Paliativna distalno želodca ponuja nobene koristi preživetje nad gastrojejunostomy za raka želodca z obstrukcijo izstopno: retrospektivni analizi 11-letne izkušnje z

Paliativna distalno želodca ponuja nobene koristi preživetje nad gastrojejunostomy za raka želodca z izstopno obstrukcije: retrospektivne analize 11-letne izkušnje
Abstract
Ozadje
Ali paliativno distalni želodca ali gastrojejunostomy so začetne možnosti za zdravljenje lokalno napredovalega želodca z rak z obstrukcijo izstopno ko je kurativno-namera resekcija ni izvedljiva. Ker kemoterapija je temelj za neresektabilno raka želodca, klinični vrednost paliativne distalnega želodca je sporna.
Metode
smo naknadno pregledali klinične podatke o bolnikih z rakom želodca z izstopno obstrukcije zdravljenih na naši ustanovi med januarjem 2002 in decembrom 2012 smo v primerjavi klinične rezultate paliativne distalnem želodca s tistimi gastrojejunostomy bolnikov in dejavnikov, ki vplivajo na skupno preživetje je bila ovrednotena.
Rezultati
Izbirni paliativne distalnem želodca in gastrojejunostomy smo izvedli v 18 do 25 bolnikov. Mediana celokupnega čas preživetja v gastrojejunostomy in paliativne distalnih želodca skupinami so bile statistično enakovredna na 8,8 in 8,3 mesecev, v tem zaporedju (P
= 0,73), kljub več lokalno napredovalo tumorjev na gastrojejunostomy v primerjavi s paliativno distalnem želodca skupine. Multivariatno Cox regresijska analiza pokazala odsotnost pooperativne kemoterapije in višji pooperacijske zapletov razreda, ki se povezujejo s slabše klinične izide.
Sklepi
paliativno distalnem želodca ponuja niti preživetje niti paliativno koristi v primerjavi z gastrojejunostomy. Zmanjševanje obolevnosti intervencije za izstopne obstrukcije, nato s kemoterapijo, se zdi, da je optimalna začetna strategija za neozdravljivo raka želodca z izstopno obstrukcije.
Ključne besede
Rak želodca z vtičnico obstrukcije Gastrojejunostomy paliativno distalni želodca Ozadje
raka želodca z izstopno obstrukcije (GCOO) je lokalno napredovale maligne bolezni je značilna tumorja vraščanje. GCOO je povezano tudi s pasivno rast tumorja in invazije, kot je razvidno iz 47% GCOO prikazuje neposreden napad na sosednjih organov [1]. Še pomembneje je, GCOO pogosto metastazira do bezgavk (93%), potrebušnice (34%) in jetra (15%) [1], kar kaže na sistemsko napredno tumor. Bolniki z GCOO imeli slabše klinične rezultate kot tisti brez izstopne obstrukcije tudi po kurativno resekcijo [2].
Čeprav kemoterapija je običajno temelj za zdravljenje napredovale bolezni, simptomi, povezani z GCOO, kot so slabost, bruhanje in slabe prehranske stanje zaradi zmanjšane zaužite hrane, ovira peroralno režimov. V bistvu, večina kliničnih preskušanj paliativne kemoterapijo za napredno /Ponovitev raka želodca izključuje te bolnike [5/3] kot kemoterapije običajno sestavljen iz oralne fluoropirimidinski izpeljanega S-1 /kapecitabinom, samostojno ali v kombinaciji z drugimi zdravili. Zato mora biti prvi korak za upravljanje zapore izstopno je nujno kirurško ali endoskopsko lajšanje obstruktivnih simptomih, ki mu sledi sistemsko kemoterapijo.
Ko smo izbrali kirurški pristop za GCOO bolnika in nato določiti faktor upodabljanja tumor neozdravljivo, ki temelji na pregled, ki ga laparotomy /laparoskopijo, kakšna je optimalna pristop? Resekcijo domnevno daje preživetje korist je od 3 do 5 mesecev, nad ne-resekcijo in 8 mesecev na splošno tudi v paliativno nastavitev, tako da paliativna želodca, če je to izvedljivo, je dolgo veljal, da je najboljša možnost za neozdravljivo GCOO [1, 6, 7] . Vendar pa se je to stališče spremenilo v zadnjem desetletju. V zadnjem času, Mediana vrednost časa preživetja (MST) po paliativne želodca postopoma povečuje in so dosegle skoraj 1 leto po literaturi [8-11]. To izboljšanje preživetja je verjetno pripisati nedavni razvoj kemoterapije za neresektabilno napredovalega /ponavljajočimi raka želodca zagotavlja MST od 1 leta ali več [5, 12, 13]. Omeniti je treba, da je prisotnost pooperativne kemoterapije močan pokazatelj dolgotrajno preživetje po citoreduktivno paliativne želodca [8-11].
