Management der gastroösophagealen Reflux Disease

Die primären Behandlungsziele bei Patienten mit gastroösophagealen Reflux-Krankheit sind Linderung der Symptome, Vorbeugung der Symptomrückfall, Heilung der erosiven Ösophagitis und Prävention von Komplikationen der Ösophagitis. Bei Patienten mit Reflux-Ösophagitis ist die Behandlung bei Säure Unterdrückung durch die Verwendung von Veränderungen der Lebensweise gerichtet (zB den Kopf des Bettes erhebend, die Größe und Zusammensetzung der Mahlzeiten zu ändern) und Pharmaka (eine Histamin-H2-Rezeptor-Antagonist [H2RA] genommen bei Bedarf oder einem Protonenpumpenhemmer [PPI] 30 bis 60 Minuten vor der ersten Mahlzeit des Tages genommen). Der bevorzugte empiric Ansatz ist Step-up-Therapie (Behandlung zunächst mit einem H2RA acht Wochen, wenn die Symptome nicht verbessern, Änderung an einem PPI) oder Step-down-Therapie (Behandlung zunächst mit einem PPI, dann auf die niedrigste wirksame Medikamente Typ titrieren und Dosierung). Bei Patienten mit endoskopisch identifiziert erosiven Ösophagitis, ist ein PPI die anfängliche Behandlung der Wahl. Diagnostische Tests sollte auf Patienten beschränkt werden, die Warnzeichen aufweisen (das heißt, Gewichtsverlust, Dysphagie, Magen-Darm-Blutungen) und Patienten, die für Komplikationen der Ösophagitis gefährdet sind (das heißt, Ösophagusstriktur Bildung, Barrett-Ösophagus, Adenokarzinom). Anti-Reflux-Chirurgie, einschließlich eines offenen und laparoskopischen Versionen von Nissen Fundoplikatio, ist eine alternative Behandlung bei Patienten, die chronische Reflux mit widerspenstigen Symptome haben. Neuere endoskopische Modalitäten, einschließlich der Stretta und EndoCinch Verfahren sind weniger invasiv und weniger Komplikationen als Antirefluxchirurgie, aber Response-Raten sind niedriger.

gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine häufige chronische, rezidivierende Erkrankung, die verbunden ist, mit dem Risiko einer erheblichen Morbidität und die Möglichkeit der Sterblichkeit aufgrund von Komplikationen. Schätzungsweise 44 Prozent der erwachsenen US-Bevölkerung (61 Millionen Amerikaner) haben Sodbrennen, das Markenzeichen von saurem Aufstoßen, mindestens einmal month.1 Etwa 14 Prozent der Amerikaner gastroösophagealen Symptome haben wöchentlich, und 7 Prozent haben Symptome daily.1,2

Viele Patienten selbst zu diagnostizieren und selbst behandeln, und nicht versuchen, medizinische Hilfe für ihre Symptome, während andere mehr schwere Krankheit, einschließlich erosive esophagitis.3 Patienten, die GERD haben in der Regel berichten verminderte Lebensqualität reduziert, Produktivität und verringert das wohl~~POS=TRUNC. In vielen dieser Patienten berichteten Lebensqualität ist niedriger als bei Patienten, die unbehandelten Angina pectoris oder chronischen Herz haben failure.4 Dieser Artikel eine evidenzbasierte Ansatz für die kosteneffektive Behandlung von Patienten mit GERD.5 fasst

Diagnose
Eine sorgfältige Anamnese ist wichtig, die Diagnose von GERD zu etablieren. Wenn ein Patient klassischen Symptome von Sodbrennen und saurem Aufstoßen, kann die Diagnose mit hoher Spezifität durchgeführt werden, aber die Empfindlichkeit bleibt low.6,7 GERD bei Patienten mit Sodbrennen übersehen werden, und einige Patienten mit Barrett-Ösophagus oder Adenokarzinom des Ösophagus nicht von Sodbrennen klagen. Nur 2 bis 3 Prozent von saurem Reflux-Ereignisse erreichen den bewussten Ebene und werden von Patienten mit GERD.8 wahrgenommen Darüber hinaus ist vielen Patienten mit GERD vorhanden mit atypischen symptoms6,7,9 obwohl das Vorhandensein solcher Symptome nicht für die klinische Diagnostik erforderlich.

