Behandling av malignt gastric utlopp obstruktion med stentar: En utvärdering av de rapporterade variabler för kliniskt utfall

Behandling av malignt gastric utlopp obstruktion med stentar: En utvärdering av de rapporterade variabler för kliniskt utfall Bild Sammanfattning
Bakgrund
malignt gastric utlopp obstruktion (GOO) ses ofta hos patienter med avancerad gastric-, pancreatic-, duodenal , hepatobiliära eller metastaserande maligniteter. Tio till 25% av patienter med cancer i bukspottskörteln utvecklar duodenal obstruktion under sjukdomsförloppet. Duodenal stent med självexpander metallstentar är en alternativ behandling till kirurgiska bypass procedurer. Vårt mål var att granska den publicerade litteraturen om behandling av malignt GOO med stentar att avslöja huruvida informationen är tillräcklig för att utvärdera den kliniska effekten av denna behandling
metoder Review, en litteratur sökning från 2000 - 2007 genomfördes i Pub Med , Embase och Cochrane biblioteket, kombinera följande söktermer:. duodenal stent, malignt duodenal obstruktion, gastric utlopp obstruktion, SEMS och gastroenteroanastomosis
Alla publikationer presentera data med ≥ 15 patienter och endast artiklar skrivna på engelska ingick och en översyn fokuserar på följande parametrar genomfördes: 1) användningen av graderade poängsystem utvärdera klinisk framgång; 2) Bedömning av Livskvalitet (QOL) före och efter behandling; 3) Information om stent-öppenhet; . 4) Användningen av objektiva kriterier för att utvärdera stent effekt
Resultat
41 originalarbeten på engelska påträffades; ingen RCT. 16 av 41 studier använde någon sorts graderat poängsystem. Inga studier har utvärderats på ett objektivt livskvalitet före eller efter stentbehandling, med hjälp av standardiserade QoL-frågeformulär, rapporterade 32/41 studier på stent öppenhet och 9/41 utförde en muntlig kontrast undersökning efter stent. Mål kvantitativa tester av magsäckstömning hade inte utförts.
Slutsats
Tillgängliga rapporter ger inte tillräcklig relevant information om kliniska resultatet av duodenal stent. I framtida studier bör dessa relevanta frågor tas upp för att möjliggöra en förbättrad utvärdering av effekten av stentbehandling.
Bakgrund
malignt gastric utlopp obstruktion (GOO) ses ofta hos patienter med avancerad gastric-, pancreatic-, duodenal, hepatobiliära eller metastaserande maligniteter. Tio till 25% av patienter med cancer i bukspottskörteln utvecklar duodenal obstruktion under sjukdomsförloppet [1, 2]. GOO kan orsaka illamående och kräkningar, vilket leder till uttorkning och kakexi, vilket allvarligt minskar patienternas livskvalitet (QoL).
Traditionellt en kirurgisk by-pass förfarande, vanligen en gastrojejunoanastomosis (GEA), har varit den palliativa behandling som erbjuds, men upp till 31% av patienterna inte upplever tillräcklig symptomlindring efter GEA [1, 3]. Dessutom har GEA en peri-operativ sjuklighet så hög som 35% och en dödlighet på cirka 2% i senare studier [1, 4-7].
Duodenal stent med självexpander metallstentar (SEMS) är ett alternativ behandling till kirurgiska bypass procedurer. I flera studier har denna behandling utvärderats som säkert och effektivt med en teknisk framgång på 90-100%, en klinisk framgång på 67-100%, med en hastighet av allvarliga komplikationer ca 7% och icke allvarlig komplikationer ca 20 % [2, 6-8, 8-47]. Jämfört med kirurgi, de patienter som behandlades med stent har färre allvarliga komplikationer och mindre behov av intensivvård (IVA) [5] Dessutom är sjukhusvistelsen kortare, vilket är viktigt i palliativ behandling [5, 9, 20, 32, 7 ].
i palliativ cancerbehandling, är en förbättring av livskvalitet ett primärt mål och måste åtgärdas när nya strategier och förfaranden för behandling genomförs och utvärderas. Befrielse från obstruktiva symptom är den viktigaste parametern för att utvärdera den kliniska effekten eller behandlingsresultat efter duodenal stentning av GOO, men komplikationer, stent öppenhet och behovet av ett nytt ingrepp är också parametrar som påverkar livskvalitet. I de tillgängliga rapporterna är objektiva kriterier för behandlingseffekter ofta saknas, vilket gör det svårt att jämföra resultaten och dra slutsatser om effekterna av behandling som erbjuds.
