Nonbacterial trombotische endocarditis als de enige manifestatie van fase IV maagkanker: een zaak report

nonbacterial trombotische endocarditis als de enige manifestatie van fase IV maagkanker: een case report
De abstracte Inleiding
nonbacterial trombotische endocarditis is een zeer zeldzame complicatie van kanker en andere hypercoaguleerbare staten. Het beschrijft de afzetting van steriel glad of verrucoid vegetaties op de klepbladen, waardoor een ziektebeeld vergelijkbaar met die van bacteriële endocarditis. De auteurs meldde dit geval, want dit is een zeldzame en ongewone eerste manifestatie van maligniteit in het algemeen en van maagkanker in het bijzonder, met slechts een paar rapporten die aanwezig zijn in de literatuur.
Case presentatie
de auteurs een geval van een 36- presenteren -jarige blanke man met occulte maagkanker waarvan de eerste en enige manifestatie was nonbacterial trombotische endocarditis veroorzaken van grootschalige multi-orgel infarcten.
Conclusies
een endocarditis niet reageert op antibiotica moet het vermoeden van een occulte maligniteit verhogen. Onderscheid te maken tussen een infectieuze endocarditis en een nonbacterial trombotische endocarditis zal een radicale verandering in het beheer die uiteindelijk zal invloed hebben op de prognose van de patiënt veroorzaken.
Sleutelwoorden
embolie Endocarditis nonbacterial Noninfective Maag tumoren Trombose Inleiding
nonbacterial trombotische endocarditis (NBTE) is een zeldzame entiteit die steriel vegetaties beschrijft normale hartkleppen bij afwezigheid van een bacteriële infectie in het bloed [1-3]. Deze aandoening treft vooral de aortaklep en in mindere mate de mitralisklep of beide en meer zelden rechtszijdige kleppen [4].
In dit geval is presenteren we een 36-jarige blanke man, eerder asymptomatische , die een bezoek aan ons ziekenhuis met een foto van endocarditis, die bleek nonbacterial en de eerste manifestatie van occulte maagkanker te zijn. Ondernemingen de associatie tussen kanker en trombofilie is algemeen bekend en in de medische literatuur beschreven. Zoals beoordeeld door el-Shami et al.
, Wordt geschat dat trombo-embolische gebeurtenissen plaatsvinden in ongeveer 15% van de patiënten met kanker, en het bewijs van veneuze trombo-embolie zal verschijnen op post mortem onderzoek in 50% van de patiënten met een onderliggende maligniteit [1 ]. Kankergeassocieerde trombofilie meestal presenteert als veneuze tromboembolie, maar het kan ook de vorm van migrerende oppervlakkige tromboflebitis (door TROUSSEAU beschreven in 1865), arteriële trombose, gedissemineerde intravasculaire coagulatie nemen en NBTE die oorspronkelijk door Ziegler werd beschreven in 1888 [1, 2].
Case presentatie
een 36-jarige blanke man voorgesteld aan ons ziekenhuis na een episode van presyncope. Hij voelde zich duizelig, terwijl in de badkamer en stapte uit en ging liggen gedurende 15 minuten voor de duizeligheid verdwenen. Hij meldde geen eerdere soortgelijke episodes, evenals geen voorgeschiedenis van elk beslag-achtige activiteit, postictale staat, of incontinentie. Hij ontkende gewichtsverlies, nachtelijk zweten, en hoge koorts, maar meldde één episode van koude rillingen een paar uur voorafgaand aan de presentatie. Hij direct voorgelegd aan onze Emergency Department (ED) worden opgewerkt. Een week voorafgaand aan de presentatie werd hij toegelaten tot een buiten het ziekenhuis voor pijn op de borst. Hij meldde dat de opwerking, met inbegrip hartkatheterisatie, er gedaan was negatief voor eventuele cardiale oorzaak, maar een echo van zijn buik toonde ascites. Deze laatste bevinding bracht hem naar het advies van een van onze gastro-enterologen, die hem zag en bestelde een computertomografie (CT) scan van zijn buik en bekken te zoeken.
