Abakterielle thrombotische Endokarditis als einzige Manifestation von Stadium IV Magenkrebs: ein Fallbericht

Abakterielle thrombotische Endokarditis als einzige Manifestation von Stadium IV Magenkrebs: a case report
Zusammenfassung
Einführung
abakterielle thrombotische Endokarditis ist eine sehr seltene Komplikation der Bösartigkeit und andere Hyperkoagulationszuständen. Es beschreibt die Abscheidung von kleinen sterilen glatt oder papillomatöse Vegetationen auf die Klappensegel, ein Krankheitsbild verursacht ähnlich der von bakterieller Endokarditis. Die Autoren berichteten, diesen Fall, weil dies eine seltene und ungewöhnliche erste Manifestation der Bösartigkeit ist im Allgemeinen und von Magenkrebs besonders, mit nur ein paar Berichte in der Literatur.
Fall Präsentation
Die Autoren einen Fall eines 36- präsentieren Jahre alten männlichen kaukasischen mit okkulten Magenkrebs, deren erste und einzige Manifestation war nonbacterial thrombotische Endokarditis verursacht umfangreiche Multi-Organ-Infarkten.
Schlussfolgerungen
eine Endokarditis reagiert nicht auf Antibiotika sollten den Verdacht auf eine okkulte Bösartigkeit erhöhen. Die Unterscheidung zwischen einer infektiösen Endokarditis und einer nonbacterial thrombotische Endokarditis wird eine radikale Veränderung in der Verwaltung führen, die schließlich die Prognose des Patienten beeinflussen.
Schlüsselwörter Embolism Endokarditis abakterielle Nichtinfektiöse Magentumoren Thrombosis Einführung
abakterielle thrombotische Endokarditis (NBTE) ist eine seltene Einheit, die kleinen sterilen Vegetationen auf normale Herzklappen in Abwesenheit einer bakteriellen Infektion im Blut [1-3] beschrieben. Diese Bedingung betrifft am häufigsten die Aortenklappe und in geringerem Maße auch die Mitralklappe oder beides und seltener die rechtsseitige Ventile [4].
In diesem Fall Bericht stellen wir eine 36-jährige kaukasischen männlich, vorher asymptomatischen , der unser Krankenhaus mit einem Bild von Endokarditis besucht, die nonbacterial und die erste Manifestation der okkulten Magenkrebs erwiesen. die Assoziation zwischen Krebs und Thrombophilie
ist gut bekannt und in der medizinischen Literatur beschrieben. Wie rezensiert von el-Shami et al.
, Wird geschätzt, dass thromboembolische Ereignisse in etwa 15% der Patienten mit Krebs auftreten und den Nachweis von venösen Thromboembolien bei Obduktion in 50% der Patienten mit einer zugrundeliegenden Malignität erscheint [1 ]. Krebs-assoziierte Thrombophilie meisten präsentiert gemeinhin als venöse Thromboembolie, aber es kann auch, arterielle Thrombose, disseminierte intravaskuläre Koagulation und NBTE die Form der wandernden oberflächlicher Thrombophlebitis (von Trousseau 1865 beschrieben) nehmen, die ursprünglich von Ziegler im Jahre 1888 beschrieben wurde [1, 2].
Fall Präsentation
eine 36-jährige kaukasischen männlichen präsentiert in unsere Klinik nach einer Episode von Präsynkope. Er fühlte sich benommen, während im Bad und stieg aus und legte sich für 15 Minuten, bevor der Schwindel nachließ. Er berichtete über keine früheren ähnlichen Folgen, sowie keine vorherige Geschichte einer anfallsartige Aktivität, postiktale Zustand oder Inkontinenz. Er leugnete Gewichtsverlust, Nachtschweiß und hoher Grad Fieber aber berichtet, eine Episode von Schüttelfrost ein paar Stunden vor der Präsentation. Er stellte sich direkt an unsere Emergency Department (ED) aufgearbeitet werden. Eine Woche vor der Präsentation wurde er in einem außerhalb des Krankenhauses für Schmerzen in der Brust zugelassen. Er berichtete, dass die Aufarbeitung, einschließlich Herz-Katheterisierung, es war negativ für jede kardiale Ursache getan, aber ein Ultraschall von seinem Bauch Aszites zeigte. Dieser letztere Befund veranlasste ihn, den Rat eines unserer Gastroenterologen zu suchen, die ihn sahen und ordnete eine Computertomographie (CT) von seinem Bauch und Becken.
