endocardite trombótica não bacteriana como a única manifestação de câncer gástrico em estágio IV: um caso report

endocardite trombótica não bacteriana como a única manifestação de câncer gástrico em estágio IV: relato de caso da arte abstracta
Introdução
endocardite trombótica não bacteriana é muito rara complicação de malignidade e outros estados de hipercoagulabilidade. Ela descreve a deposição de pequenas vegetações estéreis lisas ou verrucóides nos folhetos da válvula, fazendo com que um quadro clínico semelhante ao de endocardite bacteriana. Os autores relataram neste caso, porque esta é uma primeira manifestação rara e incomum de malignidade em geral e do câncer gástrico em particular, com apenas alguns relatórios presentes na literatura.
Caso apresentação
Os autores apresentam um caso de um 36- o macho caucasiano anos de idade com câncer gástrico oculta cuja primeira e única manifestação foi endocardite trombótica não bacteriana causando infartos múltiplos órgãos extensas.
Conclusões
um endocardite não responde aos antibióticos deve levantar a suspeita de um tumor maligno oculto. A diferenciação entre uma endocardite infecciosa e uma endocardite trombótica não bacteriana irá causar uma mudança radical na gestão, que acabará por afectar o prognóstico do paciente.
Palavras-chave
Embolia Endocardite Nonbacterial não-infecciosa estômago neoplasias Thrombosis Introdução
Nonbacterial endocardite trombótica (NBTE) é uma entidade rara que descreve pequenas vegetações estéreis em válvulas cardíacas normais na ausência de uma infecção bacteriana no sangue [1-3]. Essa condição afeta mais comumente a válvula aórtica e, em menor medida, a válvula mitral ou ambos, e mais raramente as válvulas do lado direito [4].
Neste relato de caso, apresentamos um homem caucasiano de 36 anos de idade, previamente assintomática , que visitou nosso hospital com um quadro de endocardite, que acabou por ser não bacteriana e a primeira manifestação do câncer gástrico ocultismo.
a associação entre câncer e trombofilia é bem conhecida e descrita na literatura médica. Como revisto por el-Shami et al.
, Estima-se que os eventos tromboembólicos ocorrem em cerca de 15% dos pacientes com câncer, e evidência de tromboembolismo venoso aparecerá no exame pós-morte em 50% dos pacientes com uma doença subjacente [1 ]. associada a cancro trombofilia mais comumente se apresenta como o tromboembolismo venoso, mas também pode assumir a forma de tromboflebite migratória superficial (descrito por Trousseau em 1865), trombose arterial, coagulação intravascular disseminada, e ETNB que foi originalmente descrito por Ziegler, em 1888 [1, 2]. apresentação
caso
um homem caucasiano de 36 anos de idade apresentou-se ao nosso hospital após um episódio de pré-síncope. Ele sentiu-se tonto, enquanto no banheiro e saiu e deitou-se durante 15 minutos antes de a tontura diminuiu. Ele não relatou episódios semelhantes anteriores, bem como nenhuma história prévia de qualquer perda de consciência, estado pós-ictal, ou incontinência. Ele negou a perda de peso, suores noturnos e febre alta, mas relatou um episódio de calafrios algumas horas antes da apresentação. Ele apresentada diretamente ao nosso Departamento de Emergência (ED) a ser trabalhado. Uma semana antes da apresentação ele foi admitido para um hospital fora por dores no peito. Ele informou que o workup, incluindo cateterismo cardíaco, feito lá foi negativo por qualquer causa cardíaca, mas um ultra-som de seu abdômen mostrou ascite. Esta última descoberta levou-o a procurar o aconselhamento de um dos nossos gastroenterologistas que o viram e pediu uma tomografia computadorizada (TC) de sua pélvis abdômen e.
