Beheer van Gastro-oesofageale refluxziekte

De belangrijkste behandeldoelen bij patiënten met gastro-oesofageale reflux ziekte verlichting van de symptomen, het voorkomen van terugval symptomen, genezing van erosieve esophagitis, en de preventie van complicaties van esophagitis. Bij patiënten met reflux oesofagitis wordt behandeling gericht op zuuronderdrukking door middel van levensstijlwijzigingen (bijvoorbeeld verhogen van de kop van het bed, wijziging van de omvang en samenstelling van maaltijden) en farmacologische middelen (een histamine H2-receptorantagonist [H2RA] taken op verzoek of een protonpompremmer [PPI] die 30 tot 60 minuten voor de eerste maaltijd van de dag). De voorkeur empirische benadering is step-up therapie (behandeling van in eerste instantie met een H2RA gedurende acht weken, als de symptomen niet verbeteren, wijziging van een PPI) of step-down therapie (behandeling van in eerste instantie met een PPI, en titreer vervolgens naar de laagste effectieve medicatie soort en dosering). Bij patiënten met erosieve esophagitis geïdentificeerd op endoscopie, een PPI de initiële behandeling van keuze. Diagnostiek moet worden gereserveerd voor patiënten die waarschuwingssignalen (d.w.z. gewichtsverlies, dysfagie, gastrointestinale bloeden) en patiënten met een risico op complicaties van oesofagitis (d.w.z. oesofageale vernauwing, Barrett-slokdarm, adenocarcinoom) vertonen. Antireflux chirurgie, met inbegrip van open en laparoscopische versies van Nissen fundoplicatie, is een alternatieve behandeling bij patiënten met chronische reflux met recalcitrant symptomen. Nieuwere endoscopische modaliteiten, met inbegrip van de Stretta en EndoCinch procedures, minder invasieve en hebben minder complicaties dan antireflux chirurgie, maar respons lager zijn.

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een veel voorkomende chronische, recidiverende aandoening die wordt geassocieerd met een risico van significante morbiditeit en mortaliteit mogelijkheid van complicaties. Naar schatting 44 procent van de Amerikaanse volwassen bevolking (61 miljoen Amerikanen) hebben maagzuur, het kenmerk van zure oprispingen, ten minste eenmaal per month.1 Ongeveer 14 procent van de Amerikanen hebben gastro-symptomen wekelijks, en 7 procent heeft klachten daily.1,2

Veel patiënten zelf een diagnose en zelf-traktatie, en geen medische hulp te zoeken voor hun symptomen, terwijl anderen hebben meer ernstige ziekte, met inbegrip van erosieve esophagitis.3 patiënten die GERD hebben over het algemeen melden verminderde kwaliteit van leven, verminderd productiviteit, en een verminderde welzijn. In veel van deze patiënten, meldde de kwaliteit van leven is lager dan bij patiënten die behandeld angina pectoris of chronische hart failure.4 Dit artikel geeft een overzicht van een evidence-based benadering van de kosten-effectieve behandeling van patiënten met GERD.5

diagnose
Een zorgvuldige geschiedenis is essentieel voor de diagnose van GERD stellen. Als een patiënt klassieke symptomen van brandend maagzuur en zure oprispingen, kan de diagnose worden gemaakt met een hoge specificiteit, maar de gevoeligheid blijft low.6,7 GERD kan worden gemist bij patiënten met brandend maagzuur, en sommige patiënten met een Barrett-slokdarm of adenocarcinoom van de slokdarm niet klagen van brandend maagzuur. Slechts 2 tot 3 procent van zure reflux gebeurtenissen bereikt de bewuste niveau worden waargenomen door patiënten met GERD.8 Bovendien hebben veel patiënten met GERD aanwezig met atypische symptoms6,7,9 hoewel de aanwezigheid van deze symptomen is niet vereist voor klinische diagnose.

