gastrectomia distal paliativos oferece nenhum benefício de sobrevivência ao longo gastrojejunostomy para câncer gástrico com obstrução da saída: análise retrospectiva de um 11-year experience

gastrectomia distal paliativos oferece nenhum benefício de sobrevivência ao longo gastrojejunostomy para câncer gástrico com obstrução da saída: análise retrospectiva de uma experiência de 11 anos
Abstract
Fundo
ou gastrectomia distal paliativa ou gastrojejunostomy são as opções iniciais de tratamento para o câncer gástrico localmente avançado com obstrução da saída quando a ressecção curativa-intenção não é viável. Desde a quimioterapia é o esteio para câncer gástrico irressecável, o valor clínico da gastrectomia distal paliativos é controversa.
Métodos
Foram analisados ​​retrospectivamente os dados clínicos dos pacientes com câncer gástrico com obstrução da saída tratados em nossa instituição entre janeiro de 2002 e dezembro 2012. foram comparados os resultados clínicos de gastrectomia distal paliativos com os de pacientes gastrojejunostomy e os factores que afectam a sobrevivência global foram avaliados.
resultados
gastrectomia distal paliativos eletivo e gastrojejunostomy foram realizadas em 18 e 25 pacientes, respectivamente. Os tempos de sobrevida global mediana no gastrojejunostomy e grupos gastrectomia distal paliativas foram estatisticamente equivalentes a 8,8 e 8,3 meses, respectivamente (P
= 0,73), apesar de os tumores mais avançados localmente no gastrojejunostomy em comparação com o grupo gastrectomia distal paliativos. A análise de regressão multivariada de Cox mostraram ausência de quimioterapia pós-operatória e grau superior complicação pós-operatória para ser associado com piores desfechos clínicos.
Conclusões
gastrectomia distal paliativos oferece nem a sobrevivência nem benefício paliativos, em comparação com gastrojejunostomy. Minimizando a morbidade da intervenção para a obstrução da saída, seguida por quimioterapia, parece ser a estratégia inicial ideal para câncer gástrico incurável com obstrução da saída.
Palavras-chave
O câncer gástrico com obstrução da saída gastrojejunostomy Paliativos gastrectomia distal fundo
O câncer gástrico com obstrução da saída (GCOO) é um tumor maligno localmente avançado caracterizada por crescimento interno do tumor. GCOO também está associada ao crescimento tumoral e invasão externa, tal como evidenciado por 47% de GCOO mostrando invasão directa de órgãos adjacentes [1]. Mais importante ainda, frequentemente GCOO metástases para nódulos linfáticos (93%), o peritoneu (34%), e do fígado (15%) [1], sugerindo um tumor avançado sistemicamente. Pacientes com GCOO teve piores resultados clínicos do que aqueles sem obstrução da saída, mesmo após ressecção curativa [2].
Embora a quimioterapia é geralmente a base para o tratamento de doença avançada, os sintomas associados com GCOO, tais como náuseas, vómitos e pobres nutricional estatuto devido à ingestão de alimentos diminuída, dificultar a administração de regimes orais. Na verdade, a maioria dos ensaios clínicos de quimioterapia paliativa para o cancro gástrico avançado /recorrente excluir estes pacientes [3-5], tal como regimes de quimioterapia geralmente consistem no derivado de fluoropirimidina por via oral S-1 /capecitabina, sós ou em combinação com outras drogas. Portanto, o passo inicial para a gestão obstrução da saída deve ser de alívio cirúrgico ou endoscópico urgente dos sintomas obstrutivos, seguida por quimioterapia sistêmica.
Quando selecionamos uma abordagem cirúrgica de um paciente GCOO e, em seguida, identificar um fator tornando o tumor incurável, com base em inspeção por laparotomia /laparoscopia, o que é a melhor abordagem? Ressecção supostamente confere um benefício de sobrevivência 3-5 mês mais não-ressecção e 8 meses em geral, mesmo no cenário paliativos, de tal forma que a gastrectomia paliativa, se possível, foi por muito tempo considerada a melhor opção para GCOO incurável [1, 6, 7] . No entanto, essa visão mudou na última década. Recentemente, o tempo de sobrevida mediana (MST) após gastrectomia paliativa foram aumentando gradualmente e já chegou a quase 1 ano de acordo com a literatura [8-11]. Esta melhoria sobrevivência é provavelmente atribuíveis ao recente desenvolvimento de quimioterapia para o câncer /avançado irressecável recorrente gástrica fornecendo MST de 1 ano ou mais [5, 12, 13]. Vale ressaltar que a presença de quimioterapia pós-operatória é um poderoso indicador de sobrevivência prolongada após gastrectomia paliativa cytoreductive [8-11].
