Gestión de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

Los objetivos principales de tratamiento en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico son alivio de los síntomas, la prevención de la recaída de los síntomas, la curación de la esofagitis erosiva, y la prevención de complicaciones de la esofagitis. En pacientes con esofagitis por reflujo, el tratamiento está dirigido a la supresión de ácido mediante el uso de modificaciones de estilo de vida (por ejemplo, elevar la cabecera de la cama, de la modificación del tamaño y composición de las comidas) y agentes farmacológicos (un antagonista de la histamina H2-receptor [H2RA] tomada a la vista o un inhibidor de la bomba de protones [IBP] tomado de 30 a 60 minutos antes de la primera comida del día). El enfoque empírico preferido es el elevador de la terapia (tratamiento inicialmente con un H2RA durante ocho semanas; si los síntomas no mejoran, el cambio de un IBP) o el paso hacia abajo la terapia (tratamiento inicialmente con un IBP; luego titule con el tipo de medicación efectiva más baja y la dosis). En los pacientes con esofagitis erosiva identificado en la endoscopia, un IBP es el tratamiento de elección inicial. Las pruebas de diagnóstico debe reservarse para los pacientes que presentan signos de alarma (es decir, pérdida de peso, disfagia, sangrado gastrointestinal) y los pacientes que están en riesgo de complicaciones de la esofagitis (es decir, la formación de estenosis esofágica, el esófago de Barrett, adenocarcinoma). La cirugía antirreflujo, incluyendo versiones abierta y laparoscópica de Nissen fundoplicatura, es una alternativa de tratamiento en pacientes con reflujo crónico con síntomas recalcitrantes. modalidades endoscópicas reciente, tales como los procedimientos de Stretta y EndoCinch, son menos invasivos y tienen menos complicaciones que la cirugía antirreflujo, pero las tasas de respuesta son más bajos.

enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad crónica común, condición recurrente que se asocia con un riesgo de una morbilidad significativa y la posibilidad de la mortalidad por complicaciones. Se estima que un 44 por ciento de la población adulta de Estados Unidos (61 millones de estadounidenses) tienen acidez estomacal, el sello distintivo de la regurgitación ácida, al menos una vez al mes.1 Aproximadamente el 14 por ciento de los estadounidenses tienen síntomas gastroesofágico semanal, y el 7 por ciento tiene síntomas daily.1,2

Muchos pacientes auto-diagnóstico y tratamiento por sí solas, y no buscan atención médica para sus síntomas, mientras que otros tienen una enfermedad más grave, incluyendo pacientes esophagitis.3 erosivos que tienen ERGE generalmente reportar disminución de la calidad de vida, la reducción la productividad y la disminución del bienestar. En muchos de estos pacientes, informó la calidad de vida es más bajo que en los pacientes con angina de pecho sin tratar o cardíaca crónica failure.4 Este artículo resume un enfoque basado en la evidencia para la gestión rentable de los pacientes con GERD.5

diagnóstico
Una historia cuidadosa es esencial para establecer el diagnóstico de ERGE. Si un paciente tiene síntomas clásicos de la pirosis y regurgitación ácida, el diagnóstico puede ser hecho con una alta especificidad, sin embargo, la sensibilidad permanece low.6,7 ERGE puede faltar en pacientes con acidez estomacal, y algunos pacientes con esófago de Barrett o adenocarcinoma del esófago no se quejan de ardor de estómago. Sólo del 2 al 3 por ciento de los episodios de reflujo ácido llega al nivel consciente y son percibidos por los pacientes con GERD.8 Además, muchos pacientes con ERGE presentes con symptoms6,7,9 atípica aunque no se requiere la presencia de tales síntomas para el diagnóstico clínico.

no hay un estándar de oro para el diagnóstico de ERGE, aunque el control de pH de 24 horas (la sonda de pH) es el estándar aceptado para establecer o excluir su presencia. En los pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva o esofagitis por reflujo sintomático, pHmetría de 24 horas tiene una sensibilidad y especificidad del 70 al 96 por ciento, pero los resultados falsos positivos o falsos negativos son possible.10 Mientras endoscopia carece de sensibilidad para la identificación de reflujo patológico, se es el estándar de oro para evaluar las complicaciones esofágicas de GERD.11 bario radiología es raramente útil para el diagnóstico GERD.12

en la práctica, el diagnóstico inicial de la ERGE se basa en la historia. Empírica terapia de supresión de ácido para cuatro a ocho semanas debe ser juzgado en los pacientes que tienen síntomas de ERGE típicos sin manifestaciones atípicas y sin signos o síntomas sugestivos de disease13,14 complicada (Tabla 2) Nivel de 0,14 [Referencia 13-evidencia A, meta- advertencia análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA)