Vendar pa v skladu z rezultati študije so trenutno na voljo, se nadaljuje razprava o tem, ali ne-kurativno želodca sledi sistemsko kemoterapijo ali kemoterapija brez želodca je najbolj primeren za neozdravljivo GCOO. smo ovrednotili klinične rezultate z našim kohorte z neozdravljivo GCOO določiti optimalno postopek za te entitete bolezni v tej študiji.
Metode
populacijo
v obdobju od januarja 2002 do decembra 2012, skupaj 1.531 bolnikov z želodca rak so bili zdravljeni na Kliniki za kirurgijo, Univerza v Tokiu. Med temi 1.531 bolnikov, 97 (6,3%) je bila postavljena diagnoza, da ima GCOO, in smo naknadno pregledali svoje klinične evidence. GCOO je opredeljena kot napredovalega raka želodca zaradi distalne tretjine želodca s simptomi tudi slabost, bruhanje ali nezmožnosti porabijo za redno prehrano. Tudi če bolniki ne trpijo te simptome, endoskopsko-izkazali veliko ostankov hrane v želodcu ali nezmožnosti, da prenese endoskop v se dvanajstniku velja, da predstavlja GCOO. so bili izključeni pet bolnikov z izstopno obstrukcijo zaradi postopnega osnovna bolezen po neuspehu s kemoterapijo. Preostalih 92 bolnikov je predstavljal celotno kohorto z GCOO.In naše kohorte, so R0 in R1 resekcije v 22 in 6 bolnikov doseglo oz. Od preostalih 64, 3 bolniki opravili postopke v sili (1 želodca in 2 gastrojejunostomy (GJ)) za perforacijo ali nekontrolirane krvavitve iz rakom želodca. Raziskovalno laparotomijo /uprizoritev laparoskopija in hranjenje jejunostomy smo izvedli za 4 in 3 bolnikov. Kemoterapija bila začetna zdravljenje 8 bolnikih. Odstranitev celotnega želodca je bila izvedena v 3 bolnikih s paliativno nameri. Preostalih 43 bolnikov, ki so prejemali GJ ali paliativno distalni želodca (PDG) so ocenili v tej študiji (slika 1). Naša protokol je bil odobren s strani odbora za etiko na medicinski fakulteti, Univerze v Tokiu. Slika 1 CONSORT diagram za te študije. Mi naknadno pregledali 25 primerov gastrojejunostomy in 18 paliativno distalni primere želodca. DG, Distalno želodca; GCOO, Rak želodca z izstopno obstrukcije; GJ, Gastrojejunostomy; TG, celotnega želodca.
GJ in PDG so bile opravljene v 25 do 18 bolnikov. Pooperativni zapleti so bili razvrščeni po sistemu Clavien-Dindo [14]. Zapleti razred 2 ali višji so bili opredeljeni kot pooperativno obolevnost [15]. Ocenili smo tudi peroralni vnos, ki uporablja sistem želodca outlet obstrukcija točkovanja (GOOSS), kjer je 0 = ni ustno vnosa, samo 1 = tekočine, 2 = mehka trdna snov, in 3 = nizko ostanek ali polno prehrana [16]. ΔGOOSS je bila izračunana z odštevanjem preoperativno GOOSS od pooperativne GOOSS. stanje zmogljivosti (PS) je bila ocenjena zaposlujejo Evropske Clinical Oncology Group (ECOG) lestvice. Pooperativno kemoterapijo je bila izvedena po zadostnem postoperativno okrevanje. S-1 v kombinaciji s cisplatinom (CDDP) je prva izbira za bolnike z ugodno pooperativnem poteku in ustrezno delovanje ledvic. V nasprotnem primeru, v bistvu je bil izbran S-1, samostojno ali v kombinaciji z taksanih derivatom.
