Una tecnica laparoscopica senza gas di un'ampia escissione per gastrica tumore stromale gastrointestinale rispetto method

aprire una tecnica laparoscopica senza gas di un'ampia escissione per gastrica tumore stromale gastrointestinale rispetto al metodo aperto
Abstract
sfondo
chirurgia a cielo aperto tradizionale per i tumori stromali gastrointestinali (GIST ) richiede una lunga incisione. Inoltre, la tecnica laparoscopica-gas di riempimento utilizzato in chirurgia GIST ha ancora i suoi limiti. Pertanto, abbiamo sviluppato una chirurgia laparoscopica gasless (GL) per GIST e lo ha confrontato con la chirurgia tradizionale aperta.
Metodi
Tra ottobre 2007 e settembre 2009, 62 pazienti con GIST del National Taiwan University Hospital ha ricevuto ampi escissioni. Di questi 62 pazienti, 30 sono stati sottoposti alla nuova procedura (gruppo GL) e 32 aveva chirurgia a cielo aperto (gruppo OS). caratteristiche clinico-patologiche pre e post-operatorio sono stati confrontati tra i due gruppi.
Risultati
Non ci sono state differenze significative nelle caratteristiche preoperatorie o perdita di sangue. Tuttavia, i giorni o nelle prime flatus, degenza post-operatoria, la lunghezza della ferita, numero di globuli bianchi in un giorno postoperatorio, e la temperatura di picco corporeo al giorno sono stati tutti significativamente migliorati nel gruppo GL. Utilizzo di analgesia postoperatoria nei giorni postoperatori 1-5 è risultata significativamente più bassa nel gruppo GL.
Conclusioni
Wide-escissione laparoscopia per GIST gastrico può essere eseguita in modo più sicuro, più efficace, e con recupero più rapido post-operatorio con il gasless tecnica rispetto al metodo aperto. Noi, pertanto, consigliamo di questa nuova tecnica chirurgica, che si ibrida i vantaggi di entrambi il metodo aperto tradizionale e chirurgia laparoscopica pura.
Parole
gastrointestinale tumori stromali La chirurgia laparoscopica strumenti chirurgici Sfondo
resezione chirurgica è il trattamento standard per tumori gastrointestinali stromali (GIST), ma i metodi chirurgici richiedono miglioramento. GIST, il tumore mesenchimale più comune del tratto gastrointestinale, sono divisi in benigna, intermedia, maligni, e quelli con potenziale maligno [1-4]. Dissezione linfonodale per tumore stromale maligno è opzionale. Tra i pazienti con GIST, è stata osservata alcuna differenza nella sopravvivenza tra dissezione linfonodale e non dissezione gruppi sistemici [5]. Ampia escissione per i piccoli tumori stromali gastrici maligni senza dissezione dei linfonodi è pensato per essere un accettabile protocollo di trattamento [6-10]. Pertanto, è potenzialmente applicabile e utile per la chirurgia GIST accesso minimo. Una laparotomia tradizionale può richiedere una ferita più grande e un periodo di recupero più lungo post-operatorio, mentre la chirurgia laparoscopica può avere vantaggi rispetto chirurgia a cielo aperto, che comprendono il recupero precoce della funzione intestinale, dimissione precoce, e una diminuzione del dolore [11, 12]. Tuttavia, vi sono ancora difficoltà ei rischi connessi all'utilizzo del metodo laparoscopica-gas di riempimento per GIST in alcune zone, come la parete posteriore o la zona cardias dello stomaco [13], e questa chirurgia è spesso lunga.
sulla base della procedura gasless laparoscopia proposta da Hyodo et al
. [14], abbiamo sviluppato una nuova tecnica che utilizza gasless laparoscopia con parete addominale-sollevamento e applicato questo in chirurgia a livello di escissione per GIST [15]. Qui, si descrive l'utilizzo di questo innovativo ambiente laparoscopica senza gas per la chirurgia GIST e confrontarlo con la chirurgia tradizionale aperta per quanto riguarda il potenziale terapeutico, fattibilità e l'efficacia.
