Forvaltning af gastroøsofageal reflukssygdom

De primære behandlingsmål hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom er symptomlindring, forebyggelse af symptom tilbagefald, heling af erosiv esophagitis, og forebyggelse af komplikationer af esophagitis. Hos patienter med reflux esophagitis, er behandling rettet mod syresuppression ved brug af livsstil ændringer (f.eks hæve hovedgærdet, ændre størrelsen og sammensætningen af ​​måltider) og farmakologiske midler (en histamin H2-receptorantagonist [H2RA] taget på anfordring eller en protonpumpehæmmer [PPI] taget 30 til 60 minutter før dagens første måltid af dagen). Den foretrukne empiriske tilgang er step-up terapi (behandling i første omgang med en H2RA i otte uger, og hvis symptomerne ikke forbedres, skifte til en PPI) eller step-down terapi (behandling i første omgang med en PPI, derefter titreres til laveste effektive medicin typen og dosering). Hos patienter med erosiv øsofagitis identificeret på endoskopi, en PPI er den indledende behandling af valg. Diagnostisk test bør forbeholdes patienter, som udviser advarselsskilte (dvs. vægttab, dysfagi, gastrointestinal blødning) og patienter, som har risiko for komplikationer ved esophagitis (dvs. esophageal strikturdannelse, Barretts øsofagus, adenocarcinom). Antireflux kirurgi, herunder åbne og laparoskopiske versioner af Nissen fundoplication, er en alternativ behandling hos patienter med kronisk refluks med genstridige symptomer. Nyere endoskopiske modaliteter, herunder procedurer Stretta og endocinch, er mindre invasive og har færre komplikationer end antireflux kirurgi, men svarprocenten er lavere.

gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er en almindelig kronisk, recidiverende tilstand, der er forbundet med risiko for betydelig sygelighed og muligheden for dødelighed fra komplikationer. Det anslås, 44 procent af den amerikanske voksne befolkning (61 millioner amerikanere) har halsbrand, kendetegnende for sure opstød, mindst en gang om month.1 Cirka 14 procent af amerikanerne har gastroesophagale symptomer ugentligt, og 7 procent har symptomer daily.1,2

Mange patienter selv diagnosticere og behandle sig selv, og ikke søger lægehjælp for deres symptomer, mens andre har mere alvorlig sygdom, herunder eroderende esophagitis.3 patienter, der har Gerd generelt rapporterer nedsat livskvalitet, reduceret produktivitet og nedsat velvære. I mange af disse patienter, rapporterede livskvalitet er lavere end hos patienter med ubehandlet angina pectoris eller kronisk hjerte failure.4 Denne artikel opsummerer en evidensbaseret tilgang til omkostningseffektiv behandling af patienter med GERD.5

diagnose
En omhyggelig historie er vigtigt at fastslå diagnosen GERD. Hvis en patient har klassiske symptomer på halsbrand og sure opstød, kan diagnosen stilles med høj specificitet, men følsomheden forbliver low.6,7 GERD kan overses i patienter med halsbrand, og nogle patienter med Barretts øsofagus eller adenocarcinom i spiserøret ikke klage over halsbrand. Kun 2 til 3 procent af syre refluks begivenheder nå det bevidste plan og opfattes af patienter med GERD.8 Desuden mange patienter med GERD stede med atypisk symptoms6,7,9 selvom tilstedeværelsen af ​​sådanne symptomer er ikke påkrævet for klinisk diagnose.

