Upravljanje gastroezofagealni refluks Disease

Cilji primarni zdravljenja pri bolnikih z gastroezofagealno refluksno bolezen so lajšanje simptomov, preprečevanje simptomov ponovitve bolezni, zdravljenje erozivnega ezofagitisa in preprečevanje zapletov ezofagitisa. Pri bolnikih z refluksnim ezofagitisom, je zdravljenje usmerjeno na zatiranje kisline z uporabo življenjskega sloga modifikacij (npr dvignili glavo posteljo, ki spreminja velikost in sestavo obrokov) in farmakoloških agentov (antagonista histamin H2 receptorja [H2RA] sprejetih na zahtevo ali zaviralcem protonske črpalke [PPI] sprejme 30 do 60 minut pred prvim dnevnim obrokom). Prednostna empirični pristop je step-up terapija (najprej zdravljenje z H2RA za osem tednov, če simptomi ne izboljšajo, spremembe PPI) ali korak navzdol terapijo (najprej zdravljenje z PPI, nato titrira na najnižji učinkoviti vrste zdravil in doziranje). Pri bolnikih z erozivnega ezofagitisa prepoznani na endoskopije, PPI je začetna zdravljenje izbire. Diagnostično testiranje je treba omejiti na bolnikih, ki imajo opozorilne znake (to je izguba telesne teže, disfagija, krvavitev iz prebavil) in bolnike, ki so v nevarnosti za zaplete ezofagitisom (to je, požiralnika oblikovanje striktura, Barrettov požiralnik, adenokarcinomom). Antireflux kirurgija, vključno z odprtimi in laparoskopskih različice Nissen fundoplication, je alternativno zdravljenje pri bolnikih, ki imajo kronične refluks z neposlušne simptomov. Novejše endoskopskih načine, vključno s postopki Stretta in endocinch, so manj invazivni in imajo manj zapletov kot antireflux operaciji, vendar pa stopnja odziva nižje.

gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosta kronična, ponavljajoče se stanje, ki je povezan s tveganjem za znatno obolevnost in možnost smrtnosti iz zapletov. Ocenjuje se, da 44 odstotkov odraslih prebivalcev ZDA (61 milijonov Američanov) so zgaga, znak regurgitacije kisline, vsaj enkrat na month.1 Približno 14 odstotkov Američanov ima gastroezofagealni simptome tedensko, in 7 odstotkov simptome daily.1,2

Mnogi bolniki sami diagnosticirati in samo-zdravljenje, in ne iščejo zdravniško pomoč za njihove simptome, medtem ko imajo drugi več hudo bolezen, vključno z erozivnih esophagitis.3 bolniki, ki imajo GERD splošno poroča zmanjšala kakovost življenja, zmanjšanje produktivnost in zmanjšala dobro počutje. V mnogih od teh bolnikov, so sporočili kakovost življenja je manjši kot pri bolnikih, ki imajo nezdravljeno angino pektoris ali kronično srce failure.4 Ta članek povzema pristop, ki temelji na dejstvih stroškovno učinkovito vodenje bolnikov z GERD.5

Diagnoza
Temeljita zgodovino, je treba vzpostaviti diagnozo GERB. Če ima bolnik klasičnih simptomov zgage in regurgitacije kisline, se lahko diagnoza se je z visoko specifičnostjo, vendar ostaja občutljivost low.6,7 GERB lahko pogrešali pri bolnikih z zgago, in pri nekaterih bolnikih z požiralnika Barrett ali adenokarcinom požiralnika ne pritožujejo zgage. Samo 2 ali 3 odstotkov dogodkov refluks kisline doseže zavestno raven in zaznavajo bolnikih z GERD.8 Poleg tega mnogi bolniki z GERB Trenutno z netipičnim symptoms6,7,9 čeprav prisotnost teh simptomov ni potrebno za klinično diagnozo.