Metodi
Pazienti e dati registrati
Questo studio retrospettivo Estratto i dati dal database chirurgica del National Taiwan University Hospital di casi codificati come tumori gastrointestinali gastrici dopo l'intervento. Sessantadue pazienti sono stati sottoposti un'ampia escissione dello stomaco per la rimozione della lesione da ottobre 2007 a settembre 2009. Le cartelle cliniche di tutti i pazienti sono stati retrospettivamente. sono stati esclusi Nessun paziente. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato per la procedura chirurgica e per il rapporto da pubblicare. La scelta di gasless laparoscopia-assistita chirurgia mininvasiva (gruppo GL) o aprire la chirurgia tradizionale per tumore escissione (gruppo operativo) è stato in base alle preferenze del chirurgo, mentre nessuna differenza significativa è stata trovata negli anni di esperienza chirurgica tra i chirurghi. Il consenso informato è stato ottenuto da ogni paziente, e la possibilità di conversione aperto è stato spiegato ai pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopia assistita senza gas. gastrofiberoscopy preoperatoria, ecografia endoscopica [16] e la tomografia computerizzata [17] sono state effettuate prima di un intervento chirurgico per localizzare il tumore e confermare la diagnosi. Se il tumore era inferiore a 2 cm, è stato tagliato con chiodi localizzazione intorno alla circonferenza. l'imaging preoperatoria non ha rivelato linfonodali o metastasi del fegato in uno qualsiasi dei casi in questo studio. cure post-operatorie per entrambi i gruppi ha seguito lo stesso protocollo: tutti i pazienti a digiuno dopo l'intervento fino a flatus, e profilassi antibiotica (cefazolina) sono stati somministrati dopo l'intervento chirurgico in tutte le nazioni i dati del paziente sono stati ottenuti da record chirurgici, rapporti di patologia chirurgica, e record del chirurgo curante.. sono state rilevate le seguenti caratteristiche del paziente: età, sesso, indice di massa corporea (BMI), American Society of Anesthesiology (ASA) punteggio, dimensioni del tumore (diametro più lungo), localizzazione del tumore, la lunghezza della ferita, giorni o nelle prime flatus, la durata di ricovero post-operatorio, durata di funzionamento, perdita di sangue stimata, e la conta leucocitaria il giorno postoperatorio uno. l'uso di morfina e la più alta temperatura corporea sono stati registrati nei giorni postoperatori uno a cinque.
seconda generazione della nuova procedura chirurgica di gasless laparoscopica un'ampia escissione
Come nella tecnica della gasless laparoscopia assistita gastrectomia subtotale utilizzato nel nostro studio precedente [ ,,,0],15], un 3 a 5 cm minilaparotomica stata fatta sulla linea mediana superiore. Una protezione della ferita è stato utilizzato per coprire la ferita minilaparotomia per facilitare la retrazione e per evitare l'inquinamento o tumore l'impianto delle cellule. Abbiamo innalzato il parete addominale utilizzando i nostri divaricatori auto-sostenuta di seconda generazione di nuova concezione (Figura 1A e B). Tre attacchi di lavoro (5 o 10 mm) sono stati creati al sottocostale bilaterale e aree para-ombelicale. Tridimensionale di imaging è stato ottenuto prontamente e facilmente dalla visione diretta simultanea e visione laparoscopica: visione diretta del tumore è stato ottenuto guardando attraverso la ferita minilaparotomica, mentre un laparoscopio stato inserito attraverso una delle porte o mini-laparotomia per realizzare la visione completa del tumore e per identificare la posizione relativa del tumore in relazione ai circostanti organi vitali. Il fegato e la cavità peritoneale sono stati esaminati usando un laparoscopio per determinare se eventuali metastasi erano presenti. l'esame tattile del tumore è stato possibile in questo ambiente senza gas e il tumore o la clip posizione era palpato con uno o due dita attraverso il mini-laparotomia ferita per chiarire la sua posizione ed estensione. Il legamento gastrocolico, minore omento e dei tessuti perigastrica sono stati divisi con un Ligasure auto-coagulatore (Tyco, Valleylab, CO, USA) o un bisturi armonico (Ethicon, Cincinnati, OH, USA). Se necessario, gli strumenti tradizionali come forcipe e aspirazione possono essere utilizzati anche tramite il mini-laparotomia ferita. Dopo liberando completamente lo stomaco e il tumore, un'ampia escissione stata fatta intracorporeally attraverso la porta con una cucitrice (EndoGIA, Tyco) sotto osservazione laparoscopica, ed un endoretractor stato utilizzato per ritrarre il fegato, colon e tessuti adiacenti. Un diagramma schematico del disegno strumento è mostrato in Figura 2. Figura 1 (A) e (B) Mini-laparotomia (5 cm) sulla linea mediana superiore. Design in Figura 2 Strumento.
