Nonbacterial trombotisk endocarditis som den eneste manifestation af trin IV mavekræft: en sag report

nonbacterial trombotisk endocarditis som den eneste manifestation af trin IV mavekræft: en case-rapport
Abstract
Introduktion
nonbacterial trombotisk endocarditis er en meget sjælden komplikation af malignitet og andre hyperkoagulerbare tilstande. Den beskriver aflejringen af ​​små sterile glatte eller verrucoid vegetations på klapflige, hvilket medfører en klinisk billede svarende til den i bakteriel endocarditis. Forfatterne rapporterede dette tilfælde, fordi dette er en sjælden og usædvanlig første manifestation af malignitet generelt og mavekræft især, med kun et par rapporter til stede i litteraturen.
Case præsentation
Forfatterne præsenterer et tilfælde af en 36- årige kaukasisk mandlige med okkulte mavekræft, hvis første og eneste manifestation var nonbacterial trombotisk endocarditis forårsager omfattende multi-organ infarkter.
konklusioner
en endocarditis ikke reagerer på antibiotika bør rejse mistanke om en okkult malignitet. Differentiering mellem en endocarditis og en nonbacterial trombotisk endocarditis vil medføre en radikal ændring i ledelsen, som i sidste ende vil påvirke patientens prognose.
Nøgleord
Emboli Endocarditis nonbacterial ikke-infektiøse Mave neoplasmer Trombose Introduktion
nonbacterial trombotisk endocarditis (NBTE) er en sjælden enhed, beskriver små sterile vegetations på normale hjerteklapper i fravær af en bakterieinfektion i blodet [1-3]. Denne betingelse mest almindeligt påvirker aortaklappen og i mindre grad mitralklappen eller begge og mere sjældent de rigtige-sidet ventiler [4].
I dette tilfælde rapport præsenterer vi en 36-årig kaukasisk mand, der tidligere asymptomatisk , der besøgte vores hospital med et billede af endocarditis, som viste sig at være nonbacterial og den første manifestation af okkult mavekræft.
sammenhæng mellem kræft og trombofili er velkendt og beskrevet i den medicinske litteratur. Som gennemgået af el-Shami et al.
, Anslås det, at tromboemboliske hændelser forekommer i omkring 15% af patienter med kræft, og bevis for venøs tromboemboli vises på obduktion i 50% af patienter med en underliggende malignitet [1 ]. Cancerassocieret trombofili mest almindeligt præsenterer som venøs tromboembolisme, men det kan også have form af vandrende overfladisk tromboflebitis (beskrevet af Trousseau i 1865), arteriel trombose, dissemineret intravaskulær koagulation, og NBTE som oprindeligt blev beskrevet af Ziegler i 1888 [1, 2].
Case præsentation
en 36-årig kaukasisk mand præsenteret for vores hospital efter en episode af præsynkope. Han følte svimmel mens i badeværelset og trådte ud og lagde sig i 15 minutter før svimmelhed aftaget. Han rapporterede ingen tidligere lignende episoder, samt ingen forudgående historie af en beslaglæggelse-lignende aktivitet, postictal tilstand, eller inkontinens. Han benægtede vægttab, nattesved, og høj feber, men rapporterede en episode af kuldegysninger et par timer før præsentationen. Han direkte præsenteret for vores Emergency Department (ED), der skal oparbejdes. En uge før præsentationen blev han indlagt på en ekstern hospital for brystsmerter. Han oplyste, at oparbejdning, herunder hjertekateterisation, gjort der var negativ for enhver cardiac årsag, men en ultralyd af sit underliv viste ascites. Sidstnævnte fund fik ham til at søge råd hos en af ​​vores gastroenterologer der så ham og beordrede en computertomografi (CT) scanning af hans mave og bækken.