In het ED, zijn lichamelijk onderzoek was belangrijk voor milde tachycardie, zachte kwaliteit II /VI systolische ejectiegeruis links borstbeen grens, en splinterbloedingen in zijn nagel bedden. De rest van zijn lichamelijk onderzoek, waaronder neurologisch onderzoek, was normaal. Draagbare transthoracale echocardiografie (TTE) vertoonde een mitralisklep vegetatie meten 0.8cm x 0.6cm (figuur 1). Een CT-scan van zijn buik en bekken toonde meerdere lytische botlaesies, milt en nieren infarcten, bewijs van maligne ascites, en omental samenbakken. Hij is gestart op intraveneuze penicilline G 2 miljoen eenheden om de 4 uur en gentamicine 80 mg om de 8 uur voor vermoedelijke bacteriële endocarditis, terwijl de opwerking voor hypercoagulabele staat en maligniteit werd genomen. De hypercoagulability panel opgenomen D-dimeer, internationale genormaliseerde ratio, lactaat dehydrogenase (LDH), anticardiolipin immunoglobuline (Ig) G en IgM, antitrombine III, proteïne C, proteïne S, methyleentetrahydrofolaat reductase (MTHFR
) mutatie screening, en lupus anticoagulantia . Het paneel was significant voor verhoogde D-dimeer en LDH, heterozygotie voor MTHFR
mutatie, en positieve lupus antistollingsmiddel, terwijl de rest van het panel was binnen de normale grenzen. Bovendien antinucleaire antilichamen en anti-B2 glycoproteïne IgG en IgM waren ook negatief. Voor de opwerking maligniteit, werden tumormarkers genomen en waren significant voor verhoogde carcino-antigeen en CA 19-9, terwijl a-foetoproteïne en prostaatspecifiek antigeen waren zowel normale. Figuur 1 Transthoracale echocardiogram toont een mitralisklep folder vegetatie (pijl).
Hij werd gestuurd naar fijne naald aspiratie (FNA) van de omental taart ondergaan een paar dagen later, en de FNA resultaat toonde adenocarcinoom. Colonoscopie gedaan en was normaal, maar gastroscopie toonde een maagzweer bij de grotere kromming van de maag van waaruit biopten werden genomen. De pathologie resultaten toonden ongedifferentieerde adenocarcinoom
Een paar dagen later onderging hij een brain magnetic resonance imaging (MRI) op basis van de aanbevelingen van de neurologie team.; ze waren bang dat omdat hij een foto van meerdere sites van infarct als gevolg van embolie van de plaats van endocarditis had, zou hij ook douchen van embolie aan zijn hersenen, waardoor zijn eerste presentatie met duizeligheid uit te leggen. Zijn hersenen MRI toonde een acute rechts midden cerebrale slagader beroerte. Hotels met de verdenking van bacteriële endocarditis verzakken in het licht van zijn kwaadaardigheid en hypercoagulability, en met zijn beperkte respons op antibiotica, werd hij begon op de laag moleculair gewicht heparine tinzaparin zijn NBTE en de algehele hypercoagulabele staat te behandelen, en hij werd opgevolgd door de oncologie team voor chemotherapie. Serial bloedkweken bleven negatief, en hij werd dus verschoven van penicilline G en gentamicine voor ciprofloxacine, gentamicine en vancomycine behandelen mogelijke cultuur-negatieve bacteriële endocarditis. Echter, zijn seriële bloedkweken negatief bleef na 17 dagen van incubatie, en alle antibiotica werden tegengehouden en hij bleef op antistolling met de diagnose van NBTE.
Discussion
Dit is een geval van NBTE secundair aan uitgezaaide maagkanker (stadium IV) in een voorheen gezonde jonge man. Hij heeft eerder had geen symptomen zoals gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, of een verandering in eetlust of stoelgang. Een besmettelijke oorzaak voor zijn endocarditis werd uitgesloten na consequent negatief seriële culturen, beperkte respons op antibiotica en in het licht van zijn onderliggende maligniteit. Hoewel de opwerking voor een hypercoagulabele staat positief voor lupus antistollingsmiddel en heterozygositeit voor de MTHFR
mutatie was, zijn deze bevindingen niet zijn presentatie uit te leggen, vooral omdat zijn familie geschiedenis is ook negatief voor trombotische. Ondernemingen De pathogenese van NBTE wordt niet volledig begrepen. Een hypothese belastende interleukinen en tumornecrosefactor (TNF), vrijgegeven secundair aan de interactie tussen monocyten of macrofagen en kwaadaardige cellen [5, 6]. Deze versie van interleukinen en TNF zal endotheliale schade en vervelling, wat kan leiden tot trombogenese op valvulaire oppervlakken en andere plaatsen in de bloedbaan veroorzaken [5, 6]. Bloedplaatjes en stollingsfactoren kan ook worden geactiveerd door deze interactie die verder zou kunnen vergemakkelijken trombose [5].
Deze steriele vegetaties bestaande uit ontaarden bloedplaatjes en fibrine strengen kan een breed scala van maten hebben, en de afwezigheid van een ontstekingsreactie in het bindingsplaats zijn deze zeer bros, met een neiging om gemakkelijker dan de aanwezigen in infectieuze endocarditis los [1-3, 7]. Dit kan leiden tot infarcten in verschillende organen, zoals de milt, nier, hart en hersenen [6, 8]. In feite, beroerte is vaak de eerste klinische presentatie van NBTE [7]. Ondernemingen De incidentie van deze NBTE is niet bekend [1]. Het kan in elke vorm van kanker behalve hersentumoren [9]. Kanker van de longen, pancreas en maag, alsook adenocarcinomen van onbekende primaire plaatsen, zijn de meest voorkomende kwaadaardige ziekten geassocieerd met NBTE [10]. Infectieuze endocarditis en NBTE hebben veel gemeenschappelijke risicofactoren. Daarom is het vaak mogelijk om klinisch te verwarren deze twee entiteiten [2].
