Hallinta refluksitaudin Disease

Ensisijainen hoidon tavoitteet potilailla refluksitauti ovat oireiden lievitys, ehkäisy oireiden uusiutumisen, paraneminen syövyttävän ruokatorvitulehduksen, ja komplikaatioiden ehkäisyssä ruokatorvitulehdus. Potilailla, joilla on refluksiesofagiitti, hoito on suunnattu happo tukahduttaminen käyttämällä elämäntapojen muutokset (esim ylentävä pää sängyn, muuttamalla koko ja koostumus ateriat) ja farmakologiset aineet (histamiini H2-reseptorin antagonisti [H2-reseptorin salpaaja] otettu demand tai protonipumpun estäjä [PPI] otetaan 30-60 minuuttia ennen ensimmäistä ateria). Edullinen empiirinen lähestymistapa on step-up hoito (hoitoon aluksi jossa H2-reseptorin salpaaja kahdeksan viikon ajan, jos oireet eivät parane, muutoksen PPI) tai askel alaspäin hoidossa (ensimmäinen hoito PPI, ja titrataan pienimpään tehokkaaseen lääkityksen tyyppi ja annostus). Potilailla, joilla on syövyttävä ruokatorvitulehdus tunnistettu tähystys, PPI on alkuperäisen hoidon valinnan. Diagnostisen testauksen tulisi varata potilaille, joilla esiintyy varoitusmerkkiä (ts laihtuminen, nielemisvaikeudet, ruoansulatuskanavan verenvuoto) ja potilaat, jotka ovat vaarassa komplikaatioiden ruokatorvitulehdus (ts ruokatorven ahtaumien muodostumista, Barrettin ruokatorvi, adenokarsinooma). Antireflux kirurgia, mukaan lukien avoin ja laparoskooppinen versiot Nissen fundoplication, on vaihtoehtoinen hoito potilailla, joilla on krooninen refluksi kanssa vastahakoinen oireita. Uudempi endoskooppinen säännöt, mukaan lukien Stretta ja endocinch menettelyt, ovat vähemmän invasiivisia ja on vähemmän komplikaatioita kuin antireflux leikkaus, mutta vastaus hinnat ovat alhaisemmat.

refluksitauti (GERD) on yleinen krooninen, uusiutuva ehto, joka liittyy joilla on riski huomattavaa sairastuvuutta ja mahdollisuus kuolla komplikaatioita. Arviolta 44 prosenttia Yhdysvaltain aikuisväestöstä (61 miljoonaa amerikkalaista) on närästys, tunnusmerkki hapan regurgitaatio, vähintään kerran month.1 Noin 14 prosenttia amerikkalaisista on ruokatorven oireita viikoittain, ja 7 prosenttia oireita daily.1,2

Monet potilaat itse diagnosoimaan ja itsehoitoon, eivätkä kääntymään lääkärin puoleen niiden oireita, kun taas toiset ovat vakavampi tauti, kuten syövyttävän esophagitis.3 potilaat, jotka ovat GERD ilmoittavat yleensä vähentynyt elämänlaatua, vähentää tuottavuus ja vähentynyt hyvinvointiin. Monilla näistä potilaista, raportoitu elämänlaatu on pienempi kuin potilailla, joilla on hoitamaton angina pectoris tai krooninen sydämen failure.4 Tämä artikkeli on yhteenveto näyttöön perustuvan lähestymistavan kustannustehokkaan potilaiden hoidosta GERD.5

diagnoosi
huolellinen historia on tärkeää luoda diagnoosi GERD. Jos potilaalla on klassisia oireita närästys ja hapan regurgitaatio, diagnoosi voidaan tehdä suurella spesifisyydellä, mutta herkkyys pysyy low.6,7 GERD voidaan hukata potilailla, joilla on närästys, ja joillakin potilailla, joilla Barrettin ruokatorvi tai adenokarsinooma ruokatorveen ei valittaa närästys. Vain 2-3 prosenttia happo refluksi tapahtumien päästä tietoisella tasolla ja koetaan, potilaalla on GERD.8 Lisäksi monet potilaat GERD läsnä epätyypillisiä symptoms6,7,9 vaikka läsnäolo oireista ei vaadita kliiniseen diagnostiikkaan.

