ETNB como la única manifestación de cáncer de estómago en estadio IV: presentación de un caso

ETNB como la única manifestación de cáncer de estómago en estadio IV: un caso
Resumen Introducción

trombótica no bacteriana es la endocarditis una complicación muy rara de tumor maligno y otros estados de hipercoagulabilidad. En él se describe la deposición de pequeñas vegetaciones lisas o verrucoides estériles en las valvas de la válvula, causando un cuadro clínico similar a la de endocarditis bacteriana. Los autores informaron este caso porque se trata de un raro e inusual primera manifestación de malignidad en general y en particular del cáncer gástrico, con sólo unos pocos informes presentes en la literatura.
Caso presentación
Los autores presentan un caso de un 36- años de edad, de sexo masculino caucásico con el cáncer gástrico oculto cuya primera y única manifestación estaba causando ETNB infartos extensos multiorgánicas.
Conclusiones sobre An endocarditis que no responden a los antibióticos deben plantear la sospecha de una neoplasia oculta. La diferenciación entre una endocarditis infecciosa y un ETNB provocará un cambio radical en la gestión de lo que eventualmente afectar el pronóstico del paciente.
Palabras clave
Embolia endocarditis no bacteriana no infecciosa neoplasias del estómago Trombosis Introducción
endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) es una entidad poco frecuente que describe pequeñas vegetaciones estériles en las válvulas cardíacas normales en ausencia de una infección bacteriana en la sangre [1-3]. Esta condición afecta más comúnmente a la válvula aórtica y en menor medida la válvula mitral o ambos, y más raramente las válvulas derecho unilateral [4].
En este caso clínico se presenta un 36 años de edad, varón de raza blanca, previamente asintomática , que visitó nuestro hospital con un cuadro de endocarditis, que resultó ser no bacteriana y la primera manifestación de cáncer gástrico oculto. México la asociación entre el cáncer y la trombofilia es bien conocida y se ha descrito en la literatura médica. Tal como fue revisado por el-Shami et al.
, Se estima que los eventos tromboembólicos ocurren en aproximadamente el 15% de los pacientes con cáncer, y aparecerá la evidencia de la enfermedad tromboembólica venosa en el examen post mortem en el 50% de los pacientes con una neoplasia maligna subyacente [1 ]. trombofilia asociada al cáncer presenta más comúnmente como la enfermedad tromboembólica venosa, pero también puede tomar la forma de tromboflebitis migratoria superficial (descrito por Trousseau en 1865), trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, y ETNB que fue descrito originalmente por Ziegler en 1888 [1, 2].
presentación del caso
a 36 años de edad, varón de raza blanca presentado en nuestro hospital después de un episodio de presíncope. Se sentía mareado mientras que en el cuarto de baño y salió y se acostó durante 15 minutos antes de que el mareo se calmó. Se informó que no hubo episodios similares anteriores, así como sin historia previa de cualquier actividad similares a convulsiones, estado postictal o incontinencia. Negó la pérdida de peso, sudores nocturnos y fiebre alta, pero informó de un episodio de escalofríos unas pocas horas antes de la presentación. Se presentó directamente a nuestro departamento de emergencias (ED) para ser elaborada. Una semana antes de la presentación fue admitido en un hospital externo para el dolor de pecho. Informó que el estudio diagnóstico, incluyendo el cateterismo cardíaco, hecho allí fue negativa por cualquier causa cardíaca, pero una ecografía del abdomen mostró ascitis. Este último hallazgo lo impulsó a buscar el consejo de uno de nuestros gastroenterólogos que lo vieron y ordenó una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis. Hoteles en el servicio de urgencias, la exploración física fue significativa para la taquicardia leve, de grado suave II /VI soplo de eyección sistólica en el borde esternal izquierdo, y hemorragias en astilla en sus lechos ungueales. El resto de su examen físico, incluyendo un examen neurológico, fue normal. ecocardiografía transtorácica portátil (ETT) mostró una vegetación de la válvula mitral que mide 0,8 cm x 0,6 cm (Figura 1). Una tomografía computarizada de su abdomen y pelvis mostró múltiples lesiones óseas líticas, infartos esplénicos y renales, la evidencia de la ascitis maligna, así como el apelmazamiento de epiplón. Él se inició el G 2 millones de unidades de penicilina por vía intravenosa cada 4 horas y 80 mg de gentamicina cada 8 horas por presunta endocarditis bacteriana, mientras que estudio diagnóstico de síndrome de hipercoagulabilidad y los tumores malignos fue tomada. El panel de hipercoagulabilidad incluido el dímero D, la razón normalizada internacional, lactato deshidrogenasa (LDH), inmunoglobulina anticardiolipina (Ig) G e IgM, antitrombina III, proteína C, proteína S, la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR
) la detección de mutaciones, y los anticoagulantes de lupus . El panel fue significativa para la elevación del dímero D y LDH, la heterocigosidad para MTHFR
mutación y anticoagulante lúpico positivo, mientras que el resto del panel dentro de la normalidad. Además, los anticuerpos antinucleares y anti-B2 IgG e IgM glicoproteína también fueron negativos. En cuanto al estudio diagnóstico de malignidad, se tomaron los marcadores tumorales y fueron significativas para el antígeno carcinoembrionario elevado y CA 19-9, mientras que la alfa-fetoproteína y antígeno específico de la próstata eran normales. Figura 1 El ecocardiograma transtorácico que muestra una vegetación velo mitral (flecha).