Es gibt keinen Goldstandard für die Diagnose von GERD, obwohl eine 24-Stunden-pH-Überwachung (pH-Sonde) zur Herstellung der akzeptierte Standard ist oder ohne seine Anwesenheit. Bei Patienten mit Refluxkrankheit nonerosive oder symptomatische Reflux-Ösophagitis, eine 24-Stunden-pH-Überwachung eine Sensitivität und Spezifität von 70 bis 96 Prozent, aber falsch-positive oder falsch-negative Ergebnisse sind possible.10 Während der Endoskopie Empfindlichkeit fehlt pathologischen Reflux zur Identifizierung, es ist der Goldstandard für die Diagnose von GERD.12

In der Praxis ist die erste Diagnose von GERD auf der Grundlage der Geschichte ist selten nützlich Ösophagus Komplikationen GERD.11 Barium Radiologie für die Beurteilung. Empiric Säuresuppression Therapie für vier bis acht Wochen sollte bei Patienten versucht werden, die typische GERD-Symptome ohne atypische Manifestationen haben und ohne Warnzeichen oder Symptome einer komplizierten disease13,14 (Tabelle 2) .14 [Referenz 13-Evidenzgrad A, Meta- Analyse von randomisierten kontrollierten Studien (RCT)

Für die empirische Studie kann die Behandlung mit einer Standard-Dosierung eines Histamin-H2-Rezeptor-Antagonist (H2RA) genommen zweimal täglich auf Anforderung oder einer Standarddosierung von einer Protonenpumpe eingeleitet werden Hemmer (PPI) 30 bis 60 Minuten vor der ersten Mahlzeit des Tages genommen. Der bevorzugte empiric Ansatz ist Step-up oder Step-down-Therapie. Step-up-Therapie beginnt mit einer achtwöchigen Studie eines H2RA und schreitet von einem PPI zu verwenden, wenn die Symptome von Sodbrennen und Aufstoßen nicht entlastet werden. Step-down-Therapie beginnt mit einem PPI acht Wochen; Behandlung ist dann "heruntergestuft" auf die niedrigste wirksame Dosierung und Art der Medikamente, die bieten Symptom relief.15

Drug Auswahl auf die Häufigkeit oder Schwere der Symptome bei der Präsentation, mit einem Behandlungs Ziel der vollständigen, Kosten beruhen sollte -Effektive Symptom relief13,14 (Abbildung 114 und Tabelle 35). Diagnostische Tests sollte auf Patienten beschränkt werden, die mit Warnzeichen und Symptome präsentieren, haben nicht auf PPI-Therapie reagiert, oder Krankheitsdauer von fünf bis 10 Jahren.

Die Behandlung
LIFESTYLE VERÄNDERUNGEN
auf Experten Basierend Meinung, Veränderungen des Lebensstils und im Verlauf der Therapie bei Patienten mit einer Geschichte eingeleitet werden sollte fortgesetzt, dass, obwohl es wenig Belege gibt es typisch für unkomplizierte GERD (Tabelle 4) .14 ist, wird es als angemessen erachtet Patienten über die verschiedenen Faktoren zu erziehen, die möglicherweise ausfällen Reflux.

