Nebakteriálnych trombotická endokarditída ako jediný prejav etapa IV rakoviny žalúdka: kazuistika

Nebakteriálnych trombotická endokarditída ako jediný prejav etapa IV rakoviny žalúdka: hláseného prípadu
abstraktné
Úvod
nebakteriálnych trombotické endokarditíde je veľmi vzácna komplikácia malignity a ďalších Hyperkoagulácia štátov. Popisuje ukladanie malých sterilných hladkých alebo verrucoid vegetácie na chlopne, čo spôsobuje klinický obraz podobný tomu bakteriálnej endokarditídy. Autori uvádzajú tento prípad, pretože to je vzácny a neobvyklý prvým prejavom zhubného nádoru všeobecne a najmä rakoviny žalúdka, len s niekoľkými správach prítomných v literatúre.
Case prezentácie
autori prezentujú prípad 36- ročný Kavkazan s okultné rakovinou žalúdka, ktorého prvé a jediný prejav bol nebakteriálnych trombózy endokarditídu spôsobujú rozsiahle multiorgánové myokardu.
Závery
An endokarditíde nereaguje na antibiotiká by mala vyvolať podozrenie na okultné malignity. Rozlišovanie medzi infekčné endokarditídou a nebakteriálnych trombotickej endokarditíde spôsobí radikálnu zmenu vo vedení, ktoré bude nakoniec mať vplyv na prognózu pacienta.
Kľúčové slová
embólia Endokarditída nebakteriálnych neinfekčné Žalúdočné novotvary trombóza Úvod
nebakteriálnych trombotická endokarditída (NBTE) je vzácna jednotka, ktorá popisuje malé sterilné vegetácie na normálny srdcovej chlopne v neprítomnosti bakteriálnej infekcie v krvi [1-3]. Tento stav najčastejšie postihuje aortálnej chlopne a v menšej miere mitrálnej chlopne alebo oboje a viac zriedka ventily pravostranné [4].
V tomto prípade správe predstavujeme 36-ročný Kavkazanech, skôr asymptomatickou , ktorý navštívil našu nemocnicu s obrázkom endokarditídy, čo sa ukázalo byť nebakteriálnych a prvým prejavom okultné rakoviny žalúdka.
súvislosť medzi rakovinou a trombofília je dobre známy a popísaný v lekárskej literatúre. Ako preskúmané el-Shami et al.
, Odhaduje sa, že tromboembolické príhody sa vyskytujú asi u 15% pacientov s rakovinou, a objaví dôkazy o tromboembolické na posmrtné vyšetrenie u 50% pacientov so základným malígnym ochorením [1 ]. Rakoviny spojené s trombofília najčastejšie prejavuje ako tromboembolickej choroby, ale tiež to môže mať podobu migračného povrchovej tromboflebitídy (popísaný svadobnými šaty v roku 1865), arteriálna trombóza, diseminovaná intravaskulárna koagulácia a NBTE ktorá bola pôvodne popísaná Ziegler v roku 1888 [1, 2].
Case prezentácie
36-ročný Kavkazanech predložený do našej nemocnice po epizóde presynkopy. Cítil, závrat, zatiaľ čo v kúpeľni a vyšiel von a stanoviť dobu 15 minút pred tým, než závrat ustúpila. Hlásil žiadna predchádzajúca podobných epizód, rovnako ako žiadnu predchádzajúcu históriu akéhokoľvek záchvatu podobnej činnosti, postiktální štátu, alebo inkontinencia moču. Poprel, chudnutie, nočné potenie a vysokú horúčku, ale bolo hlásených jednu epizódu zimnica niekoľko hodín pred prezentáciou. Ten priamo predstavil na naše pohotovosť (ED) sa spracuje. Jeden týždeň pred predložením bol prijatý do nemocnice na vonkajšej bolesť na hrudi. Ten oznámil, že workup, vrátane srdcovej katetrizácie, urobil tam bol negatívny pre akýkoľvek srdcové príčiny, ale ultrazvuk brucho ukázal ascites. Tento druhý nález ho viedlo k tomu požiadať o radu jedného z našich gastroenterologists, ktorí ho videli a objednal si počítačová tomografia (CT) z jeho brucha a panvy.