Er is geen gouden standaard voor de diagnose van GERD, hoewel 24-uurs pH-meting (pH sonde) is de geaccepteerde standaard voor het vaststellen of uitsluiten van haar aanwezigheid. Bij patiënten met nonerosive refluxziekte of symptomatische refluxoesofagitis, 24-uurs pH-meting heeft een sensitiviteit en specificiteit van 70-96 procent, maar vals-positieve of vals-negatieve resultaten worden possible.10 Terwijl endoscopie ontbeert gevoeligheid voor het identificeren van pathologische reflux, is het is de gouden standaard voor het beoordelen oesofageale complicaties van GERD.11 Barium radiologie zelden het eventuele GERD.12

In de praktijk wordt de eerste diagnose van GERD basis van de historie. Empirische zuur onderdrukking therapie voor vier tot acht weken moet worden geprobeerd bij patiënten die typische GERD symptomen zonder atypische manifestaties en zonder waarschuwing tekenen of symptomen die wijzen op gecompliceerde disease13,14 (tabel 2) .14 [Referentie 13-bewijs niveau A, meta- analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs)

Voor het empirisch onderzoek, kan de behandeling gestart worden met een standaard dosering van een histamine H2-receptor antagonist (H2RA) tweemaal daags op de vraag of een standaard dosering van een proton pomp remmer (PPI) die 30 tot 60 minuten voor de eerste maaltijd van de dag. De voorkeur empirische benadering is step-up of step-down therapie. Step-up behandeling begint met een acht weken durende proef van een H2RA en zich ontwikkelt tot het gebruik van een PPI als de symptomen van zuurbranden en oprispingen niet worden afgelost. Step-down behandeling begint met een PPI gedurende acht weken; behandeling is dan "gedegradeerd" om de laagste effectieve dosering en soort medicatie die zorgen symptoom relief.15

Drug selectie te baseren op de frequentie of ernst van de symptomen bij presentatie met een behandeling doel van complete, kosten -effectieve symptoom relief13,14 (Figuur 114 en Tabel 35). Diagnostische tests moet worden gereserveerd voor patiënten die met een waarschuwing tekenen en symptomen te presenteren, hebben niet gereageerd op PPI therapie, of ziekteduur van vijf tot 10 jaar.

De behandeling
levensstijl wijzigingen
Op basis van expert mening, moet levensstijl wijzigingen worden geïnitieerd en bleef gedurende de loop van de therapie bij patiënten met een geschiedenis die typisch is voor ongecompliceerde GERD (tabel 4) .14 Hoewel er weinig ondersteunend bewijs, wordt het beschouwd als redelijk om te onderwijzen patiënten over de verschillende factoren die kunnen neerslaan reflux.

aNTACIDA
Over-the-counter zuur suppressants en antacida worden beschouwd als geschikte initiële therapie voor GERD. Bijna een derde van de patiënten met brandend maagzuur symptomen met een van deze middelen ten minste twee keer per week, voor een jaarlijkse uitgaven van meer dan $ 1 billion.17,18 Antacida (bijv Tums, Rolaids, Maalox) en gecombineerde antacid-alginezuur bereidingen is aangetoond effectiever dan placebo in het verlichten van GERD symptomen, gebaseerd op de maatregelen die moeten worden zoals lagere wereldwijde symptoom scores, minder zure oprispingen, en minder dagen en nachten met heartburn.19,20

Sucralfaat (Carafate), een voorgeschreven medicijn, verhoogt de drempel om zuur penetratie in de slokdarm. Echter, klinische studies beperkt getoond of geen klinische werkzaamheid van dit middel bij patiënten met GERD.14

HISTAMINE H2-RECEPTORANTAGONISTEN
Een aantal RCT's hebben aangetoond dat H2RAs, gegeven in standaard doseringen, zijn meer effectiever dan placebo voor het verlichten van brandend maagzuur bij patiënten met refluxziekte; binnen een paar weken na aanvang van de behandeling, tot 70 procent van de patiënten gemeld symptomatische relief.13,14 geen RCT's of systematische reviews hebben recidief van oesofagitis symptomen bij patiënten die werden behandeld met H2RAs of placebo vergeleken.

Een systematische review van 43 RCT gevonden snellere genezing bij patiënten met erosieve oesofagitis die werden behandeld met H2RAs tegenover placebo.21 [Evidence niveau A, meta-analyse van RCT] Hogere doseringen en frequente dosering lijken de effectiviteit van deze middelen bij het behandelen van reflux vergroten symptomen en genezing esophagitis.22 nadelen van het gebruik van de maximale dosering van H2RAs kunnen onder meer de kosten (eventueel gelijk aan of hoger dan de kosten van PPI therapie) en een slechte naleving van de medicatie.

de Amerikaanse Food and Drug Administration heeft goedgekeurd gebruik van cimetidine (Tagamet), famotidine (Pepcid), nizatidine (Axid) en ranitidine (Zantac) als over-the-counter preparaten, de dosering naar de medicijn gelijkmatig helft van de laagste standaardwaarde voorgeschreven dosering. De vier middelen vergelijkbare klinische werkzaamheid.