ANTIACIDA
Over-the-Counter-Säure suppressants und Antazida geeignete Initialtherapie für GERD angesehen werden. Fast ein Drittel der Patienten mit Sodbrennen-Symptome verwenden eines dieser Mittel mindestens zweimal wöchentlich, für einen jährlichen Ausgaben von mehr als $ 1 billion.17,18 Antazida (zB Tums, Rolaids, Maalox) und kombiniert antacid alginic Präparate Säure wurden als Placebo wirksamer zu sein gezeigt GERD-Symptome bei der Linderung, basierend auf Maßnahmen wie niedrigere globale Symptom-Scores, weniger saures Aufstoßen und weniger Tage und Nächte mit heartburn.19,20

Sucralfat (Carafate), ein verschreibungspflichtiges Medikament, erhöht die Barriere gegen das Eindringen Säure in der Speiseröhre. Jedoch haben klinische Studien gezeigt begrenzte oder keine klinische Wirksamkeit dieser Mittel bei Patienten mit GERD.14

Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten
Eine Anzahl von RCT haben, dass H2RAs gezeigt, in Standard-Dosierungen gegeben sind wirksamer als Placebo für Sodbrennen bei Patienten mit GERD Linderung; innerhalb weniger Wochen nach Beginn der Behandlung, bis zu 70 Prozent der Patienten berichteten symptomatischen relief.13,14 haben Wiederholung keine RCTs oder systematische Übersichten verglichen Raten von Ösophagitis Symptome bei Patienten mit H2RAs oder Placebo behandelt.

Eine systematische Überprüfung von 43 RCTs gefunden schneller Heilungsraten bei Patienten mit erosiven Ösophagitis, die mit H2RAs verglichen mit placebo.21 [Evidenzgrad A, Meta-Analyse von RCTs] erscheinen Höhere Dosierungen und häufigere Dosierung behandelt wurden, um die Wirksamkeit dieser Mittel bei der Behandlung von Reflux zu erhöhen Symptome und Heilung esophagitis.22 Nachteile der Verwendung von maximal Dosierungen von H2RAs können Kosten (möglicherweise gleich oder höher als die Kosten der PPI-Therapie) und schlechte Einhaltung der Medikation Regime umfassen.

die US Food and Drug Administration hat die Verwendung von Cimetidin (Tagamet), Famotidin (Pepcid), Nizatidin (Axid) und Ranitidin (Zantac) als Over-the-counter Zubereitungen, mit der Dosierung für jedes Medikament gleichmäßig eine Hälfte der Standard niedrigsten Rezept Dosierung zugelassen. Die vier Agenten haben ähnliche klinische Wirksamkeit.

Einige Patienten mit GERD Lage sein kann, vorherzusagen, wann sie Reflux-Symptome haben. Diese Patienten können von der Prämedikation mit einem Over-the-counter H2RA profitieren. Alternativ können die Patienten wählen, um die Medikamente zu nehmen, wenn die Symptome (On-Demand-Therapie) auftreten. Die Over-the-counter H2RAs sind vermutlich wirksamer als Antazida, Alginsäure zu sein, und placebo.14

Die Wirksamkeit von promotility Mittel ist ähnlich derjenigen von H2RAs wenn in Standarddosierungen gegeben. Promotility Mittel verwendet werden Therapie zu verstärken; sind sie jedoch wegen ihrer Verbindung mit seltenen tödlichen Herz arrhythmias.14
selten verwendet

Der Verlauf der unvollständig behandelt GERD nicht in randomisierten Studien untersucht worden. Nur wenige Informationen über den Grad der Magensäure Unterdrückung zur Verfügung, die notwendig ist, eine ausreichende Speiseröhren Heilung zu gewährleisten. Die Patienten können Toleranz gegen H2RAs, mit einer gewissen Abnahme der Wirksamkeit nach 30 Tagen Therapie auftretenden entwickeln.

Die Dosierungen von H2RAs müssen bei älteren Patienten und bei Patienten mit Niereninsuffizienz verringert werden. In einigen Fallberichten wurden diese Mittel mit seltenen cytopenias in Verbindung gebracht worden, Gynäkomastie, Leberfunktionstest Anomalien und Überempfindlichkeitsreaktionen. Keine RCTs haben die Sicherheit der langfristigen H2RA Therapie untersucht.