Der er ingen gold standard til diagnosticering GERD, selv om 24-timers pH-overvågning (pH-sonde) er den accepterede standard for oprettelse eller udelukke sin tilstedeværelse. Hos patienter med nonerosive reflukssygdom eller symptomatisk reflux esophagitis, 24-timers pH overvågning har en sensitivitet og specificitet på 70 til 96 procent, men falsk positive eller falsk-negative resultater possible.10 Mens endoskopi mangler sensitivitet til at identificere patologisk reflux, det er den gyldne standard for vurdering af esophageal komplikationer af GERD.11 Barium radiologi er sjældent nyttigt til at diagnosticere GERD.12

i praksis er den første diagnose af GERD baseret på historien. Empirisk syresuppression terapi for fire til otte uger bør være forsøgt i patienter, der har typiske GERD symptomer uden atypiske manifestationer og uden advarselstegn eller symptomer på kompliceret disease13,14 (tabel 2) 0,14 [Henvisning 13-bevis niveau A, meta- analyse af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT)

for empiriske forsøg, kan behandlingen indledes med en standard dosis af en histamin H2-receptorantagonist (H2RA) taget to gange dagligt på anfordring eller en standard dosis af en protonpumpe inhibitor (PPI) taget 30 til 60 minutter før dagens første måltid på dagen. Den foretrukne empiriske tilgang er step-up eller step-down terapi. Step-up terapi begynder med en otte-ugers forsøg af en H2RA og udvikler sig til brug af en PPI, hvis symptomer på halsbrand og opstød ikke er lettet. Step-down terapi starter med en PPI i otte uger; behandling er derefter "nedgraderet" til den laveste effektive dosis og typen af ​​medicin, der giver symptom relief.15

Drug udvælgelse bør være baseret på frekvensen eller sværhedsgraden af ​​symptomer ved præsentation, med en behandling målet om fuldstændig, omkostninger -Effektiv symptom relief13,14 (figur 114 og tabel 35). Diagnostisk test bør forbeholdes patienter, der får advarselstegn og symptomer, har ikke reageret på PPI-behandling, eller har sygdomsvarighed på fem til 10 år.

behandling
livsstil ændringer
Baseret på ekspert mening burde livsstilsændringer initieres og fortsatte i hele behandlingsforløbet for patienter med en historie, der er typisk for ukompliceret GERD (tabel 4) .14 Selv om der er lidt dokumentation, anses det for rimeligt at uddanne patienterne om forskellige faktorer, der kan bundfald reflux.

aNTACIDA
Over-the-counter syre suppressants og antacida anses for passende indledende behandling for GERD. Næsten en tredjedel af patienter med halsbrand symptomer bruge en af ​​disse agenter mindst to gange om ugen, for en årlig udgift på mere end $ 1 billion.17,18 Antacida (f.eks Tums, Rolaids, Maalox) og kombinerede syreneutraliserende-alginsyre præparater har vist sig at være mere effektivt end placebo til at lindre GERD symptomer, baseret på foranstaltninger såsom lavere global symptom scores, mindre sure opstød, og færre dage og nætter med heartburn.19,20

Sukralfat (Carafate), en receptpligtig medicin, øger barriere for syre indtrængning i spiserøret. Imidlertid har kliniske studier vist begrænset eller ingen klinisk effekt for denne agent i patienter med GERD.14

HISTAMIN H2-receptor antagonister
En række RCTs har vist, at H2RAs, givet i standard doser, er mere effektivt end placebo til at lindre halsbrand hos patienter med GERD; inden for et par uger påbegyndelse af behandling, op til 70 procent af patienterne rapporterede symptomatiske relief.13,14 Ingen RCTs eller systematiske reviews har sammenlignet tilbagefald satser esophagitis symptomer hos patienter behandlet med H2RAs eller placebo.

En systematisk gennemgang af 43 RCTs fundet hurtigere helbredende satser hos patienter med erosiv øsofagitis der blev behandlet med H2RAs sammenlignet med placebo.21 [Beviser niveau A, meta-analyse af RCT] Højere doser og hyppigere dosering synes at øge effektiviteten af ​​disse midler i behandling af reflux symptomer og healing esophagitis.22 ulemper ved at bruge maksimale doser af H2RAs kan omfatte omkostninger (evt lig med eller højere end prisen på PPI terapi) og dårlig overholdelse af medicin regime.

den amerikanske Food and Drug Administration har godkendt brugen af ​​cimetidin (tagamet), famotidin (Pepcid), nizatidin (axid), og ranitidin (Zantac) som over-the-counter præparater, med doseringen for hver medicin ensartet halvdelen af ​​standard laveste recept dosering. De fire agenter har lignende klinisk effekt.