ei ole kultainen standardi diagnosoinnissa GERD, vaikka 24 tunnin pH seuranta (pH-anturi) on hyväksytty standardi luomisen tai ilman sen läsnäoloa. Potilailla, joilla nonerosive refluksitauti tai oireinen refluksiesofagiitti, 24 tuntia pH seuranta on herkkyys ja spesifisyys 70-96 prosenttia, mutta väärien positiivisten tai väärien negatiivisten tulosten possible.10 Vaikka tähystys puuttuu herkkyys tunnistaa pathologic refluksi, se on kultakanta arvioimiseksi ruokatorven komplikaatioiden GERD.11 Barium radiologia harvoin hyödyllinen diagnosoimiseksi GERD.12

käytännössä alustavan diagnoosin GERD perustuu historiaan. Empiirinen happo tukahduttaminen terapiaa neljä-kahdeksanviikkoa olisi yrittänyt potilaille, joilla on tyypillinen GERD oireita ilman epätyypillisten ilmenemismuotoja ja ilman varoitusta viittaavia merkkejä tai oireita monimutkaisia ​​disease13,14 (taulukko 2) .14 [viite 13-näyttöä tason A, meta analyysi satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (RCT) B

Jotta empiirisen tutkimuksessa hoito voidaan aloittaa tavallisella annos histamiini H2-reseptorin antagonisti (H2-reseptorin salpaaja) kahdesti vuorokaudessa vaadittaessa tai tavanomaista annostusta protonipumpun estäjä (PPI) otetaan 30-60 minuuttia ennen ensimmäistä ateria. Edullinen empiirinen lähestymistapa on step-up tai askel alaspäin hoidossa. Step-up hoito alkaa kahdeksan viikkoa kestäneessä tutkimuksessa olevan H2-reseptorin salpaaja ja etenee käyttöä PPI jos oireita närästys ja pulauttelu ei vapaudu. Askel alaspäin hoito alkaa PPI kahdeksan viikon ajan; hoito on sitten "alennettu" pienimpään tehokas annos ja tyyppisiä lääkkeitä, jotka tarjoavat oire relief.15

Drug valinnan tulisi perustua taajuuden tai vakavuus oireita esitys, jossa on hoito tavoitteena täydellinen, kustannusten -effective oire relief13,14 (kuvio 114 ja taulukko 35). Diagnostisen testauksen tulisi varata potilaalla on varoitusmerkit ja oireet, jotka eivät ole vastanneet PPI-hoidon, tai on sairaus viideksi 10 vuotta.

Hoito
LIFESTYLE MUUTOKSET
Perustuen asiantuntija lausuntoa, elämäntapojen muutokset on aloitettava ja jatkui koko hoitokuuri potilailla, joilla on historia, joka on tyypillistä mutkatonta GERD (taulukko 4) .14 Vaikka on vähän tukevat todisteet, se pidetään kohtuullisena kouluttaa potilaille erilaisia ​​tekijöitä, jotka voivat saostua refluksi.

aNTASIDIT
Over-the-counter happo hillitseviä ja antasidien pidetään asianmukaisena aloitushoitona GERD. Lähes kolmasosa potilaista, joilla on närästys liittyviä oireita käyttää jotakin näistä aineista vähintään kahdesti viikossa, sillä vuosittain menoja yli $ 1 billion.17,18 Antasidit (esim Tums, Rolaids, Maalox) ja yhdistetyt antasidi-algiinihappo valmisteiden on osoitettu olevan tehokkaampi kuin lumelääke lievittää GERD oireita, jotka perustuvat toimenpiteet, kuten alempi maailmanlaajuinen oirepistemäärässä, vähemmän hapan regurgitaatio, ja vähemmän päivää ja yötä heartburn.19,20