Para la prueba empírica, el tratamiento puede iniciarse con una dosis estándar de un antagonista de la histamina de los receptores H2 (ARH2) dos veces al día a la vista o una dosis estándar de una bomba de protones inhibidor (PPI) toma 30 a 60 minutos antes de la primera comida del día. El enfoque empírico preferido es el paso hacia arriba o terapia en descenso. La terapia Step-up comienza con un ensayo de ocho semanas de un H2RA y progresa con el uso de un IBP, si no se alivian los síntomas de la pirosis y regurgitación. terapia en descenso comienza con un IBP durante ocho semanas; el tratamiento es entonces "degradado" a la dosis efectiva más baja y el tipo de medicamentos que proporcionan síntoma relief.15

La selección de medicamentos debe basarse en la frecuencia o la gravedad de los síntomas en la presentación, con un objetivo de tratamiento de completo, el costo relief13,14: eficaz de los síntomas (Figura 114 y la Tabla 35). Las pruebas de diagnóstico debe reservarse para los pacientes que presentan signos y síntomas de advertencia, no han respondido a la terapia con IBP, o tienen duración de la enfermedad de cinco a 10 años.

estilo de vida modificaciones Tratamiento
Sobre la base de expertos opinión, las modificaciones de estilo de vida debe ser iniciado y continuaron durante todo el curso de la terapia en pacientes con una historia que es típico de la ERGE sin complicaciones (Tabla 4) .14 Aunque hay poca evidencia de apoyo, se considera razonable para educar a los pacientes sobre los diversos factores que pueden precipitar el reflujo.

aNTIACIDOS
Over-the-counter supresores de ácidos y antiácidos se consideran el tratamiento inicial adecuado para la ERGE. Casi un tercio de los pacientes con síntomas relacionados con el ardor de estómago-utilizar uno de estos agentes, al menos, dos veces por semana, para un gasto anual de más de $ 1 billion.17,18 antiácidos (por ejemplo, Tums, Rolaids, Maalox) y combinados preparados de ácido algínico antiácido han demostrado ser más eficaz que el placebo en el alivio de los síntomas de ERGE, basados ​​en medidas como la reducción de las puntuaciones globales de los síntomas, la regurgitación menos ácido y menos días y noches con heartburn.19,20

el sucralfato (Carafate), un medicamento con receta, aumenta la barrera a la penetración del ácido en el esófago. Sin embargo, los estudios clínicos han demostrado poca o ninguna eficacia clínica de este agente en pacientes con GERD.14

H2 de la histamina antagonistas del receptor
Un número de ECA han demostrado que los anti-H2, dada en dosis estándar, son más efectivo que el placebo para aliviar el ardor de estómago en pacientes con ERGE; dentro de unas pocas semanas de iniciar el tratamiento, hasta un 70 por ciento de los pacientes informaron relief.13,14 sintomáticos ECA o revisiones sistemáticas han comparado las tasas de recurrencia de los síntomas de esofagitis en los pacientes tratados con anti-H2 o placebo.

Una revisión sistemática de 43 ECA encontraron tasas de curación más rápida en pacientes con esofagitis erosiva que fueron tratados con anti-H2 en comparación con el placebo.21 [nivel de evidencia a, meta-análisis de ECA] las dosis más altas y la dosificación más frecuente parece aumentar la eficacia de estos fármacos en el tratamiento del reflujo síntomas y desventajas de curación esophagitis.22 de la utilización de las dosis máximas de AR H2 puede incluir el coste (posiblemente igual o mayor que el costo de la terapia con IBP) y la falta de cumplimiento con el régimen de medicación.

la Administración de Alimentos y medicamentos ha aprobado el uso de cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), nizatidina (Axid) y ranitidina (Zantac) como preparaciones over-the-counter, con la dosis de cada medicamento uniformemente la mitad de la dosis de prescripción más bajo nivel. Los cuatro agentes tienen una eficacia clínica similar.

