En gasfri laparoskopisk teknik för bred excision för gastric gastrointestinal stromal tumör mot öppen method

En gasfri laparoskopisk teknik för bred excision för gastric gastrointestinal stromal tumör mot öppen metod Bild Sammanfattning
Bakgrund
traditionell öppen kirurgi för gastrointestinala stromacellstumörer (GIST ) kräver en lång snitt. Dessutom har gasen som fyller laparoskopisk teknik som används i GIST kirurgi fortfarande sina begränsningar. Därför har vi utvecklat en gasfri laparoskopisk (GL) kirurgi för GIST och jämförde det med traditionell öppen kirurgi.
Metoder
Mellan oktober 2007 och september 2009 62 GIST-patienter i National Taiwan University Hospital fått stort excision. Av dessa 62 patienter, 30 gick det nya förfarandet (GL-gruppen) och 32 hade öppen kirurgi (OS grupp). Preoperativa och postoperativa clinicopathologic egenskaper jämfördes mellan grupperna Resultat.
Det fanns inga signifikanta skillnader i preoperativa egenskaper eller blodförlust. Men dagar till första tarmgas, postoperativ sjukhusvistelse, sår längd, antal vita blodkroppar vid postoperativ dag ett, och topp dagliga kroppstemperatur var alla förbättrats avsevärt i GL-gruppen. Användning av postoperativ smärtlindring på postoperativa dagarna 1-5 var också betydligt lägre i GL-gruppen.
Slutsatser
Wide-excision laparoskopi för gastric GIST kan utföras säkrare, effektivare och med snabbare postoperativ återhämtning med hjälp av gasfri teknik jämfört med den öppna metoden. Vi rekommenderar därför den nya kirurgisk teknik, som hybridiserar fördelarna med både den traditionella öppna metoden och ren laparoskopisk kirurgi.
Nyckelord
gastrointestinala stromacellstumörer laparoskopisk kirurgi Kirurgiska instrument Bakgrund
Kirurgisk resektion är standardbehandling för gastrointestinala stromala tumörer (GIST), men de kirurgiska metoder kräver förbättring. GIST är den vanligaste mesenkymala tumör i mag-tarmkanalen, är indelade i godartade, mellanliggande, maligna, och de med malign potential [1-4]. Lymfkörtel dissekering för malign stromacellstumör är valfritt. Bland GIST-patienter, var ingen skillnad i överlevnad mellan system lymfkörtel dissekering och icke-dissektion grupper observer [5]. Bred excision för små maligna gastric stromacellstumörer utan lymfkörtel dissekering tros vara en acceptabel behandlingsprotokoll [6-10]. Därför är minimal tillgång potentiellt tillämplig och fördelaktigt för GIST kirurgi. En traditionell laparotomi kan kräva en större sår och en längre postoperativ återhämtningsperiod, medan laparoskopisk kirurgi kan ha fördelar jämfört med öppen kirurgi som inkluderar snabb återhämtning av tarmfunktion, utsläpp tidigt sjukhus och minskad smärta [11, 12]. Det finns dock fortfarande svårigheter och risker i samband med användningen av gas som fyller laparoscopic metod för GIST i vissa områden, såsom den bakre väggen eller övre magmunnen området i magen [13], och denna operation är ofta lång.
Baserat på gasfri laparoskopi förfarande som föreslagits av Hyodo et al
. [14], har vi utvecklat en ny teknik som använder gasfri laparoskopi med bukväggen-lyft och tillämpat denna i bred excision operation för GIST [15]. Häri beskriver vi användningen av denna innovativa gasfri laparoskopisk miljö för GIST kirurgi och jämför den med traditionell öppen kirurgi med avseende på terapeutisk potential, genomförbarhet och effektivitet.
