Palliativ distala gastrektomi ger ingen överlevnadsfördel över gastrojejunostomy för magsäckscancer med utlopp obstruktion: retrospektiv analys av en 11-årig experience

palliativ distala gastrektomi ger ingen överlevnadsfördel över gastrojejunostomy för magsäckscancer med avflödeshinder: retrospektiv analys av en 11-års erfarenhet
Sammanfattning
bakgrund
Antingen palliativ distala gastrektomi eller gastrojejunostomy är de första behandlingsalternativ för lokalt avancerad magsäckscancer med utlopp obstruktion när botande uppsåt resektion inte är möjlig. Eftersom kemoterapi är grunden för inoperabel magcancer, är den kliniska värdet av palliativ distala gastrektomi kontroversiell.
Metoder
Vi granskade i efterhand de kliniska data för patienter med magsäckscancer med utlopp obstruktion behandlas vid vår institution mellan januari 2002 och december 2012. Vi jämförde de kliniska resultaten av palliativ distala gastrektomi med de gastrojejunostomy patienter och de faktorer som påverkar överlevnad utvärderades.
Resultat
valfri palliativ distala gastrektomi och gastrojejunostomy utfördes i 18 och 25 patienter. Medianöverlevnaden gånger i gastrojejunostomy och palliativa distala gastrektomi grupperna var statistiskt ekvivalent med 8,8 och 8,3 månader (p
= 0,73), trots de mer lokalt avancerade tumörer i gastrojejunostomy jämfört med den palliativa distala gastrektomi grupp. En multivariat Cox regressionsanalys visade frånvaro av postoperativ kemoterapi och högre postoperativ komplikation grade att vara förknippade med sämre kliniska resultaten.
Slutsatser
palliativ distala gastrektomi erbjuder varken överlevnad eller palliativ fördel jämfört med gastrojejunostomy. Minimera sjuklighet av intervention för utlopps obstruktion, följt av kemoterapi, verkar vara den optimala initiala strategi för obotlig magsäckscancer med utlopp obstruktion.
Nyckelord
Gastric cancer med avflödeshinder Gastrojejunostomy Palliativ distala gastrektomi Bakgrund
Gastric cancer med avflödeshinder (GCOO) är en lokalt avancerad malignitet kännetecknas av tumörväxt. GCOO är också associerat med utåt tumörtillväxt och invasion, vilket framgår av 47% av GCOO visar direkt invasion av närliggande organ [1]. Ännu viktigare, GCOO metastaserar frekvent till lymfkörtlarna (93%), bukhinnan (34%), och lever (15%) [1], vilket tyder på en systemiskt avancerad tumör. Patienter med GCOO hade sämre kliniska resultat än de utan avflödeshinder även efter kurativ resektion [2].
Även kemoterapi är i allmänhet grunden för behandling av framskriden sjukdom, symptom i samband med GCOO, såsom illamående, kräkningar och dålig närings status på grund av nedsatt födointag, hindra administrering av orala regimer. De flesta kliniska prövningar av palliativ kemoterapi för avancerad /återkommande magsäckscancer utesluta dessa patienter [3-5] som kemoterapeutiska regimer består vanligen av den muntliga fluoropyrimidin derivatet S-1 /capecitabin, ensamt eller i kombination med andra läkemedel. Därför bör den initiala ledningen steget för utlopps obstruktion vara brådskande kirurgisk eller endoskopisk lindring av obstruktiva symtom, följt av systemisk kemoterapi.
När vi väljer en kirurgisk metod för en GCOO patient och sedan identifiera en faktor som gör tumören obotlig, baserat på inspektion av laparotomi /laparoskopi, vad är det bästa tillvägagångssättet? Resektion uppgift ger en 3-5 månaders överlevnad jämfört med icke-resektion och 8 månader övergripande även i palliativ inställning, så att palliativ gastrektomi, om möjligt, ansågs länge vara det bästa alternativet för obotlig GCOO [1, 6, 7] . Emellertid har denna syn förändrats under det senaste decenniet. Nyligen medianöverlevnadstiden (MST) efter palliativ gastrektomi har successivt ökat och har nu nått nästan 1 år enligt litteraturen [8-11]. Denna överlevnad förbättring kan troligen tillskrivas den senaste utvecklingen av kemoterapi för inoperabel avancerad /återkommande magsäckscancer ger MST av ett år eller längre [5, 12, 13]. Det är anmärkningsvärt att förekomsten av postoperativ kemoterapi är en god indikator på förlängd överlevnad efter cytoreduktiv palliativ gastrektomi [8-11].