Opravili smo tumor uprizoritev po Unije za mednarodno Cancer Control TNM sistem odrov za želodec [17]. Smo ocenili histologijo tumorja po klasifikaciji Lauren [18]. Dobro in zmerno razlikuje cevaste adenokarcinom, papilarni adenokarcinom, in trdno vrsto slabo so diferencirani adenokarcinom razvrščena kot črevesnih tipa karcinoma; non-solid tipa slabo diferencirani adenokarcinom, Pečatnjak karcinom in mucinozni karcinom sta bili opredeljeni kot razpršena tipa karcinoma. Drugi tumorji so bile razvrščene ločeno.
Statistična analiza
so Statistične analize izvajajo z JMP 10.0.2 (SAS Institute, Cary, NC, ZDA). Splošne stopnje preživetja so bili izračunani iz datuma operacije. Kaplan-Meier krivulje preživetja so bili uporabljeni za oceno učinka vsakega postopka v naši seriji, in test log-rank je bila uporabljena za primerjavo.
Razlike v značilnostih bolnikov (spol, histologijo neposredni vdor v sosednjih organov (T4b), jetrne metastaze (H), peritonealna metastaze (P), oder, in prisotnost /odsotnost pooperativne obolevnosti in kemoterapija) kot kategorične spremenljivke smo primerjali med skupinami GJ in PDG za 2 test χ
. Test Wilcoxonov je bila izvedena v zveznih spremenljivk, vključno s starostjo, ECOG PS, predoperativno GOOSS, operativni čas, intraoperativnim izgube krvi, in ΔGOOSS. COX analiza proporcionalnega nevarnosti je bila izvedena za ugotavljanje neodvisnih napovednih dejavnikov, med spremenljivkami (spol, starost, operativni postopek (GJ ali PDG), ECOG PS, histologijo (črevesne ali difuzni tip adenokarcinom), predoperativno GOOSS, prisotnost /odsotnost pooperativne kemoterapije , pooperativni zapleti, T4b, H in P) za skupno preživetje. P
vrednosti manj kot 0,05 bile bistvenega pomena.
Rezultati
šestdeset od 92 bolnikov (65%) z GCOO imel Stage IV bolezni in pojavnost T4b, H in P je bilo 40%, 15 % in 40%, v tem zaporedju. Želodca je bila izvedena v 49 primerih, vključno s 22 R0, 6 R1 in 21 R2 resekcije.
Klinične značilnosti 43 bolnikih po kirurški poseg z GJ ali PDG so zbrani v tabeli 1. spolu, starosti, stopnji in ECOG PS ni pokazala statistično pomembne razlike med skupinami GJ in PDG. Predoperativno GOOSS je bistveno slabši (P
= 0,02) in večina se zahteva skupno parenteralna prehrana (64% proti 28%, P
= 0,02) v skupini GJ. Črevesna tipa prevladujoči histologijo v skupini GJ, vendar ne v skupini PDG (64% v primerjavi z 33%, P
= 0,05). Čeprav so stopnje H, P, in oddaljenih bezgavkah metastaze enakovredni v obeh skupinah je bilo T4b tumorje 88% bolnikov z GJ, medtem ko je imel le 11% skupine PDG T4b tumorje (P
< 0,0001). Tabela 1 Značilnosti 43 bolnikov, ki so v postopku gastrojejunostomy ali paliativno distalni želodca
Gastrojejunostomy
želodca
P vrednost
(n = 25)

(n = 18)
Sex
Moški: ženska
17: 8
10: 8
0.40
Starost
mediana (razpon)
70 (52-82)
74 (44-88)
0,42
Histologija
Črevesne: difuzna
16: 9
06:12
0,05
Uprizoritev
Neposredno invazija na sosednje organ (-i)
22
2
< 0,0001
peritonealno metastaze
19
13
0,78
jetrne metastaze
4
3
0,95
Distant bezgavko metastaze
6
4
0,89
Stage
IIIC: IV
4:21
1:17
0,29
ECOG PS
0: 1: 2: 3
13: 10: 2: 0
11: 3: 1: 3
0,87
Predoperativno GOOSS
0 : 1: 2: 3
15: 8: 1: 1
6: 5: 1: 6
0,02
Število bolnikov z predoperativnega TPN
16
5
0,02
ECOG, Evropska Oncology Group Klinični; GOOSS, želodca vtičnica sistem ovira sedaj; TPN, Popolna parenteralna prehrana.
