gastrectomía distal paliativo ofrece ninguna ventaja de supervivencia sobre gastroyeyunostomía para el cáncer gástrico con la obstrucción de la salida: análisis retrospectivo de una experiencia de 11 años

gastrectomía distal paliativo ofrece ninguna ventaja de supervivencia sobre gastroyeyunostomía para el cáncer gástrico con la obstrucción de la salida: análisis retrospectivo de una experiencia de 11 años
Resumen Antecedentes

De cualquier gastrectomía distal paliativo o gastroyeyunostomía son las opciones de tratamiento inicial para gástrico localmente avanzado cáncer con obstrucción de la salida cuando la resección con intención curativa no es factible. Dado que la quimioterapia es el apoyo principal para el cáncer gástrico resecable, el valor clínico de la gastrectomía distal paliativos es objeto de controversia.
Métodos
Revisamos retrospectivamente los datos clínicos de los pacientes con cáncer gástrico con la obstrucción de la salida tratados en nuestra institución entre enero de 2002 y diciembre 2012. se compararon los resultados clínicos de la gastrectomía distal paliativo con las de los pacientes gastroyeyunostomía y los factores que afectan a la supervivencia global fueron evaluados.
resultados
gastrectomía distal paliativos electiva y gastroyeyunostomía se realizaron en 18 y 25 pacientes, respectivamente. Los tiempos de supervivencia global media de la gastroyeyunostomía y grupos de gastrectomía distal paliativos fueron estadísticamente equivalentes a 8,8 y 8,3 meses, respectivamente (P = 0,73)
, a pesar de los tumores más avanzados a nivel local en la gastroyeyunostomía en comparación con el grupo de gastrectomía distal paliativos. Un análisis de regresión de Cox mostró ausencia de la quimioterapia postoperatoria y grado superior complicación postoperatoria que se asocia a peores resultados clínicos.
Conclusiones
gastrectomía distal paliativos no ofrece ni la supervivencia ni beneficio paliativo en comparación con gastroyeyunostomía. Reducir al mínimo la morbilidad de la intervención para la obstrucción de la salida, seguida de quimioterapia, que parece ser la estrategia inicial óptimo para el cáncer gástrico incurable con la obstrucción de la salida.
Palabras clave
El cáncer gástrico con la obstrucción de la salida Gastroyeyunostomía paliativo gastrectomía distal del fondo
El cáncer gástrico con obstrucción de la salida (GCOO) es un tumor maligno localmente avanzado caracterizado por crecimiento tumoral. GCOO también se asocia con el crecimiento del tumor hacia el exterior y la invasión, como se evidencia por el 47% de GCOO mostrando invasión directa de órganos adyacentes [1]. Más importante aún, GCOO metastatiza con frecuencia a los ganglios linfáticos (93%), el peritoneo (34%), y el hígado (15%) [1], lo que sugiere un tumor sistémicamente avanzada. Los pacientes con GCOO tenían peores resultados clínicos que aquellos sin obstrucción de la salida, incluso después de la resección curativa [2].
Aunque la quimioterapia es generalmente el pilar para el tratamiento de la enfermedad avanzada, los síntomas asociados con GCOO, tales como náuseas, vómitos, y la mala nutrición estado, debido a la alteración de la ingesta de alimentos, dificultan la administración de regímenes orales. De hecho, la mayoría de los ensayos clínicos de la quimioterapia paliativa para el cáncer gástrico avanzado /recurrente no incluyen estos pacientes [3-5] como regímenes quimioterapéuticos comúnmente consisten en el derivado de fluoropirimidina por vía oral S-1 /capecitabina, solo o en combinación con otros fármacos. Por lo tanto, el paso inicial para la gestión de obstrucción de la salida debería ser un alivio quirúrgica o endoscópica urgente de los síntomas obstructivos, seguida de quimioterapia sistémica.
Cuando seleccionamos un abordaje quirúrgico para un paciente GCOO y luego identificar un factor representación del tumor incurable, basado en inspección por laparotomía /laparoscopia, ¿cuál es el enfoque óptimo? La resección según los informes, confiere un beneficio de supervivencia de 3 a 5 mes durante no resección y 8 meses en general, incluso en el contexto paliativo, de tal manera que la gastrectomía paliativos, si es factible, fue considerado durante mucho tiempo para ser la mejor opción para GCOO incurable [1, 6, 7] . Sin embargo, este punto de vista ha cambiado en la última década. Recientemente, las medianas de supervivencia (MST), después de una gastrectomía paliativos poco a poco han ido en aumento y ahora han llegado a cerca de 1 año de acuerdo a la literatura [8-11]. Esta mejoría de la supervivencia es probablemente atribuible al reciente desarrollo de la quimioterapia para el cáncer /avanzado no resecable recurrente gástrica proporcionar MST 1 año o más tiempo [5, 12, 13]. Es de destacar que la presencia de la quimioterapia postoperatoria es un claro indicador de la prolongación de la supervivencia después de la gastrectomía paliativos citorreductora [8-11].
Sin embargo, de acuerdo con los resultados de los estudios disponibles en la actualidad, continúa el debate sobre si la gastrectomía no curativo seguido por la quimioterapia sistémica o quimioterapia sin gastrectomía es el más apropiado para GCOO incurable. Se evaluaron los resultados clínicos utilizando nuestra cohorte con GCOO incurable para determinar el procedimiento óptimo para esta entidad de la enfermedad en el presente estudio.
Métodos Población de pacientes

