Icke-bakteriell trombotisk endokardit som enda manifestation av steg IV ventrikelcancer: ett fall report

icke-bakteriell trombotisk endokardit som enda manifestation av steg IV ventrikelcancer: en fallrapport Bild Sammanfattning
Introduktion
nonbacterial trombos endokardit är en mycket sällsynt komplikation av malignitet och andra hyperkoagulerbara tillstånd. Det beskriver avsättningen av små sterila släta eller verrucoid vegetationer på klaffbladen, vilket orsakar en klinisk bild som liknar den i bakteriell endokardit. Författarna rapporterade det här fallet eftersom det är en sällsynt och ovanlig första manifestation av malignitet i allmänhet och magcancer i synnerhet, med endast ett fåtal rapporter som förekommer i litteraturen. Bild Case presentation
Författarna presenterar ett fall av en 36- årig vit man med ockult magsäckscancer vars första och enda manifestation var icke-bakteriell trombotisk endokardit orsakar omfattande infarkter flera organ.
slutsatser
en endokardit inte svarar på antibiotika bör höja misstanke om en ockult malignitet. Skilja mellan en infektiös endokardit och en icke-bakteriell trombotisk endokardit kommer att orsaka en radikal förändring i förvaltningen som så småningom kommer att påverka patientens prognos.
Nyckelord
Emboli Endokardit nonbacterial Noninfective Mage tumörer Trombos Inledning
nonbacterial trombotisk endokardit (NBTE) är en sällsynt enhet som beskriver små sterila vegetationer på normala hjärtklaffar i frånvaro av en bakteriell infektion i blodet [1-3]. Detta tillstånd drabbar oftast aortaklaffen och i mindre utsträckning mitralisklaffen eller båda och mer sällan högersidig ventiler [4].
I det här fallet rapport presenterar vi en 36-årig vit man, som tidigare asymtomatisk , som besökte vårt sjukhus med en bild av endokardit, som visade sig vara icke-bakteriell och den första manifestationen av ockult magcancer.
association mellan cancer och trombofili är väl kända och beskrivna i den medicinska litteraturen. Som granskats av el-Shami et al.
, Uppskattas det att tromboemboliska händelser inträffar i ungefär 15% av patienter med cancer, och bevis för venös tromboembolism visas på obduktion undersökning i 50% av patienterna med en underliggande malignitet [1 ]. Cancer-associerad trombofili presenteras oftast som venös tromboembolism, men det kan också ske i form av migrations ytlig tromboflebit (beskriven av Trousseau 1865), arteriell trombos, disseminerad intravaskulär koagulation, och NBTE som ursprungligen beskrevs av Ziegler 1888 [1, 2]. Bild Case presentation Review, en 36-årig vit man fram till vårt sjukhus efter en episod av presynkope. Han kände sig yr medan i badrummet och gick ut och lade sig i 15 minuter innan den yrsel avtagit. Han rapporterade inga tidigare liknande episoder, liksom ingen tidigare historia av någon krampliknande symtom, postictal tillstånd, eller inkontinens. Han förnekade viktminskning, nattliga svettningar, och hög feber men rapporterade en episod av frossa några timmar före presentationen. Han direkt fram till vår akutmottagningen (ED) som skall bearbetas upp. En vecka före presentationen han togs in på en utanför sjukhus för bröstsmärtor. Han rapporterade att upparbetning, inklusive hjärtkateterisering, gjort det var negativt för varje hjärt orsak, men en ultraljudsundersökning av buken visade ascites. Det sistnämnda fallet fick honom att rådfråga en av våra gastroenterologer som såg honom och beställde en datortomografi (CT) scan av hans buk och bäcken.