ni zlati standard za diagnosticiranje GERD, čeprav je 24-urni nadzor pH (pH sonda) sprejet standard za ugotavljanje, ali brez njene prisotnosti. Pri bolnikih s nonerosive refluksno bolezen ali simptomatsko refluksni ezofagitis, 24-urno spremljanje pH je občutljivost in specifičnost 70 do 96 odstotkov, vendar lažno pozitivne ali lažno negativne rezultate possible.10 Medtem endoskopija nima občutljivost za prepoznavanje patološki refluks, jo je zlati standard za ocenjevanje ezofagealna zapletov pri GERD.11 barijev radiologijo se redko uporabne pri odkrivanju GERD.12

v praksi se začetno diagnozo GERB, ki temelji na zgodovini. Empirična kislina zatiranje terapija za štiri do osem tednov, bi bilo treba soditi pri bolnikih, ki so značilne GERD simptome brez atipičnih manifestacije in brez opozorilnih znakov ali simptomov, ki kažejo na zapleteno disease13,14 (tabela 2) 0,14 [Sklic 13-dokazov ravni A, meta analiza randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCTs)

v empiričnem sojenju, lahko zdravljenje začne s standardno odmerku antagonist histaminskih receptorjev H2 (H2RA) dvakrat na dan na zahtevo ali standardnem odmerku protonske črpalke inhibitor (PPI), vzetih 30 do 60 minut pred prvim dnevnim obrokom. Prednostna empirični pristop je step-up ali korak navzdol terapija. Step-up zdravljenje začne z osem tednov sojenju H2RA za in napreduje z uporabo PPI, če se simptomi zgage in regurgitacije ne ublažijo. Step-down zdravljenje začne s PPI za osem tednov; Zdravljenje je nato "znižati" na najnižjem učinkovitem odmerku in vrste zdravil, ki zagotavljajo simptom relief.15

Izbor drog bi bilo treba glede na pogostost ali resnost simptomov pri predstavitvi, pri čemer je cilj zdravljenja popolne, stroški -effective simptom relief13,14 (slika 114 in Tabela 35). Diagnostično testiranje je treba omejiti na bolnike, ki predstavljajo z opozorilnimi znaki in simptomi, ki niso odzvali na zdravljenje PPI, ali pa trajanje bolezni od pet do 10 let.

Zdravljenje
LIFESTYLE SPREMEMBE primerjavo na podlagi strokovnih mnenje, je treba način življenja spremembe treba začeti in je trajal ves čas zdravljenja pri bolnikih z zgodovino, ki je značilna za nezapletene GERB (tabela 4) .14 Čeprav je malo dokazila, se zdi smiselno, da izobraževanje bolnikov o različnih dejavnikov, ki lahko obori refluks.

aNTACIDI
Over-the-števec dušilca ​​kisline in antacidi, se zdi primerno, začetna terapija za GERB. Skoraj ena tretjina bolnikov s simptomi, povezani z zgago uporabi eno od teh sredstev vsaj dvakrat tedensko, za letne izdatke v višini več kot $ 1 billion.17,18 Antacidi (npr Tums, Rolaids, Maalox) in kombiniranih pripravkov antacid-alginska kislina Dokazali so, da je bolj učinkovit kot placebo pri lajšanju GERD simptomov, ki se nanašajo na ukrepe, kot so nižje svetovnih partitur simptomov, manj regurgitacije kisline, in manjšega števila dni in noči s heartburn.19,20

Sukralfat (Carafate), zdravilo na recept, povečuje oviro za kisline penetracijo v požiralniku. Vendar pa so klinične študije pokazale omejen ali ne klinični učinkovitosti za to sredstvo pri bolnikih z GERD.14

HISTAMINSKIH H2-antagonisti
Številne randomizirana so pokazale, da H2RAs, podani v standardnih odmerkih, so bolj učinkovitejše od placeba za lajšanje zgage pri bolnikih z GERB; v nekaj tednih po začetku zdravljenja, do 70 odstotkov bolnikov, ki so poročali o simptomatske relief.13,14 Ni randomizirane kontrolirane študije ali sistematični pregledi so primerjali stopnjo ponovitve ezofagitisom simptomov pri bolnikih, zdravljenih s H2RAs ali placebo.

sistematičen pregled od 43 randomizirane kontrolirane študije je pokazala vse hitrejše celjenje pri bolnikih z erozivnega ezofagitisa, ki so bile zdravljene z H2RAs primerjavi z placebo.21 [dokaznem ravni A, meta-analiza randomiziranih] višjih odmerkih in pogostejše odmerjanje se zdi, da bi povečali učinkovitost teh zdravil pri zdravljenju refluks simptomi in zdravljenje esophagitis.22 slabosti uporabe maksimalne odmerke H2RAs lahko vključujejo stroške (lahko je enak ali višji od stroškov zdravljenja PPI leta) in slabo skladnost s predpisano zdravilo.

ameriški urad za hrano in zdravila odobri uporabo cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), nizatidin (Axid) ter ranitidin (Zantac) kot priprav over-the-counter, z odmerjanjem za vsako zdravilo enakomerno eno polovico standardnega najnižjega odmerka na recept. Štirje uslužbenci imajo podobno klinično učinkovitost.