Postopki Vse GJ so tipa želodec-particioniranje. Vsi postopki so bili izvedeni z odprtim pristopom. Operativni časi ne razlikuje bistveno (165 proti 189 min, P
= 0,08), medtem ko je intraoperativne izgube krvi bistveno nižji (86 ml vs. 215 ml P
= 0,02) v skupini GJ (tabela 2 ). ΔGOOSS in število bolnikov danih pooperativna kemoterapija ni bistveno razlikujejo. Osem bolnikov (32%), v skupini GJ imeli zaplete, vključno z dvema z anastomozni zožitve, dva z anoreksijo, tri z okužbo katetra, in enega z drugim zapletov. Medtem pa je imel dve bolnikov (11%), v skupini PDG zapletov, vključno z anoreksijo in okužbe sečil. obolevnosti ni bistveno razlikujejo med obema skupinama (P
= 0,10) .table 2 Zgodnji rezultati in kemoterapija po gastrojejunostomy in paliativno želodca
Gastrojejunostomy
želodca
vrednost P
(n = 25)
(n = 18)
Operativni čas (min)
165 (102-365)
189 (94 -364)
0,08
Intraoperativno izguba krvi (ml)
86 (0-950)
215 (42-790)
0,02
ΔGOOSS
mediana (razpon)
2 (0-3)
1 (-2-3)
0,13
Obolevnost
8
2
0,10
anastomozni strikturo
2
0
anastomozni uhajanje
0
0
anoreksija
okužbo 2
1
Kateter
3
0
drugi
1
1
Število bolnikov glede pooperativno kemoterapijo
19.
15
0.56
shemama
S-1
6
5
S-1 + CDDP
13
6
S-1 + taksana (DTX /PTX)
0
2
Drugo
0
2
CDDP, Cisplatin; DTX, Docetaxel; GOOSS, želodca vtičnica sistem ovira sedaj; PTX, Paklitaksel.
Kemoterapije, so povzeti v tabeli 2. Pooperativna kemoterapija je bila dana, 19 (76%) za GJ in 15 (83%) bolnikov v skupini PDG. MST bila 8,8 in 8,3 meseca v skupini GJ in PDG, v tem zaporedju, in niso bistveno razlikovali (P
= 0,73, slika 2a). Univariatna analiza je pokazala preživetje, da je bistveno povezana z ECOG PS, prisotnost pooperativne kemoterapije, in odsotnost pooperativne zaplete (tabela 3). Multivariatno Cox regresijska analiza je pokazala odsotnost pooperativne kemoterapije in prisotnost pooperativne zaplete, ki se neodvisno povezana s slabimi klinične izide. Bolniki, ki prejemajo pooperativno kemoterapijo imeli bistveno boljše preživetje kot tisti, ki tega niso storili (MST 11,2 v primerjavi s 4,7 meseca, P
< 0,0001, slika 2b). MST bolnikov z in brez pooperativne zaplete je bilo 4,9 in 11,2 mesecev, v tem zaporedju (P
< 0,0001, slika 2c). Slika 2 preživetje krivuljo 43 bolnikov z neozdravljivo raka želodca z izstopno obstrukcije. (A) Splošni preživelih po gastrojejunostomy in paliativno distalni želodca. Celokupno preživetje ni bilo razlik med gastrojejunostomy in paliativne distalnih želodca skupin (P
= 0,73). (B) Splošni preživetju bolnikov z in brez pooperativne kemoterapije. Bolniki s pooperativno kemoterapijo imeli bistveno boljše preživetje kot tisti brez (P
< 0,0001). (C) Skupni preživetju bolnikov z in brez pooperativne zaplete. Bolniki, ki so imeli pooperativnih zapletov je bilo bistveno slabše preživetje kot tisti, ki niso (P
< 0,0001).
Tabela 3 Dejavniki napovedujejo celokupno preživetje
spremenljivk
Univariatna
Multivariatno
HR
CI (95%)
P vrednost
HR
CI (95%)

vrednost P
Sex
1,73
0,79-3,59
0,16
dobe
1,41
0,69-2,96
0,35
operativni poseg
1.13
0,56-2,28
0,73
ECOG PS
3.01
1.08–7.22
0.04
1.78
0.54–5.40
0.33
Histology
1.12
0.55–2.30
0.76
Predoperativno GOOSS
1.22
0,51-2,62
0,63
Pooperativna kemoterapija
0,20
0,09-0,48
0,0007
0,16
0,06-0,49
0,0016
Pooperativno zaplet (i)
3.68
1,50-8,62
0,0054
5.88
2,24-15,35
0,0005
jetrne metastaze
2,43
0.95-5.49
0,06
peritonealni metastaze
1,04
0.51-2.13
0,92
Direct vdor v sosednjo organa (-ov)
1,22
0.60-2.46
0,58
CI, interval zaupanja; ECOG, Evropska Oncology Group Klinični; GOOSS, želodca vtičnica sistem ovira sedaj; HR, razmerje tveganja.
