En gasless laparoskopisk teknik bred excision for gastrisk gastrointestinal stromal tumor versus åben metode

En gasless laparoskopisk teknik bred excision for gastrisk gastrointestinal stromal tumor versus åben metode
Abstract
Baggrund
Traditionel åben kirurgi for gastrointestinale stromale tumorer (GIST) kræver en lang snit. Desuden gas-påfyldning laparoskopisk teknik, der anvendes i GIST kirurgi har stadig sine begrænsninger. Derfor har vi udviklet en gasless laparoskopisk (GL) kirurgi for GIST og sammenlignet det med traditionel åben kirurgi.
Metoder
Mellem oktober 2007 og september 2009 62 GIST-patienter i National Taiwan University Hospital modtog brede ekscisioner. Af disse 62 patienter, 30 gennemgik den nye procedure (GL gruppe) og 32 havde åben kirurgi (OS gruppe). Præoperative og postoperative clinicopathologic egenskaber blev sammenlignet mellem grupperne.
Resultater
Der var ingen signifikante forskelle i præoperative egenskaber eller blodtab. Imidlertid blev de dage til første flatus, postoperativ hospitalsophold, sår længde, hvide blodlegemer ved postoperative dag ét, og peak daglige kropstemperatur forbedret alle betydeligt i GL-gruppen. Brug af postoperativ analgesi på postoperative dag 04:59 var også signifikant lavere i GL-gruppen.
Konklusioner
kan udføres Wide-excision laparoskopi for gastrisk GIST mere sikkert, mere effektivt og med hurtigere postoperativ genopretning ved hjælp af gasless teknik i forhold til den åbne. Vi har derfor anbefale denne nye kirurgisk teknik, som hybridiserer fordelene ved både den traditionelle åbne og ren laparoskopisk kirurgi.
Nøgleord
Mave stromale tumorer laparoskopisk kirurgi Kirurgiske instrumenter Baggrund
Kirurgisk resektion er den standard behandling for gastrointestinale stromale tumorer (GIST), men de kirurgiske metoder kræver forbedring. GIST, den mest almindelige mesenchymale tumor i mave-tarmkanalen, er opdelt i godartet, mellemliggende, maligne, og dem med maligne potentiale [1-4]. Lymfeknudedissektion for malignt stromal tumor er valgfrit. Blandt GIST-patienter, sås ingen forskel i overlevelse mellem systemiske lymfeknude dissektion og ikke-dissektion grupper [5]. Bred excision for små maligne gastriske stromale tumorer uden lymfeknudedissektion menes at være en acceptabel behandling protokol [6-10]. Derfor minimal adgang er potentielt anvendelig og gavnligt for GIST kirurgi. En traditionel laparotomi kan kræve en større sår og en længere postoperativ tilbagebetalingsperioden, mens laparoskopisk kirurgi kan have fordele i forhold til åben kirurgi, der omfatter hurtig genopbygning af tarm funktion, tidlig udskrivelse fra hospitalet, og nedsat smerte [11, 12]. Der er dog stadig problemer og risici i forbindelse med anvendelse af gas-påfyldning laparoskopisk fremgangsmåde til GIST i nogle områder, såsom den bageste væg eller mavemunden område af maven [13], og denne operation er ofte langvarige.
Baseret på gasless laparoskopi procedure foreslået af Hyodo et al
. [14], udviklede vi en ny teknik ved hjælp gasless laparoskopi med bugvæggen-løft og anvendt denne i bred excision kirurgi for GIST [15]. Heri beskriver vi brugen af ​​denne innovative gasless laparoskopisk miljø for GIST kirurgi og sammenlign det med traditionel åben kirurgi med hensyn til terapeutisk potentiale, gennemførlighed og effektivitet.