Metoder
Patienter och data som spelats in Review, är detta retrospektiv studie hämtas data från den kirurgiska databas National Taiwan University Hospital fall kodade som gastric gastrointestinala tumörer efter operationen. Sextiotvå patienter genomgick omfattande excision av magen för att avlägsna skadan från oktober 2007 till september 2009. De journaler för alla patienter i efterhand granskas. Inga patienter uteslöts. Alla patienter som informerat samtycke för det kirurgiska ingreppet och att rapporten skall offentliggöras. Valet av gasfri laparoskopi assisterad minimalinvasiv kirurgi (GL grupp) eller traditionell öppen kirurgi för tumör excision (OS grupp) baserades på kirurgens preferens, medan ingen signifikant skillnad konstaterades i år av kirurgisk erfarenhet bland kirurger. Informerat samtycke erhölls från varje patient, och möjligheten att öppna konvertering förklarades för de patienter som genomgick gasfri laparoskopi assisterad kirurgi. Preoperativ gastrofiberoscopy, endoskopisk ultraljud [16] och datortomografi [17] genomfördes före kirurgi för att lokalisera tumören och bekräfta diagnosen. Om tumören var mindre än 2 cm, var det klippt med lokaliserings naglar runt omkretsen. Preoperativ avbildning visade ingen lymfkörtel eller levermetastaser i något av fallen i denna studie. Postoperativ vård för båda grupperna följde samma protokoll: alla patienter fastade postoperativt tills tarmgas och profylaktiska antibiotika (Cefazolin) administrerades efter operationen | Allt patientdata erhölls från kirurgiska register, kirurgiska patologirapporter, och den behandlande kirurgen register.. Följande patientkarakteristika samlades: ålder, kön, kroppsmasseindex (BMI), American Society of Anesthesiology (ASA) poäng, tumörstorlek (längsta diametern), tumörplacering, längd sår, dagar till första tarmgas, postoperativ sjukhus varaktighet, drift varaktighet, beräknade blodförlust, och leukocytantalet på postoperativ dag ett. Morfin användning och högsta kroppstemperatur registrerades på postoperativa dagarna en till fem.
Andra generationen av den nya kirurgiska proceduren av gasfri laparoskopisk brett excision
Liksom i tekniken av gasfri laparoskopi-assisterad subtotal gastrektomi som används i vår tidigare studie [ ,,,0],15], var en 3 till 5 cm minilaparotomy gjord i den övre mittlinjen. Ett sår skydd användes för att täcka minilaparotomy såret för att underlätta indragning och för att undvika kontaminering eller tumörcell implantation. Vi lyfte upp bukväggen med hjälp av våra nydesignade andra generationens självgående Varor (Figur 1A och B). Tre arbetsgrupper portar (5 eller 10 mm) skapades på bilateral subcostal och para-navel områden. Tredimensionell avbildning uppnåddes snabbt och enkelt genom samtidig direkt vision och laparoskopisk vision: direkt vision av tumören uppnåddes genom att titta genom minilaparotomy såret, medan en laparoskop infördes genom en av portarna eller mini-laparotomi för att uppnå full syn av tumören och för att identifiera den relativa placeringen av tumören med avseende på de omgivande vitala organ. Levern och bukhålan undersöktes med hjälp av en laparoskop för att avgöra om det finns några metastaser var närvarande. Taktil undersökning av tumören var möjligt under denna gasfri miljö och tumören eller platsen klippet palperas med ett eller två fingrar genom mini-laparotomi sår att klargöra sin ståndpunkt och förlängning. Den gastrokolisk ligament, mindre omentum och perigastric vävnad delades med hjälp av en Sure auto koagulator (Tyco, Valleylab, CO, USA) eller en harmonisk skalpell (Ethicon, Cincinnati, OH, USA). Om det behövs, kan traditionella instrument såsom pincett och sug också användas via mini-laparotomi sår. Efter fullt frigöra magen och tumören, var en bred excision görs intracorporeally genom porten med en häftapparat (EndoGIA, Tyco) under laparoskopisk observation, och en endoretractor användes för att dra tillbaka levern, kolon och angränsande vävnad. Ett schematiskt diagram av instrumentet konstruktion visas i figur 2. Figur 1 (A) och (B) Mini-laparotomi (5 cm) vid den övre mittlinjen.
Figur 2 Instrument design.
Om tumören var nära esophagogastric (EG) korsning, var en bred excision görs för att skydda EG korsningen genom looping den med en Nelaton kateter. Tumören var sedan helt ut, och anastomos genomfördes med hjälp av en endostapler (EndoGIA, Tyco) helt intracorporeally under direkt och laparoskopisk observation. De utskurna provet isolerades i en plastpåse och hämtas via mini-laparotomi sår som hade gjorts i början av operationen.
Om tumören var för stor, var provet extraheras med hjälp av en mekanisk krossning metod med en ring klämma från ett tjockväggigt preparatpåse. Noggrann hemostas bekräftades och en gummi avlopp infördes genom ett tidigare fungerande hamn. Mini-laparotomi sår stängdes sedan, slutföra operationen. Den andra gruppen genomgick den normala driften av OS för GIST via en traditionell laparotomi. Total excision av tumören genomfördes med användning av en traditionell elektrisk kniv, och gastroplasty utfördes med två skikt av avbrutna suturer.