Nekateri bolniki z GERB bo mogel napovedati, kdaj bodo imeli refluks simptome. Ti bolniki lahko koristi premedikacijo z H2RA over-the-counter. Druga možnost je, lahko bolniki odločijo vzeti zdravilo, ko se simptomi pojavijo (terapijo na zahtevo). V H2RAs over-the-counter so verjeli, da je bolj učinkovito kot antacidi, alginske kisline in placebo.14

Učinkovitost promotility agentov je podobna H2RAs pri uporabi v običajnih odmerkih. Promotility sredstva se lahko uporabljajo za bogatenje terapijo; Vendar pa se redko uporabljajo zaradi njihove povezave z redkimi usodne srčne arrhythmias.14

Potek nepopolno obdelanega GERB ni bila pregledana v randomiziranih študijah. Malo informacij je na voljo na stopnjo zatiranja želodčne kisline, ki je potrebna za zagotovitev ustreznega esophageal celjenje. Bolniki lahko razvijejo toleranco na H2RAs, z nekaj zmanjša učinkovitost je nastal po 30 dneh zdravljenja.

Doze za H2RAs morda treba zmanjšati pri starejših in pri bolnikih z ledvično insuficienco. V nekaterih poročil o primerih, so ta sredstva povezana z redkimi citopenij, ginekomastija, nenormalnosti jetrnih testov in preobčutljivostne reakcije. Ni randomizirane kontrolirane študije so raziskovali varnost dolgotrajnem zdravljenju H2RA s.

protonske črpalke Zaviralci
Če se pri bolniku, ki je bil sprva začel dvakrat na dan H2RA zdravljenje ne odziva po dveh tednih, je primerno step-up terapija je prehod na enkrat dnevno PPI terapija (slika 1) 0,14 Dokazi iz več randomiziranih ugotovljeno, da je boljši nadzor bolezenskih simptomov refluksa dosegli več kot štiri do osem-tedensko obdobje, pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci protonske črpalke (83 odstotkov) kot pri tistih, ki dana H2RAs (60 odstotkov) ali placebo (27 odstotkov) .14 Podatki tudi kažejo, da step-up terapijo in korak navzdol terapijo so stroškovno učinkoviti in jih je treba used.15,23 Poleg tega je ena študija je pokazala, da je bistveno večje število bolnikov, zdravljenih z zaviralci protonske črpalke so v simptomatski remisiji pri 12 mesecih, v primerjavi z bolniki, ki so prejemali H2RAs ali placebo.24 [ravni Dokazi B, nenadzorovano poskusnih]

pri zdravljenju erozivnega ezofagitisa, so hitrejše celjenje mere na dosežene bolnikov, ki so prejemali zdravljenje PPI za štiri do osem tednov (78 odstotkov) kot pri bolnikih, ki so prejemali H2RAs (50 odstotkov) ali placebo (24 odstotkov), za iste period.14 Po enem letu, pri bolnikih, zdravljenih na dan s bilo PPI bistveno manj verjetno ponovitve kot tisti, ki je prejel H2RA.25

zaviralci protonske črpalke vsebujejo lansoprazol (Prevacid), omeprazol (Prilosec), pantoprazol (Protonix) in rabeprazol (Aciphex). Teh sredstev, ni bilo pomembne razlike dokazali pri simptomatskem zdravljenju GERB ali zdravljenju erozivnega ezofagitisa. Omeprazol pred kratkim je bil na voljo v splošni obliki, na le rahlo zmanjšanje stroškov v primerjavi z Prilosec. V bližnji prihodnosti naj bi oblika over-the-counter omeprazola na voljo.

esomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola. V primerjavi z omeprazolom, je esomeprazol povezana z višjimi stopnjami celjenja in simptomov resolucije pri bolnikih z GERB in refluksno esophagitis.26 [dokaznem ravni B, nekontrolirano preskušanje]

Pri bolnikih s kronično ali zapleteno GERB, morebitna ugodnost dolgotrajno PPI terapija splošno odtehta tveganje neželenih učinkov. Najpogostejši neželeni učinki so glavobol in drisko. Redko se absorpcija kobalamin zmanjšala, vendar klinično pomembno zmanjšanje serumskih koncentracij vitamina B12, je nenavadno. Globoko zmanjšanje izločanja želodčne kisline z zaviralci protonske črpalke povzroča vodi do povečane proizvodnje gastrin od antralnih G celic. IPČ niso bile povezane z rakom želodca ali karcinoidni, saj njihovo izpustitev več kot 16 let ago.27

ANTIREFLUX SURGERY
Obravnava antireflux operacijo mora biti individualno. Indikacije za operacijo vključujejo ni medicinsko oskrbo, želje pacientov po operaciji kljub uspešnemu medicinskega zdravljenja, zapleti, GERB, zdravstvene zaplete, ki se pripisujejo velik hiatal kile, ali atipične simptome z refluksom dokumentirani na 24-urno merjenje pH.