Se il tumore era vicino alla esofagogastrica (EG) di giunzione, un'ampia escissione è stato fatto per proteggere la giunzione EG da loop con un catetere Nelaton. Il tumore è stato poi completamente asportato, e anastomosi è stata effettuata utilizzando un endostapler (EndoGIA, Tyco) completamente intracorporeally sotto osservazione diretta e laparoscopica. Il campione resecati è stato isolato in un sacchetto di plastica e recuperati tramite la ferita mini-laparotomia che era stata effettuata all'inizio dell'operazione.
Se il tumore era troppo grande, il campione è stato estratto utilizzando un metodo di frantumazione meccanica con un anello morsetto da un sacchetto esemplare parete spessa. emostasi meticolosa è stata confermata e uno scarico in gomma è stato inserito attraverso una porta di lavoro precedente. La mini-laparotomia ferita è stata poi chiusa, completando l'operazione. L'altro gruppo ha subito il funzionamento standard del sistema operativo per GIST attraverso una laparotomia tradizionale. escissione totale del tumore è stata effettuata utilizzando un coltello elettrico tradizionale e gastroplastica è stata effettuata con due strati di punti staccati.
Analisi statistica
demografici e dati clinici tra cui l'età, indice di massa corporea, il punteggio ASA, dimensioni del tumore (diametro più lungo) , la lunghezza della ferita, la durata prima del ritorno dei movimenti intestinali normali, la durata di ricovero postoperatorio, durata di funzionamento, perdita di sangue stimata, e la conta leucocitaria il primo giorno sono mostrati come media ± deviazione standard. l'analisi statistica è stata effettuata utilizzando
SPSS 17, e la t non appaiati
-test e il test esatto di Fisher sono stati utilizzati per confrontare i due gruppi di studio (GL contro OS) rispetto a tutte le variabili continue o ordinali. Un valore di p
. ≪ 0,05 è stato considerato significativo
Risultati
I pazienti con GIST nel nostro studio consisteva di 20 uomini e 42 donne con un'età media di 62,5 anni (range da 22 a 85 anni). Il gruppo GL comprendeva 30 pazienti, mentre 32 pazienti nel gruppo OS sottoposti OS tradizionale per un'ampia escissione. Nel gruppo GL, sette tumori erano situati nella zona cardias, sei nella zona fundus, dieci nella zona del corpo, e sette nell'area dell'antro, mentre nel gruppo OS, nove tumori erano situati nella zona cardias, sette l'area fundus, nove nella zona del corpo, e sette nella zona antro.