Att granska den publicerade litteraturen om behandling av malignt GOO med stentar för att avslöja om information som är tillräcklig för att utvärdera den kliniska effekten av denna behandling, och om livskvalitet har bedömts
metoder Review, en sökning på publicerad litteratur för tidsperioden januari 2000 -. September 2007 genomfördes i Pub med, Embase, och Cochrane Library, kombinera följande söktermer: duodenal stent, malignt duodenal obstruktion, gastric utlopp obstruktion, SEMS och gastroenteroanastomosis. Referenslistor var hand sökte ytterligare litteratur. Vidare har referenslistor av översiktsartiklar och meta-analyser från den aktuella tidsperioden som används för att identifiera ytterligare litteratur. Abstracts ingick inte. Endast studier presenterar data med ≥ 15 patienter och endast artiklar skrivna på engelska ingick i denna översyn. När studierna ingår identiska patienter, var den senaste undersökningen ingår (se ytterligare en fil 1) Review De identifierade studierna granskades med avseende på följande parametrar:.
En. Användningen av en graderad poängsystem utvärdera klinisk framgång
2. Bedömning av livskvalitet före och efter behandling
3. Information om stent-öppenhet
Stent öppenhet definieras som den tidsperiod utan behovet av ett nytt ingrepp
4. Användningen av objektiva kriterier för att utvärdera stent effekt
Resultat
Vid tillämpningen av sökkriterierna, var 41 originalarbeten och fyra översiktsartiklar på engelska funnit (se tabell 1). Antalet patienter som ingår i den ursprungliga tidningarna var 15-213. Av de studier som använder en kombinerad endoskopisk /fluoroskopisk metod för stent tio var blivande och 18 retrospektiva, motsvarande siffror för studier där endast genomlysning tillämpades var 10 och tre, respektive. Alla blivande och retrospektiva studier är listade i tabell 2 och 3 respektive. Inga randomiserade kontrollerade studier (RTC: s) behandling ≥ 15 patienter med stentar var found.Table 1 Kännetecken för studier som ingår i granskningen (n = 41) katalog Egenskaper
n (% av totalt)
prospektiva studier
20 (49%) Review Retrospektiva studier
21 (51%) Review Stent distribueras av röntgengenomlysning
13 (32%) Review stent distribueras genom kombinerad endoskopisk /röntgengenomlysning
28 (68%) Review Tabell 2 prospektiva studier
Författare
År
Patienter (n)
Jung (16) Review 2000 Review 19
Lopera (11) Review 2001
16
Pabón (12) Review 2001
29
JH Kim (13) Review 2001
29
Park (14) Review 2001
24
Jung (17) Review 2002
39
Lee (21)
2003
17
Tang (22) Review 2003
21
Nassif (23) Review 2003
63
Holt (26) Review 2004
28
Jeong (27) Review 2004
25
Johnsson (5) Review 2004
21
Hayashi (47) Review 2005
31
Yoon (35) Review 2006
82
Espinel (36) Review 2006
24
Song (42) Review 2007
20
Mutignani (43)
2007
64
JH Kim (41) Review 2007
213
Lowe (44) Review 2007
87
Maetani (45) Review 2007
37
Tabell 3 Retrospektiva studier
Författare
år
patienter (n)
Yim (9)
2001
29
Razzaq (10) Review 2001
23
Aviv (18) Review 2002
15
Maetani (15) Review 2002
23
Adler (2) Review 2002
36
M. Kaw (19) Review 2003
18
Mittal (6) Review 2003
16
Stawawy (20) Review 2003
24
GH Kim (24) Review 2004
49
Lindsay (25) Review 2004
40
Telford (29) Review 2004
176
Mosler (30)
2005
36
Bessoud (32) Review 2005
72
Del Piano (31) Review 2005
24
Maetani (7) Review 2005
22
Maire (33) Review 2006
24
Kazi (34) Review 2006
23
Kiely (37) Review 2007
30
ATT Kim (40) Review 2007
53
J. van Hooft (38) Review 2007
62
Jeurnink (8) Review 2007
53
Klinisk effekt och poängsystem