No entanto, de acordo com os resultados do estudo actualmente disponíveis, o debate continua sobre se gastrectomia não-curativa seguido por quimioterapia sistémica ou quimioterapia sem gastrectomia é mais apropriado para GCOO incurável. Foram avaliados os resultados clínicos usando nossa coorte com GCOO incurável para determinar o procedimento ideal para esta entidade doença no presente estudo.
Métodos
população paciente
Entre janeiro de 2002 e dezembro de 2012, um total de 1.531 pacientes com gástrica câncer foram tratados no Departamento de Cirurgia da Universidade de Tóquio. Entre estes 1.531 pacientes, 97 (6,3%) foram diagnosticados como tendo GCOO, e foram revisados ​​retrospectivamente os seus registos clínicos. GCOO é definido como um cancro gástrico avançado decorrente do terço distal do estômago com sintomas que incluem náuseas, vómitos, ou incapacidade de consumir uma dieta regular. Mesmo se os pacientes não sofrem destes sintomas, por via endoscópica comprovada enorme resíduo de comida no estômago ou incapacidade de passar o endoscópio para o duodeno é considerado para representar GCOO. Foram excluídos cinco pacientes com obstrução da saída devido a doença primária progressiva, após falha de quimioterapia. Os 92 pacientes restantes constituíram toda a coorte com GCOO.In nossa coorte, R0 e R1 ressecções foram alcançados em 22 e 6 pacientes, respectivamente. Entre os restantes 64, 3 pacientes foram submetidos a operações de emergência (1 gastrectomia e 2 gastrojejunostomy (GJ)) para a perfuração ou sangramento descontrolado de um câncer gástrico. laparotomia exploradora /encenação laparoscopia e alimentação jejunostomy foram realizadas para 4 e 3 pacientes, respectivamente. A quimioterapia foi o primeiro tratamento em 8 pacientes. gastrectomia total foi realizada em 3 pacientes com intenção paliativa. Os 43 pacientes restantes receberam GJ ou gastrectomia distal paliativos (PDG) foram avaliadas neste estudo (Figura 1). Nosso protocolo foi aprovado pelo comitê de ética da Faculdade de Medicina, da Universidade de Tóquio. Figura 1 diagrama de CONSORT para este estudo. Foram analisados ​​retrospectivamente 25 casos gastrojejunostomy e 18 casos gastrectomia distal paliativos. DG, gastrectomia distal; GCOO, câncer gástrico com obstrução da saída; GJ, gastrojejunostomy; TG, Total gastrectomia.
GJ e PDG foram realizadas em 25 e 18 pacientes, respectivamente. complicações pós-operatórias foram classificados de acordo com o sistema Clavien-Dindo [14]. Complicações de grau 2 ou superior foram definidos como morbidade pós-operatória [15]. Nós também avaliou a ingestão oral empregando o sistema gástrico tomada obstrução pontuação (GOOSS), onde 0 = ausência de ingestão oral, única 1 = líquidos, 2 = sólidos macios, e 3 = baixo resíduo ou total da dieta [16]. ΔGOOSS foi calculada subtraindo-se a partir de pré-operatório GOOSS GOOSS pós-operatória. performance status (PS) foi avaliada utilizando a escala europeia Clinical Oncology Group (ECOG). quimioterapia pós-operatória foi realizada após a recuperação pós-operatória suficiente. S-1 combinado com cisplatina (CDDP) é a primeira escolha para doentes com um curso pós-operatória e a função renal adequada. Caso contrário, basicamente, S-1, sozinho ou combinado com um derivado de taxano, foi selecionado.