Entre enero de 2002 y diciembre de 2012, un total de 1.531 pacientes con gástrico cáncer fueron tratados en el Departamento de Cirugía de la Universidad de Tokio. Entre estos 1.531 pacientes, 97 (6.3%) fueron diagnosticados de GCOO, y revisaron retrospectivamente los registros clínicos. GCOO se define como un cáncer gástrico avanzado que surge de la tercera distal del estómago con síntomas que incluyen náuseas, vómitos, o la imposibilidad de consumir una dieta regular. Incluso si los pacientes no sufren estos síntomas, endoscopia probada residuos de comida masiva en el estómago o la imposibilidad de pasar el endoscopio en el duodeno se considera para representar GCOO. Se excluyeron cinco pacientes con obstrucción de la salida debido a la enfermedad primaria progresiva después del fracaso de la quimioterapia. Los 92 pacientes restantes constituían toda la cohorte con GCOO.In nuestra cohorte, se lograron R0 y R1 resecciones en 22 y 6 pacientes, respectivamente. Entre los 64 restantes, 3 pacientes fueron sometidos a operaciones de emergencia (1 gastrectomía y 2 gastroyeyunostomía (GJ)) para la perforación o hemorragia no controlada de un cáncer gástrico. laparotomía exploratoria /laparoscopia puesta en escena y la alimentación de yeyunostomía se realizaron para 4 y 3 pacientes, respectivamente. La quimioterapia es el tratamiento inicial en 8 pacientes. gastrectomía total se realizó en 3 pacientes con intención paliativa. Los restantes 43 pacientes que recibieron GJ o gastrectomía distal paliativos (PDG) fueron evaluados en este estudio (Figura 1). El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tokio. Figura 1 Diagrama de CONSORT para este estudio. Se revisaron retrospectivamente 25 casos Gastroyeyunostomía y 18 casos de gastrectomía distal paliativos. DG, gastrectomía distal; GCOO, cáncer gástrico con la obstrucción de la salida; GJ, Gastroyeyunostomía; TG, total gastrectomía.
GJ y PDG se realizaron en 25 y 18 pacientes, respectivamente. Las complicaciones postoperatorias fueron clasificados de acuerdo con el sistema de Clavien-Dindo [14]. Las complicaciones de grado 2 o superior se definieron como la morbilidad postoperatoria [15]. También se evaluó la ingesta oral que emplea el sistema gástrico Obstrucción de la salida de puntuación (GOOSS), donde 0 = sin ingesta oral, 1 = sólo líquidos, sólidos blandos = 2, y 3 = baja en residuos o total la dieta [16]. ΔGOOSS se calculó restando GOOSS preoperatoria de GOOSS postoperatorio. el estado funcional (PS) se evaluó el empleo de la escala europea Clinical Oncology Group (ECOG). quimioterapia postoperatoria se realizó después de la suficiente recuperación postoperatoria. S-1 en combinación con cisplatino (CDDP) es la primera opción para los pacientes con una evolución postoperatoria favorable y una función renal adecuada. De lo contrario, básicamente S-1, solo o combinado con un derivado de taxano, fue seleccionado.
Hemos llevado a cabo la estadificación del tumor según la Unión para el sistema de estadificación TNM Internacional del Cáncer de control para el estómago [17]. Se evaluó la histología del tumor de acuerdo con la clasificación de Lauren [18]. Bien y moderadamente diferenciado adenocarcinoma tubular, adenocarcinoma papilar, y el tipo sólido pobremente diferenciadas adenocarcinoma fueron clasificados como carcinomas de tipo intestinal; Tipo pobremente diferenciado carcinoma de células de adenocarcinoma, el anillo no sólida, y el carcinoma mucinoso fueron clasificados como carcinomas de tipo difuso. Otros tumores se clasifican por separado.
El análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando JMP 10.0.2 (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.). Las tasas de supervivencia global se calcularon a partir de la fecha de la operación. las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier se utilizaron para estimar el impacto de cada procedimiento en nuestra serie, y se empleó la prueba de log-rank para las comparaciones.
Las diferencias en las características del paciente (sexo, la histología, la invasión directa de órganos adyacentes (T4b), metástasis en el hígado (H), metástasis peritoneal (P), estadio y la presencia /ausencia de morbilidad postoperatoria y quimioterapia) como variables categóricas se compararon entre los grupos GJ y PDG por el χ
2 test. Se llevó a cabo la prueba de Wilcoxon para las variables continuas como la edad, el estado funcional ECOG, GOOSS preoperatorio, tiempo quirúrgico, pérdida de sangre intraoperatoria, y ΔGOOSS. Se realizó un Cox análisis de riesgos proporcionales para identificar factores pronósticos independientes entre las variables (sexo, edad, procedimiento quirúrgico (GJ o PDG), ECOG, la histología (intestinal o difuso de tipo adenocarcinoma), preoperatorio GOOSS, presencia /ausencia de la quimioterapia postoperatoria , complicaciones postoperatorias, T4b, H y P) para la supervivencia global. P
los valores inferiores a 0,05 se consideró significativo.
Resultados
Sesenta de los 92 pacientes (65%) con GCOO tenían la enfermedad en estadio IV, y las incidencias de T4b, H y P fueron 40%, 15 %, y 40%, respectivamente. Gastrectomía se realizó en 49 casos, incluyendo 22 R0, R1 6 y 21 resecciones R2.
Las características clínicas de los 43 pacientes sometidos a cirugía electiva con GJ o PDG se resumen en la Tabla 1. El sexo, la edad, el estadio y el estado funcional ECOG no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos GJ y PDG. Preoperatoria GOOSS fue significativamente peor (P
= 0,02) y la mayoría requerida nutrición parenteral total (64% vs. 28%, p = 0,02
) en el grupo de GJ. tipo intestinal fue la histología dominante en el grupo GJ pero no en el grupo PDG (64% vs. 33%, P
= 0,05). Aunque las tasas de H, P, y distante metástasis en ganglios linfáticos fueron equivalentes en estos dos grupos, el 88% de los pacientes con tumores T4b GJ tenido mientras que sólo el 11% del grupo PDG tenían tumores T4b (P Hotel < 0,0001). Tabla 1. Características de los 43 pacientes sometidos a una gastrectomía distal gastroyeyunostomía o paliativa
gastroyeyunostomía
gastrectomía
P valor gratis (n = 25)