Protonenpumpenhemmern
Wenn ein Patient, der anfangs war, fing an zweimal täglich H2RA Therapie nicht nach zwei Wochen entsprechende Step-up-Therapie reagiert auf einmal täglich PPI-Therapie (Abbildung 1) .14 der Nachweis von mehreren RCTs zu wechseln ist festgestellt, dass eine bessere Kontrolle der Reflux-Krankheit Symptome über einen vier-bis achtwöchigen Zeitraum bei Patienten mit EPI (83 Prozent) als bei denen, erreicht wurde gegeben H2RAs (60 Prozent) oder Placebo (27 Prozent) .14 Evidence zeigt auch, dass Aufwärts Therapie und Step-down-Therapie sind kostengünstig und sollte Weiterhin used.15,23 werden, eine Studie zeigte, dass eine wesentlich größere Anzahl von behandelten Patienten waren mit PPIs in symptomatischen Remission nach 12 Monaten, im Vergleich zu Patienten, die H2RAs oder placebo.24 [Evidenzgrad B, unkontrollierten Studie]

bei der Behandlung von erosiven Ösophagitis, schnellere Heilungsraten wurden erreicht gegeben wurden Patienten, die für vier bis acht Wochen PPI-Therapie erhalten (78 Prozent) als bei Patienten, die H2RAs (50 Prozent) oder Placebo (24 Prozent) für die gleichen period.14 nach einem Jahr gegeben wurden, behandelten Patienten täglich mit einem PPI signifikant waren weniger wahrscheinlich als den Rückfall, der eine H2RA.25
erhalten

EPI gehören Lansoprazol (Prevacid), Omeprazol (Prilosec), Pantoprazol (Protonix) und Rabeprazole (Aciphex). Für diesen Mitteln wurden keine signifikanten Unterschiede wurden bei der symptomatischen Behandlung von GERD oder die Heilung der erosiven Ösophagitis demonstriert. Omeprazole wurde vor kurzem in generischer Form, nur mit einer leichten Verringerung der Kosten im Vergleich zu Prilosec. In naher Zukunft wird ein Over-the-counter Form von Omeprazol sollten verfügbar sein.

Esomeprazol (Nexium) ist das S-Isomer von Omeprazol. Im Vergleich mit Omeprazol, Esomeprazol wird mit höheren Raten von Heilung und Abklingen der klinischen Symptome im Zusammenhang bei Patienten mit GERD und Reflux esophagitis.26 [Evidenzgrad B, unkontrollierten Studie]

Bei Patienten mit chronischen oder komplizierten GERD, der potenzielle Nutzen von langfristige PPI-Therapie im allgemeinen größer ist als das Risiko von unerwünschten Ereignissen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Durchfall. In seltenen Fällen wird Cobalamin-Absorption verringert, aber eine klinisch signifikante Abnahme des Serum-Vitamin-B12-Spiegel ist ungewöhnlich. Die starke Abnahme der Sekretion von Magensäure, induziert durch EPI führt zu einer erhöhten Gastrin Produktion von antralen G-Zellen. EPI nicht zu Magenkrebs oder Karzinoid seit ihrer Entlassung mehr als 16 Jahren ago.27

Antirefluxchirurgie
Berücksichtigung von Antirefluxchirurgie in Verbindung gebracht worden sind individualisiert werden. Indikationen für die Chirurgie gehören eine medizinische Behandlung versagt, Patientenpräferenz für die Operation trotz erfolgreichen medizinischen Behandlung, Komplikationen der GERD, medizinische Komplikationen zurückzuführen auf eine große Hiatushernie oder atypische Symptome mit Reflux dokumentiert auf 24-Stunden-pH-Überwachung.

