Upravljanje bolest gastroezofagealnog refluksa

Primarni ciljevi liječenja u bolesnika s bolesti gastroezofagealnog refluksa su olakšanje simptoma, sprečavanje simptoma relapsa, iscjeljenje erozivni ezofagitis i prevencije komplikacija ezofagitis. U bolesnika s refluksoezofagitisa, tretman je usmjeren na kiseline suzbijanje kroz korištenje promjenama životnih navika (npr uzdižući glavu u krevet, mijenjati veličinu i sastav obroka) i farmakološka sredstva (antagonist histamin H2-receptora [H2RA] uzeti na zahtjev ili inhibitora protonske pumpe [PPI] uzeti 30 do 60 minuta prije prvog obroka u danu). Poželjna Empirijski pristup je korak-up terapija (liječenje u početku s H2RA za osam tjedana, a ako se simptomi ne poboljšaju, promjenu PPI) ili korak-down terapija (liječenje u početku s PPI, a zatim titrirati do najniže učinkovite vrste lijekova i doziranje). U bolesnika s erozivni ezofagitis podaci na endoskopiju, PPI je početni tretman izbora. Dijagnostička ispitivanja bi trebao biti rezerviran za pacijente koji pokazuju znakove upozorenja (na primjer, gubitak težine, disfagija, krvarenje iz probavnog sustava), a pacijente koji su na rizik za komplikacije ezofagitis (tj jednjaka formiranje suženje, Barrett je jednjak, adenokarcinom). Antireflux operacije, uključujući otvorene i laparoskopske verzije Nissen fundoplication, je alternativni tretman kod pacijenata koji imaju kronični refluksa s neposlušan simptoma. Novije endoskopska modaliteta, uključujući Stretta i endocinch postupaka, su manje invazivne i imaju manje komplikacija od antireflux operacije, ali odgovor stope su niže. Pregled

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je čest kronični, relaps stanje koje je povezano s rizikom značajnog morbiditeta i mogućnost smrtnosti od komplikacija. Procjenjuje se da je 44 posto američkog odraslog stanovništva (61 milijuna Amerikanaca) imaju žgaravicu, kao zaštitni znak za kisele regurgitacije, barem jednom month.1 Oko 14 posto Amerikanaca ima gastroezofagealni simptome tjedno, a 7 posto imaju simptome daily.1,2 pregled

Mnogi pacijenti samostalno dijagnosticirati i samo liječiti, a ne traže liječničku pomoć za svoje simptome, dok drugi imaju ozbiljne bolesti, uključujući i erozije esophagitis.3 pacijenata koji imaju GERB općenito prijaviti smanjenu kvalitetu života, smanjenje produktivnost i smanjuje blagostanje. U mnogim od tih bolesnika, izvijestio je kvaliteta života je niža nego u bolesnika koji su neobrađeni angine pektoris, ili kroničnim bolestima srca failure.4 Ovaj članak prikazuje na temelju dokaza pristup ekonomičan liječenju bolesnika s GERD.5 pregled

Dijagnoza
pomnom povijest je bitno da se utvrdi dijagnoza GERB. Ako pacijent ima klasične simptome žgaravice i kiseline regurgitacije, dijagnoza može biti s visokom specifičnošću, ali je osjetljivost i dalje low.6,7 GERB može propustiti u bolesnika s žgaravicom, a neki pacijenti s Barrett je jednjak ili adenokarcinom jednjaka ne žale na žgaravicu. Samo 2 do 3 posto od refluksa kiseline događaja doći do razine svijesti i percipira bolesnika s GERD.8 Nadalje, mnogi pacijenti s GERB sadašnjosti s atipičnom symptoms6,7,9 iako prisutnost takvih simptoma nije potrebna za kliničku dijagnozu.