I ED, hans fysiske undersøgelse var signifikant for mild takykardi, blød kvalitet II /VI systolisk udslyngning mumlen til venstre brystbenet grænsen, og splinter blødninger i hans søm senge. Resten af ​​hans fysisk undersøgelse, herunder neurologisk undersøgelse, var normal. Bærbare transtorakal ekkokardiografi (TTE) viste en mitralklap vegetation måling 0.8cm x 0,6 cm (figur 1). En CT-scanning af hans mave og bækken viste flere lytiske knoglelæsioner, milt og nyre infarkter, tegn på malign ascites samt oment sammenklumpning. Han blev startet på intravenøs penicillin G 2 millioner enheder hver 4. time og gentamicin 80 mg hver 8. time i formodede bakteriel endocarditis, mens oparbejdning for hyperkoagulations tilstand og malignitet blev taget. Den hyperkoagulabilitet Panelet omfattede D-dimer, international normaliseret ratio, laktat dehydrogenase (LDH), anticaridolipin immunglobulin (Ig) G og IgM, antitrombin III, protein C, protein S, methylentetrahydrofolat reduktase (MTHFR
) mutation screening, og lupus antikoagulanter . Panelet var signifikant for forhøjet D-dimer og LDH, heterozygositet for MTHFR
mutation, og positiv lupus antikoagulant, mens resten af ​​panelet var inden for normale grænser. Desuden antinukleære antistoffer, og anti-B2 glycoprotein IgG og IgM var ligeledes negative. Som for malignitet oparbejdning blev tumormarkører taget og var signifikant for forhøjet carcinoembryonisk antigen og CA 19-9, hvorimod a-fetoprotein og prostataspecifikt antigen var både normal. Figur 1 Transtorakal ekkokardiografi viser en mitralklap indlægsseddel vegetation (pil).
Han blev sendt til at gennemgå fin-nål aspirat (FNA) i oment kage et par dage senere, og FNA Resultatet viste adenocarcinom. Koloskopi blev gjort og var normal, men gastroskopi viste en gastrisk ulcus ved større krumning i det gastriske legeme, hvorfra biopsier blev taget. De patologi Resultaterne viste udifferentieret gastrisk adenocarcinom
Et par dage senere, han undergik en hjerne magnetisk resonans imaging (MRI) baseret på anbefalingerne fra det neurologi holdet.; de var bange for, at fordi han havde et billede af flere steder af infarkt på grund af emboli fra det sted, endocarditis, kan han også have brusebad af emboli til hans hjerne, hvilket forklarer hans oprindelige præsentation med svimmelhed. Hans hjerne MRI viste en akut højre midterste cerebral arterie slagtilfælde.
Med mistanke om bakteriel endocarditis aftagende i lyset af hans malignitet og hyperkoagulabilitet, og med hans begrænsede respons på antibiotika, blev han startede på den lave molekylevægt heparin tinzaparin at behandle sin NBTE og samlet hyperkoagulations tilstand, og han blev fulgt op af den onkologiske team for kemoterapi. Serielle blodkulturer fortsat negativ, og han blev således flyttet fra penicillin G og gentamicin for ciprofloxacin, gentamicin og vancomycin behandling mulig kultur-negative bakteriel endocarditis. Men hans serielle blodkulturer forblev negativ efter 17 dages inkubation, og alle antibiotika blev stoppet og han forblev på antikoagulation med diagnosen NBTE.
Diskussion
Dette er et tilfælde af NBTE sekundær til metastatisk gastrisk kræft (fase IV) i en tidligere rask ung mand. Han har tidligere haft nogen symptomer som vægttab, feber, nattesved, eller ændring i appetit eller afføring. En infektiøs årsag til hans endocarditis blev udelukket efter konsekvent negative serielle kulturer, begrænset reaktion på antibiotika og i betragtning af hans underliggende malignitet. Selvom oparbejdning for en hyperkoagulations tilstand var positiv for lupus antikoagulans og heterozygositet for MTHFR
mutationen, disse fund ikke forklare sin præsentation, især da hans familie historie er også negativ for trombotiske hændelser.
Patogenese NBTE er ikke fuldt forstået. En hypotese belaster interleukiner og tumornekrosefaktor (TNF), udgivet sekundært til interaktionen mellem monocytter eller makrofager og maligne celler [5, 6]. Denne frigivelse af interleukiner og TNF vil forårsage endotel skade og sloughing, hvilket kan føre til trombogenese på valvulær overflader samt andre steder i blodstrømmen [5, 6]. Blodplader og koagulationsfaktorer kan også aktiveres ved denne interaktion, som yderligere kunne fremme trombose [5].
Disse sterile vegetations bestående af degenererende blodplader og fibrinstrenge kan have en bred vifte af størrelser, og fraværet af en inflammatorisk reaktion på bindingssted gør dem meget letsmuldrende, med en tendens til at løsne sig lettere end de der findes i endocarditis [1-3, 7]. Dette kan føre til infarkter i forskellige organer, herunder milt, nyre, hjerte og hjerne [6, 8]. Faktisk slagtilfælde er almindeligvis den første kliniske præsentation af NBTE [7].