Im ED, seine körperliche Untersuchung signifikant war für milde Tachykardie, weiche Note II /VI systolischen Auswurf Murmeln auf der linken Seite Sternalrand und Splitterblutungen in seinem Nagelbetten. Der Rest seiner körperlichen Untersuchung, einschließlich neurologische Untersuchung war normal. Tragbare transthorakale Echokardiographie (TTE) zeigte eine Mitralklappe Vegetation Messung 0.8cm x 0.6cm (Abbildung 1). Ein CT-Scan seines Abdomen und Becken zeigte mehrere lytische Knochenläsionen, Milz- und Niereninfarkte, Nachweis von malignem Aszites sowie omental Anbackungen. Er wurde alle 8 Stunden für vermutliche bakterielle Endokarditis alle 4 Stunden und Gentamicin 80mg bei intravenöser Penicillin G 2 Millionen Einheiten begonnen, während der Aufarbeitung für Hyperkoagulabilität und Bösartigkeit genommen wurde. Die hypercoagulability Panel enthalten D-Dimer, International Normalized Ratio, Laktat-Dehydrogenase (LDH), Antikardiolipin Immunglobulin (Ig) G und IgM, Antithrombin III, Protein C, Protein S, Methylenetetrahydrofolat (MTHFR
) Mutationsscreening und Lupusantikoagulantien . Die Platte war signifikant für erhöhte D-Dimer und LDH, Heterozygotie für MTHFR
Mutation und positive Lupus Antikoagulans, während der Rest der Platte innerhalb der normalen Grenzen war. Zusätzlich antinukleären Antikörpern und anti-B2-Glycoprotein IgG und IgM waren ebenfalls negativ. Wie für die Malignität Aufarbeitung wurden Tumormarker genommen und waren signifikant für erhöhten karzinoembryonales Antigen und CA 19-9, während alpha-Fetoprotein und Prostata-spezifisches Antigen waren beide normal. Abbildung 1 Transthorakale Echokardiogramm eine Mitralklappensegel Vegetation zeigt (Pfeil).
Er schickte ein paar Tage später feinen Nadel aspirieren (FNA) der omental Kuchen zu unterziehen, und das FNA Ergebnis zeigte Adenokarzinom. Koloskopie wurde getan und war normal, aber esophagogastroduodenoscopy zeigte ein Magengeschwür an der größeren Krümmung im Magenkörper, aus denen wurden Biopsien entnommen. Die Pathologie Ergebnisse zeigten, undifferenzierte Adenokarzinom des Magens
Ein paar Tage später wurde er ein Gehirn Magnetresonanztomographie unterzogen (MRI), basierend auf den Empfehlungen der Neurologie-Team. sie waren besorgt, dass, weil er aufgrund von Embolien von der Website von Endokarditis ein Bild von mehreren Standorten von Infarkt hatte er auch das Duschen von Embolien zu seinem Gehirn haben könnten, so seine erste Präsentation mit Schwindel zu erklären. Sein Gehirn MRT zeigte eine akute rechten Arteria cerebri media Schlaganfall.