ne postoji zlatni standard za dijagnozu GERB, iako 24-satna pH monitoring (pH sonda) je prihvaćen standard za utvrđivanje ili bez njegove prisutnosti. U bolesnika s nonerosive refluksa bolest ili simptomatskom refluks ezofagitis, 24-satna pH nadzor ima osjetljivost i specifičnost od 70 do 96 posto, ali lažno pozitivnih ili lažno negativni rezultati possible.10 Dok endoskopija nedostaje osjetljivost za prepoznavanje patoloških refluks, to je zlatni standard za procjenu jednjaka komplikacija GERD.11 Barijev radiologije se rijetko koristi za dijagnosticiranje GERD.12

u praksi, početna dijagnoza GERB se temelji na povijesti. Empirijska kiselina supresija terapija za četiri do osam tjedana treba suditi u pacijenata koji imaju tipične simptome GERB bez atipičnih manifestacija i bez znakova upozorenja ili simptoma koji upućuju na komplicirane disease13,14 (tablica 2) 0,14 [Referenca 13-dokaz razine A, meta- analiza randomiziranih kontroliranih pokusa (RCT) pregled

Za empirijskog ispitivanja, tretman se može pokrenuti sa standardnom dozom antagonista histamin H2-receptora (H2RA) dva puta dnevno na zahtjev ili standardnu ​​dozu od protonske pumpe inhibitor (PPI) uzeti 30 do 60 minuta prije prvog obroka u danu. Poželjna Empirijski pristup je korak-gore ili korak-down terapija. Step-up terapija počinje s osam tjedana suđenja u H2RA i napreduje na korištenje PPI ako simptomi žgaravice i regurgitacije nisu razriješeni. Korak-dolje terapija počinje s PPI za osam tjedana; Liječenje je tada "vraćena" na najmanju učinkovitu dozu i vrstu lijekova koji pružaju simptom relief.15 pregled

Izbor droga treba temeljiti na učestalosti i jačine simptoma kod prezentacije, s ciljem liječenja potpune, cijenu -effective simptom relief13,14 (Slika 114 i Tablica 35). Dijagnostička ispitivanja trebaju biti rezerviran za pacijente sa znakovima upozorenja i simptoma, nisu odgovorili na PPI terapija, ili imaju trajanje bolesti od pet do 10 godina. Pregled

Liječenje pregled promjenama životnih navika pregled na temelju stručne mišljenje, lifestyle modifikacije treba pokrenuti i nastavio tijekom trajanja terapije u bolesnika s poviješću koja je tipična za jednostavnu GERB (tablica 4) .14 Iako ima malo dodatni dokaz, smatra se da je razumno educirati pacijente o raznim faktorima koji mogu istaložiti refluks. pregled

antacidi
Over-the-counter suzbijanje kiseline i antacidi se smatra prikladnim početna terapija za GERB. Gotovo trećina pacijenata sa simptomima žgaravice vezane uz korištenje jednog od tih sredstava najmanje dva puta tjedno, za godišnji izdatak od više od $ 1 billion.17,18 antacida (npr Tums, Rolaids, Maalox) i kombinirani pripravci antacid-alginska kiselina pokazalo se da je učinkovitiji od placeba u ublažavanju simptoma GERB, na temelju mjera kao što su niže globalne simptoma rezultate, manje kisele regurgitacije i manje dana i noći sa heartburn.19,20 Netlogu

sukralfat (Carafate), recept droge, povećava barijeru kiseline prodiranja u jednjak. Međutim, klinička istraživanja su pokazala malu ili nikakvu klinička učinkovitost ove sredstvo u bolesnika s GERD.14

histaminskog H2-receptora
Niz RCT pokazuju da H2RAs, s obzirom na standardne doze, više učinkovitiji od placeba za ublažavanje žgaravice u bolesnika s GERB; u roku od nekoliko tjedana od početka liječenja, do 70 posto pacijenata izvijestio simptomatske relief.13,14 Nema RCT ili sustavnog mišljenja su u odnosu ponavljanje stope ezofagitis simptoma u bolesnika liječenih H2RAs ili placebo.

sistematski pregled od 43 RCT pronašao brže ozdravljenje stope u bolesnika s erozivni ezofagitis koji su liječeni s H2RAs usporedbi s placebo.21 [Dokazi razine a, meta-analiza RCT] višim dozama i češće doziranje čini se da bi se povećala djelotvornost ovih sredstava u liječenju refluksa simptomi i ozdravljenja esophagitis.22 nedostaci korištenja maksimalne doze H2RAs mogu uključivati ​​troškove (možda je jednaka ili veća od cijene PPI terapija) i slabu usklađenost s lijekovima režima. pregled

