Управление гастроэзофагеальной рефлюксной Disease

Цели первичного лечения у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются облегчение симптомов, предотвращение рецидива симптомов, заживление эрозивный эзофагит, и профилактика осложнений эзофагит. У пациентов с рефлюкс-эзофагит, лечение направлено на кислоты подавления за счет использования изменения образа жизни (например, подъем головы кровати, изменяя размер и состав пищи) и фармакологических агентов (антагонист Н2-рецепторов гистамина [H2RA] принято по требованию или ингибитор протонного насоса [ИЦП] взятой от 30 до 60 минут до первого приема пищи в день). Предпочтительным эмпирический подход повышающий терапии (лечения первоначально с H2RA в течение восьми недель, если симптомы не улучшится, изменение в PPI) или понижающих терапию (первичное лечение с ИЦП, а затем титруют до самого низкого эффективного типа лекарств и дозировка). У больных с эрозивный эзофагит, выявленных на эндоскопии, ИЦП является начальным лечением выбора. Диагностическое тестирование должно быть зарезервировано для больных, которые демонстрируют предупреждающие знаки (например, потеря веса, дисфагия, желудочно-кишечные кровотечения) и пациентов, которые подвергаются риску развития осложнений эзофагит (т.е. формирование стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарциномы). Антирефлюксную хирургии, в том числе открытые и лапароскопические версии Ниссен фундопликации, является альтернативным методом лечения у пациентов, которые имеют хронический рефлюкс с непокорными симптомами. Новые эндоскопические методы, в том числе процедуры Stretta и endocinch, менее агрессивны и имеют меньше осложнений, чем антирефлюксным операции, но частота ответа ниже.

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является распространенным хроническим, рецидивирующим состоянием, которое связано с риском значительной заболеваемости и возможности смертности от осложнений. По оценкам, 44 процентов взрослого населения США (61 миллионов американцев) имеют изжога, отличительной чертой отрыжки кислым, по крайней мере, один раз в month.1 Приблизительно 14 процентов американцев имеют симптомы гастроэзофагеальной еженедельно, и 7 процентов имеют симптомы daily.1,2

Многие пациенты самостоятельно диагностировать и лечить самостоятельно, и не обращаются за медицинской помощью для их симптомов, в то время как другие имеют более серьезные заболевания, в том числе эрозионных esophagitis.3 пациентов, которые имеют ГЭРБ как правило, сообщают снижению качества жизни, снижение производительность и снижение благосостояния. Во многих из этих пациентов, сообщили качество жизни ниже, чем у пациентов, имеющих неочищенных стенокардию или хроническими заболеваниями сердца failure.4 В данной статье приведены на основе фактических данных подход к рентабельному ведению пациентов с GERD.5

диагноз
Тщательное история имеет важное значение для установления диагноза ГЭРБ. Если у пациента есть классические симптомы изжоги и отрыжки кислым, диагноз может быть сделан с высокой специфичностью, однако чувствительность остается low.6,7 ГЭРБ может быть пропущено у пациентов с изжогой, а у некоторых больных с пищеводом Барретта или аденокарциномы пищевода не жалуются на изжогу. Только от 2 до 3 процентов от кислотного рефлюкса событий достигают уровня сознания и воспринимаются пациентами с GERD.8 Кроме того, многие пациенты с ГЭРБ настоящее время с атипичной symptoms6,7,9 хотя наличие таких симптомов не требуется для клинического диагноза.

Там нет золотой стандарт для диагностики ГЭРБ, хотя 24-часовой мониторинг рН (рН зонд) является общепринятым стандартом для установления или исключения его присутствия. У больных с неэрозивной рефлюксной болезни или симптоматической рефлюкс-эзофагит, 24-часовой мониторинг рН имеет чувствительность и специфичность 70 до 96 процентов, но ложно-положительных или ложно-отрицательные результаты possible.10 Хотя эндоскопия не хватает чувствительности для выявления патологического рефлюкса, его является золотым стандартом для оценки пищеводу осложнений GERD.11 бария радиологии редко полезен для диагностики GERD.12