Algunos pacientes con ERGE puede ser capaz de predecir cuándo van a tener los síntomas de reflujo. Estos pacientes pueden beneficiarse de la premedicación con un H2RA over-the-counter. Como alternativa, los pacientes pueden elegir tomar la medicación cuando los síntomas se producen (terapia sobre pedido). Los ARH2 más de venta libre se cree que son más eficaces que los antiácidos, ácido algínico, y placebo.14

La eficacia de los agentes procinéticos es similar a la de AR H2 cuando se administra en dosis estándar. agentes promotilidad se pueden utilizar para aumentar la terapia; Sin embargo, rara vez se utilizan debido a su asociación con rara fatal cardiaca arrhythmias.14

El curso de la ERGE con tratamiento incompleto no se ha examinado en ensayos aleatorios. Hay poca información disponible sobre el grado de supresión de ácido gástrico que es necesario para asegurar la curación del esófago adecuada. Los pacientes pueden desarrollar tolerancia a los anti-H2, con alguna disminución de la eficacia que ocurre después de 30 días de tratamiento.

Las dosis de anti-H2 pueden necesitar ser disminuido en los ancianos y en pacientes con insuficiencia renal. En algunos informes de casos, estos agentes se han asociado con citopenias raros, ginecomastia, alteraciones de las pruebas de función hepática y reacciones de hipersensibilidad. No hay ECA han examinado la seguridad del tratamiento con ARH2 a largo plazo.

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Si un paciente que fue inicialmente comenzó el tratamiento con ARH2 dos veces al día no responde después de dos semanas, el tratamiento adecuado de step-up es cambiar a la terapia con IBP una vez al día (Figura 1) .14 la evidencia de varios ECA encontraron que un mejor control de los síntomas de la enfermedad de reflujo se logró durante un período de cuatro a ocho semanas en pacientes tratados con IBP (83 por ciento) que en aquellos AR H2 dados (60 por ciento) o placebo (27 por ciento) .14 la evidencia también indica que la terapia de step-up y terapia en descenso, son rentables y deben ser used.15,23 por otra parte, un estudio demostró que un número significativamente mayor de los pacientes tratados con IBP estaban en remisión de los síntomas a los 12 meses, en comparación con los pacientes que recibieron anti-H2 o placebo.24 [nivel de evidencia B, ensayo no controlado]

en el tratamiento de la esofagitis erosiva, las tasas de curación más rápido se lograron en pacientes que recibieron tratamiento con IBP durante cuatro a ocho semanas (78 por ciento) que en los pacientes que recibieron ARH2 (50 por ciento) o placebo (24 por ciento) de los mismos period.14 en un año, los pacientes tratados diariamente con un IBP fueron significativamente menos probabilidades de recaída que los que recibieron un H2RA.25

IBP incluyen lansoprazol (Prevacid), omeprazol (Prilosec), pantoprazol (Protonix), y rabeprazol (Aciphex). Para estos agentes, no hubo diferencias significativas se han demostrado en el tratamiento sintomático de la ERGE o la curación de la esofagitis erosiva. El omeprazol se ha convertido recientemente en su forma genérica, a sólo una leve reducción en el costo en comparación con Prilosec. En un futuro próximo, una forma más de-the-counter de omeprazol debería estar disponible.

El esomeprazol (Nexium) es el isómero S del omeprazol. En comparación con omeprazol, esomeprazol se asocia con mayores tasas de curación y la resolución de los síntomas en pacientes con ERGE y el reflujo esophagitis.26 [Pruebas de nivel B, ensayo no controlado]

En los pacientes con ERGE crónica o complicada, el beneficio potencial de la terapia con IBP a largo plazo generalmente mayor que el riesgo de efectos adversos. Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza y diarrea. En raras ocasiones, la absorción de cobalamina se reduce, pero una disminución clínicamente significativa en los niveles de vitamina B12 en el suero es inusual. La profunda disminución de la secreción de ácido gástrico inducida por los IBP conduce a un aumento de la producción de gastrina de las células G antrales. IBP no se han relacionado con el cáncer gástrico o carcinoide desde su lanzamiento más de 16 años ago.27

cirugía antirreflujo
Consideración de la cirugía antirreflujo debe ser individualizado. Las indicaciones para la cirugía incluyen el tratamiento médico, la preferencia del paciente para la cirugía a pesar del tratamiento médico exitoso, las complicaciones de la ERGE, complicaciones médicas atribuibles fallaron en una hernia hiatal grande, o síntomas atípicos con reflujo documentados en el monitoreo del pH de 24 horas.