för att utvärdera de kliniska effekterna av stentbehandling, 16 av de 41 undersökningar som använts någon form av graderade poängsystem (se tabell 4). Nivån på oralt intag före och efter stentbehandling delades in i fyra till fem nivåer, vilket gör några jämförelser av resultaten. De poängsystem som används är anpassade från studier på dysfagi i matstrupscancer. En av de mest använda är Gastric Outlet Obstruktion Scoring System (Gooss) presenterades av Adler 2002 [2] (0 = ingen /bristfällig oralt intag, 1 = vätskor /förtjockade vätskor, 2 = halvfasta /låg rester kost, 3 = omodifierad diet). Detta system tilldelar ett poäng baserad på nivån av oralt intag. Song et al [48] infördes en liknande poängsystem (0 = kunna äta normal kost, en = tål fragmenterad fast föda utan kräkningar, 2 = tål mjuk mat utan kräkningar, 3 = tål endast flytande kost utan kräkningar, 4 = inte kan tolerera någon oralt intag utan kräkningar, 5 = kräkningar även utan oralt intag), används främst i radiologisk litteratur, där kräkningar som en viktig symptom på hinder ingår. Den Gooss poäng tillämpades av 6/41 studier 1/41 tillämpas Song poäng och 8/41 använt liknande graderade betyg. Dessutom 2007 Lowe et al infört en tarmfunktion poäng (0 = riklig kräkningar eller tarm fungerar inte, 1 = illamående och tillfällig kräkningar, endast 2 = illamående, 3 = normal tarmfunktion). Denna funktion poäng används förutom Gooss och kvaliteter nivån av illamående och kräkningar. För närvarande har tarmfunktion Score endast använts i studien, där det ursprungligen presenterades [44] .table 4 Bedömningskriterier som tillämpas i de granskade studierna (n = 41) katalog Bedömningskriterier
n (% av totalt)
livskvalitet bedömning
0
Objektiva kriterier för stent funktion
9 (22%) katalog klinisk effekt av graderad scoring
15 (37%) Review stent öppenhet
33 (80%) Review livskvalitet vid utvärdering av klinisk framgång
Inga studier har utvärderats på ett objektivt livskvalitet före eller efter stentbehandling, med hjälp av standardiserade QoL- former (se tabell 4). Sju av 41 studier använde Karnofsky performance skala före och efter stentbehandling (A fysisk prestation skala 100-0, där en poäng av 100 är normal funktion och 0 är död).
Stent öppenhet
gäller stent öppenhet, 32/41 studier rapporterade om denna variabel (se tabell 4), antingen genom att rapportera det exakta antalet stent misslyckanden och tid till misslyckande efter stentutveckling eller genom beräkning av öppenhet. Graden av åter obstruktion har rapporterats i 36/41 studier, migrationstakten i 34/41 studier.
Objektiva kriterier för stent funktion Review, en oral kontrast undersökning genomfördes efter stentbehandling i 9/41 studier (se tabell 4). Objektiva kvantitativa tester av gastrisk tömning före och efter behandling utfördes inte i någon av de utvärderade studier.
Diskussion
denna översyn visar att en graderad poängsystem för symtom bedömning användes i 40% av de utvärderade papper. Inga studier lämnade uppgifter om livskvalitet, även om 17% av studierna använde Karnofsky skala. Information om stent öppenhet gavs i 80% av de studier och 22% hade utfört orala kontrast undersökning efter stentplacering att objektivera stenten effekt. Inga studier kvantifieras effekten av stentbehandling på hastigheten för magtömning.
De viktigaste klagomål från patienter som lider av malignt duodenal obstruktion är ofta illamående, svåra kräkningar, uppblåsthet och buksmärta. Det är tveksamt om de tillämpade poängsystem i de granskade tidningarna tillhandahålla relevant och tillräcklig information om befrielse från dessa symtom efter stent. Förbättring av symtomen uppskattas av en dysfagi poäng ger begränsad information om effekten av duodenal stent, och bör därför användas i kombination med ett poängsystem som ger information om de mer karaktäristiska symtomen av gegga. Gut Funktion resultat kan vara ett steg i rätt riktning [44], men detta poängsystem behöver ytterligare utvärdering och validering.
