Nonbacterial trombotisk endokarditt som eneste manifestasjon av stadium IV magekreft: en kasuistikk

Nonbacterial trombotisk endokarditt som eneste manifestasjon av stadium IV magekreft: en kasuistikk
Abstract
Innledning
Nonbacterial trombotisk endokarditt er en svært sjelden komplikasjon av kreft og andre hyperkoagulerbare tilstander. Det beskrives deponering av små sterile jevne eller verrucoid vegetasjoner på ventilen brosjyrer, forårsaker et klinisk bilde sammenlignes med bakteriell endokarditt. Forfatterne rapporterte denne saken, fordi dette er en sjelden og uvanlig første manifestasjon av malignitet generelt og av magekreft spesielt, med bare noen få rapporter som finnes i litteraturen.
Sak presentasjon
Forfatterne presenterer et tilfelle av en 36- år gammel hvit mann med okkulte magekreft som første og eneste manifestasjon var nonbacterial trombotisk endokarditt forårsaket omfattende multiorgan infarctions.
Konklusjoner
en endokarditt ikke responderer på antibiotika bør øke mistanken om en okkult malignitet. Skille mellom en infeksiøs endokarditt og en nonbacterial trombotisk endokarditt vil føre til en radikal endring i ledelsen som til slutt vil påvirke pasientens prognose.
Nøkkelord
Embolism Endokarditt Nonbacterial infeksiøs Mage svulster tromboser Innledning
Nonbacterial trombotisk endokarditt (NBTE) er en sjelden enhet som beskriver små sterile vegetasjoner på normale hjerteklaffer i fravær av en bakteriell infeksjon i blodet [1-3]. Denne tilstanden rammer oftest aortaklaffen og i mindre grad mitralklaffen eller begge deler og mer sjelden de høyresidig ventiler [4].
I dette tilfellet rapporten presenterer vi en 36 år gammel hvit mann, tidligere asymptomatisk , som besøkte vårt sykehus med et bilde av endokarditt, som viste seg å være nonbacterial og den første manifestasjon av okkult magekreft.
sammenheng mellom kreft og trombofili er godt kjent og beskrevet i den medisinske litteraturen. Som gjennomgått av el-Shami et al.
, Er det anslått at tromboemboliske hendelser forekommer i om lag 15% av pasienter med kreft, og bevis for venøs tromboembolisme vil vises på postmortem eksamen i 50% av pasienter med en underliggende malignitet [1 ]. Kreft-forbundet trombofili oftest presenterer som venøs tromboembolisme, men det kan også ta form av trekkende overfladisk tromboflebitt (beskrevet av Trousseau i 1865), arteriell trombose, disseminert intravaskulær koagulasjon, og NBTE som opprinnelig ble beskrevet av Ziegler i 1888 [1, 2].
saksframlegget, en 36 år gammel hvit mann presentert for våre sykehus etter en episode av presyncope. Han følte seg svimmel mens på badet og gikk ut og la seg ned i 15 minutter før svimmelhet sunket. Han rapporterte ingen tidligere lignende episoder, samt noen tidligere historie med noen anfall-lignende aktivitet, postictal stat, eller inkontinens. Han benektet vekttap, nattesvette, og høy feber, men rapporterte en episode av frysninger noen timer før presentasjonen. Han direkte presentert for vår Emergency Department (ED) som skal opparbeides. En uke før presentasjonen ble han innlagt på en utenfor sykehuset for brystsmerter. Han rapporterte at opparbeidings, inkludert hjertekateterisering, gjøres det var negativt for noen hjerte årsak, men en ultralyd av magen hans viste ascites. Sistnevnte funn fikk ham til å søke hjelp hos en av våre gastroenterologer som så ham og bestilte en computertomografi (CT) scan av hans mage og bekken.