Mit dem Verdacht auf bakterielle Endokarditis Abklingen in Licht seiner Bösartigkeit und Hyperkoagulabilität, und mit seiner begrenzten Reaktion auf Antibiotika, wurde er auf dem mit niedrigem Molekulargewicht Heparin Tinzaparin gestartet seine NBTE und insgesamt Hyperkoagulabilität zu behandeln, und er wurde von der Onkologie-Team für die Chemotherapie weiterverfolgt. Serienblutkulturen negativ blieb, und er war so von Penicillin G und Gentamicin zu Ciprofloxacin, Gentamycin verschoben und Vancomycin-Behandlung möglich kulturnegative bakterielle Endokarditis. Doch seine serielle Blutkulturen negativ blieb nach 17 Tagen Inkubation und alle Antibiotika wurden gestoppt, und er blieb auf Antikoagulation mit der Diagnose von NBTE.
Diskussion
Dies ist ein Fall von NBTE sekundär zu metastasierendem Magenkrebs (Stadium IV) in einer zuvor gesunden jungen Mann. Er hat bisher keine Symptome wie Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß hatte, oder Appetit oder Stuhlgang. Eine infektiöse Ursache für seine Endokarditis wurde nach durchweg negativen Serien Kulturen, begrenzte Reaktion auf Antibiotika und im Hinblick auf seine zugrundeliegenden Malignität ausgeschlossen. Auch wenn die Aufarbeitung für eine Hyperkoagulabilität für Lupus-Antikoagulans und Heterozygotie für die Mutation
MTHFR positiv war, diese Ergebnisse nicht erklären, seine Präsentation, zumal seine Familiengeschichte für thrombotische Ereignisse auch negativ ist.
Die Pathogenese der NBTE ist nicht vollständig verstanden. Eine Hypothese belastendes Interleukine und Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), veröffentlicht Sekundär der Wechselwirkung zwischen Monozyten oder Makrophagen und maligne Zellen [5, 6]. Diese Version von Interleukine und TNF verursacht Endotheleinrisses und Häutung, die Thrombenbildung auf valvular Oberflächen sowie anderen Seiten im Blut [5, 6] führen kann. Die Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren können auch durch diese Wechselwirkung aktiviert werden, die weitere Thrombose erleichtern könnte [5].
Diese sterile Vegetationen, bestehend aus degenerierten Plättchen und Fibrinsträngen kann eine breite Palette von Größen haben, und das Fehlen einer entzündlichen Reaktion bei der Stelle der Befestigung macht sie sehr bröckelig, mit einer Tendenz leichter in infektiöser Endokarditis zu lösen als die [1-3, 7]. Dies kann zu Infarkten in verschiedenen Organen führen, einschließlich der Milz, Niere, Herz und Gehirn [6, 8]. In der Tat, Schlaganfall ist in der Regel die erste klinische Präsentation von NBTE [7].
Die wahre Inzidenz von NBTE ist nicht bekannt [1]. Es kann in jeder Art von Krebs, außer Hirntumoren [9] auftreten. Krebserkrankungen der Lunge, Pankreas und Magen, zusätzlich zu Adenokarzinome unbekannter Primärseiten, sind die häufigsten mit NBTE assoziiert Malignitäten [10]. Infektiöser Endokarditis und NBTE haben viele gemeinsame Risikofaktoren. Daher ist es oft möglich, klinisch diese beiden Einheiten verwechseln [2].
Nach einer Überprüfung durch el-Shami et al.
, Sind keine Anzeichen oder Symptome für NBTE spezifisch, sondern ein Raunen bei einem Patienten bekannt haben eine Malignität sollte es dem Kliniker zu prüfen NBTE auf die Differentialdiagnose rechtfertigen. wenn Endokarditis in einem Patienten vermutet wird bekannt Im allgemeinen ist eine Geschichte der Malignität zu haben und er /sie keine signifikante Reaktion auf Antibiotika gehabt hat, sollte der Arzt NBTE betrachten [1]. Ähnlich wie bei infektiöser Endokarditis hat transösophageale Echokardiographie wurde bei der Aufdeckung von Vegetationen als TTE sein empfindlicher gezeigt [1, 11].
