Forvaltning av gastroøsofageal reflukssykdom

Den primære behandlingsmålene i pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom er lindring av symptomer, forebygging av symptom tilbakefall, helbredelse av erosiv øsofagitt, og forebygging av komplikasjoner av øsofagitt. Hos pasienter med refluksøsofagitt, behandling er rettet mot syre undertrykkelse gjennom bruk av livsstilsendringer (for eksempel heve hodet av sengen, endre størrelse og sammensetning av måltider) og farmakologiske stoffer (en histamin H2-reseptor antagonist [H2RA] tatt på forespørsel eller en protonpumpehemmer [PPI] tatt 30 til 60 minutter før det første måltidet av dagen). Den foretrukne empirisk tilnærming er step-up terapi (behandle først med en H2RA i åtte uker, hvis symptomene ikke bedres, bytt til en PPI) eller step-down terapi (behandle først med en PPI, så titrere til den laveste effektive medisiner typen og dosering). Hos pasienter med erosive øsofagitt identifisert på endoskopi, er en PPI innledende behandling av valg. Diagnostisk testing bør reserveres for pasienter som viser faresignaler (dvs. vekttap, dysfagi, gastrointestinal blødning) og pasienter som er i risiko for komplikasjoner av øsofagitt (dvs. esophageal strikturdannelse, Barretts øsofagus, adenokarsinom). Antireflux kirurgi, inkludert åpne og laparoskopiske versjoner av Nissen fundoplication, er en alternativ behandling hos pasienter som har kronisk reflux med gjenstridige symptomer. Nyere endoskopiske modaliteter, inkludert stretta og endocinch prosedyrer, er mindre invasiv og har færre komplikasjoner enn antireflux kirurgi, men responsraten er lavere.

gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) er en vanlig kronisk, relapsing tilstand som er forbundet med fare for betydelig sykelighet og muligheten for å dø av komplikasjoner. Anslagsvis 44 prosent av USAs voksne befolkning (61 millioner amerikanere) har halsbrann, kjennetegnet av sure oppstøt, minst en gang i month.1 Omtrent 14 prosent av amerikanerne har gastroøsofageal symptomer ukentlig, og 7 prosent har symptomer daily.1,2

Mange pasienter selv-diagnostisere og selv-behandling, og ikke søke legehjelp for sine symptomer, mens andre har mer alvorlig sykdom, inkludert erosive esophagitis.3 pasienter som har GERD vanligvis rapporterer redusert livskvalitet, redusert produktivitet og redusert trivsel. I mange av disse pasientene rapporterte livskvalitet er lavere enn hos pasienter som har ubehandlet angina pectoris eller kronisk hjerte failure.4 Denne artikkelen oppsummerer en kunnskapsbasert tilnærming til kostnadseffektiv forvaltning av pasienter med GERD.5

diagnose
En grundig historie er viktig å etablere diagnosen GERD. Hvis en pasient har klassiske symptomer på halsbrann og sure oppstøt, kan diagnosen gjøres med høy spesifisitet, men sensitiviteten er fortsatt low.6,7 GERD kan være savnet hos pasienter med halsbrann, og noen pasienter med Barretts øsofagus eller adenokarsinom i spiserøret klager ikke av halsbrann. Bare 2-3 prosent av acid reflux hendelser nå bevisst nivå og blir oppfattet av pasienter med GERD.8 Videre mange pasienter med GERD stede med atypisk symptoms6,7,9 selv om forekomsten av slike symptomer er ikke nødvendig for klinisk diagnose.