Nogle patienter med GERD kan være i stand til at forudsige, hvornår de vil have refluks symptomer. Disse patienter kan have gavn af præmedicinering med en over-the-counter H2RA. Alternativt kan patienter vælge at tage medicin, når symptomerne opstår (on-demand terapi). De over-the-counter H2RAs menes at være mere effektiv end antacida, alginsyre, og placebo.14

Effekten af ​​promotility midler svarer til den af ​​H2RAs når givet i standard doser. Promotility midler kan anvendes til at forøge terapi; men de er sjældent anvendes på grund af deres tilknytning til sjældne fatalt hjertestop arrhythmias.14

Forløbet af ufuldstændigt behandlet GERD er ikke blevet undersøgt i randomiserede forsøg. Lidt oplysninger om graden af ​​mavesyre undertrykkelse, der er nødvendig for at sikre tilstrækkelig esophageal helbredelse. Patienterne kan udvikle tolerance over for H2RAs, med et vist fald i effektiviteten forekommer efter 30 dages behandling.

doser af H2RAs kan være nødvendigt at være nedsat hos ældre og hos patienter med nedsat nyrefunktion. I nogle tilfælde rapporter, er disse midler blevet forbundet med sjældne cytopeni, gynækomasti, leverfunktionsprøver abnormiteter og overfølsomhedsreaktioner. Ingen RCT har undersøgt sikkerheden på lang sigt H2RA terapi.

syrepumpehæmmere
Hvis en patient, der var oprindeligt startede på to gange dagligt H2RA terapi ikke reagerer efter to uger, passende step-up terapi er at skifte til én gang dagligt PPI terapi (figur 1) 0,14 Beviser fra flere RCT fandt, at bedre styring af reflukssygdom symptomer blev opnået i løbet af en fire-til otte-ugers periode hos patienter behandlet med PPI (83 procent) end i dem givne H2RAs (60 procent) eller placebo (27 procent) .14 Beviser viser også, at step-up terapi og step-down terapi er omkostningseffektive og bør used.15,23 desuden viste en undersøgelse, at et betydeligt større antal patienter behandlet med PPI var i symptomatisk remission i 12 måneder, sammenlignet med patienter, der fik H2RAs eller placebo.24 [Evidence niveau B, ukontrolleret forsøg]

ved behandling af erosiv øsofagitis, blev hurtigere helbredende satser opnået i patienter, der fik PPI terapi for fire til otte uger (78 procent) end hos patienter, der fik H2RAs (50 procent) eller placebo (24 procent) for de samme period.14 efter et år, behandlede patienter dagligt med en PPI var signifikant mindre tilbøjelige til at tilbagefald end dem, der modtog en H2RA.25

PPI'er omfatter lansoprazol (prevacid), omeprazol (prilosec), pantoprazol (Protonix), og rabeprazol (Aciphex). For disse stoffer, har ingen signifikante forskelle blevet påvist i den symptomatiske behandling af GERD eller heling af erosiv esophagitis. Omeprazol nylig blev tilgængelig i generisk form, på kun en lille reduktion i omkostninger sammenlignet med Prilosec. I den nærmeste fremtid, bør en over-the-counter form af omeprazol bliver tilgængelige.

Esomeprazol (Nexium) er S-isomeren af ​​omeprazol. Sammenlignet med omeprazol, er esomeprazol forbundet med højere healing og symptom opløsning i patienter med GERD og reflux esophagitis.26 [Beviser niveau B, ukontrolleret forsøg]

Hos patienter med kronisk eller kompliceret GERD, den potentielle fordel ved langsigtet PPI terapi generelt opvejer risikoen for bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger omfatter hovedpine og diarré. Sjældent er cobalamin absorption faldet, men en klinisk signifikant fald i serum-vitamin B12-niveauer er usædvanligt. Den gennemgribende fald i mavesyresekretion induceret af PPI fører til forøget gastrin produktion fra antrale G-celler. PPI er ikke blevet forbundet med gastrisk kræft eller carcinoid siden deres løsladelse mere end 16 år ago.27

ANTIREFLUX KIRURGI
Behandling af antireflux kirurgi skal individualiseres. Indikationer for kirurgi omfatter ikke medicinsk behandling, patient præference for kirurgi trods vellykket medicinsk behandling, komplikationer af GERD, medicinske komplikationer kan henføres til et stort hiatal brok, eller atypiske symptomer med reflux dokumenteret på 24-timers pH overvågning.