Metoder
Patienter og data registreret
Denne retrospektivt studie hentet data fra den kirurgiske database for National Taiwan University Hospital tilfælde kodet som gastriske gastrointestinale tumorer postoperativt. Sixty-to patienter gennemgik bred excision af maven til fjernelse af læsionen fra oktober 2007 til september 2009. De medicinske optegnelser over alle de patienter blev efterfølgende revideret. Ingen patienter blev ekskluderet. Alle patienter skal have informeret samtykke til den kirurgiske procedure og for rapporten skal offentliggøres. Valget af gasless laparoskopi-assisteret minimalt invasiv kirurgi (GL gruppe) eller traditionel åben kirurgi for tumorexcision (OS gruppe) var baseret på kirurgens præference, mens ingen signifikant forskel blev fundet i de år af kirurgisk erfaring blandt kirurger. Informeret samtykke blev opnået fra hver patient, og muligheden for åben konvertering blev forklaret for de patienter, som gennemgik gasless laparoskopi-assisteret kirurgi. Præoperativ gastrofiberoscopy, endoskopisk ultralyd [16] og computertomografi [17] blev udført før operation for at lokalisere tumoren og bekræfte diagnosen. Hvis tumor var mindre end 2 cm, blev det klippet med localization søm omkring omkredsen. Præoperativ imaging afslørede ingen lymfeknude eller levermetastaser i nogen af ​​tilfældene i denne undersøgelse. Postoperativ pleje for begge grupper fulgte samme protokol: alle patienter fastet postoperativt indtil flatus, og profylaktiske antibiotika (cefazolin) blev administreret efter kirurgi
Alle patientdata blev opnået fra kirurgiske optegnelser, kirurgiske patologi rapporter og den behandlende kirurgens optegnelser.. Følgende patientkarakteristika blev indsamlet: alder, køn, body mass index (BMI), American Society of Anæstesiologi (ASA) score, tumorstørrelse (længste diameter), tumor placering, længde af sår, dage til første flatus, postoperativ indlæggelse varighed, operation varighed, anslået blodtab, og leukocyttallet på postoperative dag ét. brug morfin og højeste legemstemperatur blev registreret på postoperative dage en til fem.
Anden generation af den nye kirurgiske procedure af gasless laparoskopisk bred excision
Som i teknikken med gasless laparoskopi-assisteret subtotal gastrektomi anvendt i vores tidligere undersøgelse [ ,,,0],15], blev en 3 til 5-cm minilaparotomy lavet i den øverste midterlinjen. Et sår protector blev anvendt til at dække minilaparotomy såret for at lette tilbagetrækning og at undgå forurening eller tumorcelleimplantation. Vi løftede bugvæggen ved hjælp af vores nydesignede anden generation selvbærende retraktorer (figur 1A og B). Tre arbejdsgrupper porte (5 eller 10 mm) blev skabt på det bilaterale subcostal og para-umbilical områder. Tredimensional billeddannelse blev opnået straks og let ved samtidig direkte vision og laparoskopisk vision: direkte udsyn af tumoren blev opnået ved at kigge gennem minilaparotomy såret, mens en laparoskop blev indsat gennem en af ​​portene eller mini-laparotomi for at opnå fuld vision af tumoren og at identificere den relative placering af tumoren med hensyn til de omgivende vitale organer. Leveren og peritonealhulen blev undersøgt under anvendelse af et laparoskop at afgøre, om eventuelle metastaser var til stede. Taktil undersøgelse af tumoren var muligt under denne gasless miljø og tumor eller placering klip blev palperes ved hjælp en eller to fingre gennem mini-laparotomi sår at præcisere sin holdning og udvidelse. Den gastrocolic ligament, mindre omentum og perigastric væv blev delt ved hjælp af en LigaSure auto-koagulator (Tyco, Valleylab, CO, USA) eller en Harmonisk skalpel (Ethicon, Cincinnati, OH, USA). Hvis det er nødvendigt, kan de traditionelle instrumenter som pincet og suge også bruges via mini-laparotomi sår. Efter fuldstændig frigørelse maven og tumoren, blev en bred udskæring gjort intracorporeally gennem porten under anvendelse af en hæftemaskine (EndoGIA, Tyco) under laparoskopisk observation, og en endoretractor blev anvendt til at trække leveren, tyktarmen og tilstødende væv. Et skematisk diagram af instrumentet form er vist i figur 2. Figur 1 (A) og (B) Mini-laparotomi (5 cm) ved den øvre midterlinjen.
Figur 2 Instrument design.
Hvis tumoren var tæt på esophagogastric (EG) junction, blev en bred udskæring fremstillet til at beskytte EG krydset ved looping det med en nelaton kateter. Tumoren blev derefter fuldstændig fjernet, og anastomose blev udført ved hjælp af en endostapler (EndoGIA, Tyco) helt intracorporeally under direkte og laparoskopisk observation. De resektion prøve blev isoleret i en plastikpose og hentes via mini-laparotomi sår, der var blevet foretaget i begyndelsen af ​​operationen.
Hvis tumor var for stor, blev prøven udvindes ved hjælp af en mekanisk knusning metode med en ring klemme fra en tykvægget prøve pose. Omhyggelig hæmostase blev bekræftet og en gummi dræn blev indsat gennem en tidligere arbejder port. Mini-laparotomi sår blev derefter lukket, færdiggøre operationen. Den anden gruppe gennemgik standard drift af OS til GIST via en traditionel laparotomi. Total excision af tumoren blev gennemført under anvendelse af en traditionel elektrisk kniv, og gastroplasty blev udført med to lag af afbrudte suturer.