Sukralfaattia (Carafate), reseptilääke, kasvattaa este happo levinneisyys ruokatorveen. Kuitenkin kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet vähän tai ei lainkaan kliinistä tehoa tälle lääkkeenä potilaille, joilla GERD.14

HISTAMIINI H2 ANTAGONISTIT
Useat RCT ovat osoittaneet, että H2RAs, standardissa annoksina, ovat tehokkaammin kuin lumelääke lievittää närästys potilailla, joilla on GERD; muutaman viikon hoidon aloittamista, jopa 70 prosenttia potilaista ilmoitti oireenmukaista relief.13,14 Ei RCT tai katsausten ovat verranneet uusiutuminen ruokatorvitulehdus oireita potilailla, joita hoidettiin H2RAs tai plaseboa.

systemaattinen katsaus 43 RCT nopeutena paranemisasteet potilailla, joilla syövyttävän esofagiitti, jotka saivat H2RAs verrattuna placebo.21 [Todisteet tasolla A, meta-analyysi satunnaistetun] Suuremmat annokset ja useammin annostusta näytä lisäävän tehokkuutta näiden aineiden hoidossa refluksi oireet ja paranemista esophagitis.22 haitat käyttäen maksimaalista annokset H2RAs voi sisältyä kustannukset (mahdollisesti yhtä suuri tai suurempi kuin kustannukset PPI-hoidon) ja huono noudattaminen lääkityksen.

Yhdysvalloissa Food and Drug Administration on hyväksytty käyttö simetidiini (Tagamet), famotidiini (Pepcid), nizatidine (Axid), ja ranitidiini (Zantac) kuin over-the-counter valmisteet, joissa annostus jokaiselle lääkitys tasaisesti puolet standardin alimman reseptiä annostusta. Neljä aineilla on samankaltainen kliiniseen tehoon.

Jotkut potilaat GERD ehkä ennustaa, milloin ne on refluksioireita. Nämä potilaat voivat hyötyä esilääkityksenä over-the-counter H2-reseptorin salpaaja. Vaihtoehtoisesti potilaat voivat halutessaan ottaa lääkitystä, kun oireita ilmenee (on-demand-terapia). Over-the-counter H2RAs uskotaan olevan tehokkaampi kuin antasidien, algiinihapon, ja placebo.14

tehoa promotility aineilla on samanlainen kuin H2RAs kun standardissa annoksina. Promotility aineita voidaan käyttää lisäämään hoidossa; kuitenkin niitä käytetään harvoin, koska ne yhdessä harvinainen kuolemaan johtavia sydämen arrhythmias.14

kulku epätäydellisesti käsitellyn GERD ei ole tutkittu satunnaistettua tutkimusta. On vain vähän tietoja siitä, missä määrin mahahapon estyminen, joka on tarpeen varmistaa riittävä ruokatorven paranemista. Potilaille saattaa kehittyä toleranssi H2RAs, joidenkin lasku tehoa tapahtuvat 30 päivän kuluttua hoidon.

annostusta H2RAs voidaan joutua hidastunut vanhuksilla ja munuaisten vajaatoimintaa. Joissakin tapauksessa raporteissa, nämä aineet on liittynyt harvinainen sytopenioita, gynekomastia, maksan toimintakokeiden poikkeavuuksia, ja yliherkkyysreaktioita. Ei RCT ovat tarkastelleet turvallisuus pitkäaikaisen H2-reseptorin salpaaja hoito.