Enligt studieresultaten för närvarande tillgängliga, fortsätter diskussionen om huruvida icke-läkande gastrektomi följt av systemisk kemoterapi eller kemoterapi utan gastrektomi är mest lämpliga för obotlig GCOO. Vi utvärderade kliniska resultat med hjälp av vår kohort med obotlig GCOO att bestämma den optimala förfarandet för denna sjukdom enhet i den aktuella studien.
Metoder
Patient befolkningen
Mellan januari 2002 och december 2012, totalt 1,531 patienter med magsäcks cancer behandlades vid Institutionen för kirurgi, The University of Tokyo. Bland dessa 1,531 patienter, 97 (6,3%) hade diagnosen GCOO, och vi över sina kliniska register i efterhand. GCOO definieras som en avancerad magsäckscancer uppkommer från den distala tredjedelen av magen med symtom som illamående, kräkningar, eller oförmåga att konsumera en vanlig kost. Även om patienter inte lider dessa symptom, endoskopiskt beprövade massiv matrester i magen eller oförmåga att passera endoskopet i tolvfingertarmen anses representera GCOO. Fem patienter med utlopp obstruktion på grund av progressiv primär sjukdom efter kemoterapi fel uteslöts. Resterande 92 patienter utgjorde hela kohorten med GCOO.In vår kohort var R0 och R1 resektioner uppnås 22 och 6 patienterna. Bland de återstående 64, 3 patienter genomgick krisinsatser (1 gastrektomi och två gastrojejunostomy (GJ)) för perforering eller okontrollerad blödning från en magcancer. Explorativ laparotomi /iscensättning laparoskopi och utfodring jejunostomi utfördes för 4 och 3 patienterna. Kemoterapi var den inledande behandlingen i 8 patienter. Total gastrektomi utfördes i 3 patienter med palliativ uppsåt. De återstående 43 patienter som fick GJ eller palliativ distala gastrektomi (PDG) utvärderades i denna studie (figur 1). Vår protokoll godkändes av den etiska kommittén på medicinska fakulteten, University of Tokyo. Figur 1 CONSORT schema för denna studie. Vi granskade i efterhand 25 gastrojejunostomy fall och 18 palliativa distala gastrektomi fall. DG, Distal gastrektomi; GCOO, magsäckscancer med utlopp obstruktion; GJ, Gastrojejunostomy; TG, Total gastrektomi.
GJ och PDG utfördes i 25 och 18 patienter. Postoperativa komplikationer klassificerades enligt Clavien-Dindo systemet [14]. Komplikationer av klass 2 eller högre definierades som postoperativ morbiditet [15]. Vi bedömde också oralt intag som använder gastric utlopp obstruktion poängsystem (Gooss), där 0 = ingen oralt intag, bara 1 = vätskor, 2 = mjuka fasta ämnen, och 3 = låg rester eller full kost [16]. ΔGOOSS beräknades genom att subtrahera preoperativ Gooss från postoperativ Gooss. Prestationsstatus (PS) bedömdes med användning av den europeiska Clinical Oncology Group (ECOG) skala. Postoperativ kemoterapi utfördes efter tillräcklig postoperativ återhämtning. S-1 i kombination med cisplatin (CDDP) är förstahandsvalet för patienter med en gynnsam postoperativa förloppet och adekvat njurfunktion. Annars, i princip S-1, ensam eller i kombination med ett taxanderivat, valdes.