Sommige patiënten met GERD in staat te voorspellen wanneer ze refluxsymptomen hebben. Deze patiënten kunnen profiteren van premedicatie met een over-the-counter H2RA. Als alternatief kunnen patiënten kiezen om de medicatie in te nemen wanneer de symptomen zich voordoen (on-demand-therapie). De over-the-counter H2RAs worden verondersteld effectiever dan antacida, alginezuur zijn en placebo.14

De werkzaamheid van promotiliteitsmiddelen is vergelijkbaar met die van H2RAs wanneer gegeven in standaard doseringen. Promotiliteitsmiddelen kan worden gebruikt om de behandeling te vergroten; echter, worden ze zelden gebruikt vanwege hun associatie met zeldzame fatale cardiale arrhythmias.14

Het verloop van onvolledig behandeld GERD is niet in gerandomiseerde studies onderzocht. Weinig informatie beschikbaar over de mate van maagzuuronderdrukking die nodig is om voldoende esophageal genezing garanderen. Patiënten kunnen tolerantie ontwikkelen om H2RAs, met enige daling van de werkzaamheid die zich na 30 dagen van de behandeling.

De doseringen van H2RAs moet mogelijk worden verlaagd bij ouderen en bij patiënten met nierinsufficiëntie. In sommige gevallen rapporten, hebben deze middelen in verband gebracht met zeldzame cytopenie, gynaecomastie, leverfunctietestafwijkingen en overgevoeligheidsreacties. Geen RCT's hebben de veiligheid van langdurige H2RA therapie onderzocht.

protonpompremmers
Als een patiënt die in eerste instantie was begonnen tweemaal daags H2RA therapie reageert niet na twee weken, de juiste stap-up therapie de overstap eenmaal daags PPI therapie (figuur 1) 0,14 Bewijs uit meerdere RCT gevonden dat betere controle van reflux symptomen werd bereikt in vier tot acht weken bij patiënten behandeld met PPI's (83 procent) dan bij gegeven H2RAs (60 procent) of placebo (27 procent) .14 Het bewijs geeft ook aan dat de step-up therapie en step-down therapie zijn rendabel en moet bovendien worden used.15,23, een studie toonde aan dat een aanzienlijk groter aantal patiënten behandeld met PPI's waren in symptomatische remissie na 12 maanden, in vergelijking met patiënten die H2RAs of placebo.24 kregen [Bewijs niveau B, ongecontroleerde proef]

bij de behandeling van erosieve esophagitis, werden snellere genezing prijzen behaald in patiënten die PPI therapie ontving 4-8 weken (78 procent) dan bij patiënten die H2RAs (50 procent) of placebo (24 procent) voor dezelfde period.14 kregen in een jaar, de patiënten behandeld met een PPI significant minder kans op recidief dan degenen die een H2RA.25

ontvangen PPI's zijn onder andere lansoprazol (Prevacid), omeprazol (Prilosec), pantoprazol (Protonix), en rabeprazol (Aciphex). Voor deze middelen werden geen significante verschillen aangetoond in de symptomatische behandeling van GERD of genezing van erosieve esophagitis. Omeprazol is sinds kort beschikbaar in generieke vorm, op slechts een lichte daling van de kosten in vergelijking met Prilosec. In de nabije toekomst moet een over-the-counter vorm van omeprazol beschikbaar zijn.

esomeprazol (Nexium) is de S-isomeer van omeprazol. Vergeleken met omeprazol, esomeprazol wordt geassocieerd met hogere tarieven van genezing en symptoom resolutie bij patiënten met refluxziekte en reflux esophagitis.26 [Bewijs niveau B, ongecontroleerde proef]

Bij patiënten met een chronische of gecompliceerde GERD, het potentiële voordeel van langdurige PPI therapie in het algemeen zwaarder weegt dan het risico op bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en diarree. In zeldzame gevallen wordt cobalamine absorptie afgenomen, maar een klinisch significante afname van de vitamine B12-spiegel is ongebruikelijk. De ingrijpende afname maagzuursecretie geïnduceerd door IPP gastrine leidt tot een verhoogde productie uit antrale G cellen. PPI's zijn niet gekoppeld aan maagkanker of carcinoid sinds hun vrijlating meer dan 16 jaar ago.27

antireflux SURGERY
onderzoek van antireflux chirurgie moet worden geïndividualiseerd. Indicaties voor chirurgie omvatten mislukte medische behandeling, voorkeur van de patiënt voor een operatie, ondanks een succesvolle medische behandeling, complicaties van GERD, medische complicaties toe te schrijven aan een grote hiatus hernia, of atypische symptomen met reflux gedocumenteerd op 24-uurs pH-monitoring.