SAD uprave za hranu i lijekove ima odobrila uporabu cimetidina (Tagamet), famotidine (Pepcid), nizatidin (Axid) i ranitidin (Zantac) kao over-the-counter pripreme, uz dozu za svaki lijek jednako jednu polovinu standardne najniže doze recept. Četiri agenti imaju sličnu kliničku djelotvornost. Pregled

Neki bolesnici s GERB moći predvidjeti kada će imati refluks simptome. Ti bolesnici mogu imati koristi od premedikacije s over-the-counter H2RA. Alternativno, pacijenti mogu izabrati uzeti lijekove kada se simptomi pojavljuju (na zahtjev terapija). Pre-recepta H2RAs se vjeruje da su učinkovitiji od antacida, alginska kiselina i placebo.14 pregled

Efikasnost promotility agensa slična H2RAs kada se daje u standardnim dozama. Promotility sredstva se mogu koristiti za povećanje terapiju; Međutim, oni se rijetko koriste zbog njihove povezanosti s rijetkom fatalnog srčanog arrhythmias.14 Netlogu

Tijek nepotpuno tretiraju GERB nije ispitan u randomiziranim pokusima. Malo informacija je dostupno na stupnju suzbijanje želučane kiseline, koje je neophodno kako bi se osigurala odgovarajuća jednjaka ozdravljenje. Pacijenti mogu razviti otpornost na H2RAs, s nekim smanjenje učinkovitosti koji je nastao nakon 30 dana terapije. Pregled

Doze od H2RAs možda morati biti smanjena u starijih osoba i bolesnika s bubrežnom insuficijencijom. U nekim slučajeva, ova sredstva su povezane s rijetkim citopenije, ginekomastiju, funkcije jetre ispitivanja abnormalnosti i reakcija preosjetljivosti. Nema RCT ispitao sigurnost dugoročnog H2RA terapije. Pregled

inhibitore proton pumpe
Ako pacijent koji je u početku rada na dva puta dnevno H2RA terapija ne reagira nakon dva tjedna, odgovarajući korak-up terapija je da se prebaci na jednom dnevno PPI terapija (slika 1) .14 Podaci iz nekoliko RCT otkrili da bolju kontrolu simptoma refluksa bolest je postignuta tijekom četiri do osam tjedan period u bolesnika liječenih IPP (83 posto) nego u onih dali H2RAs (60 posto) ili placebo (27 posto) .14 Dokazi također pokazuju da je korak-up terapija i korak-down terapija su ekonomičan i treba used.15,23 Nadalje, jedno je istraživanje pokazalo da je znatno veći broj bolesnika liječenih IPP bili u simptomatskom remisiji nakon 12 mjeseci, u usporedbi s pacijentima koji su dati H2RAs ni placebo.24 [razini Dokaz B, nekontrolirano probnih] pregled

u liječenju erozivni ezofagitis, brže zacjeljivanje stope su ostvareni u bolesnika koji su primali PPI terapiju za četiri do osam tjedana (78 posto) nego u bolesnika koji su dati H2RAs (50 posto) ili placebo (24 posto) za iste period.14 u jednoj godini, bolesnici koji su tretirani s IPP su znatno manje vjerojatno do recidiva od onih koji su primili H2RA.25

IPP su lanzoprazol (Prevacid), omeprazol (Prilosec), pantoprazol (Protonix), i rabeprazol (Aciphex). Tih sredstava, nije bilo značajnih razlika uočena je simptomatsko liječenje GERD ili ozdravljenje erozivnog ezofagitisa. Omeprazol nedavno postao dostupan u generičkom obliku, na samo laganim smanjenjem troškova u usporedbi s prilosec. U bliskoj budućnosti, over-the-counter oblik omeprazola bi trebala postati dostupna. Pregled

Esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola. U usporedbi s omeprazol, ezomeprazol je povezana s višim stopama ozdravljenja i simptoma rezolucije u bolesnika s GERB-a refluksa esophagitis.26 [Dokazi razine B, nekontrolirano ispitivanje] pregled

U bolesnika s kroničnim ili kompliciranim GERB, je potencijalnu korist od dugoročna PPI terapija obično veća od rizika od nuspojava. Najčešće nuspojave su glavobolja i proljev. Rijetko, apsorpcija cobalamin je smanjen, ali klinički značajan pad u serumu razine vitamina B12 je neobično. Duboki smanjenje lučenja želučane kiseline izazvano IPP dovodi do povećane proizvodnje gastrina od antralnim G stanica. IPP nisu povezani s rakom želuca ili karcinoid jer njihovo oslobađanje više od 16 godina ago.27 pregled