No ED, o exame físico foi significativa para taquicardia leve, de grau suave II /VI sopro sistólico de ejeção na borda esternal esquerda e hemorragia em estilhas em suas camas de prego. O resto de seu exame físico, incluindo exame neurológico, foi normal. ecocardiografia transtorácica portátil (ETT) mostrou uma vegetação de válvula mitral medindo 0,8 centímetros x 0,6 centímetros (Figura 1). A tomografia computadorizada do abdome e da pelve mostrou múltiplas lesões ósseas líticas, infartos esplênicos e renais, evidência de ascite maligna, assim como aglomeração omental. Ele foi iniciado em penicilina intravenosa G 2 milhões de unidades a cada 4 horas e 80 mg de gentamicina a cada 8 horas para endocardite bacteriana presuntivo, enquanto workup para o estado de hipercoagulabilidade e malignidade foi tomada. O painel de hipercoagulabilidade incluídos dímero-D, razão normalizada internacional, lactato desidrogenase (LDH), imunoglobulina anticardiolipina (Ig) G e IgM, antitrombina III, proteína C, proteína S, metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR
) pesquisa de mutações, e anticoagulantes de lúpus . O painel foi significativo para elevada dímero-D e LDH, heterozigosidade para MTHFR
mutação, e lúpus anticoagulante positivo, enquanto o resto do painel estava dentro dos limites normais. Além disso, os anticorpos anti-nucleares, e IgG anti-glicoproteína B2 e IgM também foram negativos. Como para o processamento malignidade, marcadores tumorais foram colhidas e foram significativos para o antigénio carcinoembrionário elevada e CA 19-9, enquanto alfa-fetoproteína e antigénio específico da próstata foram ambos normais. Figura 1 ecocardiograma transtorácico mostrando uma mitral vegetação folheto da válvula (seta).
Ele foi enviado para submeter aspirado por agulha fina (FNA) do bolo omental alguns dias mais tarde, eo resultado FNA mostrou adenocarcinoma. A colonoscopia foi feito e foi normal, mas esofagogastroduodenoscopia mostrou uma úlcera gástrica na curvatura maior no corpo gástrico a partir do qual foram retiradas biópsias. Os resultados da patologia mostrou adenocarcinoma gástrico indiferenciado
Poucos dias depois, ele foi submetido a uma imagem do cérebro por ressonância magnética (MRI) com base nas recomendações da equipe de neurologia.; eles estavam preocupados que, porque ele tinha uma foto de vários sites de enfarte devido a êmbolos a partir do site de endocardite, ele também pode ter o banho de êmbolos para o cérebro, o que explica sua apresentação inicial com tonturas. Seu cérebro MRI mostrou um acidente vascular cerebral média direita aguda da artéria cerebral.
Com a suspeita de endocardite bacteriana cedendo à luz de sua malignidade e hipercoagulabilidade, e com a sua resposta limitada aos antibióticos, ele foi iniciado na tinzaparina baixo peso molecular heparina para tratar sua NBTE e estado de hipercoagulabilidade, em geral, e foi seguido pela equipe de oncologia para a quimioterapia. hemoculturas seriadas manteve-se negativa, e ele foi, assim, mudou de penicilina G e gentamicina à ciprofloxacina, gentamicina e vancomicina tratamento possível endocardite bacteriana cultura negativa. No entanto, suas culturas seriadas de sangue manteve-se negativa após 17 dias de incubação, e todos os antibióticos foram parados e ele permaneceu na anticoagulação com o diagnóstico de NBTE.
Discussão
Este é um caso de NBTE secundária ao cancro gástrico metastático (estágio IV) em um jovem previamente saudável. Ele já teve há sintomas como perda de peso, febre, suores nocturnos, ou mudança no apetite ou evacuações. Uma causa infecciosa para a sua endocardite foi descartada após as culturas de série consistentemente negativas, resposta limitada aos antibióticos e tendo em vista a sua doença subjacente. Mesmo que o workup para um estado de hipercoagulabilidade foi positivo para lúpus anticoagulante e heterozigosidade para a MTHFR
mutação, estas descobertas não explicam sua apresentação, especialmente desde que sua história familiar também é negativo para eventos trombóticos.
A patogênese da NBTE não está totalmente compreendido. Uma hipótese incrimina interleucinas e factor de necrose tumoral (TNF), divulgado secundário para a interacção entre os monócitos ou macrófagos e células malignas [5, 6]. Esta libertação de TNF e interleucinas causará dano endotelial e desprendimento, o que pode levar a trombogénese em superfícies valvular, bem como outros sítios na corrente sanguínea [5, 6]. As plaquetas e os factores de coagulação também podem ser activadas por esta interacção que poderia facilitar ainda mais a trombose [5].
Essas vegetações estéreis que consistem em degeneração de plaquetas e cadeias de fibrina pode ter uma ampla gama de tamanhos, e a ausência de uma reacção inflamatória na local de fixação torna-os muito friável, com uma tendência para separar mais facilmente do que as presentes na endocardite infecciosa [1-3, 7]. Isto pode levar a enfartes em vários órgãos, incluindo o baço, rim, coração e cérebro [6, 8]. Na verdade, o curso é normalmente a primeira apresentação clínica da NBTE [7].