det er ingen gullstandard for diagnostisering av GERD, selv om 24-timers pH-måling (pH probe) er akseptert standard for å etablere eller utelukke sin tilstedeværelse. Hos pasienter med nonerosive reflux sykdom eller symptomatisk refluksøsofagitt, har 24-timers pH-overvåking en sensitivitet og spesifisitet på 70 til 96 prosent, men falske positive eller falske negative resultater er possible.10 Mens endoskopi mangler følsomhet for å identifisere patologisk tilbakeløp, det er gullstandarden for å vurdere esophageal komplikasjoner av GERD.11 Barium radiologi er sjelden nyttig for å diagnostisere GERD.12

i praksis er den første diagnosen av GERD basert på historien. Empirisk syre undertrykkelse terapi i fire til åtte uker bør prøves hos pasienter som har typiske GERD symptomer uten atypiske manifestasjoner og uten advarsel tegn eller symptomer på komplisert disease13,14 (tabell 2) 0,14 [Reference 13-bevis nivå A, meta- analyse av randomiserte kontrollerte studier (RCT)

for empirisk studie, kan behandlingen innledes med en standard dose av en histamin H2-reseptor antagonist (H2RA) tatt to ganger daglig på forespørsel eller en standard dosering av protonpumpe inhibitor (PPI) tatt 30 til 60 minutter før det første måltidet på dagen. Den foretrukne empirisk tilnærming er step-up eller step-down terapi. Step-up behandlingen starter med en åtte-ukers studie av en H2RA og utvikler seg til bruk av en PPI hvis symptomer på halsbrann og oppstøt ikke er lettet. Step-down behandling starter med en PPI i åtte uker; Behandlingen er så "nedgradert" til den laveste effektive dose og type medisin som gir symptom relief.15

Drug utvalg bør være basert på frekvensen eller alvorlighetsgraden av symptomer på presentasjon, med en behandling mål av komplette, kostnads -Effektiv symptom relief13,14 (Figur 114 og Tabell 35). Diagnostisk testing bør reserveres for pasienter som får varseltegn og symptomer, har ikke svart på PPI behandling, eller har sykdomsvarighet på fem til ti år.

Behandling
livsstilsendringer
Basert på ekspert oppfatning bør livsstilsendringer initieres og fortsatte gjennom behandlingsforløpet hos pasienter med en historie som er typisk for ukomplisert GERD (tabell 4) .14 Selv om det er lite støtte bevis, er det anses rimelig å opplyse pasienter om ulike faktorer som kan utløse reflux.

antacida
Over-the-counter syredempende midler og antacida anses hensiktsmessig initial terapi for GERD. Nesten en tredjedel av pasienter med halsbrann-relaterte symptomer bruke en av disse agentene minst to ganger i uken, for en årlig utgift på mer enn $ 1 billion.17,18 Antacida (f.eks Tums, Rolaids, Maalox) og kombinerte syrenøytraliser-alginsyre preparater har vist seg å være mer effektivt enn placebo i å lindre gerd symptomer, basert på tiltak som lavere globale symptomscore, mindre sure oppstøt, og færre dager og netter med heartburn.19,20

sukralfat (Carafate), en resept medikament, øker barriere mot gjennomtrengning syre i spiserøret. Imidlertid har kliniske studier vist begrenset eller ingen klinisk effekt for denne agenten hos pasienter med GERD.14

histamin H2-RESEPTORANTAGONISTER
En rekke randomiserte kontrollerte studier har vist at H2RAs, gitt i standard doser, er mer effektivt enn placebo for å lindre halsbrann hos pasienter med GERD; innen noen få uker etter behandlingsstart, opptil 70 prosent av pasientene rapporterte symptoma relief.13,14 Ingen RCT eller systema har sammenlignet tilbakefall øsofagitt symptomer hos pasienter behandlet med H2RAs eller placebo.

En systematisk gjennomgang av 43 RCT fant raskere tilheling forekomst hos pasienter med erosive øsofagitt som ble behandlet med H2RAs sammenlignet med placebo.21 [Bevis nivå A, meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier] Høyere doser og hyppigere dosering ser ut til å øke effektiviteten av disse stoffene i behandling av reflux symptomer og helbredende esophagitis.22 ulemper ved å bruke maksimale doser av H2RAs kan omfatte kost (muligens lik eller høyere enn prisen av PPI terapi) og dårlig etterlevelse av medisiner diett.

det amerikanske Food and Drug Administration har godkjent bruk av cimetidin (Tagamet), famotidin (Pepcid), nizatidine (Axid), og ranitidin (Zantac) som over-the-counter preparater, med dosering for hver medisinering jevnt halvparten av standard laveste resept dosering. De fire agenter har lignende klinisk effekt.