Potencial candidatos para la cirugía deben tener esofagitis por reflujo documentado por la motilidad esofágica y esophagogastroduodendoscopy normales según se evaluó mediante manometría. Los pacientes considerados para cirugía debe tener una barrera antirreflujo defectuoso en ausencia de mal vaciamiento gástrico. Los posibles candidatos también deben tener por lo menos una respuesta parcial a un juicio previo de terapia de supresión de ácido. La derivación quirúrgica debe ser realizada por un subespecialista ERGE.

Los principios básicos de la cirugía son la reducción de la hernia de hiato, la reparación del hiato diafragmático, el fortalecimiento de la unión de diafragma-posterior unión gastroesofágica, y el fortalecimiento de la barrera antirreflujo a través de la colocación de una envoltura gástrica alrededor de la unión gastroesofágica (fundoplicatura). La cirugía parece ser más eficaz para aliviar el ardor de estómago y regurgitación (beneficioso en el 75 a 90 por ciento de los pacientes) y menos eficaz para aliviar los síntomas extraesofágicas de tos, asma, laringitis y (beneficioso en el 50 a 75 por ciento de los pacientes) 0,28

Si bien las complicaciones posquirúrgicas son comunes, son manejables en la mayoría de los pacientes. Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes presentan disfagia alimentos sólidos; entre 2 y 3 por ciento de estos pacientes tienen síntomas permanentes. Del 7 al 10 por ciento de los pacientes tratados quirúrgicamente presentar distensión de gas; diarrea, náuseas, saciedad temprana y más raramente ocurren. A pesar de que hasta el 20 por ciento de los pacientes tienen complicaciones posquirúrgicas, la satisfacción del paciente es alta cuando los síntomas de la ERGE son bien controlled.29
superioridad marginal

Las comparaciones de la cirugía antirreflujo y la terapia de antiácido en pacientes con esofagitis erosiva han demostrado para la cirugía según lo medido por el alivio de la acidez, esofagitis de curación, y una mejor calidad de vida. Sin embargo, los estudios de seguimiento a largo plazo han encontrado que dentro de tres a cinco años de la cirugía, el 52 por ciento de los pacientes que están tomando medicamentos antirreflujo again.30

tratamientos más recientes ENDOSCOPICOS Francia El objetivo de la calefacción de la radiofrecuencia unión gastroesofágica (procedimiento de Stretta) y la gastroplastia endoscópica (procedimiento EndoCinch) son reducir el uso de medicamentos, mejorar la calidad de vida y disminuir los síntomas de reflujo en pacientes con ERGE, sin los costes y riesgos asociados con la cirugía antirreflujo convencional. Los resultados iniciales de estos tratamientos han sido alentadores, con el uso supresor del ácido disminuye o elimina en 50 a 75 por ciento de los tratados pacientes.31

Hasta la fecha, menos de 10.000 pacientes han recibido ningún tipo de tratamiento antirreflujo endoscópico. Los estudios que comparan los resultados después del procedimiento están actualmente en progreso.

Seguimiento
más pruebas de diagnóstico debe realizarse en pacientes que no han respondido a la terapia continua o que requieren tal tratamiento, los síntomas de advertencia de exposición, o que tienen factores de riesgo para esophagus.14 de Barrett Aunque el reflujo crónica juega un papel importante en el desarrollo de esófago de Barrett, no se sabe si los resultados pueden mejorarse a través de la vigilancia junto con el tratamiento médico o quirúrgico. En los estudios observacionales, la progresión de la esofagitis severa no ha ocurrido en pacientes con una endoscopia inicial normal cuyos síntomas se han mantenido sin cambios durante 10 años de seguimiento, con el argumento de este modo contra la repetición de la endoscopia durante ese período de tiempo.

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