Realizamos estadiamento do tumor de acordo com a União para o sistema de estadiamento do câncer Internacional de Controle de TNM para o estômago [17]. Foram avaliados histologia do tumor de acordo com a classificação Lauren [18]. Bem e moderadamente diferenciado adenocarcinoma tubular, adenocarcinoma papilar e sólido tipo de mal adenocarcinoma diferenciado foram classificados como carcinomas do tipo intestinal; Tipo de carcinoma de células adenocarcinoma, anel de sinete não sólida pouco diferenciado e carcinoma mucinoso foram classificados como carcinomas do tipo difuso. Outros tumores foram classificados separadamente.

Análise estatística As análises estatísticas foram realizadas utilizando JMP 10.0.2 (SAS Institute, Cary, NC, EUA). As taxas de sobrevida global foram calculados a partir da data da operação. curvas de sobrevida de Kaplan-Meier foram utilizadas para estimar o impacto de cada procedimento em nossa série, e o teste de log-rank foi utilizado para comparações.
Diferenças nas características do paciente (sexo, histologia, invasão direta de órgãos adjacentes (T4B), metástase hepática (H), metástase peritoneal (P), palco, e presença /ausência de morbidade pós-operatória e quimioterapia) como variáveis ​​categóricas foram comparadas entre os grupos GJ e PDG pelo χ
2 de teste. O teste de Wilcoxon foi realizado para variáveis ​​contínuas como idade, ECOG PS, GOOSS pré-operatório, tempo operatório, perda de sangue intra-operatória, e ΔGOOSS. Uma análise de riscos proporcionais de Cox foi realizada para identificar fatores prognósticos independentes entre as variáveis ​​(sexo, idade, procedimento operatório (GJ ou PDG), ECOG PS, histologia (intestinal ou difuso tipo adenocarcinoma), pré-operatório GOOSS, presença /ausência de quimioterapia pós-operatória , complicações pós-operatórias, T4b, H, e P) para a sobrevivência global. P
valores inferiores a 0,05 foram considerados significativos.
Resultados
Sessenta dos 92 pacientes (65%) com GCOO tinham doença em estágio IV, e as incidências de T4b, H e P foram 40%, 15 %, e 40%, respectivamente. Gastrectomia foi realizada em 49 casos, incluindo 22 R0, 6 R1, e 21 ressecções R2.
As características clínicas dos 43 pacientes submetidos à cirurgia eletiva com GJ ou PDG estão resumidos na Tabela 1. O sexo, idade, estágio, e ECOG PS não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos GJ e PDG. GOOSS pré-operatória foi significativamente pior (P
= 0,02) e a maioria necessária nutrição parenteral total (64% versus 28%, P = 0,02
) no grupo GJ. tipo intestinal foi a histologia dominante no grupo GJ, mas não no grupo PDG (64% versus 33%, P = 0,05
). Embora as taxas de H, P, e distante metástases nos linfonodos foram equivalentes nestes dois grupos, 88% dos pacientes com tumores teve GJ T4B enquanto que apenas 11% do grupo PDG tinham tumores T4b (P
< 0,0001). tabela 1 Características dos 43 pacientes submetidos a gastrojejunostomia ou gastrectomia distal paliativos
gastrojejunostomy
gastrectomia
valor P
(n = 25)

(n = 18)
Sex
masculino: feminino
17: 8
10: 8
0,40
idade
mediano (intervalo)
70 (52-82)
74 (44-88)
0,42
Histologia
intestinal: difusa
16: 9
06:12
0,05
Staging
a invasão direta para a vizinha órgão (s)
22 Página 2 Art < 0,0001
metástase peritoneal
metástase 19
13
0,78
fígado página 4
3
0,95
Distante metástases linfonodais
6 4
0,89
Stage
IIIC: IV
04:21
01:17
0,29
ECOG PS
0: 1: 2: 3
13: 10: 2: 0
11: 3: 1: 3
0,87
pré-operatória GOOSS
0 : 1: 2: 3
15: 8: 1: 1 | 6: 5: 1: 6
0,02
Número de pacientes com TPN pré-operatório
16
5
0,02
ECOG, Clínica Grupo Europeu de Oncologia; GOOSS, saída gástrica sistema de obstrução de pontuação; TPN, nutrição parenteral total.