Statistisk analyse
Demografiske og kliniske data, herunder alder, BMI, ASA score, tumorstørrelse (længste diameter) , viklet længde, varighed før returnering af normale afføringer, postoperativ indlæggelse varighed, drift varighed, skønnet blodtab, og leukocyttallet på dag ét blev tabuleret som middelværdi ± standardafvigelse.
Statistisk analyse blev udført under anvendelse af SPSS 17, og den ikke-parrede t
-test og Fishers eksakte test blev brugt til at sammenligne de to studiegrupper (GL versus OS) med hensyn til alle kontinuerlige eller ordinale variabler. En P
værdi. ≪ 0,05 blev betragtet som signifikant
Resultater Salg The GIST-patienter i vores undersøgelse bestod af 20 mænd og 42 kvinder med en gennemsnitsalder på 62,5 år (interval, 22 til 85 år). GL-gruppen omfattede 30 patienter, mens 32 patienter i OS gruppen gennemgik traditionelle OS til bred excision. I GL-gruppen blev syv tumorer beliggende i Cardia området, seks i fundus område, ti i kroppen området, og syv i antrum-området, mens i OS gruppen blev ni tumorer beliggende i Cardia område, syv i fundus område, ni i kroppen området, og syv i antrum-området.
Som vist i tabel 1, var der ingen signifikante forskelle i alder, køn, BMI, ASA score, eller tumorstørrelse (længste diameter) mellem to grupper. GL patienters aldre lå fra 22 til 71 år, mens OS patienter varierede fra 42 til 85 år. BMI for GL gruppen var 24,7 sammenlignet med 24,3 i OS gruppen. Den gennemsnitlige ASA score, som scorede ved anæstesilæge, var 2,3 for GL-gruppen og 2,1 for OS group.Table 1 Demografiske data for patienterne i denne undersøgelse
GL gruppe
OS gruppe Vejviser (antal = 30)
(antal = 32)
P-værdi
Alder (år)
62 ± 12,5
62 ± 11,8
0,97
Sex ratio (M: F)
08:22
12:20
0,28
BMI (kg /m2)
24,7 ± 2,5
24,3 ± 2,9
0,59
ASA score
2,3 ± 0,5
2,1 ± 0,3
0,06
Tumor mægtig b (cm)
5,84 ± 1,92
7,0 ± 2,3
0,645
Beliggenhed: cardiac: fundus: krop: antrum
7: 6: 10: 7
9: 7: 9: 7
aTumors blev målt efter resektion som A × B × C cm (for eksempel a = 8 cm, B = 4 cm, C = 3 cm), og tumorstørrelse blev registreret som den større længde (A: 8 cm). Det var derfor muligt, at lejlighedsvis tumoren var større end snittet såret. Værdier er gennemsnit ± standardafvigelse. ASA
amerikanske samfund i anæstesiologi; GL
gasless laparoskopi; OS
traditionel åben kirurgi.
Operative og postoperative data recovery viste, at såret længde, varighed til første flatus, postoperative indlæggelsesdage, og postoperativ hvide blodlegemer på dag ét afveg betydeligt mellem grupperne (tabel 2). Såret Længden var signifikant mindre i GL-gruppen (5,1 cm versus 10,1 cm); første flatus blev påvist tidligere i GL-gruppen (2,5 dage versus 4,0 dage); postoperativ indlæggelse var signifikant kortere i GL-gruppen (7,1 versus10.7 dage); og den postoperative dag ét hvide blodlegemer var lavere i GL-gruppen (8770 /mm 3 versus 11.470 /mm 3) .table 2 perioperative data for patienterne i denne undersøgelse
GL gruppe
OS gruppe Vejviser (antal = 30)
(antal = 32)
P-værdi

Længde af sår (cm)
5,1 ± 0,8
10,1 ± 3,4
< 0.001
dage til oral indtagelse
2,5 ± 0,7
4,0 ± 0,9
< 0,001
Postoperativ hospitalsophold (dage)
7,1 ± 1,9
10,7 ± 2,3
< 0,001
Postoperative dag ét WBC (per mm3)
8770 ± 2160
11.470 ± 2.042 Salg < 0,001
Drift (minutter)
116,6 ± 26,1
119,6 ± 48,5
0,19
Anslået blodtab (ml)
58,5 ± 30,1
82,7 ± 80,4
0.12
WBC og hvid blodlegemer.