Come mostrato nella tabella 1, non vi erano differenze significative in età, sesso, indice di massa corporea, il punteggio ASA, o le dimensioni del tumore (diametro più lungo) tra il due gruppi. L'età dei pazienti variava da GL '22 a 71 anni, mentre i pazienti OS variava da 42 a 85 anni di età. Il BMI del gruppo GL era 24.7, rispetto a 24,3 nel gruppo OS. Il punteggio medio ASA, come segnato dalla anestesista, era 2.3 per il gruppo GL e 2.1 per il sistema operativo group.Table 1 I dati demografici dei pazienti in questo studio
GL gruppo
gruppo OS
(numero = 30)
(numero = 32)
P valore
Età (anni)
62 ± 12.5
62 ± 11,8
0.97
rapporto Sesso (M: F)
8:22
12:20
0,28
BMI (kg /m2)
24.7 ± 2.5
24,3 ± 2,9
0.59
punteggio ASA
2.3 ± 0.5
2.1 ± 0.3
0,06
Tumore sizeA (cm)
5.84 ± 1.92
7.0 ± 2.3
0.645
Località: cardiaca: fondo: corpo: antro
7: 6: 10: 7
9: 7: 9: 7
aTumors sono stati misurati dopo la resezione come A × B × C cm (ad esempio, a = 8 cm, B = 4 cm, C = 3 cm), e la dimensione del tumore è stata registrata come la lunghezza più lunga (a: 8 cm). Era pertanto possibile che, a volte, il tumore era più grande della ferita incisione. I valori sono media ± deviazione standard. ASA
società americana di anestesiologia; GL
gasless laparoscopia; OS
tradizionale chirurgia a cielo aperto.
Dati di recupero operativi e postoperatori hanno indicato che la lunghezza della ferita, la durata della prima flatus, giorni di degenza post-operatoria e post-operatoria globuli bianchi il primo giorno differiva significativamente tra i due gruppi (Tabella 2). La lunghezza ferita era significativamente inferiore nel gruppo GL (5,1 cm rispetto al 10,1 cm); prima flatus stato rilevato in precedenza nel gruppo GL (2,5 giorni contro 4,0 giorni); ospedalizzazione postoperatoria è risultata significativamente più breve nel gruppo GL (7,1 versus10.7 giorni); e il numero di globuli bianchi giornata postoperatoria era più bassa nel gruppo GL (8.770 /mm 3 rispetto a 11.470 /mm 3) .table 2 dati perioperatorie dei pazienti in questo studio
GL gruppo
gruppo OS
(numero = 30)
(numero = 32)
valore di P

Lunghezza della ferita (cm)
5.1 ± 0.8
10.1 ± 3.4
< 0,001
giorni di assunzione per via orale
2,5 ± 0,7
4.0 ± 0.9
< 0,001 soggiorno
postoperatoria in ospedale (giorni)
7.1 ± 1.9
10,7 ± 2,3
< 0,001
postoperatoria giorno WBC (per mm3)
8.770 ± 2.160
11.470 ± 2.042
< 0,001
tempo di funzionamento (minuti)
116,6 ± 26,1
119,6 ± 48,5
0,19
perdita di sangue stimata (ml)
58,5 ± 30,1
82,7 ± 80,4
0.12
WBC
numero di globuli bianchi.
Tuttavia, non vi erano differenze significative in termini di durata di funzionamento o perdita di sangue stimata tra i gruppi GL e del sistema operativo (116,6 contro 119,6 minuti minuti e 58.5 ml contro 82,7 ml). Tutti i pazienti hanno ricevuto petidina cloridrato tramite iniezione intramuscolare per il controllo del dolore, e la dose di analgesico somministrato nei giorni 1-5 era più alta nel gruppo operativo (Figura 3, P
< 0,05). La temperatura più alta del corpo osservato nei giorni postoperatori 4:59 è stato anche più alto nel gruppo operativo (Figura 4, P
< 0,05). Figura 3 postoperatoria utilizzo della morfina era più basso nel gruppo mini-laparotomia (gruppo GL), con una differenza significativa tra i gruppi nell'uso di morfina nei giorni postoperatori 1-5 (P < 0,05).
Figura 4 Il post-operatorio quotidiano curva di temperatura più alta mostra temperatura corporea significativamente più bassi nei giorni postoperatori uno a cinque nel mini-laparotomia gruppo (gruppo GL).
Discussione
GIST sono tumori non comuni, ma sono i tumori mesenchimali più comuni del tratto gastrointestinale [18]. Molti rapporti hanno dimostrato che non è necessario rimuovere i linfonodi in pazienti con GIST [5-10]. Pertanto, è necessario uno sforzo per sviluppare un metodo di accesso minimo per la chirurgia GIST.