на практике первоначальный диагноз ГЭРБ основывается на истории. Эмпирические кислоты подавления терапии в течение четырех-восьми недель, должны быть судимы у пациентов, которые имеют типичные симптомы ГЭРБ без атипичных проявлений и без предупредительных знаков или симптомы, указывающие на сложную disease13,14 (таблица 2) уровень +0,14 [Ссылка 13-доказательства A, мета- анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ)

Для эмпирическим проб, лечение может быть начато со стандартной дозы антагониста Н2-рецепторов гистамина (H2RA) принимать дважды в день по требованию или стандартной дозой протонного насоса ингибитор (PPI), принятое от 30 до 60 минут до первого приема пищи в день. Предпочтительным эмпирический подход является повышающий или понижающий терапия. Повышающий терапия начинается с восьми-недельного исследования с H2RA и прогрессирует к использованию PPI, если симптомы изжоги и отрыжки не освобождаются. Понижающий терапия начинается с ИЦП в течение восьми недель; Лечение затем "понижен" до самой низкой эффективной дозы и типа лекарств, которые обеспечивают симптом relief.15

выбор препарата должен основываться на частоте или тяжести симптомов при постановке диагноза, с целью лечения полной стоимости, -эффективный симптом relief13,14 (рис 114 и Таблица 35). Диагностическое тестирование должны быть зарезервированы для пациентов, которые обращаются с предупреждающие знаки и симптомы, которые не ответили на терапию PPI, или длительность заболевания от пяти до 10 лет.

Лечение
LIFESTYLE МОДИФИКАЦИИ
На основе эксперта мнение, изменения образа жизни должны быть начаты и продолжались на протяжении всего курса терапии у пациентов с историей, что является типичным неосложненной ГЭРБ (таблица 4) .14 Несмотря на то, существует мало подтверждающих доказательств, считается разумным, чтобы обучить пациентов о различных факторах, которые могут осадить рефлюкс.

антацидами,
более-счетчик огнезащиты кислоты и антацидов считаются подходящими начальная терапия ГЭРБ. Почти одна треть пациентов с симптомами изжоги, связанные использовать один из этих агентов, по крайней мере два раза в неделю, для ежегодных расходов более чем на $ 1 billion.17,18 Антациды (например, TUMS, Rolaids, маалокс) и комбинированные препараты антацидов-альгиновой кислоты было показано, что более эффективным, чем плацебо в облегчении симптомов ГЭРБ, основанные на таких мер, как снижение глобальных симптомов оценкам, менее кислой отрыжки и меньшее количество дней и ночей с heartburn.19,20

Sucralfate (Carafate), рецепту лекарство, увеличивает барьер для проникновения кислоты в пищеводе. Тем не менее, клинические исследования показали, нехватка или полное отсутствие клинической эффективности этого агента у пациентов с GERD.14

Н2-рецепторов гистамина АНТАГОНИСТЫ
Ряд RCTs не показали, что блокаторов Н 2 -рецепторов, приведены в стандартных дозировках, более эффективен, чем плацебо для облегчения изжоги у пациентов с ГЭРБ; в течение нескольких недель после начала лечения, до 70 процентов пациентов сообщили о симптоматические relief.13,14 Ни одно РКИ или систематических обзоров не сравнивали уровень рецидивов симптомов эзофагита у пациентов, получавших плацебо или блокаторов Н 2 -рецепторов.

систематический обзор из 43 рандомизированных контролируемых исследований нашли более высокие скорости исцеления у больных с эрозивный эзофагит, которые лечились с блокаторов Н 2 -рецепторов по сравнению с placebo.21 [уровень доказательности а, мета-анализ рандомизированных контролируемых] более высокие дозировки и более частого дозирования по всей видимости, повысить эффективность этих препаратов при лечении рефлюкс симптомы и исцеление esophagitis.22 Недостатки использования максимальных доз блокаторов Н 2 -рецепторов может включать в себя стоимость (возможно, равную или выше, чем стоимость терапии ИПП) и плохое соблюдение режима лечения.

Администрация США за продуктами и лекарствами одобрил использование циметидина (тагаметом), фамотидин (Pepcid), Nizatidine (Axid) и ранитидин (Zantac) в качестве более-внебиржевом препаратов, дозировку для каждого препарата равномерно одну половину стандартной низкие дозировки рецепта. Четыре агенты имеют сходную клиническую эффективность.