Statistisk analys
Demografiska och kliniska data inklusive ålder, BMI, ASA poäng, tumörstorlek (längsta diametern) , sår längd, varaktighet innan retur av normala tarmrörelser, postoperativ sjukhustiden, drift varaktighet, beräknade blodförlust, och leukocytantalet dag ett visas i tabellen som medelvärde ± standardavvikelse.
Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS 17 och den icke-parade t
-test och Fishers exakta test användes för att jämföra de två studiegrupperna (GL kontra OS) i förhållande till alla kontinuerliga eller ordnings variabler. En P
värde. ≪ 0,05 ansågs signifikant
Resultat sälja The GIST-patienter i vår studie bestod av 20 män och 42 kvinnor med en medelålder på 62,5 år (intervall, 22 till 85 år). GL gruppen ingick 30 patienter, medan 32 patienter i OS-gruppen genomgick traditionell OS för bred excision. I GL-gruppen, sju tumörer belägna i den övre magmunnen området, sex i fundus området, tio i kroppsytan, och sju i antrumområdet, medan OS-gruppen, var nio tumörer belägna i den övre magmunnen området, sju i fundus området, nio i kroppsområdet, och sju i antrumområdet.
Såsom visas i tabell 1 fanns det inga signifikanta skillnader i ålder, kön, BMI, ASA poäng, eller tumörstorlek (längsta diametern) mellan två grupper. GL patienternas ålder varierade från 22 till 71 år, medan OS-patienter varierade från 42 till 85 års ålder. BMI av GL-gruppen var 24,7, jämfört med 24,3 i OS-gruppen. Den genomsnittliga ASA poäng, som görs av narkosläkare, var 2,3 för GL-gruppen och 2,1 för OS group.Table 1 Demografiska data för patienter i denna studie
GL grupp
OS grupp
(antal = 30)
(antal = 32)
P-värde
Ålder (år) katalog 62 ± 12,5
62 ± 11,8
0,97
Sex förhållande (M: F) Review 8:22
00:20
0,28
BMI (kg /m2) Review 24,7 ± 2,5
24,3 ± 2,9
0,59
ASA poäng
2,3 ±
0,5 2,1 ± 0,3
0,06
Tumör SIZEA (cm) Review 5,84 ± 1,92
7,0 ± 2,3
0,645
Plats: hjärt: fundus: kropp: antrum
7: 6: 10: 7
9: 7: 9: 7
aTumors mättes efter resektion som A × B × C cm (exempelvis A = 8 cm, B = 4 cm, C = 3 cm), och tumörstorleken noterades som längre längd (A: 8 cm). Det var därför möjligt att, i vissa fall, tumören var större än snittet såret. Värden är medelvärden ± standardavvikelse. ASA
amerikanska samhället av anestesiologi; GL
gasfri laparoskopi; OS
traditionell öppen kirurgi.
Operativa och postoperativa data recovery indikerade att såret längd, varaktighet till första tarmgas, postoperativa sjukhusdagar, och postoperativ vita blodkroppar på dagen skilde sig signifikant mellan grupperna (tabell 2). Såret längd var betydligt mindre i GL-gruppen (5,1 cm jämfört med 10,1 cm); första tarmgas var tidigare i GL-gruppen (2,5 dagar jämfört med 4,0 dagar) detekteras; postoperativ sjukhus var signifikant kortare i GL-gruppen (7,1 versus10.7 dagar); och den postoperativa dagen vita blodkroppar var lägre i GL-gruppen (8770 /mm 3 mot 11.470 /mm 3) .table 2 perioperativ data för patienterna i denna studie
GL grupp
OS grupp
(antal = 30)
(antal = 32)
P-värde

längd sår (cm) Review 5,1 ± 0,8
10,1 ± 3,4 Hotel < 0,001
dagar till oralt intag
2,5 ± 0,7
4,0 ± 0,9 Hotel < 0,001
Postoperativ sjukhusvistelse (dagar) Review 7,1 ± 1,9
10,7 ± 2,3 Hotel < 0,001
Postoperativ dag ett WBC (per mm3) Review 8770 ± 2160
11.470 ± 2042 Hotel < 0,001
Operation tid (minuter) katalog 116,6 ± 26,1
119,6 ± 48,5
0,19
Beräknad blodförlust (ml) Review 58,5 ± 30,1
82,7 ± 80,4
0,12
WBC
vita blodkroppar.
