Gestion de reflux gastro-œsophagien Disease

Les objectifs de traitement primaire chez les patients atteints de la maladie de reflux gastro-œsophagien sont le soulagement des symptômes, la prévention de la rechute des symptômes, la guérison de l'oesophagite érosive, et la prévention des complications de l'oesophagite. Chez les patients avec œsophagite de reflux, le traitement vise à la suppression de l'acide par l'utilisation de modifications de style de vie (par exemple, l'élévation de la tête du lit, modifier la taille et la composition des repas) et des agents pharmacologiques (un antagoniste de l'histamine des récepteurs H2 [ARH2] pris à la demande ou un inhibiteur de la pompe à protons [PPI] pris 30 à 60 minutes avant le premier repas de la journée). L'approche empirique préférée est la thérapie de step-up (traiter d'abord avec un ARH2 pendant huit semaines, si les symptômes ne s'améliorent pas, le changement à un PPI) ou abaisseur thérapie (traiter d'abord avec un PPI, puis titrer au plus bas type de médicament efficace et le dosage). Chez les patients avec œsophagite érosive identifiés sur l'endoscopie, un PPI est le traitement initial de choix. Les tests de diagnostic doit être réservé aux patients qui présentent des signes d'alerte (à savoir, la perte de poids, dysphagie, saignements gastro-intestinaux) et les patients qui sont à risque de complications de l'oesophagite (à savoir, la formation de sténose de l'œsophage, de l'oesophage de Barrett, adénocarcinome). la chirurgie antireflux, y compris les versions ouvertes et laparoscopiques de Nissen, est un traitement alternatif chez les patients présentant un reflux chronique avec des symptômes récalcitrants. modalités endoscopiques plus récentes, y compris les procédures Stretta et EndoCinch, sont moins invasives et ont moins de complications que la chirurgie antireflux, mais les taux de réponse sont inférieurs.

maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) est une maladie chronique commune, la condition récurrente qui est associée avec un risque de morbidité significative et la possibilité de la mortalité due à des complications. On estime que 44 pour cent de la population adulte des États-Unis (61 millions d'Américains) ont des brûlures d'estomac, la marque de régurgitation acide, au moins une fois par mois1 Environ 14 pour cent des Américains ont des symptômes gastro-hebdomadaire, et 7 pour cent ont des symptômes daily.1,2

Beaucoup de patients auto-diagnostiquer et traiter eux-mêmes, et ne cherchent pas des soins médicaux pour leurs symptômes, tandis que d'autres ont une maladie plus grave, y compris les patients de esophagitis.3 érosives qui ont RGO généralement rapport diminution de la qualité de vie, la réduction la productivité, et une diminution du bien-être. Dans beaucoup de ces patients, a rapporté la qualité de vie est plus faible que chez les patients qui ont une angine de poitrine non traitée ou cardiaque chronique failure.4 Cet article résume une approche fondée sur des preuves à la gestion rentable des patients atteints de GERD.5

diagnostic
Une histoire soigneuse est essentielle pour établir le diagnostic de RGO. Si un patient présente des symptômes classiques de brûlures d'estomac et les régurgitations acides, le diagnostic peut être fait avec une spécificité élevée, mais la sensibilité reste low.6,7 RGO peut manquer chez les patients souffrant de brûlures d'estomac, et certains patients atteints de l'oesophage ou de l'adénocarcinome de Barrett de l'oesophage ne se plaignent pas de brûlures d'estomac. Seulement 2 à 3 pour cent des événements de reflux acide atteindre le niveau de conscience et sont perçus par les patients avec GERD.8 En outre, de nombreux patients atteints de RGO présent avec symptoms6,7,9 atypique, bien que la présence de ces symptômes ne sont pas nécessaires pour le diagnostic clinique.