A verdadeira incidência de NBTE não é conhecido [1]. Pode ocorrer em qualquer tipo de cancro excepto tumores cerebrais [9]. Cancros do pulmão, do pâncreas e do estômago, para além de sítios adenocarcinomas primários desconhecidos, são as malignidades mais comuns associados com ETNB [10]. A endocardite infecciosa e NBTE têm muitos fatores de risco comuns. Por isso, muitas vezes é possível clinicamente confundir estas duas entidades [2].
De acordo com uma revisão por el-Shami et al.
, Sem sinais ou sintomas são específicos para NBTE, mas um murmúrio em um paciente conhecido por tem uma malignidade deve justificar o clínico a considerar NBTE no diagnóstico diferencial. Em geral, se a endocardite é suspeita em um paciente conhecido por ter uma história de malignidade e ele /ela não teve nenhuma resposta significativa aos antibióticos, o médico deve considerar NBTE [1]. Da mesma forma à endocardite infecciosa, ecocardiograma transesofágico foi mostrado para ser mais sensível na detecção de vegetações que TTE [1, 11].
Estudos têm demonstrado que a imagem ponderada em difusão (DWI) ressonância magnética pode ajudar a diferenciar cardioembólica cursos secundário à endocardite infecciosa de os secundários à NBTE. Em um estudo de imagem feito em 2002, quatro padrões de DWI têm sido descritos em pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais embólicos recorrentes devido à endocardite bacteriana ou NBTE [7]. Esses padrões são os seguintes: padrão 1, uma única lesão que corresponde a uma embolia solitário; padrão 2, lesões múltiplas espaçadas em um território arterial único; padrão 3, múltiplas lesões pontuam disseminada; e padrão 4, múltiplas lesões disseminadas pequenas e médias ou grandes [7]. Aqueles secundário a NBTE padrão de exposição 4, descrito como múltiplas pequenas e médias ou grandes lesões disseminadas, enquanto cursos secundários à endocardite infecciosa manifesta como uma mistura de todos os quatro padrões [7].
Uma vez NBTE é diagnosticada, os dois principais objetivos deve ser o tratamento da malignidade subjacente e anticoagulação sistémica [1]. Entre todas as formas de anticoagulação, heparina não fraccionada (subcutânea ou intravenosa) demonstrou ser o mais eficaz na redução da incidência de eventos embólicos. heparina de baixo peso molecular também tem sido utilizado e parece ser eficaz. antagonistas da vitamina K, tais como a varfarina não deve ser utilizado como parecem ser ineficazes no controlo da coagulopatia em ETNB [1, 5]. A razão para isso é desconhecido. Pacientes com NBTE deve permanecer na anticoagulação indefinidamente [1].
Em pacientes com câncer potencialmente curável e coagulopatia associada ao tumor, a ressecção do tumor, como primeira prioridade terapêutica para eliminar a causa da coagulopatia deve ser considerada [12]. Em casos de eventos embólicos persistentes apesar de anticoagulação e um cancro potencialmente curável, cirurgia valvular podem ser consideradas antes da ressecção do tumor para minimizar o dano causado pela êmbolos recorrente [12].
Conclusões
endocardite em um paciente de qualquer idade grupo, especialmente um que não são sensíveis aos antibióticos, é causa de preocupação para outras etiologias, como malignidade oculta. É possível que a malignidade pode primeiro se manifestar com sinais e sintomas de tromboembolismo, ou raramente em forma de endocardite. Tendo em conta que a gestão da NBTE e endocardite bacteriana são diferentes, este necessita ter o diagnóstico correto.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente next-of-kin para publicação deste relato de caso e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Notas
Wassim Shatila, Alain Rizkallah contribuíram igualmente para este trabalho.
Declarações
Autores 'original apresentada arquivos de imagens
Abaixo estão os links para os arquivos enviados originais dos autores para imagens. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif Autores 'arquivo original para a figura 1 Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Autores' contribuições
WS recolhidos os dados necessários para a apresentação do caso e foi um dos principais contribuintes por escrito o manuscrito. AR trabalhou na revisão da literatura e foi um dos principais contribuintes para escrever o manuscrito. ES trabalhou na revisão da literatura e foi um dos principais contribuintes para escrever o manuscrito. AT esteve envolvido em todos os aspectos deste relato de caso. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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