Procedimentos Todos GJ eram do tipo estômago-particionamento. Todos os procedimentos foram realizados por uma abordagem aberta. tempos operativos não diferiram significativamente (165 versus 189 min, P =
0,08), enquanto a perda de sangue intra-operatória foi significativamente inferior (86 ml vs 215 ml, P =
0,02) no grupo GJ (Tabela 2 ). ΔGOOSS eo número de pacientes que receberam quimioterapia pós-operatória não diferiram significativamente. Oito pacientes (32%) no grupo GJ tiveram complicações, incluindo dois com estenose da anastomose, dois com anorexia, três com infecção do cateter, e uma com outra complicação. Enquanto isso, dois pacientes (11%) no grupo PDG teve complicações, incluindo anorexia e infecção do tracto urinário. As taxas de morbidade não diferiram significativamente entre os dois grupos (P
= 0,10) .table 2 resultados iniciais e quimioterapia após gastrojejunostomy e gastrectomia paliativa
gastrojejunostomy
Gastrectomia
valor P
(n = 25)
(n = 18)
tempo operatório (min)
165 (102-365)
189 (94 -364)
0,08
Intraoperative perda de sangue (mL)
86 (0-950)
215 (42-790)
0,02
ΔGOOSS
mediana (intervalo)
2 (0-3)
1 (-2-3)
0,13
Morbidity
8 Página 2
0,10
anastomose estenose Página 2
0
deiscência de anastomose
0
0
Anorexia
infecção 2
1 | cateter Sims 3
0
Outros
1 | 1 | Número de pacientes que receberam quimioterapia pós-operatória
19
15
0,56
Regimes
S-1 | 6
5
S-1 + CDDP
13
6
S-1 + taxano (DTX /PTX)
0 Página 2 Outro Outro
0 Página 2
CDDP, cisplatina; DTX, docetaxel; GOOSS, saída gástrica sistema de obstrução de pontuação; PTX, o paclitaxel.
Regimes quimioterapêuticos estão resumidos na Tabela 2. quimioterapia pós-operatória foi determinado a 19 (76%) do GJ e 15 (83%) dos pacientes do grupo PDG. MST foram de 8,8 e 8,3 meses nos grupos GJ e PDG, respectivamente, e não foram significativamente diferentes (P
= 0,73, Figura 2a). A análise univariada mostrou sobrevivência para ser significativamente relacionada com ECOG PS, presença de quimioterapia pós-operatória e ausência de complicações pós-operatórias (Tabela 3). A análise de regressão multivariada de Cox mostrou ausência de quimioterapia pós-operatória e presença de complicações pós-operatórias-se independentemente associados com os resultados clínicos pobres. Os pacientes que receberam quimioterapia pós-operatória apresentaram melhor sobrevida do que aqueles que não o fizeram (MST 11,2 vs. 4,7 meses, P Art < 0,0001, Figura 2b). MST de pacientes com e sem complicações pós-operatórias foram de 4,9 e 11,2 meses, respectivamente (P Art < 0,0001, Figura 2c). Figura 2 Curva de sobrevida de 43 pacientes com câncer gástrico incurável com obstrução da saída. (A) sobrevivências global após gastrojejunostomy e gastrectomia distal paliativos. A sobrevida global não diferiu entre o gastrojejunostomy e grupos gastrectomia distal paliativos (P
= 0,73). (B) sobrevivências global dos pacientes com e sem quimioterapia pós-operatória. Os pacientes com quimioterapia pós-operatória tiveram significativamente melhor sobrevida do que aqueles sem (P Art < 0,0001). (C) sobrevivências global dos pacientes com e sem complicações pós-operatórias. Os pacientes que tiveram complicações pós-operatórias tiveram uma sobrevida significativamente pior do que aqueles que não fizeram (P Art < 0,0001).