Vi har utfört tumörstadieindelning enligt UICC TNM för magen [17]. Vi utvärderade tumörhistologi enligt Lauren klassificering [18]. Väl och måttligt differentierad rörformiga adenokarcinom, papillär adenokarcinom och fast typ dåligt differentierad adenokarcinom klassificerades som intestinal typ karcinom; icke-solid typ dåligt differentierade adenokarcinom, signetring cellscancer och mucinöst karcinom klassificerades som diffus typ karcinom. Andra tumörer klassificerades separat.
Statistisk analys
Statistiska analyser utfördes med användning av JMP 10.0.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA). De totala överlevnaden beräknades från operationen dagen. Kaplan-Meier överlevnadskurvor användes för att uppskatta effekterna av varje förfarande i vår serie, och log-rank test användes för jämförelser.
Skillnader i patientkarakteristika (kön, histologi, direkt invasion av närliggande organ (T4B) levermetastaser (H), peritoneal metastas (P), arrangera, och närvaro /frånvaro av postoperativ morbiditet och kemoterapi) som kategoriska variabler jämfördes mellan GJ och PDG grupper från χ
2 test. Wilcoxon test utfördes för kontinuerliga variabler, inklusive ålder, ECOG PS, preoperativ Gooss, operativ tid, intraoperativ blodförlust, och ΔGOOSS. En Cox proportionella-risker analys utfördes för att identifiera oberoende prognostiska faktorer bland variabler (kön, ålder, operativ förfarande (GJ eller PDG), ECOG PS, histologi (intestinal eller diffus typ adenokarcinom), preoperativ Gooss, närvaro /frånvaro av postoperativ kemoterapi , postoperativa komplikationer, T4B, H och P) för total överlevnad. P
värden mindre än 0,05 ansågs signifikant.
Resultat
Sextio av de 92 patienterna (65%) med GCOO hade Stage IV sjukdom, och incidensen av T4B, H och P var 40%, 15 % och 40%, respektive. Gastrektomi utfördes i 49 fall, inklusive 22 R0, 6 R1, och 21 R2 fria stationer.
De kliniska egenskaperna hos de 43 patienter som genomgick elektiv kirurgi med GJ eller PDG sammanfattas i tabell 1. Kön, ålder, arrangera, och ECOG PS visade inga statistiskt signifikanta skillnader mellan GJ och PDG grupper. Preoperativ Gooss var betydligt sämre (P
= 0,02) och den majoritet som krävs total parenteral nutrition (64% jämfört med 28%, P
= 0,02) i GJ gruppen. Intestinal typ var den dominerande histologi i GJ gruppen men inte i PDG-gruppen (64% mot 33%, P
= 0,05). Även om andelen H, P, och avlägsna lymfkörteln metastaser var likvärdiga i de två grupperna hade 88% av patienterna med GJ T4B tumörer medan endast 11% av PDG gruppen hade T4B tumörer (P Hotel < 0,0001). tabell 1 Egenskaper hos 43 patienter som genomgår gastrojejunostomy eller palliativ distala gastrektomi
Gastrojejunostomy
Gastrectomy
P-värde
(n = 25) katalog
(n = 18)
Sex
Man: hona
17: 8
10: 8
0,40
Age
Median (intervall) katalog 70 (52-82) Review 74 (44-88) katalog 0,42
Histologi
Intestinal: diffus
16: 9
06:12
0,05
Staging
Direkt invasion till närliggande organ (s) katalog 22 2
< 0,0001
Peritoneal metastaser
19
13
0,78
levermetastaser
4
3
0,95
Distant lymfkörtel metastas
6 4
0,89
Stage
IIIC: IV
04:21
01:17
0,29
ECOG PS
0: 1: 2: 3
13: 10: 2: 0
11: 3: 1: 3
0,87
Preoperativ Gooss
0 : 1: 2: 3
15: 8: 1: 1
6: 5: 1:
6 0,02