det fanns dock inga signifikanta skillnader i fråga om drift varaktighet eller uppskattad blodförlust mellan GL och OS grupper (116,6 minuter jämfört med 119.6 minuter och 58,5 ml kontra 82,7 ml). Alla patienter fick petidinhydroklorid via intramuskulär injektion för smärtlindring, och dosen av smärtstillande som administreras på dagarna 1-5 var högre i OS-gruppen (Figur 3, P Hotel < 0,05). Den högsta kroppstemperatur observerades på postoperativa dagarna 1-5 var också högre i OS-gruppen (Figur 4, P Hotel < 0,05). Figur 3 Postoperativ morfin användning var lägst i mini-laparotomi grupp (GL-gruppen), med en signifikant skillnad mellan grupperna i morfin användning på postoperativa dagarna 1-5 (P < 0,05).
Figur 4 postoperativa dagligen högsta temperaturkurva visar betydligt lägre kroppstemperatur på postoperativa dagarna ett till fem i mini laparotomi grupp (GL-gruppen).
Diskussion
GIST är mindre vanliga tumörer, men är de vanligaste mesenkymala tumörer i mag-tarmkanalen [18]. Många rapporter har visat att det inte är nödvändigt att ta bort lymfkörtlar hos patienter med GIST [5-10]. Därför behövs ett försök att utveckla en metod för minimal tillgång för GIST kirurgi.
Vi har tidigare utvecklat en metod för laparoskopi-assisterad radikal delsumma gastrektomi, som uppnått goda resultat [15]. Den andra generationen av självunderhållande upprullningsdon separerade tidigare cirkulär stent i två lunar formade stentar. Med hjälp av denna nydesignade utrustning, är utrymmet för kirurgen och assistenter breddas och synfältet är också förstoras i gasfri kirurgi. Denna nya teknik är en säker metod i vilken kan göras ett tillvägagångssätt via vilken som helst position på magen, och återhämtning kan vara snabbare jämfört med OS-metoden. Eftersom ingen randomiserad studie har genomförts på de metoder för magen GIST kirurgi tidigare i denna studie har vi tillämpat denna nya kirurgiska ingrepp hos patienter med GIST att validera fördelarna med laparoskopi jämfört med konventionell kirurgi.
Vissa studier har antytt att laparoskopisk kirurgi, när de appliceras på GIST, kan förkorta den postoperativa sjukhustiden, minska cytokin reaktioner och producera ett bättre kosmetiskt resultat [11, 12, 19]. Vår GL gastrektomi utnyttjar fördelarna med laparoskopisk kirurgi, inklusive en mindre sår, färre analgetika och snabbare återhämtning; Det är också lätt att utföra, eftersom inga nya komplicerade instrument är inblandade.
Yano och medarbetare [20] rapporterade att hand assisterad laparoskopisk kirurgi kan vara en mer lämplig metod för patienter med en stor GIST eftersom det ger tillräcklig dragkraft för resektion, som ofta är skymd från laparoskopisk vyn i stora GIST. Såret i vår gasfri inställningen är mindre än den som förekommer vid användning av handen assisterade anordningen. Den gasfri inställning betraktas som en bro mellan OS och laparoskopisk kirurgi. Fördelarna med tekniken över hand assisterad tekniker är ett mindre sår, ingen CO 2 behövs, och en större likhet till totalt laparoskopisk kirurgi. För små dimensioner GIST, är användningen av intraoperativ gastric endoskopi effektiva och kan undanröja behovet av taktila känsla. Emellertid är endoskopisk resektion tidskrävande. Däremot i inställningen gasfri, mindre tumörer kan palperas direkt. Det finns ingen anledning att inrätta en intraoperativ endoskopi gasfri kirurgi, vilket kan minska driftstiden.
Styra massiv blödning i en gasfylld tillstånd är en kritisk fråga. Tillräcklig sug är inte alltid möjligt. Vissa studier har visat att hjärt-funktion äventyras hos äldre patienter med GIST och Risken för platsen metastaser ökas under gas-fyllning laparoskopi systemet [21-24]. I motsats till de begränsningar av gas som fyller laparoscopic GIST resektion, bibehåller vår nya gasfri teknik fördelarna med både traditionell laparotomi och gas-fyllning laparoskopi.