Men der var ingen signifikante forskelle i drift varighed eller estimeret blodtab mellem GL og OS grupper (116,6 minutter versus 119,6 minutter og 58,5 ml versus 82,7 ml). Alle patienter fik pethidin hydrochlorid via intramuskulær injektion for smerter kontrol, og dosis af smertestillende administreret på dag 04:59 var højere i OS-gruppen (figur 3, P
< 0,05). Den højeste kropstemperatur observeret på postoperative dag 04:59 var også højere i OS-gruppen (figur 4, P
< 0,05). Figur 3 Postoperativ morfin forbrug var lavest i mini-laparotomi gruppe (GL-gruppen), med en signifikant forskel mellem grupperne i morfin brug på postoperative dag 04:59 (P < 0,05).
Figur 4 Den postoperative daglige kurve højeste temperatur viser signifikant lavere kropstemperatur på postoperative dag ét til fem i mini-laparotomi gruppe (GL gruppe).
Diskussion
GIST er ualmindelige tumorer, men er de mest almindelige mesenchymal tumorer i mave-tarmkanalen [18]. Mange rapporter har vist, at det ikke er nødvendigt at fjerne lymfeknuder hos patienter med GIST [5-10]. Derfor er der behov en indsats for at udvikle en metode til minimal adgang til GIST kirurgi.
Vi har tidligere udviklet en procedure for laparoskopi-assisteret radikal subtotal gastrektomi, der opnået gode resultater [15]. Den anden generation af selvstændige vedvarende retraktorer adskilt det tidligere cirkulære stent i to månens-formede stenter. Ved hjælp af denne nydesignede udstyr, er rummet for kirurgen og assistenter udvidet og synsfeltet er også udvidet i gasless kirurgi. Denne nye teknik er en sikker metode, hvor en tilgang kan foretages via en hvilken som helst stilling på maven, og helbredelse kan være hurtigere sammenlignet med OS-metoden. Da der ikke randomiseret undersøgelse er blevet udført på metoderne til mave GIST kirurgi tidligere, i denne undersøgelse, vi anvendte denne nye kirurgiske procedure i GIST-patienter til at validere fordelene ved laparoskopi forhold konventionel kirurgi.
Nogle undersøgelser har antydet, at laparoskopisk kirurgi, når det påføres GIST kan forkorte den postoperative indlæggelse varighed, mindske cytokin reaktioner, og producere en bedre kosmetisk resultat [11, 12, 19]. Vores GL gastrektomi udnytter fordelene ved laparoskopisk kirurgi, herunder et mindre sår, færre smertestillende og hurtigere helbredelse; det er også let at udføre, da ingen nye komplicerede instrumenter er involveret.
Yano og kolleger [20] rapporterede, at hånd-assisteret laparoskopisk kirurgi kan være en mere passende procedure for patienter med et stort GIST fordi det giver tilstrækkelig trækkraft til resektion, som ofte skjult fra laparoskopisk visning i store GIST'er. Såret i vores gasless indstilling er mindre end den, der forekommer ved anvendelse af hånd-assisteret indretning. Indstillingen gasless betragtes som en bro mellem OS og laparoskopisk kirurgi. Fordelene ved teknik igen hånd-assisteret teknikker er et mindre sår, ingen CO 2 nødvendigt, og en større lighed til total laparoskopisk kirurgi. For små størrelse GIST'er, anvendelse af intraoperativ gastrisk endoskopi er effektiv og kan fjerne behovet for taktil fornemmelse. Men endoskopisk resektion er tidskrævende. I modsætning hertil i indstillingen gasless, mindre tumorer kan føles direkte. Der er ingen grund til at oprette en intraoperativ endoskopi i gasless kirurgi, som kan reducere driftstiden.
Controlling massive blødninger i et gasfyldt tilstand er et kritisk spørgsmål. Tilstrækkelig sugning er ikke altid muligt. Nogle undersøgelser har vist, at hjerte-lunge funktion er kompromitteret i ældre GIST-patienter og risikoen for port-site metastase er forøget under gas-påfyldning laparoskopi systemet [21-24]. I modsætning til de begrænsninger af gas påfyldning laparoskopisk GIST resektion, vores nye gasless teknik fastholder fordelene ved både traditionel laparotomi og gas-påfyldning laparoskopi.