Sande forekomst af NBTE er ikke kendt [1]. Det kan forekomme i enhver type cancer undtagen hjernetumorer [9]. Cancere i lunge, bugspytkirtel og mave, foruden adenocarcinomer i ukendte primære steder, er de mest almindelige ondartede sygdomme forbundet med NBTE [10]. Endocarditis og NBTE har mange fælles risikofaktorer. Derfor er det ofte muligt at klinisk forveksle disse to enheder [2].
Ifølge en gennemgang af el-Shami et al.
, Ingen tegn eller symptomer er specifikke for NBTE, men en mumlen i en patient kendt har en malignitet bør berettige lægen at overveje NBTE på differentialdiagnose. Generelt, hvis endocarditis er mistanke om en patient er kendt for at have en historie af malignitet, og han /hun har haft nogen væsentlig reaktion på antibiotika, bør lægen overveje NBTE [1]. I lighed med endocarditis, er transesophageal ekkokardiografi vist sig at være mere følsomme i at opdage vegetation end TTE [1, 11].
Undersøgelser har vist, at diffusion-vægtet imaging (DWI) MR kan hjælpe med at differentiere cardioembolic slagtilfælde sekundært til infektiøs endocarditis fra dem sekundært til NBTE. I en imaging undersøgelse udført i 2002, har fire mønstre på DWI blevet beskrevet hos patienter med tilbagevendende emboliske slag på grund af bakteriel endocarditis eller NBTE [7]. Disse mønstre er følgende: mønster 1, en enkelt læsion svarende til en ensom embolus; mønster 2, flere tætliggende læsioner i en enkelt arteriel territorium; mønster 3, flere pointere formidles læsioner; og mønster 4, flere små og mellemstore eller store formidles læsioner [7]. De sekundære til NBTE udstille mønster 4, beskrevet som flere små og mellemstore eller store disseminerede læsioner, mens strøg sekundært til endocarditis manifest som en blanding af alle fire mønstre [7].
Når NBTE diagnosticeres, bør de to primære mål være behandling af den underliggende malignitet og systemisk antikoagulation [1]. Blandt alle former for antikoagulation, er ufraktioneret heparin (subkutan eller intravenøs) vist sig at være den mest effektive til at reducere forekomsten af ​​emboliske begivenheder. Lav-molekylvægt heparin har også været anvendt, og synes at være effektiv. Vitamin K antagonister såsom warfarin bør ikke anvendes, da de synes at være ineffektive i at kontrollere koagulationsdefekt i NBTE [1, 5]. Årsagen til det er stadig ukendt. Patienter med NBTE bør forblive på antikoagulation ubestemt tid [1].
Hos patienter med potentielt helbredelig cancer og tumor-associerede koagulopati, tumor resektion som et første terapeutisk prioritet at fjerne årsagen til koagulationsdefekt bør overvejes [12]. I tilfælde af vedvarende emboliske begivenheder trods antikoagulation og en potentielt helbredes kræft, kan valvulær kirurgi overvejes før tumor resektion for at minimere skader forårsaget af tilbagevendende emboli [12].
Konklusioner
Endocarditis hos en patient i alle aldre gruppe, især en, der er nonresponsive for antibiotika, bør rejse bekymring for andre ætiologier såsom okkult malignitet. Det er muligt, at malignitet først kunne manifestere med tegn og symptomer på tromboemboli, eller sjældent i form af endocarditis. I betragtning af, at forvaltningen af ​​NBTE og bakteriel endocarditis er forskellige, dette nødvendiggør at have den rigtige diagnose.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patientens næste pårørende til offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og tilhørende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Notes
Wassim Shatila, Alain Rizkallah bidrog ligeligt til dette arbejde.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
WS indsamlet de nødvendige data til sagen præsentation og var en stor bidragyder skriftligt manuskriptet. AR arbejdede på litteraturgennemgang og var en stor bidragyder skriftligt manuskriptet. ES arbejdede på litteraturgennemgang og var en stor bidragyder skriftligt manuskriptet. AT var involveret i alle aspekter af denne sag rapport. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Bouverets syndrom som en usædvanlig årsag til gastrisk stikkontakt obstruktion: en case-rapport
• Foreløbige resultater på valideringen af ​​en ny metode til måling af intra-abdominalt tryk og gastrisk resterende volumen