Antal patienter med preoperativ TPN
16
5
0,02
ECOG europeiska Clinical Oncology Group; Gooss, Gastric loppsobstruktion poängsystem; TPN, Total parenteral nutrition. | Allt GJ förfaranden var av typen magen-partitionering. Alla förfaranden genomfördes genom en öppen inställning. Operativa gånger skilde sig inte signifikant (165 mot 189 min, P
= 0,08), medan intraoperativ blodförlust var signifikant lägre (86 ml vs. 215 ml, P
= 0,02) i GJ gruppen (Tabell 2 ). ΔGOOSS och antalet patienter som fått postoperativ kemoterapi skilde sig inte signifikant. Åtta patienter (32%) i GJ gruppen hade komplikationer, inklusive två med anastomos förträngning, två med anorexi, tre med kateter infektion, och en med en annan komplikation. Samtidigt två patienter (11%) i PDG gruppen hade komplikationer, inklusive anorexi och urinvägsinfektion. Sjukligheten skiljde sig inte signifikant mellan de två grupperna (P
= 0,10) .table 2 Tidiga resultat och kemoterapi efter gastrojejunostomy och palliativ gastrektomi
Gastrojejunostomy
Gastrectomy
P-värde
(n = 25)
(n = 18)
Operativ tid (min) Review 165 (102-365) Review 189 (94 -364) katalog 0,08
Intraoperativ blodförlust (ml) Review 86 (0-950) Review 215 (42-790) Review 0,02
ΔGOOSS
Median (intervall)
2 (0-3) Review 1 (-2-3) Review 0,13
sjuklighet
8 2
0,10
anastomotisk striktur 2
0
anastomotic läckage
0 0
Anorexi
2 1
Kateter infektion
3 0
övriga 1
1
Antal patienter som fått postoperativ kemoterapi
19
15
0,56
regimer
S-1
6
5
S-1 + CDDP
13
6
S-1 + Taxan (DTX /PTX) katalog 0 2
Andra
0 2 Review CDDP, cisplatin; DTX, Docetaxel; Gooss, Gastric loppsobstruktion poängsystem; PTX, paklitaxel.
Kemoterapiregimer är sammanfattade i tabell 2. Postoperativ kemoterapi gavs till 19 (76%) av GJ och 15 (83%) av koncernens patienterna PDG. MST var 8,8 och 8,3 månader i GJ och PDG grupper, respektive, och skilde sig inte signifikant (P
= 0,73, figur 2a). Univariat analys visade överlevnad vara signifikant relaterad till ECOG PS, förekomst av postoperativ kemoterapi, och frånvaro av postoperativa komplikationer (tabell 3). En multivariat Cox regressionsanalys visade frånvaro av postoperativ kemoterapi och förekomsten av postoperativa komplikationer som oberoende i samband med dåliga kliniska resultat. Patienter som får postoperativ kemoterapi hade signifikant bättre överlevnad än de som inte gjorde det (MST 11,2 jämfört med 4,7 månader, P Hotel < 0,0001, figur 2b). MST för patienter med och utan postoperativa komplikationer var 4,9 och 11,2 månader, respektive (P
< 0,0001, figur 2c). Figur 2 Överlevnad kurva av 43 patienter med obotlig magsäckscancer med utlopp obstruktion. (A) Generellt överlevande efter gastrojejunostomy och palliativ distala gastrektomi. Total överlevnad skiljde sig inte mellan gastrojejunostomy och palliativa distala gastrektomi grupper (P
= 0,73). (B) Allmänna kvarlevor av patienter med och utan postoperativ kemoterapi. Patienter med postoperativ kemoterapi hade signifikant bättre överlevnad än de utan (P Hotel < 0,0001). (C) Allmänna kvarlevor av patienter med och utan postoperativa komplikationer. Patienter som hade postoperativa komplikationer hade signifikant sämre överlevnad än de som inte gjorde det (P Hotel < 0,0001).