I denna översyn, inga studier identifierades med hjälp av standardiserade formulär för att bedöma livskvalitet före och efter stentbehandling. En randomiserad studie använde SF-36 för att utvärdera livskvalitet i 10 patienter som behandlades med duodenal stentar [49], vilket är en validerad och används ofta livskvalitet frågeformulär. Denna studie var dock för liten för att ingå i denna översyn. I 16% av studierna var Karnofsky skala som används, men denna skala fångar bara en aspekt av livskvalitet (fysisk funktion) och är idag anses otillräckliga för utvärdering av livskvalitet [51]. Även för kirurgisk behandling av GOO, data om effekten av livskvalitet begränsad [3]. Det har utvecklats och validerats flera komplexa och avancerade frågeformulär för specifika symptom och specifika sjukdomar för att bedöma livskvalitet [51]. EORTC C30 och organspecifika moduler är nu allmänt används för att utvärdera palliativ cancerbehandling. Genom att tillämpa dessa validerade verktyg, informationen om livskvalitet för patienterna förbättras, och en eventuell diskrepans mellan livskvalitet hos patienten beräknas av läkaren och patienten kan avslöjas. Studier om livskvalitet i palliativ cancerbehandling har visat att läkare tenderar att överskatta förbättring i livskvalitet för patienterna [52, 53].
Stent-öppenhet relaterad till överlevnad är en viktig parameter, eftersom behovet av re-insatser och åter sjukhusinläggningar mest sannolikt kommer att minska patienter livskvalitet. Åter obstruktion av stenten genom tumör in- och överväxt har påvisats i 15-20% av patienterna [28] och är förmodligen den viktigaste faktorn som påverkar stent öppenhet.
Huvudsakliga effekten av stentbehandling i GOO är återinförande av passagen av föda från magen till tolvfingertarmen. Utvärdering av stenten effekt kan således åstadkommas genom mätning av hastigheten av gastrisk gripa före och efter stentplacering. Ingen av de granskade studierna ingår information om denna fråga. I en nyligen genomförd studie av Maetani et al, fördröjd magtömning av en flytande måltid efter stent visades. Patienterna återupptog oralt intag efter stent och de med en allvarlig fördröjning av tömning hade en minskad överlevnadstid [54]. Graden av gastrisk tömning var dock endast registreras efter stent, och den kvantitativa effekten av stent således inte avslöjas. Närmare uppgifter om effekten av stent på graden av magtömning krävs alltså, och kan användas för att förbättra kunskapen om sambandet mellan GOO och obstruktiva symptom. Detta är en viktig fråga, eftersom förhållandet mellan gastrointestinala symptom och gastrisk tömning kan vara ganska svag [55]. Vidare kunskap om effekten av SEMS på gastrisk tömning kan möjligen hjälpa att identifiera undergrupper av patienter, där stent är särskilt fördelaktigt. Magtömningen är en komplex process som involverar slipning och tömning av måltiden, och det är inte troligt att återupprättandet av passage följs av en snabbare takt av magtömning i alla ämnen behandlas.
Slutsats Review Endast 40 % av de studier som granskats används en graderad klassificeringen för utvärdering den kliniska effekten av deras behandling. Dessutom är de flesta studier med ett graderat poängsystem tillämpas en poäng anpassad från dysfagi i matstrupscancer och gjorde därmed inte upp symptomen mer specifikt för GOO. Närvaron av obstruktiva symtom (kraftiga kräkningar, illamående och uppsvälldhet) är förmodligen svårt att minska patientens livskvalitet. I palliativ cancervård, är en förbättring av livskvalitet en huvudbehandlingsmålet, och uppgifter om denna fråga saknas i alla de utvärderade papper. Objektiv utvärdering av gastric /duodenal funktion efter stent är begränsad och inga studier har utförts kvantitativa tester av gastrisk tömning. Den aktuella översynen tyder således att de tillgängliga rapporterna inte ger tillräcklig relevant information om kliniska resultatet av duodenal stent. I framtida studier bör dessa relevanta frågor tas upp för att möjliggöra en förbättrad utvärdering av effekten av stentbehandling
förklaringar
Elektronisk kompletterande material
12876_2008_337_MOESM1_ESM.doc Ytterligare fil 1. Kompletterande underlaget, inklusive alla detaljer om sökningen. (DOC 24 KB) Författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12876_2008_337_MOESM2_ESM.doc Författaroriginalfilen för figur 1 12876_2008_337_MOESM3_ESM.doc Författaroriginalfilen för figur 2 12876_2008_337_MOESM4_ESM.doc Författaroriginalfilen för figur 3 12876_2008_337_MOESM5_ESM.doc Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.

• Total gastrektomi ökar förekomsten av grad III och IV toxicitet hos patienter med magcancer emot adjuvant TS-1 treatment
• Helicobacter pylorigenotypes identifierats i mag biopsiprover från jordanska patients