Fue enviado a someterse a aspiración con aguja fina (FNA) de la torta de epiplón unos días más tarde, y el resultado mostró adenocarcinoma FNA. La colonoscopia estaba hecho y era normal, pero esofagogastroduodenoscopía mostró una úlcera gástrica en la curvatura mayor en el cuerpo gástrico a partir del cual se tomaron biopsias. Los resultados de patología mostraron adenocarcinoma gástrico indiferenciado
Unos días más tarde se sometió a una resonancia magnética (RM) cerebral basado en las recomendaciones del equipo de neurología.; estaban preocupados de que debido a que tenía una imagen de múltiples sitios de miocardio debido a embolias desde el sitio de la endocarditis, también podría tener una ducha de émbolos al cerebro, lo que explica su presentación inicial con mareos. Su resonancia magnética cerebral mostró un derrame cerebral aguda de la arteria cerebral media derecha. Vaya con la sospecha de endocarditis bacteriana al hundimiento en la luz de su malignidad y la hipercoagulabilidad, y con su respuesta limitada a los antibióticos, que se inició en la tinzaparina de bajo peso molecular con heparina para tratar su ETNB y estado de hipercoagulabilidad en general, y fue seguido por el equipo de oncología para la quimioterapia. hemocultivos seriados permanecieron negativos, y así fue desplazado de la penicilina G y gentamicina a la ciprofloxacina, gentamicina, vancomicina y el tratamiento de la endocarditis bacteriana posible con cultivo negativo. Sin embargo, sus cultivos de sangre en serie siguió siendo negativo después de 17 días de incubación, y se pararon todos los antibióticos y que se mantuvo en la anticoagulación con el diagnóstico de ETNB.
Discusión
Este es un caso de ETNB secundaria a cáncer gástrico metastásico (estadio IV) en un joven previamente sano. Ha tenido previamente ningún síntoma, como la pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos, o cambio en los movimientos del apetito o del intestino. Una causa infecciosa por su endocarditis se descartó después de cultivos seriados consistentemente negativos, respuesta limitada a los antibióticos y en vista de su propia enfermedad. A pesar de que el estudio diagnóstico de un estado de hipercoagulabilidad fue positiva para el lupus anticoagulante y la heterocigosidad para la mutación MTHFR
, estos descubrimientos no explican su presentación, sobre todo porque su historia familiar también es negativo para los eventos trombóticos.
La patogénesis de ETNB no se entiende completamente. Una hipótesis incrimina interleucinas y factor de necrosis tumoral (TNF), publicado secundaria a la interacción entre los monocitos o los macrófagos y las células malignas [5, 6]. Esta versión de interleuquinas y TNF causará daño endotelial y desprendimiento, que puede conducir a la trombogénesis en superficies valvulares, así como otros sitios en el torrente sanguíneo [5, 6]. Las plaquetas y los factores de coagulación también pueden ser activados por esta interacción, que podría facilitar aún más la trombosis [5].