Tabell 3 Faktorer förutspår total överlevnad
Variabler
Univariat
multivariat
HR
CI (95%)
P-värde
HR
CI (95%)

P-värde
Sex
1,73
0,79-3,59
0,16
Ålder
1,41
0,69-2,96
0,35
Operativ procedur
1,13
0,56-2,28
0,73
ECOG PS
3.01
1.08–7.22
0.04
1.78
0.54–5.40
0.33
Histology
1.12
0.55–2.30
0.76
Preoperativ Gooss
1,22
0,51-2,62
0,63
Postoperativ kemoterapi
0,20
0,09-0,48
0,0007
0,16
0,06-0,49
0,0016
Postoperativ komplikation (s)
3,68 1,50-8,62
0,0054
5,88
2,24-15,35
0,0005
levermetastaser
2,43
0,95-5,49
0,06
Peritoneal metastas
1,04
0,51-2,13
0,92
Direkt invasion i angränsande organ (s) Review 1,22
0,60-2,46
0,58
CI, konfidensintervall; ECOG europeiska Clinical Oncology Group; Gooss, Gastric loppsobstruktion poängsystem; HR, Hazard ratio.
Diskussion
I vår studie GCOO visade höga förekomsten av T4B, H och P. Våra resultat är mestadels överensstämmer med dem av en tidigare rapport [1]. Därför är GCOO kännetecknas av en hög sannolikhet för steg IV sjukdom och har en dålig prognos. Cytostatika är klart stöttepelare i behandling av denna patientgrupp.
I vår serie var kirurgiska ingrepp valts av kirurger enligt de individuella behoven hos sina patienter. Under denna period, vi företrädesvis vald gastrektomi, om möjligt, även om faktorer som gör en tumör obotlig var närvarande. Detta baserades främst på att få en möjlig överlevnadsfördel med R2 gastrektomi över GJ, som visats i tidigare studier [6, 8]. I själva verket fanns det bara tre tumörer (14%) i GJ gruppen utan intilliggande organ infiltration, medan 89% av tumörer i PDG gruppen hade den här funktionen.
R2 gastrektomi är känd för att vara förknippad med hög sjuklighet och dödlighet jämfört med R1 resektion eller GJ [19]. Även GJ antas vara en mindre invasiv och lägre morbiditet alternativ för GCOO behöver våra resultat inte stöd för detta antagande. I vår studie, GJ hade en kortare operativ tid och signifikant mindre intraoperativ blodförlust, även om postoperativ morbiditet var inte bättre, i stället faktiskt vara värre, än med PDG. Det fanns tre förfarande omvandlingar från PDG till GJ efter omfattande peritumoral område manipulation. Denna utmanande situation resulterade i längre operativa gånger, större mängder av blodförlust och fler postoperativa komplikationer. Intraoperativ omvandlingar och andra utmaningar bör undvikas när det är möjligt och PDG kan inte rekommenderas, åtminstone för T4B sjukdom, enligt våra nuvarande resultat.
Gastrectomy ansågs länge i princip vara det bästa alternativet, även för steg IV patienter, i vissa institut [6, 7]. Eftersom de senaste framstegen inom kemoterapi har producerat hög svarsfrekvens och förlängde överlevnaden hos patienter med magcancer [5, 12, 13], har kemoterapi snarare än cytoreduktiv gastrektomi kommit att spela en viktig roll vid behandling av obotlig magsäckscancer [8-11 ]. Epirubicin, oxaliplatin och capecitabin kombinationsterapi uppnått en högre svarsfrekvens (47,9%) och längre total överlevnad (MST, 11,2 månader) än andra triplett kombinationsbehandlingar med cisplatin eller fluorouracil i REAL-2 studie [20]. I Japan, dubb administration med S-1 plus cisplatin blev standard första linjens regim efter sprit rättegång, visar en svarsfrekvens på 54% och en MST 13 månader [12]. Dessa regimer innehåller den orala fluoropyrimidin derivatet S-1 /capecitabin, med intag är unikt hindras av GCOO, så att de mest lovande kemoterapi är inte ett alternativ för patienter vars ursprungliga status är GCOO. Därför, initiering av kemoterapi, i stället för ett operativt förfarande, var associerat med bättre överlevnad i patienter med stadium IV GCOO, i denna retrospektiva studie.
Enligt multivariat Cox regressionsanalys, operativ procedur var inte en prognostisk faktor för patienter med GCOO. Samtidigt har frånvaron av postoperativ kemoterapi och förekomsten av postoperativa komplikationer i samband med sämre kliniska resultat. Postoperativa komplikationer försenad återhämtning och störde efterföljande kemoterapi, i allmänhet. I själva verket tre av de 11 patienter (27%) med postoperativ morbiditet fick ingen kemoterapi. Därför är viktigt vid behandling av inoperabla GCOO ingripande utan komplikationer.