I ED, var hans fysisk undersökning betydelse för mild takykardi, mjuk kvalitet II /VI systoliskt utstötning blåsljud på vänster sternala gränsen, och splitter blödningar i sina sängar spik. Resten av hans fysisk undersökning, inklusive neurologisk undersökning var normal. Bärbara transtorakal ekokardiografi (TTE) visade en mitralisklaffen vegetation mäter 0.8cm x 0,6 cm (Figur 1). En datortomografi av buken och bäckenet visade flera lytisk benskador, mjälte och njur infarkter, bevis av maligna ascites samt omental klumpbildning. Han började på intravenös penicillin G 2 miljoner enheter var 4 timmar och gentamicin 80 mg var 8 timmar för presumtiva bakteriell endokardit, medan upparbetning för hypercoagulable tillstånd och malignitet togs. Den hyperkoagulerbarhet panel ingår D-dimer, internationellt normaliserat förhållande, laktatdehydrogenas (LDH), antikardiolipin immunoglobulin (Ig) G och IgM, antitrombin III, protein C, protein S, metylentetrahydrofolatreduktas (MTHFR
) mutation screening, och lupus antikoagulantia . Panelen var signifikant för förhöjd D-dimer och LDH, heterozygositet för MTHFR
mutation, och positiv lupus antikoagulans, medan resten av panelen var inom normala gränser. Dessutom antinukleära antikroppar och anti-B2-glykoprotein IgG och IgM var också negativa. Som för maligniteten upparbetning var tumörmarkörer togs och var signifikant för förhöjd karcinoembryonalt antigen och CA 19-9, medan alfa-fetoprotein och prostataspecifikt antigen var både normala. Figur 1 transtorakal ultraljud visar en mitralisklaffen broschyr vegetation (pil).
Han skickades till genomgå fin nål aspirera (FNA) i omental kakan några dagar senare, och FNA Resultatet visade adenocarcinom. Koloskopi var klar och var normal, men gastroskopi visade en magsår vid större krökning i mag kroppen som biopsier togs. De patologiska Resultaten visade odifferentierad magcancer
Några dagar senare genomgick han en hjärna magnetisk resonanstomografi (MRT) baserat på rekommendationer från neurologi laget. de var oroliga för att han hade en bild av flera webbplatser av infarkt på grund av emboli från platsen för endokardit, kan han också ha duscha av emboli till hans hjärna, vilket förklarar hans inledande presentation med yrsel. Hans hjärna MRI visade en akut rätt mellersta hjärnartären stroke. Hotell med misstanke om bakteriell endokardit avtar mot bakgrund av sin malignitet och hyperkoagulerbarhet och med sin begränsade svar på antibiotika, var han började på låg molekylvikt heparin tinzaparin att behandla hans NBTE och övergripande hypercoagulable tillstånd, och han följdes upp av onkologi team för kemoterapi. Serieblododlingar förblev negativa, och han var därmed flyttats från penicillin G och gentamicin mot ciprofloxacin, gentamicin och vancomycin behandling möjlig kultur negativ bakteriell endokardit. Emellertid återstod hans serieblododlingar negativ efter 17 dagars inkubation, och alla antibiotika stoppades och han förblev på antikoagulation med diagnosen NBTE.
Diskussion Review, är detta en fråga om NBTE sekundärt till magsäckscancer (stadium IV) i en tidigare frisk ung man. Han har tidigare haft några symtom som viktminskning, feber, nattliga svettningar, eller förändringar i aptit eller tarmrörelser. En smittsam orsak till hans endokardit var uteslutet efter genomgående negativa serie kulturer, begränsad reaktion på antibiotika och med tanke på hans underliggande malignitet. Även om upparbetning för en hypercoagulable tillstånd var positivt för lupus antikoagulant och heterozygositet för MTHFR
mutationen, inte dessa fynd förklara sin presentation, särskilt eftersom hans familj historia är också negativ för trombotiska händelser.
Patogenes NBTE är inte helt förstådd. En hypotes nackdel för interleukiner och tumömekrosfaktor (TNF), som släpptes sekundärt till interaktionen mellan monocyter eller makrofager och maligna celler [5, 6]. Den här versionen av interleukiner och TNF orsakar endothelial skador och sårskorpa, vilket kan leda till trombosbildning på klaffytor samt andra platser i blodet [5, 6]. Trombocyter och koagulationsfaktorer kan också aktiveras genom denna interaktion som ytterligare kan underlätta trombos [5].
Dessa sterila vegetation bestående av degenererande trombocyter och fibrinsträngar kan ha ett brett spektrum av storlekar och frånvaron av en inflammatorisk reaktion på bindningsställe gör dem mycket spröda, med en tendens att lossna lättare än de som är närvarande i infektiös endokardit [1-3, 7]. Detta kan leda till infarkter i olika organ, inklusive mjälte, njure, hjärta och hjärna [6, 8]. I själva verket är stroke vanligen den första kliniska presentationen av NBTE [7].