Estas vegetaciones estériles que consisten de las plaquetas en degeneración y hebras de fibrina puede tener una amplia gama de tamaños, y la ausencia de una reacción inflamatoria en el sitio de unión hace muy friable, con tendencia a separar más fácilmente que los presentes en la endocarditis infecciosa [1-3, 7]. Esto puede conducir a infartos en varios órganos, incluyendo el bazo, el riñón, el corazón y el cerebro [6, 8]. De hecho, el accidente cerebrovascular es comúnmente la primera presentación clínica de ETNB [7]. México La verdadera incidencia de ETNB no se conoce [1]. Se puede presentar en cualquier tipo de cáncer, excepto los tumores cerebrales [9]. Los cánceres de pulmón, páncreas y estómago, además de los adenocarcinomas de sitio primario desconocido, son los tumores malignos más comunes asociados con ETNB [10]. La endocarditis infecciosa y ETNB tienen muchos factores de riesgo comunes. Por lo tanto, a menudo es posible confundir clínicamente estas dos entidades [2].
De acuerdo con una revisión realizada por el-Shami et al.
, No hay signos o síntomas son específicos para ETNB, pero un soplo en un paciente sabe que tener un tumor maligno debe justificar al clínico a considerar ETNB en el diagnóstico diferencial. En general, si se sospecha de endocarditis en un paciente sabe que tiene un historial de enfermedades malignas y que él /ella ha tenido ninguna respuesta significativa a los antibióticos, el médico debe considerar ETNB [1]. De manera similar a endocarditis infecciosa, la ecocardiografía transesofágica ha demostrado ser más sensible en la detección de vegetaciones que la ETT [1, 11].
Los estudios han demostrado que las imágenes de difusión (DWI) RM puede ayudar a diferenciar cardioembólico trazos secundaria a endocarditis infecciosa de las secundarias a ETNB. En un estudio de imagen realizado en 2002, cuatro patrones de DWI se han descrito en pacientes que experimentan ataques embólicos recurrentes debido a una endocarditis bacteriana o ETNB [7]. Estos patrones son los siguientes: Modelo 1, una lesión única correspondiente a una embolia solitario; el patrón 2, múltiples lesiones muy próximas entre sí en un único territorio arterial; el patrón 3, múltiples lesiones puntiformes diseminada; y el patrón 4, múltiples pequeñas y medianas o grandes lesiones diseminadas [7]. Las secundarias a ETNB patrón de exhibición 4, se describe como múltiples pequeñas y medianas o grandes lesiones diseminadas, mientras que los trazos secundaria a endocarditis infecciosa se manifiesta como una mezcla de los cuatro patrones [7]. Una vez
ETNB se diagnostica, los dos objetivos principales deberían ser el tratamiento de la neoplasia maligna subyacente y anticoagulación sistémica [1]. Entre todas las formas de anticoagulación, la heparina no fraccionada (subcutánea o intravenosa) ha demostrado ser el más eficaz en la reducción de la incidencia de eventos embólicos. heparina de bajo peso molecular también se ha utilizado y que parece ser eficaz. antagonistas de vitamina K como la warfarina no deben utilizarse como parecen ser ineficaces en el control de la coagulopatía en ETNB [1, 5]. La razón de ello sigue siendo desconocida. Los pacientes con ETNB deben permanecer en la anticoagulación indefinida [1]. Hoteles en pacientes con cáncer potencialmente curable y coagulopatía asociada al tumor, la resección del tumor, como primera prioridad terapéutica para eliminar la causa de la coagulopatía debe ser considerado [12]. En los casos de eventos embólicos persistentes a pesar de anticoagulación y un cáncer potencialmente curable, la cirugía valvular se puede considerar antes de la resección del tumor para reducir al mínimo los daños causados ​​por la embolia recurrente [12].
Conclusiones
Endocarditis en un paciente de cualquier edad grupo, especialmente uno que no responde a los antibióticos, debe aumentar la preocupación por otras etiologías como neoplasia oculta. Es posible que la malignidad primera podría manifestarse con signos y síntomas de la enfermedad tromboembólica, o rara vez en forma de una endocarditis. Teniendo en cuenta que la gestión de ETNB y endocarditis bacteriana son diferentes, esto hace necesario tener el diagnóstico correcto.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo a partir del paciente-pariente más próximo de la publicación de este caso y que acompañan a las imágenes. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Notas
Wassim Shatila, Alain Rizkallah contribuido igualmente a esta labor.
Declaraciones
presentó Autores "original archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos originales presentados los autores de las imágenes. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif autores archivo original para la figura 1 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Autores de las contribuciones
WS recoge los datos necesarios para la presentación del caso y fue un factor importante en la escritura el manuscrito. AR trabajó en la revisión de la literatura y fue un factor importante en la escritura manuscrita. ES trabajó en la revisión de la literatura y fue un factor importante en la escritura manuscrita. AT participó en todos los aspectos de este caso. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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