Tabela 3 fatores preditores de sobrevivência global
Variáveis ​​
univariada
multivariada
HR
IC (95%)
valor P
HR
IC (95%)

valor P
Sex
1,73
0,79-3,59
0,16
Idade
1,41
0,69-2,96
0,35
procedimento operativo
1,13
0,56-2,28
0,73
ECOG PS
3.01
1.08–7.22
0.04
1.78
0.54–5.40
0.33
Histology
1.12
0.55–2.30
0.76
Pré-operatório GOOSS
1,22
0,51-2,62
0,63
quimioterapia pós-operatória
0.20
0,09-0,48
0,0007
0,16
0,06-0,49
0,0016
complicação pós-operatória (s)
3,68
1,50-8,62
0,0054
5,88
2,24-15,35
0,0005
metástase hepática
2,43
0,95-5,49
0,06
metástase peritoneal
1,04
0,51-2,13
0,92
invasão direta em órgão vizinho (s)
1,22
0,60-2,46
0,58
CI, intervalo de confiança; ECOG, Clínica Grupo Europeu de Oncologia; GOOSS, saída gástrica sistema de obstrução de pontuação; HR, Hazard ratio.
Discussão Em nosso estudo, GCOO mostrou alta incidência de T4b, H e P. Os resultados são na maior parte consistentes com os de um relatório anterior [1]. Portanto, GCOO é caracterizado por uma elevada probabilidade de doença Fase IV e tem um prognóstico pobre. A quimioterapia é claramente o esteio no tratamento desta população.
Em nossa série, os procedimentos cirúrgicos foram selecionados por cirurgiões de acordo com as necessidades individuais de seus pacientes. Durante este período, nós preferencialmente seleccionados gastrectomia, se possível, mesmo quando fatores que fazem um tumor incurável estavam presentes. Esta foi baseada principalmente na obtenção de um possível benefício de sobrevivência com R2 gastrectomia sobre GJ, como demonstrado em estudos anteriores [6, 8]. Na verdade, havia apenas três tumores (14%) no grupo GJ sem infiltração de órgãos adjacentes, enquanto que 89% dos tumores no grupo PDG tinha esse recurso.
Gastrectomia R2 é conhecida por estar associada à alta morbidade e mortalidade em comparação com R1 ou ressecção GJ [19]. Embora GJ é assumido como sendo uma alternativa menos invasiva morbidade e menor para GCOO, nossos resultados não suportam esta suposição. Em nosso estudo, GJ teve um tempo operatório mais curto e perda de sangue significativamente menos intra-operatória, embora a morbidade pós-operatória não foi melhor, em vez realmente ser pior, do que com a PDG. Havia três conversões procedimento a partir da PDG para GJ após extensa manipulação área peritumoral. Esta situação desafiadora resultou em mais tempos operatórios, grandes quantidades de perda de sangue, e mais complicações pós-operatórias. conversões intra-operatórias e outros desafios devem ser evitados sempre que possível e PDG não pode ser recomendado, pelo menos para a doença T4b, de acordo com os nossos resultados atuais.
Gastrectomia foi considerado por muito tempo a ser basicamente a melhor opção, mesmo para a fase IV pacientes, de alguma institutos [6, 7]. Desde os recentes avanços na quimioterapia produziram altas taxas de resposta e prolongou a sobrevivência de pacientes com câncer gástrico [5, 12, 13], a quimioterapia, em vez de gastrectomia cytoreductive tem vindo a desempenhar um papel essencial no tratamento do cancro gástrico incurável [8-11 ]. Epirubicina, terapia oxaliplatina e capecitabina alcançada uma maior taxa de resposta (47,9%) e sobrevivência global mais longa (MST, 11,2 meses) do que outras terapias de combinação triplete com cisplatina ou fluorouracil no estudo REAL-2 [20]. No Japão, a administração gibão com S-1 mais cisplatina tornou-se o regime de primeira linha padrão após o julgamento os espíritos, demonstrando uma taxa de resposta de 54% e uma MST de 13 meses [12]. Estes regimes de conter o derivado fluoropirimidina oral, S-1 /capecitabina, com a ingestão seja entravada de forma exclusiva por GCOO, de tal forma que as quimioterapias mais promissoras não são uma opção para pacientes cujo estado inicial é GCOO. Portanto, o início da quimioterapia, em vez de um procedimento cirúrgico, foi associada com melhor sobrevida em pacientes com estágio IV GCOO, neste estudo retrospectivo.