Noen pasienter med GERD kan være i stand til å forutsi når de vil ha reflux symptomer. Disse pasientene kan ha nytte av premedisinering med en over-the-counter H2RA. Alternativt kan pasienter velge å ta medisiner når symptomene oppstår (on-demand terapi). Over-the-counter H2RAs antas å være mer effektive enn antacida alginsyre, og placebo.14

Effekten av promotility midler er lik den for H2RAs når det gis i vanlige doser. Promotility midler kan anvendes til å forsterke terapi; men de er sjelden brukt på grunn av deres tilknytning sjelden dødelig hjerte arrhythmias.14

I løpet av ufullstendig behandlet GERD ikke har blitt undersøkt i randomiserte studier. Lite informasjon er tilgjengelig på graden av magesyre undertrykkelse som er nødvendig for å sikre tilstrekkelig esophageal healing. Pasienter kan utvikle toleranse for H2RAs, med litt redusert effekt oppstår etter 30 dagers behandling.

Doser av H2RAs må kanskje reduseres hos eldre og hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. I noen tilfelle rapporter, har disse midlene blitt assosiert med sjeldne cytopenier, gynekomasti, unormale leverfunksjonstester og overfølsomhetsreaksjoner. Ingen RCT har undersøkt sikkerheten til langsiktig H2RA terapi.

protonpumpehemmere
Hvis en pasient som var opprinnelig startet på to ganger daglig H2RA terapi reagerer ikke etter to uker, passende step-up terapi er å bytte til en gang daglig PPI behandling (figur 1) 0,14 Bevis fra flere randomiserte kontrollerte studier fant at bedre kontroll av reflukssykdom symptomer ble oppnådd i løpet av fire til åtte ukers periode hos pasienter behandlet med protonpumpehemmere (83 prosent) enn i de gitt H2RAs (60 prosent) eller placebo (27 prosent) 0,14 Mye tyder også på at step-up terapi og step-down terapi er kostnadseffektive og bør used.15,23 Videre en studie viste at et betydelig større antall pasienter behandlet med protonpumpehemmere var med symptomatisk remisjon etter 12 måneder, sammenlignet med pasienter som fikk H2RAs eller placebo.24 [Bevis nivå B, ukontrollert trial]

i behandlingen av erosiv øsofagitt, raskere tilheling priser ble oppnådd i pasienter som fikk PPI behandling i fire til åtte uker (78 prosent) enn hos pasienter som fikk H2RAs (50 prosent) eller placebo (24 prosent) for de samme period.14 på ett år, pasienter behandlet daglig med en PPI var betydelig mindre sannsynlighet for tilbakefall enn de som fikk H2RA.25

PPIs inkluderer lansoprazol (Prevacid), omeprazol (prilosec), pantoprazol (Protonix), og rabeprazole (Aciphex). For disse midlene er det ingen signifikante forskjeller er påvist i symptomatisk behandling av GERD eller helbredelse av erosiv øsofagitt. Omeprazol nylig ble tilgjengelig i generisk form, bare en liten reduksjon i kostnader sammenlignet med Prilosec. I nær fremtid, bør en over-the-counter form av omeprazol blir tilgjengelige.

esomeprazol (Nexium) er S-isomeren av omeprazol. Sammenlignet med omeprazol, er esomeprazol assosiert med høyere forekomst av healing og symptom oppløsning hos pasienter med GERD og refluks esophagitis.26 [Bevis nivå B, ukontrollert rettssaken]

Hos pasienter med kronisk eller komplisert GERD, den potensielle nytten av langsiktig PPI terapi generelt oppveier risikoen for bivirkninger. De vanligste bivirkningene er hodepine og diaré. Sjelden er kobalamin absorpsjonen redusert, men en klinisk signifikant reduksjon i serum vitamin B12-nivåer er uvanlig. Den uttalt reduksjon i utskillelsen av magesyre indusert av PPIs fører til økt gastrin produksjon fra antrum G celler. PPIs har ikke vært knyttet til magekreft eller karsinoid siden utgivelsen deres mer enn 16 år ago.27

antireflux KIRURGI
Hensynet antireflux kirurgi må individualiseres. Indikasjoner for kirurgi inkluderer mislykket medisinsk ledelse, pasient preferanse for kirurgi tross vellykket medisinsk behandling, komplikasjoner av GERD, medisinske komplikasjoner som kan tilskrives en stor hiatal brokk, eller atypiske symptomer med reflux dokumentert på 24-timers pH-måling.