Il n'y a pas de norme d'or pour le diagnostic de RGO, bien que 24 heures pH surveillance (sonde de pH) est la norme acceptée pour établir ou hors sa présence. Chez les patients atteints de la maladie de reflux non érosif ou symptomatique oesophagite par reflux, la surveillance du pH de 24 heures a une sensibilité et une spécificité de 70 à 96 pour cent, mais les résultats faux-positifs ou faux-négatifs sont possible.10 Bien que l'endoscopie manque de sensibilité pour identifier le reflux pathologique, il est l'étalon-or pour évaluer les complications oesophagiennes de GERD.11 Barium radiologie est rarement utile pour diagnostiquer GERD.12

Dans la pratique, le diagnostic initial du RGO est basé sur l'histoire. Empiric thérapie de suppression d'acide pour quatre à huit semaines devrait être jugé chez les patients qui ont des symptômes de RGO typiques sans manifestations atypiques et sans signes ou symptômes évocateurs d'une disease13,14 compliquée (tableau 2) .14 [Référence 13-niveau de preuve A, méta- alerte analyse d'essais contrôlés randomisés (ECR)

Pour l'essai empirique, le traitement peut être lancé avec une dose standard d'un antagoniste de l'histamine des récepteurs H2 (ARH2) deux fois par jour à la demande ou une dose standard d'une pompe à protons inhibiteur (PPI) pris 30 à 60 minutes avant le premier repas de la journée. L'approche empirique préféré est step-up ou d'une thérapie step-down. la thérapie Step-up commence par un procès de huit semaines d'un ARH2 et progresse à l'utilisation d'un IPP si les symptômes de brûlures d'estomac et les régurgitations ne sont pas soulagés. thérapie Step-down commence par un IPP pendant huit semaines; le traitement est alors "déclassé" à la plus faible dose efficace et le type de médicaments qui fournissent des symptômes relief.15

La sélection des médicaments doit être basée sur la fréquence ou la gravité des symptômes à la présentation, avec un objectif de complet, le coût de traitement relief13,14 -Efficace des symptômes (figure 114 et le tableau 35). Les tests de diagnostic doit être réservé aux patients qui présentent des signes et des symptômes d'alerte, ont pas répondu à un traitement par IPP, ou avoir une durée de la maladie de cinq à 10 ans.

Traitement
MODIFICATIONS LIFESTYLE
Basé sur expert avis, les modifications de style de vie devraient être lancées et ont continué tout au long de la thérapie chez les patients avec une histoire qui est typique de RGO simple (tableau 4) .14 Bien qu'il y ait peu de preuves à l'appui, il est considéré comme raisonnable pour éduquer les patients sur les différents facteurs qui peuvent précipiter reflux.

aNTIACIDES
Over-the-counter suppresseurs d'acide et les antiacides sont considérés comme une thérapie initiale appropriée pour le RGO. Près d'un tiers des patients présentant des symptômes liés à des brûlures d'estomac-utiliser l'un de ces agents au moins deux fois par semaine, pour une dépense annuelle de plus de $ 1 billion.17,18 antiacides (par exemple, Tums, Rolaids, Maalox) et combinés préparations d'acide antiacides-alginique ont été montré pour être plus efficace que le placebo dans le soulagement des symptômes de RGO, basé sur des mesures telles que la baisse des scores globaux des symptômes, la régurgitation moins acide et moins de jours et nuits avec heartburn.19,20

Sucralfate (Carafate), un médicament d'ordonnance, augmente la barrière à la pénétration de l'acide dans l'œsophage. Cependant, les études cliniques ont montré peu ou pas d'efficacité clinique pour cet agent chez les patients avec GERD.14

H2-récepteur histaminique ANTAGONISTES
Un certain nombre d'essais cliniques randomisés ont montré que H2RAs, compte tenu des doses standard, sont plus efficace que le placebo pour soulager les brûlures d'estomac chez les patients atteints de RGO; dans quelques semaines le début du traitement, jusqu'à 70 pour cent des patients déclarés relief.13,14 symptomatiques Aucun ECR ou examens systématiques ont comparé les taux de symptômes de l'œsophagite chez les patients traités avec des anti-H2 ou placebo récidive.

Une revue systématique de 43 ECR ont trouvé des taux de guérison plus rapide chez les patients avec œsophagite érosive qui ont été traités avec des anti-H2 par rapport à placebo21 [niveau de preuve A, méta-analyse d'ECR] des dosages plus élevés et un dosage plus fréquent semblent augmenter l'efficacité de ces agents dans le traitement de reflux les symptômes et les inconvénients de la guérison de l'utilisation des doses maximales de H2RAs peuvent inclure le coût (éventuellement égal ou supérieur au coût du traitement par IPP) et une mauvaise observance du traitement médicamenteux.

la US Food and Drug administration a approuvé l'utilisation de la cimétidine (Tagamet), famotidine (Pepcid), nizatidine (Axid) et ranitidine (Zantac) comme over-the-counter préparations, avec la dose pour chaque médicament uniformément la moitié de la dose la plus faible niveau de prescription. Les quatre agents ont une efficacité clinique similaire.