Teoretiskt är endoskopisk stent mest minimalinvasiv metod för utlopp obstruktion tillgängliga. Självexpanderande stentar uppgift uppnå tidigare förbättring av oralt intag och en lägre sjuklighet än kirurgiska ingrepp [21-24]. Nya rapporter har rekommenderat endoskopisk stent för patienter med förväntad livslängd kortare än 2 månader, medan GJ är att föredra för dem med god PS och /eller längre beräknas överlevnad enligt deras öppenhet varaktighet [23-25]. Endoskopisk stent har visats genom två randomiserade kontrollerade studier som jämför den med GJ, för att erbjuda bättre korttidsöverlevnaden [26, 27]. Även befolkningen bestod huvudsakligen av patienter med cancer i bukspottskörteln i dessa tidigare studier kan endoskopisk stent vara en minimalinvasiv alternativ för patienter med GCOO liksom.
Ohashi et al. rapporterade effekten av GJ som initial behandling vid obotliga GCOO [28]. MST av patienter med obotlig GCOO efter GJ följt av S-1-baserad kemoterapi rapporterades vara 354 dagar [27]. Denna strategi verkar vara genomförbart och stöds av fallrapporter som beskriver framgångsrika behandlingar [29-32]. I dessa fall har gastrektomi i kurativt syfte uppnås efter markerade tumörkrympning som svar på kemoterapi. Eftersom endoskopisk stent är associerad med en lägre komplikationer och tidigare initiering av kemoterapi, kan det vara värt att utvärdera huruvida bron till kirurgi koncept, en lovande behandlingsstrategi för obstruktiv kolorektal cancer, är också möjligt för GCOO.
stora begränsningar av denna studie är liten befolkning, retroaktiv verkan, och det har bedrivits i en enda institution. Dessutom ingen bestämd protokoll för att välja förfarande gav tydliga skillnader i patientkarakteristika mellan de två grupperna, särskilt när det gäller djup primärtumör, som visades genom en retrospektiv studie förespråkar palliativ gastrektomi över GJ och endoskopisk stentning för GCOO [33]. En prospektiv studie exklusive T4B tumörer motiverat innan några definitiva slutsatser kan dras.
Slutsatser
Sammanfattningsvis erbjuder PDG varken överlevnad eller palliativ fördel jämfört med GJ. Därför kirurgiskt avlägsnande inte nödvändigtvis rekommenderas för patienter med denna patologi. Ingripande utan komplikationer och induktionskemoterapi utgör en idealisk ursprungliga strategi för patienter med inoperabel GCOO. Kemoterapi, snarare än cytoreduktiv gastrektomi, spelar en viktig roll för att förbättra resultaten av denna patientgrupp
Förkortningar
CDDP.
Cisplatin
ECOG:
europeiska Clinical Oncology Group
GCOO:
Gastric cancer med avflödeshinder
GJ:
Gastrojejunostomy

Gooss:
Gastric utlopp obstruktion poängsystem
H:
levermetastaser
MST:
medianöverlevnad gånger
P:
Peritoneal metastaser
PDG:
Palliativ distala gastrektomi

PS: Prestation status
T4B.
Direkt invasion av närliggande organ
förklaringar
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2014_1861_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2014_1861_MOESM2_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2014_1861_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2014_1861_MOESM4_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen
Författarnas bidrag
Studie koncept och design. YO, HY, och YS. Förvärv av data: YO och HY. Analys och tolkning av data: YO, HY, SA, YY, KY, MN, KM, och SN. Utarbetandet av manuskriptet: YO och HY. Kritisk översyn av manuskriptet för viktiga intellektuellt innehåll: JK, TW, och YS. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Sen debut metastaserande adenokarcinom i sädesledare från primär magcancer
• Med användning av en sned infallande laserstråle för att mäta de optiska egenskaperna hos magslemhinnan /submucosa vävnad