(n = 18) guía empresas Sexo Masculino
: mujer
17: 8
10: 8
0,40
Edad
La mediana (rango) 70
(52-82)
74 (44-88)
0,42
Histología
intestinal: difusa
16: 9
06:12
0.05
Staging
La invasión directa a la vecina órgano (s)
22
2 < 0,0001
metástasis peritoneal
metástasis 19 página 13
0,78
hígado página 4
3
0.95
linfático distante nodo metástasis página 6
4 de 0,89
Etapa
IIIC: IV
04:21
uno y diecisiete
0,29
ECOG PS
0: 1: 2: 3
13: 10: 2: 0 página 11: 3: 1: 3
0,87
preoperatoria GOOSS
0 : 1: 2: 3
15: 8: 1: 1 página 6: 5: 1: 6
0,02
Número de pacientes con nutrición parenteral preoperatoria
16 página 5
0,02
ECOG, Grupo de Oncología clínica Europea; GOOSS, orificio gástrico sistema de puntuación de la obstrucción; TPN, nutrición parenteral total.
Todos los procedimientos GJ eran del tipo estómago-partición. Todos los procedimientos fueron realizados por un enfoque abierto. Los tiempos operatorios no difirieron significativamente (165 frente a 189 min, P
= 0,08), mientras que la pérdida de sangre intraoperatoria fue significativamente menor (86 ml frente a 215 ml, P = 0,02
) en el grupo GJ (Tabla 2 ). ΔGOOSS y el número de pacientes que recibieron quimioterapia postoperatoria no difirieron significativamente. Ocho pacientes (32%) en el grupo GJ tuvieron complicaciones, incluyendo dos con estenosis de la anastomosis, dos con la anorexia, tres con infección del catéter, y una con otra complicación. Mientras tanto, dos pacientes (11%) en el grupo PDG tuvieron complicaciones, incluyendo la anorexia y la infección del tracto urinario. Las tasas de morbilidad no difirieron significativamente entre los dos grupos (P = 0,10
) .Tabla 2 primeros resultados y después de la quimioterapia paliativa y la gastrectomía gastroyeyunostomía
Gastroyeyunostomía
gastrectomía
valor de p gratis (n = 25) gratis (n = 18)
tiempo operatorio (min)
165 (102-365)
189 (94 -364)
0,08
la pérdida de sangre intraoperatoria (ml)
86 (0-950)
215 (42-790)
0,02
ΔGOOSS
La mediana (rango)
2 (0-3)
1 (-2-3)
0,13
morbilidad página 8
2 0,10
estenosis de la anastomosis
2 0
fuga anastomótica
0 0

anorexia
infección
2 1

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