Certains patients atteints de RGO peuvent être en mesure de prévoir quand ils auront des symptômes de reflux. Ces patients peuvent bénéficier d'une prémédication par un ARH2 over-the-counter. Alternativement, les patients peuvent choisir de prendre le médicament lorsque les symptômes apparaissent (traitement à la demande). Les over-the-counter H2RAs sont censés être plus efficaces que les antiacides, l'acide alginique, et placebo.14

L'efficacité des agents de promotility est similaire à celle de H2RAs lorsqu'il est administré à des doses standard. les agents promotility peuvent être utilisés pour augmenter la thérapie; cependant, ils sont rarement utilisés en raison de leur association avec rare fatale cardiaque arrhythmias.14

Le cours du RGO incomplètement traité n'a pas été examinée dans des essais randomisés. Peu d'informations sont disponibles sur le degré de suppression de l'acide gastrique qui est nécessaire pour assurer la guérison oesophagien adéquate. Les patients peuvent développer une tolérance à H2RAs, avec une certaine diminution de l'efficacité survenant après 30 jours de traitement.

posologies de H2RAs devront peut-être diminué chez les personnes âgées et chez les patients présentant une insuffisance rénale. Dans certains rapports de cas, ces agents ont été associés à des cytopénies rares, gynécomastie, anomalies des tests de la fonction hépatique et des réactions d'hypersensibilité. Aucun ECR ont examiné la sécurité de la thérapie anti-H2 à long terme.

PROTON POMPE INHIBITEURS
Si un patient qui a été initialement commencé le traitement deux fois par jour ARH2 ne répond pas au bout de deux semaines, la thérapie de step-up approprié est de passer à un traitement une fois par jour PPI (Figure 1) .14 preuve de plusieurs ECR ont trouvé qu'un meilleur contrôle des symptômes de la maladie de reflux a été réalisée sur une période de quatre à huit semaines chez les patients traités par IPP (83 pour cent) que dans ceux H2RAs données (60 pour cent) ou un placebo (27 pour cent) .14 les données indiquent également que la thérapie de step-up et la thérapie step-down sont rentables et doivent être used.15,23 en outre, une étude a montré qu'un nombre significativement plus élevé de les patients traités par IPP étaient en rémission des symptômes à 12 mois, par rapport aux patients qui ont reçu H2RAs ou placebo.24 [niveau de preuve B, essai non contrôlé]

dans le traitement de l'oesophagite érosive, les taux de guérison plus rapide ont été atteints dans les patients ayant reçu un traitement par IPP pendant quatre à huit semaines (78 pour cent) que chez les patients qui ont reçu H2RAs (50 pour cent) ou un placebo (24 pour cent) pour les mêmes période14 à un an, les patients traités quotidiennement avec un PPI étaient significativement moins susceptibles de rechuter que ceux qui ont reçu un H2RA.25

IPP comprennent lansoprazole (Prevacid), oméprazole (Prilosec), pantoprazole (Protonix), et le rabéprazole (Aciphex). Pour ces agents, aucune différence significative n'a été démontrée dans le traitement des symptômes du RGO ou la guérison de l'oesophagite érosive. L'oméprazole est récemment devenu disponible sous forme générique, à seulement une légère réduction des coûts par rapport aux Prilosec. Dans un proche avenir, une forme d'oméprazole over-the-counter devrait être disponible.

ésoméprazole (Nexium) est l'isomère S de l'oméprazole. Par rapport à l'oméprazole, l'ésoméprazole est associée à des taux plus élevés de la résolution de la guérison et des symptômes chez les patients souffrant de RGO et le reflux esophagitis.26 [niveau de preuve B, essai non contrôlé]

Chez les patients souffrant de RGO chronique ou complexe, le bénéfice potentiel de thérapie IPP à long terme l'emporte généralement sur le risque d'effets indésirables. Les effets secondaires les plus courants comprennent des maux de tête et la diarrhée. Rarement, l'absorption de la cobalamine est diminuée, mais une diminution cliniquement significative des taux sériques de vitamine B12 est inhabituel. La diminution profonde de la sécrétion d'acide gastrique induite par les IPP conduit à une production accrue de gastrine à partir de cellules G antrales. IPP ne sont pas liés au cancer gastrique ou carcinoïde depuis leur libération plus de 16 ans ago.27

antireflux CHIRURGIE
Examen de la chirurgie antireflux doit être individualisé. Les indications de la chirurgie comprennent échoué prise en charge médicale, la préférence des patients pour la chirurgie malgré une gestion médicale réussie, les complications du RGO, les complications médicales attribuables à une grande hernie hiatale, ou des symptômes atypiques avec reflux documentés sur la surveillance du pH de 24 heures.