Razprava
V naši raziskavi, GCOO pokazala visoko incidenco T4b, H in P. Naši rezultati so večinoma v skladu s tistimi iz prejšnjega poročila [1]. Zato je GCOO označena z veliko verjetnostjo v stopnji bolezni IV in ima slabo prognozo. Kemoterapija je nedvomno temelj pri zdravljenju te populacije.
V naši seriji, so kirurški posegi, ki jih kirurgi izbrani glede na individualne potrebe svojih bolnikov. V tem obdobju smo prednostno izbrali želodca, če je to izvedljivo, tudi če so bili prisotni dejavniki, zaradi česar tumor neozdravljivo. Ta je temeljil predvsem na pridobivanju možno korist preživetje z R2 želodca nad GJ, kar je razvidno iz predhodnih študijah [6, 8]. Dejstvo je, da so bile le tri tumorji (14%), v skupini GJ brez infiltracije sosednjih organov, medtem ko je 89% tumorjev v skupini PDG to funkcijo.
R2 želodca je znano, da je povezana z visoko obolevnostjo in umrljivosti v primerjavi z R1 resekcijo ali GJ [19]. Čeprav je GJ domneva, da je manj invaziven in nižja obolevnost alternativa za GCOO, naši rezultati ne podpirajo to domnevo. V naši raziskavi je imelo GJ krajši operativno časa in bistveno manj intraoperativno izgubo krvi, čeprav je bil pooperativno obolevnost ni bolje, namesto da bi dejansko slabše, kot pri PDG. Tam so bili trije postopek pretvorbe iz PDG za GJ po obsežnem peritumoral manipulacije območja. Ta izziv stanje povzročilo več operativnih krat, večje količine izgube krvi, in več pooperativnih zapletov. Intraoperative konverzije in druge izzive je treba, kadar je to mogoče preprečiti in PDG ni priporočljiva, vsaj za T4b bolezni, glede na naše sedanje rezultate.
Želodca je dolgo časa veljalo, da v bistvu je najboljša možnost, čeprav za stopnjo IV bolnikov, v nekaterih inštituti [6, 7]. Ker so nedavni napredek v kemoterapiji proizvaja visoke stopnje odzivne in podaljša preživetje bolnikov z rakom želodca [5, 12, 13], je kemoterapija ne citoreduktivno želodca prišel igrati ključno vlogo pri zdravljenju neozdravljivo raka želodca [8-11 ]. Epirubicin, oksaliplatin in kapecitabin kombinirana terapija dosegla višjo stopnjo odziva (47,9%) in daljše celokupno preživetje (MST, 11.2 mesecev), v primerjavi z drugimi trojček kombiniranimi zdravljenji s cisplatinom ali fluorouracilom v sojenju REAL-2 [20]. Na Japonskem, dvojica uporaba z S-1 skupaj s cisplatinom je postal standard v prvi liniji režim po duhove sojenju, kar kaže na stopnjo odzivnosti 54% in MST za 13 mesecev [12]. Ti režimi vsebujejo ustno fluoropirimidinski derivat S-1 /kapecitabin, pri čemer je vnos, ki enolično ovirajo GCOO, tako da so najbolj obetavne kemoterapijami ne pride v poštev pri bolnikih, pri katerih začetno stanje je GCOO. Zato je začetek kemoterapije, ne pa operativni poseg, je bila povezana z boljšim preživetjem pri bolnikih s stadijem IV GCOO, v retrospektivni študiji.
Po multivariatno Cox regresijske analize, operativni postopek ni bil napovedni dejavnik pri bolnikih z GCOO. Medtem so odsotnost pooperativne kemoterapije in prisotnosti pooperativne zaplete, povezane s slabšimi klinične izide. Pooperativni zapleti zamudo okrevanje in moten naknadno kemoterapijo, na splošno. V bistvu, 3 od 11 bolnikov (27%) s pooperativno obolevnost ni prejela kemoterapijo. Zato je poseg brez zapletov bistvenega pomena pri zdravljenju neresektabilno GCOO.