Vi fandt, at hvis skibene engorged eller ikke koaguleret, de kan bindes sikkert ved anvendelse af en knude pusher indsat gennem mini-laparotomi sår [25]. Med hjælp fra den laparoskopisk systemet blev syn steget, som tillod mere delikat dissektion af skibe. Dette kan forklare, hvorfor blodtab var lavere i GL-gruppen (58,5 ml versus 82,7 ml), selv om denne forskel ikke var signifikant.
For GL-gruppen, driften varighed var ikke signifikant længere end for OS gruppen (116,6 minutter versus 119,6 minutter), et resultat svarer til dem i andre undersøgelser, der sammenligner brugen af ​​laparoskopi-assisteret gastrektomi og konventionel åben gastrektomi til den kirurgiske behandling af tidlig gastrisk cancer [26-28].
Endvidere kan GL metode giver direkte udsyn gennem mini-laparotomi sår i tillæg til den laparoskopisk visning, hvilket bidrog til at opnå tre-dimensionelle vision nemt og for at undgå utilsigtet skade på grund af den døde plads involveret i laparoskopi. Ingen postoperative komplikationer opstået i GL-gruppen, der var heller ikke massiv blødning eller utilsigtet skade på andre vitale organer, der ville have krævet konvertering til traditionel OS.
Vores nye kirurgiske procedure, GL gastrektomi, har de samme fordele som gas-påfyldning laparoskopisk kirurgi, såsom mindre opiat analgesi påkrævet, en hurtigere helbredelse og en kortere hospitalsophold [27-30]. Vi fandt, at tid til inddrivelse af normal afføring og længden af ​​hospitalsophold var kortere i GL-gruppen (2,5 versus 4,0 dage og 7,1 versus 10,7 dage, henholdsvis). Endvidere dosen af ​​analgetika givet på den første postoperative dag var signifikant lavere i GL gruppe (figur 3).
Hayashi et al
. [29] rapporterede nedsat serum IL-6 og C-reaktivt protein og et lavere antal hvide blodlegemer, alle tyder mindre inflammation, hos patienter, der gennemgår laparoskopisk-assisteret distal gastrektomi. Vores GL patienter oplevede mindre inflammation på grund af den mindre snit og mindre tarm manipulation, hvilket resulterer i lavere niveauer af frigivelse af cytokiner og andre termoregulerende forbindelser og lavere kropstemperatur. Desuden kan mindre smerte og fraværet af pneumo-bughinde resultere i en lavere grad af feber sekundært til pulmonal atelektase. Vi fandt hvide blodlegemer at være betydeligt lavere i GL-gruppen (8770 /mm 3 versus 11.470 /mm 3), og toppen daglige kropstemperatur var også lavere på postoperative dage blev en til fem i GL-gruppe (figur 4). Denne teknik kan være af særlig fordel i form af at give ældre patienter at vende tilbage til et normalt aktivitetsniveau inden for et par dage, og reducerer risikoen for kirurgiske komplikationer.
Konklusion
Romanen trækkraft instrument arrangement designet af vores hold har mange fordele i forhold OS til behandling af mave GIST, men der har ikke været nogen tidligere randomiseret undersøgelse for at sammenligne de to behandlingsformer. Vi har derfor behandlet GIST-patienter ved hjælp af vores nyudviklede bred excision procedure GL og evalueret resultaterne sammenlignet med de traditionelle OS. Brugen af ​​vores teknologisk innovative kirurgiske instrumenter aktiveret minimalt invasiv GIST kirurgi skal udføres sikkert, og denne metode blev faktisk anvendt til at behandle gastrisk GIST på ethvert sted, hvilket resulterer i ingen større postoperative komplikationer, så en hurtigere bedring, og reducere postoperativ indlæggelse periode sammenlignet med traditionel laparotomi
Forkortelser
ASA:.
amerikanske samfund i anæstesiologi
BMI:
Body mass index

GIST:
Gastrointestinal stromale tumorer
GL:
Gasless laparoskopi
IL :
Interleukin
OS:.
Open kirurgi
erklæringer
Forfattere oprindelig indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendt filer til billeder. 12957_2012_1241_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2012_1241_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2012_1241_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2012_1241_MOESM4_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
Vi erklærer, at alle de nævnte forfattere har deltaget aktivt i undersøgelsen, og alle opfylder kravene i forfatterskabet. CYY og PCL designet undersøgelsen og skrev protokollen; CNC, IRL og MTL udførte forskning /studie; CCY foretog den statistiske analyse; og PSL skrev det første udkast af manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Tid karakteristika effekten af ​​alkohol ophør på risikoen for mavekræft - en meta-analysis
• Leiomyosarcoma af sigmoid colon med flere levermetastaser og gastrisk cancer: en case-rapport