Potentiel candidats à la chirurgie doivent avoir oesophagite de reflux documenté par la motilité oesophagienne esophagogastroduodendoscopy et normale évaluée par manométrie. Les patients considérés pour la chirurgie doit comporter une barrière anti-reflux défectueux en l'absence de la vidange gastrique médiocre. Les candidats potentiels doivent également avoir au moins une réponse partielle à un procès antérieur de la thérapie de suppression de l'acide. La saisine chirurgicale devrait être faite par un surspécialiste RGO.

Les principes de base de la chirurgie sont la réduction de la hernie hiatale, réparation de hiatus diaphragmatique, le renforcement de la fixation de la membrane de jonction-postérieur gastroesophageal, et le renforcement de la barrière antireflux par le placement d'un enveloppement gastrique autour de la jonction gastro-oesophagienne (fundoplicature). La chirurgie semble être le plus efficace pour soulager les brûlures d'estomac et la régurgitation (bénéfique dans 75 à 90 pour cent des patients) et moins efficaces pour soulager les symptômes de la toux extraesophageal, l'asthme et la laryngite (bénéfique dans 50 à 75 pour cent des patients) 0,28

Bien que les complications postopératoires sont fréquents, ils sont gérables dans la plupart des patients. Environ 10 pour cent des patients ont solide dysphagie alimentaire; entre 2 et 3 pour cent de ces patients présentent des symptômes permanents. De 7 à 10 pour cent des patients traités chirurgicalement ont ballonnements de gaz; la diarrhée, des nausées, et la satiété précoce se produisent plus rarement. Bien que jusqu'à 20 pour cent des patients ont des complications post-opératoires, la satisfaction des patients est élevé lorsque les symptômes du RGO sont bien controlled.29
supériorité marginale

Les comparaisons de la chirurgie antireflux et de la thérapie antiacide chez les patients avec œsophagite érosive ont démontré pour la chirurgie tel que mesuré par le soulagement des brûlures d'estomac, oesophagite guérison, et une meilleure qualité de vie. Cependant, des études de suivi à long terme ont montré que dans trois à cinq ans de chirurgie, 52 pour cent des patients prennent des médicaments anti-reflux again.30

RÉCENTS TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES
Les objectifs de chauffage radiofréquence du gastroesophageal jonction (procédure Stretta) et endoscopique gastroplastie (procédure de EndoCinch) sont de réduire la consommation de médicaments, d'améliorer la qualité de vie, et de diminuer les symptômes de reflux chez les patients qui ont le RGO, sans les coûts et les risques associés à la chirurgie antireflux conventionnelle. Les premiers résultats de ces traitements ont été encourageants, avec l'utilisation de l'acide suppresseur réduit ou éliminé dans 50 à 75 pour cent de patients.31

traités à ce jour, moins de 10.000 patients ont reçu toute forme de traitement antireflux endoscopique. Les études comparant les résultats postopératoires sont actuellement en cours.

Suivi
D'autres tests de diagnostic doit être effectué chez les patients qui ne répondent pas à la thérapie continue ou qui ont besoin d'un tel traitement, les symptômes d'avertissement d'exposition, ou qui ont des facteurs de risque pour le esophagus.14 de Barrett Bien que le reflux chronique joue un rôle majeur dans le développement de l'oesophage de Barrett, on ne sait pas si les résultats peuvent être améliorés grâce à la surveillance couplée à un traitement chirurgical ou médical. Dans les études d'observation, la progression vers l'oesophagite sévère n'a pas eu lieu chez les patients ayant une endoscopie normale initiale dont les symptômes sont restés inchangés au cours de 10 ans de suivi, soutenant ainsi contre la répétition endoscopie au cours de cette période de temps.

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