Potential kirurgiske kandidater bør ha refluksøsofagitt dokumentert av esophagogastroduodendoscopy og normal esophageal motilitet som vurderes av manometry. Pasienter som vurderes for kirurgi bør ha en defekt antireflux barriere i fravær av dårlig gastrisk tømming. Potensielle kandidater bør også ha i det minste et delvis svar på et tidligere forsøk med syre undertrykkelse terapi. Den kirurgiske henvisning bør gjøres av en GERD subspecialist.

De grunnleggende prinsippene for kirurgi er reduksjon av hiatal brokk, reparasjon av magen hiatus, styrking av gastroøsofageal krysset-posterior membran vedlegg, og styrking av antireflux barriere gjennom plassering av en mage wrap rundt gastroøsofageal krysset (fundoplication). Kirurgi ser ut til å være mest effektive for å lindre halsbrann og oppstøt (gunstig i 75 til 90 prosent av pasientene) og mindre effektiv for å lindre extraesophageal symptomer på hoste, astma, og laryngitt (gunstig i 50 til 75 prosent av pasientene) 0,28

Mens postsurgical komplikasjoner er vanlig, de er håndterbare i de fleste pasienter. Omtrent 10 prosent av pasientene har fast føde dysfagi; mellom to og tre prosent av disse pasientene har permanente symptomer. Fra 7 til 10 prosent av kirurgisk behandlede pasienter har gass oppblåsthet; diaré, kvalme, og tidlig metthet opptrer sjelden. Selv om så mange som 20 prosent av pasientene har postsurgical komplikasjoner, er pasienttilfredshet høyt når symptomene på GERD er godt controlled.29

Sammenligninger av antireflux kirurgi og syrenøytraliserende behandling hos pasienter med erosive øsofagitt har vist marginal overlegenhet for kirurgi målt ved halsbrann lettelse, øsofagitt healing, og økt livskvalitet. Imidlertid har langsiktige oppfølgingsstudier fant at innen tre til fem år med kirurgi, er 52 prosent av pasienter som tar antirefluks medisiner again.30

Nyere endoskopisk BEHANDLINGER
målene for radiofrekvens oppvarming av gastroøsofageal krysset (Stretta prosedyre) og endoskopisk gastroplasty (endocinch prosedyre) er å redusere medisinbruk, bedre livskvalitet og redusere reflux symptomer hos pasienter som har GERD, uten kostnader og risiko forbundet med konvensjonelle antireflukskirurgi. Innledende resultater for disse behandlingene har vært oppmuntrende, med syre suppressant bruk redusert eller eliminert i 50 til 75 prosent av behandlet patients.31

Hittil har færre enn 10.000 pasienter fikk noen form for endoskopisk antireflux behandling. Studier som sammenligner postprocedure utfall er i gang.

Oppfølging
Ytterligere diagnostiske tester bør utføres hos pasienter som ikke har respondert på kontinuerlig behandling eller som trenger slik behandling, stille ut varselsymptomene, eller har risikofaktorer for Barretts esophagus.14 Selv om kronisk reflux spiller en viktig rolle i utviklingen av Barretts øsofagus, er det ikke kjent om resultatene kan forbedres gjennom overvåkning kombinert med kirurgisk eller medisinsk behandling. I observasjonsstudier, har progresjon til alvorlig øsofagitt ikke forekommet hos pasienter med en innledende normal endoskopi hvis symptomene har vært uendret i løpet av 10-års oppfølging, og dermed argumentere mot gjenta endoskopi i løpet av denne tidsperioden.

• magevirus
• Magekramper etter å ha spist