V ED, jeho fyzikálne vyšetrenie bolo významné u pacientov s miernou tachykardia, mäkké stupeň II /VI systolický ejekčnej šelest na ľavej strane hrudníka hranicu, a triesky krvácanie vo svojich nechtových lôžok. Zvyšok jeho fyzikálne vyšetrenie, vrátane neurologického vyšetrenia bolo normálne. Prenosné transtorakalnú echokardiografia (TTE) ukázala mitrálnej chlopne vegetácie meranie 0.8cm × 0.6cm (obrázok 1). CT vyšetrenie jeho brucha a panvy ukázal viac lytické kostné lézie, sleziny a ľadvín infarkty, dôkazy o malígnym ascitom, rovnako ako omentální spekaniu. Sa začal vnútrožilovej penicilín G 2 miliónov kusov každé 4 hodiny a gentamicín 80 mg každých 8 hodín pre podozrivé bakteriálnej endokarditídy, zatiaľ čo workup pre hyperkoagulačního stavu a malignity odfotil. Hyperkoagulabilita panel zahrnuté D-dimér, medzinárodný normalizovaný pomer, laktátdehydrogenázy (LDH), anticardiolipin imunoglobulín (Ig) G a IgM, antitrombínu III, proteínu C, proteínu S methylentetrahydrofolát reduktáza (MTHFR
) mutácie skríning, a lupus antikoagulanciá , Panel bol významný pre zvýšené D-diméru a LDH, heterozygozity pre MTHFR
mutácie, a pozitívne lupus antikoagulans, zatiaľ čo zvyšok panelu bola v normálnom rozmedzí. Okrem toho, antinukleárnych protilátok a anti-B2 glykoproteínu IgG a IgM boli negatívne. Pokiaľ ide o malígnym spracovanie, nádorové markery boli odobraté a boli významné pre zvýšené karcinoembryonálneho antigénu a CA 19-9, zatiaľ čo alfa-fetoproteínu a prostatický špecifický antigén boli oba normálne. Obrázok 1 Transtorakální echocardiogram ukazujúci mitrálnej chlopňa leták vegetácie (šípka).
Bol poslaný do podstúpiť tenkou ihlou odsávať (FNA) z omentální torty o niekoľko dní neskôr, a výsledkom FNA ukázal adenokarcinóm. Kolonoskopia bola vykonaná a bol normálny, ale Ezofagogastroduodenoskopie ukázala žalúdočný vred na väčšie zakrivenie v žalúdku subjektu, z ktorého boli odobraté biopsie. Výsledky ukázali, patológie nediferencovaného adenokarcinómom žalúdka
O niekoľko dní neskôr podstúpil mozgu magnetickou rezonanciou (MRI) na základe odporúčania neurológii tímu .; Obávali sa, že preto, že mal obraz viac miest infarkt spôsobený embóliou od miesta endokarditídy, mohol by mať aj sprchovanie embólia do mozgu, čo vysvetľuje jeho počiatočnej prezentáciu s závratmi. Jeho mozog MRI ukázala akútna pravej strednej cerebrálnej tepny mŕtvice.
S podozrením na bakteriálnu endokarditídy doznievajúcej vzhľadom na jeho malignity a hyperkoagulabilitou a jeho obmedzené reakcie na antibiotiká, sa začal na nízku molekulovú hmotnosť heparínu tinzaparin liečiť svoje NBTE a celkové hyperkoagulačního stáť, a on nadviazal na onkologickom tímu pre chemoterapiu. Sériová hemokultúry zostal negatívny, a bol teda presunula z penicilínu G a gentamycínu na ciprofloxacín, gentamycín a vankomycínu liečenie možného kultúra-negatívna bakteriálna endokarditída. Avšak, jeho sériová hemokultúry zostávala po 17 dňoch inkubácie, a všetky antibiotiká boli zastavené a on zostal na antikoagulačnej s diagnózou NBTE.
Diskusia
To je prípad NBTE sekundárne karcinómom žalúdka (štádium IV) vo vopred zdravého mladého muža. Ten už skôr nemal žiadne príznaky, ako je chudnutie, horúčky, nočné potenie alebo zmeny v chuti do jedla alebo črevných pohybov. Infekčné príčinou jeho endokarditídu bol vylúčený po konzistentne negatívne sériových kultúrach, obmedzené reakciu na antibiotiká a pri pohľade na jeho základnom malígnym ochorením. Aj napriek tomu, že workup pre hyperkoagulačního štátu bol pozitívny na lupus antikoagulant a heterozygozity pre MTHFR
mutácií, tieto nálezy nemajú vysvetliť jeho prezentáciu, najmä preto, že jeho rodinná história je tiež negatívny na trombózy.
Patogenéze NBTE nie je úplne známy. Jedna hypotéza incriminates interleukíny a faktor nekrózy nádorov (TNF), vydanej sekundárne interakcie medzi monocyty alebo makrofágy a malígnych buniek [5, 6]. Táto verzia interleukínov a TNF spôsobí endoteliálny poškodenie a odlupovanie, čo môže viesť k trombogenů na chlopne povrchoch, rovnako ako iné miesta v krvnom riečisku [5, 6]. Krvných doštičiek a koagulačné faktory môžu byť tiež aktivované tejto interakcie, ktoré by mohli ďalej uľahčiť trombóza [5].
Tieto sterilné vegetácie pozostávajúce zo degeneruje doštičiek a fibrínových vlákien môže mať širokú škálu veľkostí, a neprítomnosť zápalové reakcie u miesto upevnenia robí veľmi drobivý, s tendenciou k oddeleniu ľahšie, než sú prítomné v infekčné endokarditídy [1-3, 7]. To môže viesť k infarktu v rôznych orgánoch, vrátane sleziny, obličiek, srdca a mozog [6, 8]. V skutočnosti, zdvih je obyčajne prvý Klinické prejavy NBTE [7].