У некоторых пациентов с ГЭРБ может быть в состоянии предсказать, когда они будут иметь симптомы рефлюкса. Эти пациенты могут получить выгоду от премедикации с более-счетчиком H2RA. В качестве альтернативы, пациенты могут избрать принимать лекарства, когда симптомы возникают (по требованию) терапии. В более-внебиржевом H2RAs, как полагают, более эффективны, чем антациды, альгиновой кислоты и placebo.14

Эффективность promotility агентов аналогично блокаторов Н 2 -рецепторов, когда в стандартных дозировках. Promotility агенты могут быть использованы для усиления терапии; Тем не менее, они редко используются из-за их ассоциации с редкой фатального сердечного arrhythmias.14

Курс неполностью обработанных ГЭРБ не было исследовано в рандомизированных исследованиях. Имеется мало информации о степени подавления желудочной кислоты, которая необходима для обеспечения адекватной пищеводу заживления. Пациенты могут развиться толерантность к блокаторов Н 2 -рецепторов, с некоторым снижением эффективности, произошедшим после 30 дней терапии.

Дозы блокаторов Н 2 -рецепторов может потребоваться уменьшить у пожилых людей и у больных с почечной недостаточностью. В некоторых отчетах случае эти агенты были связаны с редкими цитопении, гинекомастия, функции печени тест аномалий и реакций гиперчувствительности. Ни одно РКИ не изучали безопасность длительной терапии H2RA.

Ингибиторы протонной помпы
Если пациент, который был первоначально начал дважды в день H2RA терапия не реагирует после того, как две недели, соответствующий повышающий терапия чтобы переключиться на один раз в день PPI терапии (рисунок 1) .14 Данные из нескольких РКИ обнаружили, что более эффективный контроль симптомов рефлюксной болезни было достигнуто в течение четырех до восьми недель у пациентов, получавших ИПН (83 процентов), чем в тех, данные H2RAs (60 процентов) или плацебо (27 процентов) .14 Фактические данные указывают также, что повышающий терапия и понизительных терапия являются экономически эффективными и должны быть used.15,23 Кроме того, одно исследование показало, что значительно большее число у пациентов, получавших ИПН были в симптоматической ремиссии в течение 12 месяцев, по сравнению с пациентами, которые были даны H2RAs или placebo.24 [уровень доказанности B, неконтролируемое пробная версия]

в лечении эрозивного эзофагита, более быстрое заживление ставки были достигнуты в у пациентов, получавших терапию PPI в течение четырех-восьми недель (78 процентов), чем у пациентов, получавших H2RAs (50 процентов) или плацебо (24 процентов) за тот же period.14 на один год, у пациентов, получавших ежедневно с PPI были значительно меньше скорее всего, к рецидиву, чем те, кто получил H2RA.25

ИЦП включают лансопразол (Prevacid), омепразол (Prilosec), пантопразол (Protonix) и рабепразол (Aciphex). Для этих агентов, никаких существенных различий не было продемонстрировано в симптоматическом лечении ГЭРБ или заживлению эрозивного эзофагита. Омепразол недавно стали доступны в общей форме, лишь на незначительное сокращение стоимости по сравнению с Prilosec. В ближайшее время, более-внебиржевом форма омепразола должна стать доступна.

Эзомепразол (Nexium) является S-изомер омепразола. По сравнению с омепразолом, эзомепразол связано с более высокими темпами заживления и симптом разрешения у пациентов с ГЭРБ и рефлюкс esophagitis.26 [Доказательства уровня B, неконтролируемое пробная версия]

У пациентов с хроническими или сложной ГЭРБ, потенциальные выгоды от долгосрочная терапия ИПП как правило, перевешивает риск развития побочных эффектов. Наиболее распространенные побочные эффекты включают головную боль и понос. Редко, поглощение кобаламин уменьшается, но клинически значимое снижение уровня сывороточного витамина B12 является необычным. Глубокое снижение секреции желудочной кислоты, индуцированное ИПН приводит к увеличению производства гастрина из антральных G клеток. ИЦП не были связаны с раком желудка или карциноиде с момента их выпуска более 16 лет ago.27

антирефлюксную ХИРУРГИЯ
Рассмотрение антирефлюксным хирургии должны быть индивидуализированы. Показания к операции включают в себя не удалось медицинского управления, предпочтений пациента к операции, несмотря на успешное медицинское управление, осложнения ГЭРБ, медицинских осложнений, относящихся к большому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, или атипичные симптомы с отливом задокументированы на 24-часовой мониторинг рН.