Verkliga förekomsten av NBTE är inte känt [1]. Den kan förekomma i någon typ av cancer förutom hjärntumörer [9]. Cancer i lungor, bukspottkörtel, och magsäck, utöver adenokarcinom i okända primära platser, är de vanligaste maligniteter associerade med NBTE [10]. Infektiös endokardit och NBTE har många gemensamma riskfaktorer. Därför är det ofta möjligt att kliniskt förväxla dessa två enheter [2].
Enligt en granskning av el-Shami et al.
, Inga tecken eller symptom är specifika för NBTE, men ett sus i en patient känd har en malignitet ska motivera läkaren att överväga NBTE på differentialdiagnos. Generellt gäller att om man misstänker endokardit hos en patient känd för att ha en historia av malignitet och han /hon har inte haft någon väsentlig reaktion mot antibiotika, bör läkaren överväga NBTE [1]. I likhet med infektiös endokardit har transesofageal ekokardiografi visat sig vara mer känslig för att upptäcka vegetation än TTE [1, 11].
Studier har visat att diffusion-viktade bilder (DWI) MRT kan hjälpa skilja cardioembolic stroke sekundärt till infektiös endokardit från de som sekundärt till NBTE. I en bildanalysstudie gjordes 2002, har fyra mönster på DWI beskrivits hos patienter med återkommande emboli stroke på grund av bakteriell endokardit eller NBTE [7]. Dessa mönster är följande: mönster 1, en enda lesion som motsvarar en ensam embolus; mönster 2, flera tätt placerade lesioner i en enda arteriell territorium; mönster 3, flera punktera spridas lesioner; och mönster 4, flera små och medelstora eller stora spridda lesioner [7]. De sekundärt till NBTE uppvisar mönster 4, som beskrivs som flera små och medelstora eller stora spridas skador, medan stroke sekundärt till infektiös endokardit manifest som en blandning av alla fyra mönstren [7].
När NBTE diagnostiseras, de två primära målen bör vara behandling av den bakomliggande maligniteten och systemisk antikoagulation [1]. Bland alla former av antikoagulation, har ofraktionerat heparin (subkutan eller intravenös) visat sig vara den mest effektiva för att minska incidensen av emboliska händelser. Låg molekylvikt heparin har också använts, och verkar vara effektivt. Vitamin K-antagonister såsom warfarin bör inte användas, eftersom de verkar vara ineffektiv vid reglering av koagulopati i NBTE [1, 5]. Anledningen till detta är okänd. Patienter med NBTE bör stanna på antikoagulation på obestämd tid [1].
Hos patienter med potentiellt botas cancer och tumörassocierade koagulopati, tumörresektion som ett första terapeutiskt prioritet att eliminera orsaken till koagulopati bör övervägas [12]. Vid ihållande emboli händelser trots antikoagulation och en potentiellt botas cancer, kan klaffkirurgi övervägas innan tumörresektion att minimera skador som orsakats av återkommande emboli [12].
Slutsatser
Endokardit i en patient i alla åldrar grupp, särskilt en som är inte svarar på antibiotika, bör höja oro för andra etiologier såsom ockult malignitet. Det är möjligt att malignitet först kan manifestera med tecken och symtom på tromboembolism, eller sällan i form av endokardit. Med tanke på att hanteringen av NBTE och bakteriell endokardit är olika, kräver detta har rätt diagnos.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patientens närmaste anhöriga för offentliggörandet av detta fall rapport och tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Notes
Wassim Shatila, Alain Rizkallah bidragit lika för detta arbete.
Förklaringar
Authors "original lämnats filer för Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 1 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
WS samlat de uppgifter som krävs för fallet presentation och var en viktig bidragsgivare i skrift manuskriptet. AR arbetade på litteraturgenomgången och var en viktig bidragsgivare i att skriva manus. ES arbetade på litteraturgenomgången och var en viktig bidragsgivare i att skriva manus. AT var inblandad i alla aspekter av denna fallbeskrivning. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Bouverets syndrom som en ovanlig orsak till gastric utlopp obstruktion: en fallrapport
• Preliminära resultat på validering av en ny metod för att mäta intraabdominell tryck och gastrisk kvarvarande volym