protonipumpun estäjät
Jos potilas, joka oli alun perin alkoi kahdesti päivässä H2-reseptorin salpaaja hoito ei vastaa kahden viikon kuluttua, asianmukainen step-up hoito on siirtyä kerran päivässä PPI terapia (kuva 1) .14 useista RCT havaittu, että parempi valvonta refluksitaudin oireiden saavutettiin neljän ja kahdeksan viikon ajan saaneilla potilailla protonipumpun estäjien (83 prosenttia) kuin niissä annettuja H2RAs (60 prosenttia) tai lumelääkettä (27 prosenttia) .14 Todisteet osoittavat myös, että askel ylöspäin hoito ja step-down terapia ovat kustannustehokkaita ja tulisi used.15,23 lisäksi yksi tutkimus osoitti, että huomattavasti suurempi määrä hoidetuilla potilailla PPI-lääkkeet olivat oireisen remissio 12 kuukautta, verrattuna potilaisiin, joille annettiin H2RAs tai placebo.24 [Todisteet tasolla B, kontrolloimaton tutkimus]

hoidossa syövyttävän ruokatorvitulehduksen, nopeampi paranemista hinnat saavutettiin potilailla, jotka saivat PPI terapiaa neljä-kahdeksanviikkoa (78 prosenttia) kuin potilailla, jotka saivat H2RAs (50 prosenttia) tai lumelääkettä (24 prosenttia) samasta period.14 Yhden vuoden potilaita hoidettiin päivittäin PPI olivat merkitsevästi vähemmän todennäköisesti taudin uusiutumiseen kuin ne, jotka saivat H2RA.25

PPI-lääkkeet kuuluvat lansopratsoli (Prevacid), omepratsoli (Prilosec), pantopratsoli (Protonix), ja rabeprazole (Aciphex). Näiden aineiden, ei havaittu merkittäviä eroja on osoitettu oireenmukaiseen hoitoon GERD tai paranemisen syövyttävän ruokatorvitulehdus. Omepratsoli tuli äskettäin saatavilla geneerinen muodossa, vain hieman kustannusten aleneminen verrattuna Prilosec. Lähitulevaisuudessa, over-the-counter muoto omepratsolin pitäisi olla saatavissa.

Esomeprazole (Nexium) on S-isomeeri omepratsolin. Verrattuna omepratsolin, esomepratsolin liittynyt korkeampia paranemista ja oireiden resoluutio potilailla, joilla on GERD ja refluksi esophagitis.26 [Todisteet tasolla B, kontrolloimaton tutkimus]

Potilailla, joilla on krooninen tai monimutkaisia ​​GERD, mahdollinen hyöty pitkän aikavälin PPI hoito yleensä suurempi kuin haittavaikutusten riskiä. Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat päänsärky ja ripuli. Harvoin, kobalamiini imeytyminen on vähentynyt, mutta kliinisesti merkittävä seerumin B12-vitamiinin tasot on epätavallinen. Syvällinen lasku mahahapon eritystä aiheuttama tuottajahintaindekseillä johtaa lisääntyneeseen gastriini tuotannon antral G soluista. PPI-lääkkeitä ei ole yhdistetty syöpään tai karsinoidioireyhtymän koska niiden vapautuminen yli 16 vuotta ago.27

ANTIREFLUX KIRURGIA
käsittely antireflux leikkausta täytyy määritellä yksilöllisesti. Indikaatiot kirurgia ovat epäonnistuneet lääketieteellinen hoito, potilaan mieltymys kirurgia huolimatta onnistunut lääketieteellinen hoito, komplikaatiot GERD, lääketieteellisiä ongelmia johtuu suurelta Palleatyrä tai epätyypillisiä oireita refluksi dokumentoitu 24-tunnin pH seurantaa.