Teoretično endoskopski vstavitvijo žilne opornice je najbolj minimalno invazivno pristop k izhodnim obstrukcije so trenutno na voljo. Self-širitev opornice domnevno dosegli prej izboljšanje oralnega vnosa in nižjo stopnjo obolevnosti kot kirurških posegov [21-24]. Nedavna poročila priporočajo endoskopske vstavitvijo žilne opornice za bolnike s pričakovano življenjsko dobo krajšo od 2 meseca, medtem ko GJ je priporočljivo za tiste z dobrim PS in /ali več ocenjena preživetje glede na njihovo trajanje prehodnosti [23-25]. Endoskopsko vstavitvijo žilne opornice je bilo dokazano, dveh randomiziranih kontroliranih preskušanj ga primerjali z GJ, da ponudijo boljše kratkoročne rezultate [26, 27]. Čeprav se prebivalci so sestavljali predvsem bolnikov z rakom trebušne slinavke v teh predhodnih študij, morda endoskopska vstavitvijo žilne opornice je minimalno invazivne možnost za bolnike z GCOO kot tudi.
Ohashi et al. poročali učinkovitost GJ kot začetnega zdravila za zdravljenje neozdravljivo GCOO [28]. Članice zdravljenja bolnikov z neozdravljivo GCOO po GJ sledila je kemoterapija, ki temelji-S-1 poroča, da je 354 dni [27]. zdi, da ta strategija izvedljiva in je podprt z poročila o primerih, ki opisujejo uspešne terapije [29-32]. V teh primerih je bila dosežena želodca z zdravilnim nameri po markirani tumorja krčenju v odziv na kemoterapijo. Ker je endoskopsko vstavitvijo žilne opornice povezana z nižjo stopnjo zapletov in zgodnejši začetek kemoterapije, bi bilo koristno, da oceni, ali ne, obetavna strategija za zdravljenje obstruktivne kolorektalnega raka, je most konceptu kirurgije tudi izvedljivo za GCOO.
glavne omejitve te študije majhnega števila prebivalstva, retrospektivne narave, in ko je bila izvedena v eni sami instituciji. Poleg tega se ne more natančno določiti protokol, da izberete postopka dala jasne razlike v značilnostih bolnikov med obema skupinama, zlasti v zvezi z globino primarnega tumorja, kot je razvidno iz enega retrospektivne študije zagovarjajo paliativno želodca nad GJ in endoskopsko vstavitvijo žilne opornice za GCOO [33]. Študija o bodočnosti brez T4b tumorjev je potrebna, preden se lahko pripravijo do jasnih zaključkov.
Sklepe
Skratka, PDG ponuja niti preživetje niti paliativno koristi v primerjavi z GJ. Zato je kirurška odstranitev ne bi nujno priporoča pri bolnikih s to patologijo. Intervencija brez zapletov in indukcijsko kemoterapijo predstavljajo idealno prvotni pristop za bolnike z neresektabilno GCOO. Kemoterapija, namesto citoreduktivno želodca, igra pomembno vlogo pri izboljšanju rezultatov tej populaciji bolnikov
Kratice
CDDP.
Cisplatin
ECOG:
Evropska Oncology Group Klinični
GCOO:
želodca raka z izstopno obstrukcije
GJ:
Gastrojejunostomy

GOOSS:
želodca obstrukcija vtičnica sistem točkovanja
H:
jetrne metastaze
MST:
mediano časa preživetja
P:
peritonealni metastaze
PDG:
Paliativna distalni želodca

PS:
stanje Uspešnost
T4b.
Neposredna vdora v sosednjih organov
Izjave
avtorjev originalnih predloženi datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev izvirnih predloženih spisov za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12957_2014_1861_MOESM2_ESM.tif avtorjev 12957_2014_1861_MOESM1_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki Slika 2 12957_2014_1861_MOESM3_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki Slika 3 12957_2014_1861_MOESM4_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki številka 4 nasprotujočimi si interesi
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov prispevkov
avtorjev
Študija koncept in oblikovanje:. YO, HY, in YS. Pridobivanje podatkov: YO in HY. Analiza in interpretacija podatkov: YO, HY, SA, YY, KY, MN, KM in SN. Priprava rokopisa: YO in HY. Kritični pregled rokopisa za pomembne intelektualne vsebine: JK, TW in YS. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Pozen nastop metastatski adenokarcinom semenčic kabel iz primarnega želodca cancer
• Uporaba poševni incident laserskega žarka za merjenje optičnih lastnosti želodčne sluznice /submucosa tissue