I ED, hans fysiske undersøkelsen var betydelig for mild takykardi, myk karakter II /VI systolisk utstøting bilyd på venstre sternal grensen, og utbryter blødninger i sine spiker senger. Resten av hans fysisk undersøkelse, inkludert nevrologisk undersøkelse, var normal. Portable transtorakal ekkokardiografi (TTE) viste en mitralklaffen vegetasjon måler 0.8cm × 0,6 cm (figur 1). En CT-skanning av hans buk og bekken viste flere lytisk benskader, milt og nyre infarkter, bevis av maligne ascites, samt oment caking. Han ble startet på intravenøs penicillin G 2 millioner enheter hver 4. time og gentamicin 80mg hver 8. time i presumptive bakteriell endokarditt, mens opparbeiding for hyperkoagulasjonsreaksjonen staten og malignitet ble tatt. Den hypercoagulability panel inkludert D-dimer, internasjonal normalisert ratio, laktat dehydrogenase (LDH), antikardiolipin immunglobulin (Ig) G og IgM, antitrombin III, protein C, protein S, metylentetrahydrofolat reduktase (MTHFR
) mutasjon screening, og lupus antikoagulanter . Panelet var signifikant for forhøyet D-dimer og LDH, heterozygositet for MTHFR
mutasjon, og positiv lupus antikoagulant, mens resten av platen var innenfor normale grenser. I tillegg, antinukleære antistoffer og anti-B2-glykoprotein IgG og IgM var også negativ. Som for malignitet opparbeidelse, ble tumormarkører tatt og var signifikante for forhøyet carcinoembryonic antigen og CA 19-9, mens alfa-fetoprotein og prostata-spesifikt antigen var både normale. Figur 1 Transtorakal ekkokardiogram som viser en mitralklaffen pakningsvedlegget vegetasjon (pil).
Han ble sendt for å gjennomgå fin-nål aspirer (FNA) av oment kake noen dager senere, og FNA resultatet viste adenokarsinom. Koloskopi ble gjort og var normal, men esophagogastroduodenoscopy viste et magesår på større krumning i mage kroppen som biopsier ble tatt. De patologi Resultatene viste udifferensiert adenokarsinom i ventrikkel
Noen dager senere ble han gjennomgikk en hjerne magnetic resonance imaging (MRI) basert på anbefalingene fra nevrologi team.; de var bekymret for at fordi han hadde et bilde av flere områder av hjerteinfarkt som følge av emboli fra stedet av endokarditt, kan han også ha dusjing av emboli i hjernen hans, noe som forklarer hans første presentasjon med svimmelhet. Hans hjerne MR viste en akutt riktig midten cerebral arterie hjerneslag.
Med mistanke om bakteriell endokarditt avtagende i lys av hans malignitet og hypercoagulability, og med sin begrensede respons på antibiotika, ble han startet på lav molekylvekt heparin tinzaparin å behandle hans NBTE og generell hyperkoagulasjonsreaksjonen tilstand, og han ble fulgt opp av onkologi team for kjemoterapi. Serieblodkulturer forble negative, og han ble dermed flyttet fra penicillin G og gentamicin overfor ciprofloksacin, gentamicin og vancomycin behandle mulig kultur-negativ bakteriell endokarditt. Men hans serieblodkulturer forble negative etter 17 dagers inkubasjon, og alle antibiotika ble stoppet, og han forble på antikoagulasjon med diagnosen NBTE.
Diskusjon
Dette er et tilfelle av NBTE sekundært til magekreft med spredning (stadium IV) i en tidligere frisk ung mann. Han har tidligere hatt noen symptomer som vekttap, feber, nattesvette, eller endring i appetitt eller avføring. En smittsom årsak til hans endokarditt ble utelukket etter konsekvent negative serie kulturer, begrenset respons på antibiotika og i lys av hans underliggende malignitet. Selv om opparbeidings for en hyperkoagulasjonsreaksjonen tilstand var positive for lupus antikoagulant og heterozygositet for MTHFR
mutasjon, ikke disse funnene forklare sin presentasjon, spesielt siden familien hans historie er også negativt for tromboser.
Patogenesen av NBTE er ikke fullt ut forstått. En hypotese incriminates interleukiner og tumor nekrose faktor (TNF), utgitt sekundært til samspillet mellom monocytter eller makrofager og ondartede celler [5, 6]. Denne utgaven av interleukiner og TNF vil føre til endotelial skade og sloughing, noe som kan føre til trombogenese på ventiloverflater, så vel som andre steder i blodstrømmen [5, 6]. Blodplater og koagulasjonsfaktorer kan også aktiveres ved denne interaksjonen som ytterligere kan rette trombose [5].
Disse sterile vegetasjoner bestående av degenereres blodplater og fibrin-strenger kan ha et bredt spekter av størrelser, og fraværet av en inflammatorisk reaksjon i side feste gjør dem meget sprø, med en tendens til å løsne lettere enn de som er tilstede i infeksiøs endokarditt [1-3, 7]. Dette kan føre til infarkter i forskjellige organer, inkludert milt, nyre, hjerte og hjerne [6, 8]. Faktisk er hjerneslag vanligvis den første kliniske presentasjonen av NBTE [7].