Potential kirurginen ehdokkaita pitäisi olla refluksiesofagiitti dokumentoitu esophagogastroduodendoscopy ja normaalin ruokatorven liikkuvuutta arvioituna manometria. Potilaat, pidetään leikkauksen tulisi olla viallinen antireflux esteen puuttuessa huono mahalaukun tyhjenemistä. Mahdolliset ehdokkaat olisi myös oltava ainakin osittainen vastaus edelliseen oikeudenkäyntiin happoa tukahduttaminen hoito. Kirurginen lähete tulee tekemä GERD subspecialist.

perusperiaatteita kirurgia ovat vähentäminen Palleatyrä, korjaus diaphragmatic tauolla vahvistaminen mahalaukkurajan risteyksestä-posterior kalvon kiinnitys, ja vahvistaminen antireflux este kautta sijoittaminen mahalaukun kietoa mahalaukkurajan risteykseen (fundoplication). Leikkaus näyttää olevan tehokkain lievittää närästystä ja regurgitaation (hyödyllistä 75-90 prosenttia potilaista) ja vähemmän tehokas lievittämään extraesophageal oireita yskä, astma, ja kurkunpään tulehdus (hyödyllistä 50-75 prosenttia potilaista) 0,28

Vaikka postsurgical komplikaatiot ovat yleisiä, ne ovat hallittavissa useimmilla potilailla. Noin 10 prosentilla potilaista on kiinteää ruokaa nielemisvaikeuksia; välillä 2 ja 3 prosenttia näistä potilaista on pysyvä oireita. Vuodesta 7-10 prosenttia hoidetuista potilaista on kaasun turvotus; ripuli, pahoinvointi, ja varhainen kylläisyyden esiintyy harvemmin. Vaikka jopa 20 prosentilla potilaista on postsurgical komplikaatioita, potilaiden tyytyväisyyttä on suuri, kun oireita GERD ovat hyvin controlled.29

vertailut antireflux kirurgian ja antasidi potilailla, joilla syövyttävän esofagiitti ovat osoittaneet marginaalinen paremmuus leikkaukseen mitattuna närästys helpotus, ruokatorvitulehdus paranemista, ja parantamaan elämänlaatua. Kuitenkin pitkäaikainen seuranta-tutkimuksissa on todettu, että kolmen tai viiden vuoden leikkaus, 52 prosenttia potilaista ovat ottaen antireflux lääkkeitä again.30

NEWER ENDOSKOPIALAITTEIDEN TREATMENTS
tavoitteet radiotaajuisen lämmitys gastroesofageaalinen risteykseen (Stretta menettely) ja endoskooppiset gastroplasty (endocinch menettely) on vähentää lääkityksen käyttöä, parantaa elämänlaatua ja vähentää refluksi oireita potilailla, joilla on GERD, ilman kustannuksia ja riskejä tavanomaisten antireflux leikkausta. Alustavat tulokset näistä hoidoista ovat olleet rohkaisevia, hapolla vähentävää käyttöä vähentynyt tai eliminoitu 50-75 prosenttia käsitellyn patients.31

Tähän mennessä alle 10000 potilasta on saanut minkäänlaista Endoskooppinen antireflux hoitoa. Tutkimuksissa verrattiin postprocedure tulokset ovat parhaillaan käynnissä.

Seuranta
Edelleen diagnostiikkatestiään tulee suorittaa potilaille, jotka eivät ole vastanneet jatkuvaa hoitoa tai jotka tarvitsevat tällaista hoitoa, näyttelytila ​​ennakko-oireita, tai on riskitekijöitä Barrettin esophagus.14 Vaikka krooninen refluksi on merkittävä rooli kehityksessä Barrettin ruokatorven, ei tiedetä, jos tuloksia voidaan parantaa valvontaa yhdistettynä kirurgiseen tai hoitoa. Vuonna havainnointitutkimukset, kehittymisen vaikeiksi esofagiitti ei ole ilmennyt potilailla aluksi normaali tähystys, jonka oireita ovat pysyneet muuttumattomina 10 vuoden seurannassa, mikä vastaan ​​puhuu toista tähystys kyseisenä ajanjaksona.

• Virus estomacal
• Vatsakrampit syömisen jälkeen