Volgens een toetsing door el-Shami et al.
, Geen tekenen of symptomen zijn specifiek voor NBTE, maar morren bij een patiënt bekend is hebben een maligniteit dient de arts garandeert u NBTE overwegen op de differentiële diagnose. In het algemeen, als endocarditis vermoed wordt bij een patiënt bekend om een ​​geschiedenis van maligniteit en hij /zij heeft geen noemenswaardige reactie op antibiotica gehad, dient de arts NBTE overwegen [1]. Net als endocarditis besmettelijk is transesophageal echocardiografie aangetoond gevoeliger bij het opsporen van vegetaties dan TTE [1, 11] te zijn.
Studies hebben aangetoond dat diffusie-gewogen beeldvorming (DWI) MRI kan helpen differentiëren cardio slagen secundair aan endocarditis besmettelijk vanaf die secundair aan NBTE. In een imaging studie uitgevoerd in 2002, zijn er vier patronen op DWI is beschreven bij patiënten met terugkerende embolische beroerte te wijten aan bacteriële endocarditis of NBTE [7]. Deze patronen zijn: patroon 1, een enkele laesie overeenkomt met een solitair embolie; patroon 2, meerdere dicht bij elkaar gelegen laesies in een enkele arteriële grondgebied; patroon 3, multiple puntlaesies verspreid laesies; en het patroon 4, meerdere kleine en middelgrote of grote verspreide laesies [7]. Die secundair aan NBTE tentoonstelling patroon 4, beschreven als meerdere kleine en middelgrote of grote uitgezaaide laesies, terwijl slagen secundair aan endocarditis manifest besmettelijk als een mix van alle vier patronen [7].
Zodra NBTE wordt gediagnosticeerd, de twee belangrijkste doelen moeten als behandeling van de onderliggende maligniteit en systemische anticoagulatie [1]. Met andere vormen van antistolling heeft ongefractioneerde heparine (subcutaan of intraveneus) blijkt het meest effectief bij het verminderen van de incidentie van embolische gebeurtenissen zijn. Laag molecuulgewicht heparine is ook gebruikt en blijkt effectief te zijn. Vitamine K antagonisten zoals warfarine mogen niet worden gebruikt als ze lijken niet effectief bij het beheersen van de coagulopathie in NBTE zijn [1, 5]. De reden daarvoor is onbekend. Patiënten met NBTE aanblijven anticoagulatie oneindig [1].
Bij patiënten met mogelijk uithardbare kanker en tumor-geassocieerde coagulopathie, tumorresectie een eerste therapeutisch prioriteit eerst het probleem van de coagulopathie moet worden beschouwd [12]. In geval van aanhoudende embolische gebeurtenissen ondanks antistolling en een potentieel te genezen van kanker, kan klepchirurgie voorafgaand aan de tumor resectie worden overwogen om de schade veroorzaakt door de steeds terugkerende embolie [12] minimaliseren.
Conclusies
endocarditis bij een patiënt van elke leeftijd groep, in het bijzonder degene die reageert niet op antibiotica, moet de zorg voor andere etiologieën zoals occulte maligniteit verhogen. Het is mogelijk dat maligniteit eerste gezicht zou manifesteren met tekenen en symptomen van trombo-embolie, of zelden in de vorm van endocarditis. Gezien het feit dat het beheer van NBTE en bacteriële endocarditis zijn verschillend, dit vereist het hebben van de juiste diagnose.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt next-van-kin voor de publicatie van deze zaak verslag en de bijbehorende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift.
Notes
Wassim Shatila, Alain Rizkallah eveneens bijgedragen aan dit werk.
Verklaringen
Authors 'origineel ingediend -bestanden voor beelden
Hieronder staan ​​de links naar originele ingediende dossiers van de auteurs voor afbeeldingen. 13256_2014_2890_MOESM1_ESM.tif Authors 'originele bestand voor figuur 1 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Auteurs bijdragen
WS verzameld die nodig zijn voor het geval de presentatie van gegevens en was een belangrijke bijdrage in het schrijven het manuscript. AR gewerkt aan de literatuurstudie en was een belangrijke bijdrage in het schrijven van het manuscript. ES gewerkt aan de literatuurstudie en was een belangrijke bijdrage in het schrijven van het manuscript. AT was betrokken bij alle aspecten van deze casus. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Bouverets syndroom als een ongewone oorzaak van maag obstructie: een case report
• Voorlopige resultaten betreffende de validatie van een nieuwe werkwijze voor het meten van intra-abdominale druk en maag restvolume