Skutočný výskyt NBTE Nie je známe, [1]. To môže nastať v akomkoľvek type rakoviny s výnimkou mozgových nádorov [9]. Rakoviny pľúc, pankreasu, žalúdka a okrem adenokarcinómov neznámych primárne servery, sú najčastejšie malígne ochorenie spojené s NBTE [10]. Endokarditída a NBTE majú veľa spoločných rizikových faktorov. Preto je často možné klinicky zameniť tieto dva subjekty [2].
Podľa preskúmanie el-Shami a kol.
, Žiadne známky alebo symptómy sú špecifické pre NBTE, ale šelest u pacienta, je známe, že mať zhubné bujnenie by mala byť dôvodom lekárom, aby zvážila NBTE na diferenciálnej diagnostike. Všeobecne platí, že ak endokarditída je podozrenie u pacienta je známe, že majú históriu malignity a on /ona má žiadnu významnú reakciu na antibiotiká, lekár by mal zvážiť NBTE [1]. Podobne ako endokarditída, Esofageálny echokardiografia bolo preukázané, že sú citlivejšie na detekciu porastoch než TTE [1, 11].
Štúdie ukázali, že difúzia vážených imaging (DWI) MRI môže pomôcť rozlíšiť cardioembolic ťahy sekundárne infekčné endokarditídu z tie sekundárne NBTE. V zobrazovacej štúdie uskutočnenej v roku 2002, štyri vzory na DWI boli popísané u pacientov s opakujúce sa embolizácii mŕtvice v dôsledku bakteriálnej endokarditída alebo NBTE [7]. Tieto vzory sú nasledovné: vzorka 1, jeden lézie zodpovedajúce osamelé embolem; vzor 2, viac blízko seba lézie v jednom arteriálnej území; vzor 3, viac prerušovať šírené lézie; a vzor 4, pre malé a stredné alebo veľké lézie, ktorá bola šírená [7]. Tí, sekundárne k NBTE výstavnej vzoru 4, opísal ako násobok malé a stredné podniky či veľké šírené lézií, zatiaľ čo ťahy druhotných na endokarditída manifestu ako zmes všetkých štyroch vzorov [7].
Akonáhle NBTE je diagnostikovaná, mal dva hlavné ciele byť liečba základné malignity a systémovej antikoagulácie [1]. U všetkých foriem antikoagulačnej, nefrakcionovaný heparín (podkožný alebo intravenóznej), bolo preukázané, že je najúčinnejší pri znižovaní výskytu príhod. Low-nízkomolekulárny heparín bol tiež použitý a zdá sa, že sú účinné. antagonisti vitamínu K, ako je warfarín by nemal byť používaný ako sa zdajú byť neúčinné pri kontrole koagulopatiou v NBTE [1, 5]. Dôvodom zostáva neznámy. Pacienti s NBTE by mala zostať na neurčitú dobu antikoagulačnej [1].
U pacientov s potenciálne vytvrditeľné rakoviny a spojené s nádorom, koagulopatiou resekcii tumoru ako prvý terapeutické prednostne odstrániť príčinu koagulopatia by mala byť považovaná [12]. V prípade pretrvávajúcich príhod napriek antikoagulačnej a rakovinou potenciálne vyliečiteľné, zákroky na chlopniach možno považovať pred resekciu nádoru, aby sa minimalizovala škody spôsobené opakujúce sa embólie [12].
Závery
endokarditídy u pacienta bez ohľadu na vek skupina, najmä ten, kto je nereaguje na antibiotiká, by mala zvýšiť záujem o iné etiológie, ako okultné malignity. Je možné, že zhubný nádor by mohli najprv prejaviť so známkami a príznakmi tromboembolizmu, alebo len zriedka vo forme endokarditídy. Vzhľadom na to, že konanie NBTE a bakteriálna endokarditída sú odlišné, čo vyžaduje mať správne diagnózy.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta ďalší príbuzní na zverejnenie tohto prípadu správu a sprievodných obrázkov. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu.
Notes
Wassim Shatila, Alain Rizkallah prispelo rovnakou mierou na tejto práci.
Vyhlásenie
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrázkov
Nižšie sú uvedené odkazy na pôvodných predložených súborov autorov pre obrazy. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif autorov pôvodný súbor na obrázku 1 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.
Autori príspevkov
WS zhromaždené údaje potrebné pre prípad prezentáciu a bol hlavný prispievateľ v písomnej forme rukopis. AR pracoval na prehľade literatúry a bol hlavným prispievateľom pri písaní rukopisu. ES pracoval na prehľade literatúry a bol hlavným prispievateľom pri písaní rukopisu. AT bol zapojený do všetkých aspektov tohto prípadu správy. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Bouverets syndróm ako nezvyčajná príčina žalúdočné obštrukcie: kazuistika
• Predbežné výsledky o overenie novej metódy na meranie vnútrobrušného tlaku a žalúdočných zvyškový volume