ANTIREFLUX OPERACIJA
Razmatranje antireflux operacije mora biti individualizirana. Indikacije za operaciju uključuju nije medicinski tretman, sklonost pacijenta na operaciju, unatoč uspješnom upravljanje medicinskim, komplikacije GERB, medicinske komplikacije se može pripisati velikom hiatal kila, ili atipični simptomi s refluksom dokumentirano na 24-satnom pH monitoring. Pregled

Potencijal kirurške kandidati trebaju imati refluks ezofagitis dokumentiranu esophagogastroduodendoscopy i normalnog motiliteta jednjaka, kao ocjenjuje manometrije. Pacijenti se smatra za operacije treba imati neispravan antireflux barijeru u nedostatku lošeg pražnjenja želuca. Potencijalni kandidati trebaju imati barem djelomičan odgovor na prethodnu suđenju kiseline suzbijanje terapije. Kirurški uputnicu treba biti izrađen od strane GERB subspecijalist. Pregled

Temeljna načela operacije su smanjenje hiatal kila, popravak dijafragme pauze, jačanje gastroezofagealnog spoja-posterior dijafragma vezivanja i jačanje antireflux barijere kroz plasman na želucu zaokrenuti gastroezofagealnog spoja (fundoplication). Kirurgija Čini se da je najučinkovitije za ublažavanje žgaravice i regurgitation (pozitivan u 75 do 90 posto pacijenata) i manje učinkovit za ublažavanje extraesophageal simptome kašlja, astme i laringitis (koristan u 50 do 75 posto pacijenata) 0,28

Dok postoperativne komplikacije su česte, one su rukovanje u većine bolesnika. Oko 10 posto bolesnika ima čvrste hrane disfagiju; između 2 i 3 posto tih pacijenata ima trajne simptome. Od 7 do 10 posto kirurški liječenih bolesnika ima plin nadutost; proljev, mučnina i rana sitost javljaju rjeđe. Iako čak 20 posto pacijenata ima poslijeoperacijske komplikacije, zadovoljstvo pacijenta je visoka kad su simptomi GERB dobro controlled.29 pregled

Usporedbe antireflux operacije i antacid terapije u bolesnika s erozivni ezofagitis pokazala su marginalni superiornost za operaciju mjereno po žgaravica reljef, ezofagitis ozdravljenje i bolju kvalitetu života. Međutim, dugoročni follow-up studije su otkrili da u roku od tri do pet godina operacije, 52 posto pacijenata su uzimanje antireflux lijekove again.30 pregled

Novije endoskopske TRETMANI pregled ciljeva radiofrekvencijskog grijanje gastroezofagealnog spoja (Stretta postupak) i endoskopskih gastroplasty (postupak endocinch) su smanjiti potrošnju lijekova, poboljšati kvalitetu života i smanjiti refluks simptome kod pacijenata koji imaju GERB, bez troškova i rizika povezanih s konvencionalnim antireflux operacije. Početni rezultati tih tretmana su ohrabrujući, s kiselinom uporaba za suzbijanje smanjena ili uklonjena u 50 do 75 posto obrađenog patients.31

Za sada, manje od 10.000 pacijenata primili bilo kakav oblik endoskopskog liječenja antireflux. Istraživanja koja uspoređuju postprocedure ishoda su u tijeku. Pregled

Praćenje
Daljnje dijagnostičko ispitivanje treba obaviti u bolesnika koji nisu odgovorili na kontinuiranoj terapiji ili koji zahtijevaju takav tretman, pokazuju simptome upozorenja, ili imaju rizične faktore za Barrett je esophagus.14 Iako je kronična refluksna igra važnu ulogu u razvoju Barrett je jednjak, nije poznato je li rezultati mogu se poboljšati nadzor u kombinaciji s kirurškom ili liječenje. U opservacijskih studija, progresija do teške ezofagitis nije dogodio u bolesnika s početnim normalnom endoskopije čiji simptomi su ostali nepromijenjeni tijekom 10-godišnjeg praćenja, čime su se protivili ponavljanje endoskopije tijekom tog vremenskog razdoblja. Pregled

• Virus želuca
• Želudac grčeve nakon jela