De acordo com a análise de regressão multivariada de Cox, procedimento operatório não foi fator de prognóstico em pacientes com GCOO. Enquanto isso, a ausência de quimioterapia pós-operatória e presença de complicações pós-operatórias foram associados com piores resultados clínicos. complicações pós-operatórias retardo na recuperação e interromperam a quimioterapia subsequente, em geral. Na verdade, 3 dos 11 pacientes (27%) com morbilidade pós-operatória recebido qualquer quimioterapia. Portanto, a intervenção sem complicações é essencial no tratamento de GCOO irressecável.
Teoricamente, o implante de stent endoscópica é a abordagem mais minimamente invasiva para a obstrução da saída disponível no momento. Auto-expansão stents supostamente alcançar uma melhoria no início da ingestão oral e uma taxa de morbidade menor do que intervenções cirúrgicas [21-24]. Relatórios recentes têm recomendado stent endoscópica para pacientes com expectativa de vida inferior a 2 meses, enquanto GJ é preferível para aqueles com bom PS e /ou sobrevida estimada de acordo com a sua duração desobstrução [23-25]. stent endoscópica tem sido demonstrado, por dois ensaios clínicos randomizados comparando-o com GJ, para oferecer melhores resultados a curto prazo [26, 27]. Embora as populações consistiam principalmente em doentes com cancro pancreático nestes estudos anteriores, stent endoscópico pode ser uma opção minimamente invasiva para pacientes com GCOO bem.
Ohashi et ai. relataram a eficácia de GJ como a terapia inicial para GCOO incurável [28]. O TMS dos pacientes com GCOO incurável após GJ seguido por quimioterapia baseada em S-1 foi relatada como sendo 354 dias [27]. Esta estratégia parece ser viável e é apoiada por relatos de casos descrevem tratamentos bem sucedidos [29-32]. Nestes casos, gastrectomia com finalidade curativa foi conseguida após redução do tumor marcado em resposta à quimioterapia. Desde stent endoscópica está associado a um menor índice de complicações e início precoce da quimioterapia, pode valer a pena para avaliar se ou não a ponte para o conceito de cirurgia, uma estratégia de tratamento promissora para o câncer colorretal obstrutiva, também é viável para GCOO.
A principais limitações deste estudo são o seu tamanho populacional pequeno, natureza retrospectiva, e tendo sido realizado em uma única instituição. Além disso, nenhum protocolo definido para selecionar procedimento deu origem a diferenças claras nas características dos doentes entre os dois grupos, especialmente em relação a profundidade do tumor primário, como foi demonstrado por um estudo retrospectivo defendendo gastrectomia paliativa sobre GJ e stent endoscópica para GCOO [33]. Um estudo prospectivo excluindo tumores T4B é garantido antes de quaisquer conclusões definitivas podem ser tiradas.
Conclusões
Em conclusão, PDG oferece nem a sobrevivência nem benefício paliativos, em comparação com GJ. Portanto, a remoção cirúrgica não deve necessariamente ser recomendado para pacientes com esta patologia. Intervenção sem complicações e quimioterapia de indução constitui uma primeira abordagem ideal para pacientes com GCOO irressecável. Quimioterapia, em vez de gastrectomia cytoreductive, desempenha um papel essencial na melhoria dos resultados desta população de pacientes
abreviações
CDDP:.
Cisplatina
ECOG:
Europeia Clinical Oncology Group
GCOO:
O câncer gástrico com obstrução da saída
GJ:
gastrojejunostomy

GOOSS:
sistema de pontuação obstrução da saída gástrica
H:
metástase hepática
MST:
vezes sobrevida mediana
P:
metástase peritoneal
PDG:
Paliativos distal gastrectomia

PS:
status de Desempenho
T4b:.
invasão direta de órgãos adjacentes
declarações
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Os autores declaram que têm interesses conflitantes contribuições
dos autores
conceito e desenho do estudo:. YO, HY, e YS. Aquisição de dados: YO e HY. Análise e interpretação dos dados: YO, HY, SA, YY, KY, MN, KM, e SN. Elaboração do manuscrito: YO e HY. Revisão crítica do manuscrito de conteúdo intelectual importante: JK, TW, e YS. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

• De início tardio adenocarcinoma metastático do cordão espermático de câncer gástrico primário
• Usando um feixe de laser incidente oblíquo para medir as propriedades ópticas do tecido da mucosa do estômago /submucosa