Потенциал хирургические кандидаты должны иметь рефлюкс-эзофагит задокументированы esophagogastroduodendoscopy и нормальной моторики пищевода, как оценивали с помощью манометрии. Пациенты, рассматриваемых для хирургии должны иметь дефектный антирефлюксный барьер в отсутствии плохого опорожнением желудка. Потенциальные кандидаты также должны иметь по крайней мере частичный ответ на предыдущей испытании кислотного подавления терапии. Хирургическое направление должно быть сделано с помощью ГЭРБ subspecialist.

Основные принципы хирургического вмешательства являются снижение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ремонт диафрагмальной перерыва, укрепление соединительной-задней прикрепления диафрагмы гастроэзофагеального и усиление антирефлюксным барьера путем размещения желудка обернуть вокруг желудочно-пищеводного соединения (фундопликации). Хирургия, как представляется, наиболее эффективным для облегчения изжоги и регургитации (положительное в от 75 до 90 процентов пациентов) и менее эффективны для облегчения extraesophageal симптомов кашля, астмы и ларингит (полезно в от 50 до 75 процентов пациентов) .28

в то время как послеоперационные осложнения являются общими, они управляемы у большинства пациентов. Приблизительно 10 процентов пациентов имеют твердой пищи дисфагия; от 2 до 3 процентов этих пациентов имеют постоянные симптомы. От 7 до 10 процентов от стоимости хирургического лечения пациентов имеют газа вздутие живота; диарея, тошнота, и раннее насыщение происходят реже. Несмотря на то, столько, сколько 20 процентов пациентов имеют послеоперационные осложнения, удовлетворенность пациентов высок, когда симптомы ГЭРБ хорошо controlled.29

Сравнения антирефлюксным хирургии и антацидов терапии у больных с эрозивный эзофагит продемонстрировали превосходство маргинальной для хирургии как измерено изжога помощи, эзофагит исцеление, и улучшение качества жизни. Тем не менее, долгосрочные последующие исследования показали, что в течение трех-пяти лет после операции, 52 процентов пациентов принимают антирефлюксную лекарства again.30

Новее эндоскопической ОБРАБОТКА
Цели радиочастотным нагрев гастроэзофагеальной узел (процедура Stretta) и эндоскопической гастропластикой (процедура endocinch) должны уменьшить использование лечения, улучшить качество жизни и уменьшить симптомы рефлюкса у пациентов, имеющих ГЭРБ, без затрат и рисков, связанных с обычными антирефлюксным хирургии. Первые результаты такого лечения были обнадеживающими, с использованием кислоты подавитель снижена или отсутствует в 50 до 75 процентов обработанных patients.31

На сегодняшний день, менее чем 10000 пациентов получили какой-либо форме эндоскопического лечения антирефлюксным. Исследования, сравнивающие результаты postprocedure в настоящее время в стадии разработки.

Последующие меры
Дальнейшее диагностическое тестирование следует проводить у пациентов, которые не ответили на непрерывной терапии или которые требуют такого лечения, демонстрируют предупреждения симптомов, или имеют факторы риска для esophagus.14 Барретта Хотя хронический рефлюкс играет важную роль в развитии пищевода Барретта, не известно, если результаты могут быть улучшены за счет наблюдения в сочетании с хирургической или медицинской помощи. В наблюдательных исследованиях, прогрессирование до тяжелой эзофагит не произошло у пациентов с начальной нормальной эндоскопии, чьи симптомы остаются неизменными в течение 10-летнего периода наблюдения, тем самым выступая против повторных эндоскопии в течение этого периода времени.

• Вирус желудка
• Спазмы желудка после еды