Potentiale kirurgiske kandidater bør have reflux esophagitis dokumenteret af esophagogastroduodendoscopy og normal esophageal motilitet som evalueret af manometri. Patienter der overvejes til kirurgi bør have en defekt antireflux barriere i fravær af dårlig ventrikeltømning. Potentielle ansøgere skal også have mindst et delvist svar på en tidligere forsøg med syresuppression terapi. Den kirurgiske henvisning bør foretages af en GERD subspecialist.

De grundlæggende principper i kirurgi er reduktionen af ​​hiatal brok, reparation af diafragma pause, styrkelse af gastroøsofageal krydset-posterior membran vedhæftet fil, og styrkelse af antireflux barriere gennem placering af en gastrisk wrap omkring gastroøsofageal krydset (fundoplication). Kirurgi synes at være mest effektive til lindring af halsbrand og opstød (gavnlige i 75 til 90 procent af patienterne) og mindre effektive til at lindre extraesophageal symptomer på hoste, astma, og laryngitis (gavnlige i 50 til 75 procent af patienterne) .28

Mens postkirurgiske komplikationer er fælles, at de er overskuelige i de fleste patienter. Ca. 10 procent af patienterne har fast føde dysfagi; mellem 2 og 3 procent af disse patienter har permanente symptomer. Fra 7 til 10 procent af kirurgisk behandlede patienter har gas oppustethed; diarré, kvalme og tidlig mæthed forekommer sjældnere. Selv så mange som 20 procent af patienterne har postkirurgiske komplikationer, patient tilfredshed er høj, når symptomerne på GERD er godt controlled.29

Sammenligninger af antireflux kirurgi og antacida terapi hos patienter med erosiv øsofagitis har vist marginal overlegenhed til kirurgi målt ved halsbrand relief, øsofagit healing, og forbedret livskvalitet. Imidlertid har langsigtede opfølgende undersøgelser vist, at inden for tre til fem år af kirurgi, er 52 procent af patienter, der tager antireflux medicin again.30

Nyere endoskopiske BEHANDLINGER
Målene for radiofrekvens opvarmning af gastroøsofageal krydset (Stretta procedure) og endoskopisk gastroplasty (endocinch procedure) er at reducere medicinforbrug, forbedre livskvaliteten, og mindske refluks symptomer hos patienter med GERD, uden de omkostninger og risici forbundet med konventionel antireflux kirurgi. De første resultater for disse behandlinger har været opmuntrende, med syre suppressant brug nedsat eller fjernet i 50 til 75 procent af behandlet patients.31

Til dato har færre end 10.000 patienter modtaget nogen form for endoskopisk antireflux behandling. Undersøgelser der sammenligner postprocedure resultater er i øjeblikket i gang.

Opfølgning
Yderligere diagnostisk test bør udføres hos patienter, som ikke har responderet på kontinuerlig behandling, eller som kræver en sådan behandling, udviser advarselssymptomer, eller har risikofaktorer for Barretts esophagus.14 Selvom kronisk refluks spiller en stor rolle i udviklingen af ​​Barretts øsofagus, vides det ikke, hvis udfald kan forbedres gennem overvågning kombineret med kirurgisk eller medicinsk behandling. I observationsstudier har progression til svær esophagitis ikke forekommet hos patienter med et indledende normal endoskopi, hvis symptomer er forblevet uændret i 10-års follow-up, og dermed argumentere imod gentage endoskopi i denne periode.

• mave virus
• Mavekramper efter at have spist