Potencialni kirurški kandidati morajo imeti refluks ezofagitis s esophagogastroduodendoscopy in normalno požiralnika gibljivost dokumentiran kot ga je ovrednotila manometrom. Bolniki, ki se šteje za operacijo je treba okvarjen antireflux oviro v odsotnosti slabe praznjenja želodca. Morebitni kandidati bi morali imeti vsaj delni odgovor na prejšnjem sojenju terapije kisline dušenja. Kirurški napotitev je treba z GERB subspecialist.

Med temeljna načela operacijo so zmanjšanje hiatal kile, popravilo diafragmalnega premoru, krepitev pritrditve na gastroezofagealnem prehodu-posterior diafragme in krepitev antireflux pregrade po namestitvi želodčno oklepajoča gastroezofagealnem prehodu (fundoplication). Zdi se, da je najbolj učinkovita za lajšanje zgage in refluks (koristno pri 75 do 90 odstotkih bolnikov) in manj učinkovita za lajšanje extraesophageal simptome kašlja, astme in laringitis (koristno pri 50 do 75 odstotkih bolnikov) 0,28
kirurgija

Medtem ko so postoperativnih zapletov pogosti, so obvladljive pri večini bolnikov. Približno 10 odstotkov bolnikov ima trdne hrane disfagija; med 2 in 3 odstotkov teh bolnikov ima stalne simptome. Od 7 do 10 odstotkov bolnikov kirurško zdravljenih ima plinsko napenjanje; driska, slabost in zgodnje sitosti pojavljajo redkeje. Čeprav je kar 20 odstotkov bolnikov ima postoperativnih zapletov, zadovoljstvo bolnika je zelo visoka, ko so simptomi GERB tudi controlled.29

Primerjave antireflux kirurgijo in antacida zdravljenja pri bolnikih z erozivnega ezofagitisa so pokazale mejni premoč na operacijo merjeno z zgago olajšave, ezofagitisa zdravljenje in boljšo kakovost življenja. Vendar pa so dolgoročne nadaljnji študij je pokazala, da v roku treh do petih let po operaciji, 52 odstotkov bolnikov, ki jemljejo antireflux zdravila again.30

Novejše endoskopsko TRETMAJI
cilji radiofrekvenčnega ogrevanje gastroezofagealno spoj (postopek Stretta) in endoskopski Gastroplasty (postopek endocinch) so zmanjšanje porabe zdravil, izboljšanje kakovosti življenja in zmanjšalo refluks simptomov pri bolnikih, ki imajo GERB, brez stroškov in tveganj, povezanih z običajnimi antireflux operacijo. Prvi rezultati za takšno zdravljenje so spodbudni, s kislino uporabo zaviralec zmanjšala ali odpravila v 50 do 75 odstotkih zdravljenih patients.31

Doslej je manj kot 10.000 bolnikov prejelo kakršno koli obliko endoskopsko zdravljenje antireflux. So primerjali postprocedure rezultati so trenutno v teku.

Spremljanje
Dodatne diagnostično testiranje je treba opraviti pri bolnikih, ki se niso odzvali na kontinuirano zdravljenje ali ki potrebujejo tako zdravljenje, opozorilni simptomi kažejo, ali imajo dejavnike tveganja za esophagus.14 Barrett Čeprav kronični refluks igra pomembno vlogo pri razvoju požiralnika Barrett, ni znano, ali se rezultati mogoče izboljšati z nadzorom skupaj s kirurško ali zdravljenja. V opazovalnih študij, je napredovanje v hudo ezofagitis ni prišlo pri bolnikih z začetno normalno endoskopijo, katere simptomi so se v 10-letnem sledenju je ostala nespremenjena, torej z utemeljitvijo, proti ponovitve endoskopije v tem časovnem obdobju.

• Virus estomacal
• Želodčne krče po jedi