Potential chirurgische Kandidaten sollten von esophagogastroduodendoscopy und normale Beweglichkeit der Speiseröhre dokumentiert Reflux-Ösophagitis, wie durch Manometrie ausgewertet. Patienten, die für eine Operation in Betracht gezogen ein defektes Antireflux Barriere in Abwesenheit von schlechten Magenentleerung haben sollte. Potenzielle Kandidaten sollten auch zumindest eine Teilantwort auf einer früheren Studie mit Säure Unterdrückung Therapie haben. Die chirurgische Verweisung sollte von einem GERD subspecialist gemacht werden.

Die Grundsätze der Chirurgie sind die Reduktion der Hiatushernie, Reparatur von Hiatus, der gastro-Kreuzung-posterior Membranbefestigung zu stärken und Stärkung der Antirefluxbarriere durch Platzierung einer Magen Wrap-around der gastro-Kreuzung (Fundoplikatio). Chirurgie erscheint zur Linderung von Sodbrennen und Aufstoßen (vorteilhaft bei 75 bis 90 Prozent der Patienten) am wirksamsten zu sein und weniger wirksam zur Linderung von extraesophageal Symptome von Husten, Asthma und Laryngitis (vorteilhaft bei 50 bis 75 Prozent der Patienten) .28

Während postoperativen Komplikationen häufig sind, sind sie bei den meisten Patienten überschaubar. Etwa 10 Prozent der Patienten haben feste Nahrung Dysphagie; zwischen 2 und 3 Prozent dieser Patienten haben permanent Symptome. Von 7 bis 10 Prozent der chirurgisch behandelten Patienten haben Gas Blähungen; Durchfall, Übelkeit und frühe Sättigung kommen seltener vor. Obwohl so viele wie 20 Prozent der Patienten postoperative Komplikationen, ist die Zufriedenheit der Patienten hoch, wenn die Symptome von GERD gut sind controlled.29

Ein Vergleich der Antirefluxchirurgie und Antazida Therapie bei Patienten mit erosiven Ösophagitis haben für Chirurgie marginal Überlegenheit demonstriert wie durch Sodbrennen Relief gemessen, Ösophagitis Heilung und Verbesserung der Lebensqualität. Allerdings haben die Langzeit-Follow-up-Studien festgestellt, dass innerhalb von drei bis fünf Jahren nach der Operation, 52 Prozent der Patienten Antireflux Medikamente einnehmen again.30

NEWER ENDOSKOPISCHE TREATMENTS
Die Ziele der Hochfrequenzbeheizung von der gastro-Kreuzung (Stretta-Verfahren) und endoskopische gastroplasty (EndoCinch Verfahren) sind den Gebrauch von Medikamenten zu reduzieren, die Lebensqualität zu verbessern, und Reflux-Symptome bei Patienten zu verringern, die GERD haben, ohne die Kosten und Risiken im Zusammenhang mit herkömmlichen Antirefluxchirurgie. Erste Ergebnisse für diese Behandlungen sind ermutigend, mit Säure suppressant Verwendung verringert oder in 50 bis 75 Prozent der behandelten patients.31

eliminiert Bis heute weniger als 10.000 Patienten haben jede Form der endoskopischen Antirefluxtherapie erhalten. Studien postprocedure Ergebnisse sind derzeit im Gange zu vergleichen.

Follow-up
Weitere diagnostische Tests sollten bei Patienten durchgeführt werden, die eine kontinuierliche Therapie nicht angesprochen haben oder die eine solche Behandlung benötigen, zeigen die Warnsymptome, oder haben Risikofaktoren Barrett-esophagus.14 Obwohl eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Barrett-Ösophagus chronischen Reflux spielt, ist es nicht bekannt, ob die Ergebnisse durch Überwachung mit chirurgischen oder medizinischen Behandlung gekoppelt verbessert werden kann. In Beobachtungsstudien, die Entwicklung einer schweren Entzündung der Speiseröhre bei Patienten mit einer anfänglichen normalen Endoskopie, deren Symptome nicht aufgetreten unverändert bei 10-Jahres-Follow-up, so argumentiert gegen wiederholen Endoskopie während dieser Zeit.

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