Sanne forekomsten av NBTE er ikke kjent [1]. Det kan forekomme i alle typer kreft, bortsett fra hjernetumorer [9]. Kreft i lunge, bukspyttkjertel, mage og, i tillegg til adenokarsinomer med ukjent primære områder, er de mest vanlige ondartede sykdommer i forbindelse med NBTE [10]. Infeksiøs endokarditt og NBTE har mange felles risikofaktorer. Derfor er det ofte mulig å klinisk forveksle disse to enhetene [2].
Ifølge en gjennomgang av el-Shami et al.
, Ingen tegn eller symptomer er spesifikke for NBTE, men en bilyd hos en pasient er kjent for å har en malignitet bør garanterer klinikeren å vurdere NBTE på differensialdiagnose. Generelt, hvis endokarditt er mistenkt i en pasient kjent for å ha en historie med kreft og han /hun har hatt noen signifikant respons på antibiotika, bør legen vurdere NBTE [1]. I likhet med infeksiøs endokarditt har transesophageal ekkokardiografi vist seg å være mer sensitiv i å oppdage vegetasjon enn TTE [1, 11]
. Studier har vist at diffusjon vektet imaging (DWI) MR kan bidra til å differensiere kardioembolisk slag sekundært til infeksiøs endokarditt fra de sekundært til NBTE. I en avbildning studie gjort i 2002, har fire mønstre på DWI blitt beskrevet hos pasienter som opplever tilbakevendende emboliske slag på grunn av bakteriell endokarditt eller NBTE [7]. Disse mønstrene er følgende: mønster 1, en enkelt lesjon som tilsvarer en enslig embolus; mønster 2, flere tett plasserte lesjoner i en enkelt arteriell territorium; mønster 3, flere Punktum spres lesjoner; og mønster 4, flere små og mellomstore eller store spres lesjoner [7]. De som sekundært til NBTE utstillings mønster 4, beskrevet som flere små og mellomstore eller store spres lesjoner, mens slag sekundært til infeksiøs endokarditt manifest som en blanding av alle fire mønstre [7].
Når NBTE er diagnostisert, de to hovedmålene skal være behandling av den underliggende malignitet og systemisk antikoagulasjonsbehandling [1]. Blant alle former for antikoagulasjon, og ufraksjonert heparin (subkutan eller intravenøs) vist seg å være den mest effektive i å redusere forekomsten av emboliske hendelser. Lav-molekylvekt heparin har også blitt anvendt, og synes å være effektiv. Vitamin K-antagonister, slik som warfarin bør ikke brukes som de synes å være ineffektiv i å kontrollere koagulopati i NBTE [1, 5]. Grunnen for det er ukjent. Pasienter med NBTE bør holde på antikoagulasjon ubestemt tid [1].
Hos pasienter med potensielt helbredelig kreft og tumorassosiert koagulopati, tumorreseksjon som et første terapeutisk prioritet å eliminere årsaken til koagulopati bør vurderes [12]. I tilfeller av vedvarende emboliske hendelser tross antikoagulasjon og et potensielt helbredelig kreft, kan klaffeoperasjon vurderes før tumorreseksjon å minimere skader forårsaket av tilbakevendende emboli [12]
. Konklusjoner
endokarditt hos en pasient i alle aldre gruppe, spesielt en som er nonresponsive til antibiotika, bør heve bekymring for andre årsaker som for eksempel okkult malignitet. Det er mulig at kreft kan først manifestere med tegn og symptomer på tromboembolisme, eller sjelden i form av endokarditt. Gitt at forvaltningen av NBTE og bakteriell endokarditt er forskjellige, nødvendiggjør dette å ha riktig diagnose.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasientens nærmeste pårørende for publisering av denne saken rapporten og tilhørende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet.
Merknader
Wassim Shatila, Alain Rizkallah bidratt likt til dette arbeidet.
Erklæringer
Forfattere 'originale innsendt filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 1 Konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
WS samlet inn data som kreves for saken presentasjon og var en viktig bidragsyter skriftlig manuskriptet. AR jobbet på litteraturgjennomgang og var en viktig bidragsyter i å skrive manuskriptet. ES jobbet på litteraturgjennomgang og var en viktig bidragsyter i å skrive manuskriptet. AT var involvert i alle aspekter av denne saken rapporten. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Bouverets syndrom som en uvanlig årsak til mage utsalgsstedet hindringer: en sak report
• Foreløpige resultater på validering av en ny metode for måling av intra-abdominale trykket og mage rest volume