Studien haben gezeigt, dass die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) MRT helfen kardioembolischen unterscheiden können streicht sekundär zu infektiösen Endokarditis aus jene sekundär zu NBTE. In einer Abbildungsstudie 2002 durchgeführt, vier Muster auf DWI wurden bei Patienten auftreten rezidivierenden embolischen Schlaganfällen aufgrund bakterieller Endokarditis oder NBTE [7] beschrieben. Diese Muster sind die folgenden: Muster 1, eine einzige Läsion zu einem einsamen Embolie entspricht; Muster 2, mehrere eng beieinander liegenden Läsionen in einem einzigen arteriellen Gebiet; Muster 3, mehrere punctuate disseminierte Läsionen; und Muster 4, mehrere kleine und mittlere oder große disseminierte Läsionen [7]. Diejenigen, sekundär zu NBTE zeigen Muster 4, beschrieben als mehrere kleine und mittlere oder große disseminierte Läsionen, während Hüben sekundär zu infektiösen Endokarditis manifestieren sich als eine Mischung aus allen vier Muster [7].
Sobald NBTE diagnostiziert wird, die beiden primären Ziele sollten sein, die Behandlung der zugrunde liegenden Malignität und systemische Antikoagulation [1]. Unter allen Formen der Antikoagulation wurde unfraktioniertes Heparin (subkutan oder intravenös), die am wirksamsten bei der Verringerung der Häufigkeit von Embolien erwiesen. Niedrigmolekulares Heparin ist auch verwendet worden und scheint wirksam zu sein. Vitamin K Antagonisten wie Warfarin, sollten nicht verwendet werden, da sie bei der Kontrolle der Gerinnungsstörung in NBTE ineffektiv zu sein scheinen [1, 5]. Der Grund dafür ist unbekannt. Patienten mit NBTE sollte auf unbestimmte Zeit auf Antikoagulation bleiben [1].
Bei Patienten mit potenziell heilbar Krebs und Tumor-assoziierten Gerinnungsstörung, Tumor-Resektion als erste therapeutische Priorität die Ursache der Gerinnungsstörung zu beseitigen, sollte [12] betrachtet werden. Bei anhaltendem embolischer Ereignisse trotz Antikoagulation und eine potenziell heilbaren Krebs kann valvular Operation Tumorresektion vor erachtet werden, die Schäden, die durch rezidivierende Embolien [12] zu minimieren.
Schlussfolgerungen
Endokarditis bei einem Patienten jeden Alters Gruppe, vor allem derjenige, der nicht reagierende gegen Antibiotika ist, sollte die Sorge um andere Ursachen wie okkulte Bösartigkeit erhöhen. Es ist möglich, dass Bösartigkeit zuerst mit Anzeichen und Symptome von Thromboembolien, oder nur selten in Form von Endokarditis manifestieren könnte. Da das Management von NBTE und bakterielle Endokarditis unterschiedlich sind, erfordert dies die richtige Diagnose zu müssen.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung von den Patienten der nächsten von Angehörigen für die Veröffentlichung dieser Fallbericht und die begleitenden Bilder erhalten. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift verfügbar ist.
Hinweise
Wassim Shatila trug Alain Rizkallah gleichermaßen zu dieser Arbeit.
Erklärungen
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
Hier sind die Links zu den Original eingereichten Dateien für Bilder der Autoren. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif Autoren Originaldatei für Abbildung 1 Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
WS die gesammelten Daten für den Fall Präsentation erforderlich und war ein wesentlicher Faktor schriftlich das Manuskript. AR arbeitete an der Literatur und war ein wichtiger Faktor in das Manuskript zu schreiben. ES arbeitete an der Literatur und war ein wichtiger Faktor in das Manuskript zu schreiben. AT wurde in allen Aspekten dieses Fallberichts beteiligt. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

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