Abbiamo precedentemente sviluppato una procedura per la laparoscopia assistita subtotale gastrectomia radicale, che ha raggiunto buoni risultati [15]. La seconda generazione di divaricatori auto-sostenuto separava il precedente stent circolare in due stent a forma lunari. Usando questo dispositivo di nuova concezione, lo spazio per il chirurgo e assistenti è allargato e il campo visivo viene ingrandita anche in chirurgia gasless. Questa nuova tecnica è un metodo sicuro in cui un approccio può essere effettuata tramite qualsiasi posizione sullo stomaco, e il recupero può essere più veloce rispetto al metodo operativo. Come nessuno studio randomizzato è stato effettuato sui metodi di chirurgia GIST dello stomaco in precedenza, in questo studio abbiamo applicato questa nuova procedura chirurgica in pazienti con GIST per convalidare i vantaggi della laparoscopia rispetto alla chirurgia tradizionale.
Alcuni studi hanno suggerito che la chirurgia laparoscopica, quando applicato GIST, può abbreviare la durata ricovero postoperatorio, ridurre reazioni citochine, e produrre un miglior risultato estetico [11, 12, 19]. Il nostro gastrectomia GL sfrutta i vantaggi della chirurgia laparoscopica, compresa una ferita più piccole, meno analgesici e recupero più veloce; è anche facile da eseguire, in quanto non nuovi strumenti complicati sono coinvolti.
Yano e colleghi [20] ha riferito che la chirurgia laparoscopica assistita a mano può essere una procedura più adatta per i pazienti con un grande GIST perché offre trazione adeguata per il resezione, che è spesso oscurato dalla visualizzazione laparoscopica in grandi GIST. La ferita nel nostro ambiente gasless è minore di quella che si verifica con l'uso del dispositivo hand-assisted. L'impostazione gasless è considerato come un ponte tra OS e chirurgia laparoscopica. I vantaggi della tecnica rispetto alle tecniche assistite a mano sono una ferita più piccola, senza CO 2 necessario, e una maggiore somiglianza totale chirurgia laparoscopica. Per GIST piccole dimensioni, l'uso di intraoperatoria endoscopia gastrica è efficace e può eliminare la necessità di sensazione tattile. Tuttavia, la resezione endoscopica è molto tempo. Al contrario, nella cornice senza gas, tumori più piccoli possono essere palpate direttamente. Non vi è alcuna necessità di istituire una endoscopia intraoperatoria nella chirurgia senza gas, che può ridurre il tempo di funzionamento.
Controllo massiccia emorragia in uno stato pieno di gas è una questione critica. di aspirazione adeguata non è sempre possibile. Alcuni studi hanno dimostrato che la funzione cardiopolmonare è compromessa nei pazienti con GIST anziani e il rischio di Port-site metastasi è aumentata con il sistema laparoscopia-gas di riempimento [21-24]. In contrasto con i limiti della resezione laparoscopica GIST-gas di riempimento, la nostra nuova tecnica senza gas mantiene i vantaggi di laparotomia tradizionale e laparoscopica di riempimento di gas.
Abbiamo scoperto che se i vasi sono gonfio o no coagulato, possono essere legate in modo adeguato con un nodo di spinta inserito attraverso la ferita mini-laparotomia [25]. Con l'aiuto del sistema laparoscopica, la visione è stata aumentata, che permetteva più delicata dissezione dei vasi. Questo potrebbe spiegare perché la perdita di sangue era più bassa nel gruppo GL (58,5 ml contro 82,7 ml), anche se questa differenza non era significativa.
Per il gruppo GL, la durata dell'operazione non era significativamente più lungo per il gruppo operativo (116,6 minuti contro 119,6 minuti), un risultato simile a quelli di altri studi che confrontano l'uso di gastrectomia laparoscopia assistita e convenzionale gastrectomia aperta per il trattamento chirurgico del cancro gastrico precoce [26-28].
maggiori, il metodo può fornire GL visione diretta attraverso il mini-laparotomia ferita Oltre alla vista laparoscopica, che ha contribuito a raggiungere visione tridimensionale facilmente ed evitare lesioni accidentali causa lo spazio morto coinvolti in laparoscopia. Non si sono verificate complicanze postoperatorie nel gruppo GL, né vi era massiccia emorragia o lesione accidentale ad altri organi vitali, tali da richiedere la conversione al sistema operativo tradizionale.