Vi fann att om fartygen svullna eller inte koagulerat, de kan bindas säkert med hjälp av en knut pusher in genom mini-laparotomi sår [25]. Med hjälp av laparoscopic systemet, syn ökat, vilket möjliggjorde mer känslig dissektion av fartyg. Detta kan förklara varför blodförlusten var lägre i GL-gruppen (58,5 ml kontra 82,7 ml), men denna skillnad var inte signifikant. Idéer för GL-gruppen, drift varaktighet var inte signifikant längre än för OS-gruppen (116,6 minuter jämfört med 119.6 minuter), ett resultat som liknar dem i andra studier som jämför användningen av laparoskopi assisterad gastrektomi och konventionell öppen gastrektomi för kirurgisk behandling av tidig magcancer [26-28]. sälja Vidare kan GL-metoden ger direkt syn genom mini-laparotomi sår förutom laparoscopic uppfattning som bidrog till att uppnå tredimensionell syn lätt och för att undvika oavsiktlig skada på grund av den döda utrymme som deltar i laparoskopi. Inga postoperativa komplikationer inträffade i GL-gruppen, inte heller fanns det massiv blödning eller oavsiktlig skada på andra vitala organ, som skulle ha krävt konvertering till traditionella OS.
Vår nya kirurgiska ingrepp, GL gastrektomi, har samma fördelar som gas-fyllning laparoskopisk kirurgi, såsom mindre opiat analgesi krävs, en snabbare återhämtning och en kortare sjukhusvistelse [27-30]. Vi fann att tiden för återhämtning av normala tarmrörelser och längden på sjukhusvistelsen var kortare i GL-gruppen (2,5 jämfört med 4,0 dagar och 7,1 jämfört med 10,7 dagar, respektive). Dessutom dosen av analgetika ges på den första postoperativa dagen var signifikant lägre i GL-gruppen (Figur 3).
Hayashi et al
. [29] rapporterade minskad serum IL-6 och C-reaktivt protein och en nedre antal vita blodkroppar, som alla tyder mindre inflammation, hos patienter som genomgår laparoskopisk assisterad distala gastrektomi. Våra GL patienter upplevde mindre inflammation på grund av mindre snitt och mindre manipulation tarm, vilket resulterar i lägre nivåer av frisättning av cytokiner och andra temperaturreglerande föreningar och lägre kroppstemperatur. Dessutom kan mindre smärta och frånvaron av pneumo-bukhinnan resultera i en lägre nivå av feber sekundärt till lung atelektas. Vi hittade vita blodkroppar att vara betydligt lägre i GL-gruppen (8770 /mm 3 mot 11.470 /mm 3), och topp dagliga kroppstemperaturen var också lägre på postoperativa dagarna 1-5 i GL-gruppen (figur 4). Denna teknik kan vara av särskild nytta när det gäller att göra det möjligt äldre patienter att återgå till en normal aktivitetsnivå inom ett par dagar och minska risken för kirurgiska komplikationer.
Slutsats
nya dragkraft instrument som utformats av vårt team har många fördelar jämfört med OS för behandling av magen GIST, men det har inte funnits någon tidigare randomiserad studie för att jämföra de två behandlingsalternativen. Vi därför behandlas GIST-patienter som använder vår nyutvecklade GL bred excision förfarande och utvärderat resultaten i jämförelse med de traditionella OS. Användningen av våra tekniskt innovativa kirurgiska instrument aktiverat minimalinvasiv GIST kirurgi som skall utföras på ett säkert sätt, och denna metod faktiskt tillämpas för att behandla gastric GIST var som helst, vilket resulterar i några större postoperativa komplikationer, vilket gör att en snabbare återhämtning, och minskar postoperativ sjukhusperioden jämfört med traditionell laparotomi
Förkortningar
ASA.
amerikanska samhället av anestesiologi
BMI:
Body mass index

GIST:
gastrointestinala stromacellstumörer
GL:
gasfri laparoskopi
IL
Interleukin
OS.
Öppen operation
förklaringar
Författarnas original lämnat filer för Images of Nedan finns länkarna till författarnas original lämnat filer för bilder. 12957_2012_1241_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2012_1241_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2012_1241_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2012_1241_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
Vi förklarar att alla de listade författarna deltog aktivt i studien och alla uppfyller kraven i författarskap. CYY och PCL utformade studien och skrev protokoll; CNC, IRL och MTL utfört forskning /studie; CCY åtog den statistiska analysen; och PSL skrev det första utkastet av manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Tids egenskaper effekten av alkohol upphörande på risken för magcancer - en metaanalys
• Leiomyosarcoma av colon sigmoideum med flera levermetastaser och magcancer: en fallrapport