Potentiële chirurgische kandidaten moeten refluxoesofagitis gedocumenteerd door esophagogastroduodendoscopy en de normale slokdarm motiliteit hebben zoals geëvalueerd door manometrie. Patiënten overwogen voor chirurgie moet een defecte antireflux barrière in de afwezigheid van slechte maaglediging hebben. Gegadigden te kiezen heb een gedeeltelijke reactie op een eerdere proef van zuur onderdrukking therapie. De chirurgische verwijzing moet worden gemaakt door een GERD subspecialist.

De basisprincipes van de operatie zijn de vermindering van de hernia, reparatie van het middenrif hiaat, versterking van de gastro-oesofageale overgang-posterior diafragma gehechtheid, en versterking van de antireflux barrière door middel van plaatsing van een maag-wrap rond de gastro-oesofageale overgang (fundoplicatie). Operatie blijkt het meest effectief voor het verlichten zuurbranden en regurgitatie (gunstig in 75 tot 90 procent van de patiënten) en minder effectief voor het verlichten extraesophageal symptomen van hoest, astma, laryngitis en zijn (gunstig in 50 tot 75 procent van de patiënten) 0,28

Hoewel postchirurgische complicaties gemeen, ze zijn hanteerbaar bij de meeste patiënten. Ongeveer 10 procent van de patiënten hebben vast voedsel dysphagia; tussen 2 en 3 procent van deze patiënten hebben een blijvende symptomen. Van 7 tot 10 procent van de chirurgisch behandelde patiënten gas opgeblazen gevoel; diarree, misselijkheid en snelle verzadiging komen minder vaak. Hoewel zoveel als 20 procent van de patiënten postoperatieve complicaties, patiënt tevredenheid is hoog wanneer de symptomen van GERD goed controlled.29

Vergelijkingen van antireflux chirurgie en antacidum bij patiënten met erosieve esophagitis hebben aangetoond marginale superioriteit voor chirurgie zoals gemeten door brandend maagzuur reliëf, oesofagitis genezing en een betere kwaliteit van leven. Echter, op lange termijn follow-up studies bleek dat binnen drie tot vijf jaar van de operatie, 52 procent van de patiënten nemen antireflux medicijnen again.30

NIEUWERE endoscopische behandelingen
De doelstellingen van radiofrequente verhitting van de gastro-oesofageale overgang (Stretta procedure) en endoscopische gastroplastie (EndoCinch procedure) zijn om medicatie te verminderen, het verbeteren van de kwaliteit van het leven, en reflux symptomen bij patiënten die GERD hebben verminderen, zonder de kosten en risico's in verband met conventionele antireflux chirurgie. De eerste resultaten van deze behandelingen zijn bemoedigend met zuurremmer gebruik verminderd of geëlimineerd in 50 tot 75 procent van de behandelde patients.31

Tot op heden zijn minder dan 10.000 patiënten enige vorm van endoscopische antireflux kregen. Vergelijkende studies na de procedure uitkomsten zijn momenteel in volle gang.

Follow-up
Verdere diagnostische tests moeten worden uitgevoerd bij patiënten die niet hebben gereageerd op een continue therapie of die een dergelijke behandeling nodig hebben, vertonen waarschuwing symptomen, of risicofactoren voor Barrett's esophagus.14 Hoewel chronische reflux een belangrijke rol in de ontwikkeling van Barrett-slokdarm speelt, is niet bekend of de resultaten kunnen worden verbeterd door bewaking combinatie met chirurgische of medische behandeling. In observationele studies, is de progressie tot ernstige oesofagitis niet opgetreden bij patiënten met een initiële normale endoscopie waarvan de symptomen zijn in de loop van 10 jaar follow-up ongewijzigd gebleven, waardoor het argument tegen herhaling endoscopie in die periode.

• maag virus
• Maagkrampen Na Eating