La nostra nuova procedura chirurgica, GL gastrectomia, ha gli stessi vantaggi come gas di riempimento chirurgia laparoscopica, come ad esempio l'analgesia meno oppiacei necessario, un recupero più veloce e una degenza ospedaliera più breve [27-30]. Abbiamo scoperto che il tempo per il recupero dei normali movimenti intestinali e la durata della degenza ospedaliera erano più breve nel gruppo GL (2,5 rispetto a 4,0 giorni e 7,1 rispetto a 10,7 giorni, rispettivamente). Inoltre, la dose di analgesici dato il primo giorno post-operatorio era significativamente inferiore nel gruppo GL (Figura 3).
Hayashi et al
. [29] hanno riportato diminuita siero IL-6 e proteina C-reattiva e un numero di globuli bianchi inferiore, tutto suggerisce meno infiammazione, in pazienti che si sottopongono a laparoscopica assistita gastrectomia distale. I nostri pazienti hanno sperimentato GL meno infiammazione a causa della più piccola incisione e la manipolazione intestinale minore, con conseguente più bassi livelli di rilascio di citochine e di altri composti di termoregolazione e temperature parte inferiore del corpo. Inoltre, meno dolore e l'assenza di pneumo-peritoneo possono comportare un livello inferiore di febbre secondaria atelettasia polmonare. Abbiamo trovato il numero di globuli bianchi ad essere significativamente più bassa nel gruppo GL (8.770 /mm 3 rispetto a 11.470 /mm 3), e la temperatura corporea quotidiana di picco è stato inferiore nei giorni postoperatori 04:59 in gruppo GL (Figura 4). Questa tecnica può essere di particolare beneficio in termini di consentendo ai pazienti più anziani di tornare ad un livello normale di attività nel giro di pochi giorni e ridurre il rischio di complicanze chirurgiche.
Conclusione
La disposizione dello strumento di trazione romanzo progettata dal nostro team ha molti vantaggi rispetto OS per il trattamento dei GIST dello stomaco, ma non vi è stato alcun precedente studio randomizzato per confrontare le due opzioni di trattamento. Noi, pertanto, trattati pazienti con GIST utilizzando la nostra procedura a livello di escissione GL di recente sviluppato e valutato i risultati a confronto con quelli del sistema operativo tradizionale. L'uso dei nostri strumenti chirurgici tecnologicamente innovativi abilitato chirurgia GIST minimamente invasiva da eseguire in modo sicuro, e questo metodo è stato effettivamente applicato per il trattamento di GIST gastrico in qualsiasi luogo, con conseguente senza grandi complicazioni post-operatorie, consentendo un recupero più rapido, e la riduzione del degenza postoperatoria rispetto a laparotomia tradizionale in Abbreviazioni
ASA:.
società americana di anestesiologia
BMI:
Indice di massa corporea

GIST:
tumori gastrointestinali stromali
GL:
gasless laparoscopia
IL :
interleuchina
OS:.
chirurgia aperta
file Dichiarazioni
degli autori originali presentati per
di seguito sono riportati i link ai originali degli autori presentati file per le immagini. 'file originale per la figura 1 12957_2012_1241_MOESM2_ESM.tiff Autori 12957_2012_1241_MOESM1_ESM.tiff autori file originale per la figura 2 12957_2012_1241_MOESM3_ESM.tiff Autori file originale per la figura 3 12957_2012_1241_MOESM4_ESM.tiff Autori file originale per la figura 4 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non non avere interessi in competizione.
contributi degli autori
si dichiara che tutti gli autori elencati hanno partecipato attivamente allo studio e tutti soddisfano i requisiti della paternità. CYY e PCL progettato lo studio e ha scritto il protocollo; CNC, IRL e MTL svolto attività di ricerca /studio; CCY intrapreso l'analisi statistica; e PSL ha scritto la prima stesura del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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