-up terapi och step-down terapi är kostnadseffektiva och bör used.15,23 dessutom visade en studie att ett betydligt större antal patienter som behandlades med protonpumpshämmare var symtomatisk remission efter 12 månader, jämfört med patienter som fick H2RAs eller placebo.24 [evidensgrad B, okontrollerad Trial]

vid behandling av erosiv esofagit var snabbare läkning priser som uppnåtts i patienter som fick PPI terapi för fyra till åtta veckor (78 procent) än hos patienter som fick H2RAs (50 procent) eller placebo (24 procent) för samma period.14 Vid ett år, patienter som behandlas dagligen med en PPI var betydligt mindre sannolikt till återfall än de som fick en H2RA.25

PPI omfattar lansoprazol (Prevacid), omeprazol (Prilosec), pantoprazol (Protonix), och rabeprazol (Aciphex). För dessa medel, har inga väsentliga skillnader visats i symtomatisk behandling av GERD eller läkning av erosiv esofagit. Omeprazol blev nyligen tillgänglig i generisk form, endast en liten minskning av kostnaden jämfört med Prilosec. Inom en snar framtid, bör en over-the-counter form av omeprazol blir tillgängliga.

Esomeprazol (Nexium) är S-isomeren av omeprazol. Jämfört med omeprazol är esomeprazol i samband med högre frekvens av läkning och symtom upplösning hos patienter med GERD och reflux esophagitis.26 [evidensgrad B, okontrollerad studie]

Hos patienter med kronisk eller komplicerad GERD, den potentiella nyttan av långtids PPI terapi i allmänhet överväger risken för biverkningar. De vanligaste biverkningarna är huvudvärk och diarré. Sällan är kobalamin absorptionen minskat, men en signifikant minskning av serum vitamin B12 nivåer är ovanlig. Den djupa minskning av magsyrautsöndring som induceras av PPI leder till ökad gastrin produktion från antral G-celler. PPI har inte kopplats till magsäckscancer eller carcinoid efter sin frigivning mer än 16 år ago.27

antireflux KIRURGI
Behandling av antirefluxkirurgi måste individualiseras. Indikationer för kirurgi inkluderar misslyckats medicinsk behandling, patientens önskemål för kirurgi trots framgångsrik medicinsk behandling, komplikationer av GERD, medicinska komplikationer kan tillskrivas en stor diafragmabråck, eller atypiska symtom med reflux dokumenterat på 24-timmars pH-övervakning.

Potential kirurgiska kandidater bör ha refluxesofagit dokumenteras av esophagogastroduodendoscopy och normal esofagus rörlighet som utvärderats av manometri. Patienter som övervägs för kirurgi bör ha en defekt antireflux barriär i frånvaro av dålig magtömning. Potentiella kandidater bör också ha åtminstone delvis ett svar på en tidigare studie av syrahämmande behandling. Den kirurgiska remiss bör göras av en GERD subspecialist.

De grundläggande principerna för kirurgi är att minska diafragmabråck, reparation av diafragma hiatus, förstärkning av matstrupsövergången-bakre fäst membran, och förstärkning av antirefluxbarriären genom placering av en gastric lindas runt matstrupsövergången (fundoplication). Kirurgi verkar vara mest effektiva för att lindra halsbränna och uppstötningar (fördelaktigt i 75 till 90 procent av patienterna) och mindre effektiv för att lindra extraesophageal symptom av hosta, astma, och laryngit (fördelaktigt 50 till 75 procent av patienterna) 0,28

Även om postkirurgiska komplikationer är vanliga, de är hanterbara i de flesta patienter. Cirka 10 procent av patienterna har fast föda dysfagi; mellan två och tre procent av dessa patienter har permanenta symptom. Från 7 till 10 procent av kirurgiskt behandlade patienter har gas uppblåsthet; diarré, illamående och tidig mättnad förekommer mer sällan. Även om så många som 20 procent av patienterna har postkirurgiska komplikationer, är patienttillfredsställelse hög när symptomen på GERD är väl controlled.29

Jämförelser av antirefluxkirurgi och antacida terapi hos patienter med erosiv esofagit har visat marginell överlägsenhet för kirurgi mätt med halsbränna lättnad, esofagit läkning och förbättrad livskvalitet. Emellertid har långtidsuppföljningsstudier funnit att inom tre till fem år av kirurgi, är 52 procent av patienter som tar antireflux mediciner again.30

NYARE endoskopiska behandlingar
mål radiofrekvens uppvärmning av gastroesofageal korsning (Stretta förfarande) och endoskopisk gastroplasty (endocinch förfarande) är att minska läkemedelsanvändning, förbättra livskvaliteten och minska refluxsymtom hos patienter som har GERD, utan de kostnader och risker som är förknippade med konventionella antirefluxkirurgi. Initiala resultat för dessa behandlingar har varit uppmuntrande, med syra nedsättande användning minskas eller elimineras i 50 till 75 procent av behandlade patients.31

Hittills har färre än 10.000 patienter fått någon form av endoskopisk antirefluxbehandling. Studier som jämför postprocedure resultat pågår för närvarande.

Uppföljning
Ytterligare diagnostiska tester bör utföras på patienter som inte har svarat på kontinuerlig behandling eller som behöver en sådan behandling, uppvisar varningssymtom eller har riskfaktorer för Barretts esophagus.14 Även kronisk reflux spelar en viktig roll i utvecklingen av Barretts esofagus, är det inte känt om resultaten kan förbättras genom övervakning i kombination med kirurgisk eller medicinsk behandling. I observationsstudier har progression till svår esofagit inte inträffat hos patienter med ett initialt normal endoskopi vars symptom har varit oförändrade under 10-års uppföljning, vilket argumentera mot upprepad endoskopi under denna tidsperiod.

• stomachvirus
• Magkramper Efter Eating